Когда можно прекращать реанимационные мероприятия: этические и медицинские аспекты

Решение о прекращении реанимационных мероприятий — одно из самых сложных в медицинской практике, затрагивающее глубокие медицинские, этические и юридические вопросы. Это момент, когда врачи, основываясь на строгих критериях и протоколах, констатируют необратимость состояния пациента и бессмысленность дальнейших попыток восстановления жизненных функций. Понимание оснований для такого решения помогает развеять сомнения и страхи, связанные с этим процессом, и осознать, что оно принимается не произвольно, а в рамках четких правил, направленных на предотвращение продления страданий при отсутствии шансов на выживание.

Медицинские критерии для прекращения сердечно-легочной реанимации (СЛР)

Основанием для прекращения сердечно-легочной реанимации служит констатация ее неэффективности. Существуют общепринятые в мировой и отечественной практике критерии, которые позволяют реанимационной бригаде принять это трудное решение. Они основаны на понимании того, что по истечении определенного времени без эффективного кровообращения в головном мозге наступают необратимые изменения, делающие восстановление сознания и других высших нервных функций невозможным.

Вот основные медицинские показания, при которых реанимационные мероприятия могут быть прекращены:

• Продолжительность реанимации. Если сердечно-легочная реанимация, проводимая в полном объеме, не приводит к восстановлению спонтанного кровообращения в течение 30 минут, она признается неэффективной. Этот временной интервал считается достаточным для оценки ответа организма на проводимые мероприятия.
• Констатация смерти мозга. Это состояние, при котором происходит полная и необратимая гибель всего головного мозга, включая ствол. Диагностика смерти мозга проводится консилиумом врачей с использованием специальных тестов и инструментальных методов (например, электроэнцефалографии), подтверждающих отсутствие всех функций мозга. После официальной констатации смерти мозга реанимационные мероприятия прекращаются.
• Появление признаков биологической смерти. Если в процессе проведения сердечно-легочной реанимации у пациента появляются ранние признаки биологической смерти (например, трупные пятна, трупное окоченение), это свидетельствует о необратимости процесса умирания.
• Неэффективность СЛР при асистолии. Асистолия — это полное прекращение электрической и механической активности сердца, что отображается на мониторе в виде прямой линии. Если на фоне проводимых реанимационных мероприятий асистолия сохраняется и нет ответа на введение медикаментов, это является плохим прогностическим признаком и основанием для прекращения СЛР.

Важно понимать, что решение всегда принимается коллегиально реанимационной бригадой на основе совокупности всех данных о состоянии пациента, а не по одному-единственному критерию.

Юридические основы и правовые аспекты

Процедура прекращения реанимационных мероприятий строго регламентирована законодательством. В Российской Федерации ключевым документом является Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Этот закон четко определяет ситуации, в которых реанимация может быть прекращена, а также ситуации, когда она может не начинаться вовсе.

Законодательство устанавливает, что реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно: при констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга или при неэффективности реанимационных мероприятий, проводимых в течение 30 минут. Решение принимается консилиумом врачей, если он возможен, либо лечащим (дежурным) врачом.

Следует четко разграничивать прекращение бесперспективных реанимационных мероприятий и эвтаназию. Эвтаназия, то есть активное ускорение смерти по просьбе пациента, в России запрещена законом. Прекращение СЛР — это не активное действие, направленное на лишение жизни, а отказ от продолжения медицинского вмешательства, которое утратило свою цель и смысл ввиду необратимой гибели организма.

Этическая сторона вопроса: когда лечение становится бессмысленным

За сухими строками протоколов и законов стоит сложнейший этический выбор. Основной принцип здесь — концепция тщетности или бессмысленности лечения. Медицина призвана не просто продлевать биологическое существование тела, а спасать жизнь и сохранять ее качество. Когда современная наука и практика показывают, что восстановление функций организма, в первую очередь центральной нервной системы, невозможно, дальнейшее продолжение реанимации превращается из спасения в продление процесса умирания.

Продолжение СЛР в условиях очевидной бесперспективности может рассматриваться как действие, не приносящее пациенту пользы и нарушающее его достоинство. Это тяжелое бремя не только для медицинского персонала, но и для родственников, которые могут питать ложные надежды. Задача врача в этой ситуации — не только выполнить медицинский протокол, но и проявить гуманизм, признав пределы возможностей медицины и позволив процессу ухода из жизни завершиться естественно, когда все шансы исчерпаны.

Роль и права родственников в процессе принятия решения

Вопрос участия семьи в принятии решения о прекращении реанимационных мероприятий является одним из самых болезненных. В соответствии с российским законодательством, окончательное медицинское решение о прекращении СЛР принимается исключительно медицинскими работниками на основе объективных критериев. Это сделано для того, чтобы защитить как врачей от необоснованного давления, так и родственников от необходимости принимать на себя невыносимый груз ответственности.

Тем не менее, общение с семьей — важнейшая часть процесса. Врачи обязаны в доступной форме информировать родственников о состоянии пациента, прогнозе и причинах, по которым реанимационные мероприятия признаются неэффективными. Это помогает семье понять и принять неизбежное. Открытый и честный диалог, сочувствие и психологическая поддержка со стороны медицинского персонала имеют огромное значение для близких в этот трагический момент. Хотя юридически их согласие на прекращение реанимации не требуется, моральная и этическая обязанность врача — обеспечить им полную информационную и человеческую поддержку.

Сравнение критериев прекращения реанимационных мероприятий у взрослых и детей

Подходы к реанимации детей имеют свои существенные особенности, что отражается и на критериях ее прекращения. Детский организм обладает большим компенсаторным потенциалом, а причины остановки сердца у детей чаще связаны с дыхательной недостаточностью (гипоксией), а не с первичными кардиологическими проблемами, как у взрослых. Это обусловливает несколько иную тактику и большую продолжительность реанимационных усилий.

Для наглядности основные различия представлены в таблице.

Таким образом, при проведении сердечно-легочной реанимации у детей врачи часто проявляют большее упорство, так как шансы на благоприятный исход, при определенных условиях, могут быть выше, чем у взрослого пациента в схожей ситуации.

Список литературы

1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2. Молчанов И.В., Заболотских И.Б., Магомедов М.А. Анестезиология-реаниматология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 912 с.
3. Сердечно-легочная реанимация. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов России. — 2020.
4. Soar J., Maconochie I., Wyckoff M.H. и др. 2019 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations // Resuscitation. — 2019. — Т. 145. — С. 1–1.
5. Perkins G.D., Graesner J.T., Semeraro F. и др. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary // Resuscitation. — 2021. — Т. 161. — С. 1–60.