Защита функции почек во время кардиохирургического вмешательства

Кардиохирургические вмешательства — это сложные и жизненно важные операции, которые могут значительно улучшить качество и продолжительность жизни пациентов. Однако, как и любое серьёзное медицинское вмешательство, они сопряжены с определёнными рисками для различных органов и систем. Одной из наиболее серьёзных и распространённых проблем является развитие острого почечного повреждения, или ОПП, которое может существенно ухудшить исходы операции. Понимание механизмов развития этого осложнения и знание современных стратегий защиты функции почек во время кардиохирургического вмешательства является краеугольным камнем успешного лечения и быстрого восстановления. Цель данного материала — предоставить вам комплексную информацию о том, как врачи и сам пациент могут активно участвовать в сохранении здоровья почек, предлагая чёткий, последовательный и основанный на доказательствах план действий.

Почему функция почек так важна во время операции на сердце и после неё

Почки — это жизненно важные органы, которые выполняют множество функций, критически важных для поддержания гомеостаза организма. Они фильтруют кровь, удаляя из неё продукты обмена веществ, избыток воды и соли, регулируют артериальное давление, участвуют в кроветворении и поддержании здоровья костей. Во время и после кардиохирургического вмешательства почки подвергаются значительному стрессу, что может привести к развитию острого почечного повреждения (ОПП) — состоянию, при котором почки внезапно теряют способность выполнять свои функции. Такое повреждение, даже временное, значительно увеличивает риск серьёзных осложнений, длительного пребывания в стационаре, повышения смертности и, к сожалению, может стать причиной хронической болезни почек (ХБП) в будущем. Поэтому защита функции почек является одним из приоритетных направлений в анестезиологии-реаниматологии при проведении операций на сердце.

Факторы риска острого почечного повреждения при кардиохирургических операциях

Развитие острого почечного повреждения при операциях на сердце — это многофакторный процесс. Для эффективной защиты почек важно заранее определить и по возможности скорректировать существующие факторы риска. Эти факторы можно разделить на те, что связаны с самим пациентом (предоперационные) и те, что обусловлены особенностями хирургического вмешательства (интраоперационные).

Среди основных факторов риска, способствующих развитию ОПП, выделяют:

• Предшествующая хроническая болезнь почек (ХБП): Пациенты с уже сниженной функцией почек имеют значительно более высокий риск развития острого почечного повреждения, так как их почки менее устойчивы к стрессу и хуже переносят ишемические и токсические воздействия.
• Пожилой возраст: С возрастом функция почек естественным образом снижается, происходит уменьшение количества функционирующих нефронов, что делает пожилых пациентов более уязвимыми к ишемии и нефротоксическому воздействию.
• Сахарный диабет: Это заболевание часто приводит к повреждению мелких сосудов (микроангиопатии), включая почечные, что ухудшает кровоснабжение почек и их способность справляться со стрессом и реагировать на изменения.
• Сердечная недостаточность: Нарушение насосной функции сердца может приводить к снижению кровотока в почках (гипоперфузии), что является ключевым фактором в развитии ОПП из-за недостаточного поступления кислорода.
• Артериальная гипертензия: Длительное высокое артериальное давление повреждает сосуды почек, вызывая их склерозирование и делая почки более чувствительными к интраоперационным изменениям гемодинамики.
• Анемия: Низкий уровень гемоглобина снижает доставку кислорода к тканям, включая почки, что усугубляет ишемическое повреждение при любых гипоперфузионных состояниях.
• Обширное атеросклеротическое поражение сосудов: Наличие атеросклеротических бляшек в аорте и почечных артериях может нарушать почечный кровоток, особенно при снижении артериального давления.
• Использование кардиопульмонарного шунтирования (искусственного кровообращения): Длительное время искусственного кровообращения, нестабильность кровотока во время его использования, а также развитие системной воспалительной реакции могут напрямую повреждать почки из-за нефизиологичного кровотока и выброса медиаторов воспаления.
• Гипотония (снижение артериального давления): Эпизоды низкого артериального давления во время операции или в послеоперационном периоде приводят к недостаточной перфузии почек и их ишемическому повреждению.
• Использование нефротоксичных препаратов: Некоторые лекарственные средства, такие как контрастные вещества, некоторые антибиотики (например, аминогликозиды), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), могут оказывать прямое повреждающее действие на почки.
• Большая кровопотеря и трансфузия крови: Могут привести к ишемии почек и воспалительным реакциям, а также к гемолизу, продукты которого повреждают почки.

Комплексный подход к защите почек: Ваш план действий

Успешная защита функции почек во время кардиохирургического вмешательства требует многоэтапного, скоординированного подхода, который начинается задолго до операции и продолжается в течение всего восстановительного периода. Он включает в себя тщательную оценку рисков, активные профилактические меры и пристальный мониторинг состояния пациента. Врачи применяют комплекс стратегий, направленных на поддержание стабильного кровотока в почках, минимизацию воздействия повреждающих факторов и своевременное реагирование на любые признаки нарушения функции почек. Ваша задача, как пациента, активно участвовать в подготовке и восстановлении, следуя всем рекомендациям. Ниже представлен подробный план действий на каждом этапе.

Предоперационная подготовка: Минимизация рисков до операции

Предоперационный этап является критически важным для снижения риска развития острого почечного повреждения (ОПП) после кардиохирургического вмешательства. На этом этапе проводится комплекс мероприятий, направленных на оптимизацию состояния пациента и выявление потенциальных угроз для почек, чтобы подготовить их к предстоящей нагрузке.

Основные шаги предоперационной подготовки для защиты почек включают:

• Тщательная оценка функции почек: Проводится до операции с определением уровня креатинина в крови, расчётом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и анализом мочи. Это позволяет выявить скрытую хроническую болезнь почек (ХБП) или другие нарушения, которые могут увеличить риск острого почечного повреждения. Оценка СКФ помогает стратифицировать риск и выбрать оптимальную тактику.
• Оптимизация сопутствующих заболеваний: Важно стабилизировать артериальное давление, контролировать уровень сахара в крови у пациентов с сахарным диабетом, корректировать анемию и сердечную недостаточность. Улучшение этих показателей значительно повышает устойчивость почек к операционному стрессу и улучшает общую толерантность к анестезии и хирургии.
• Отмена нефротоксичных препаратов: Некоторые лекарства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и некоторые диуретики, могут быть временно отменены или заменены на другие под строгим контролем врача, чтобы уменьшить нагрузку на почки и предотвратить их повреждение.
• Адекватная гидратация: Поддержание достаточного объёма жидкости в организме до операции помогает обеспечить нормальный почечный кровоток и уменьшить риск ишемии. Это может включать внутривенное введение растворов при необходимости, особенно у обезвоженных пациентов, но следует избегать избыточной гидратации, особенно при сердечной недостаточности.
• Оценка риска контраст-индуцированного повреждения почек: Если планируются диагностические процедуры с использованием контрастных веществ (например, коронарография перед операцией), принимаются меры для минимизации риска, такие как использование низкоосмолярных контрастов, уменьшение их объёма и дополнительная гидратация.

Интраоперационная защита: Ключевые меры во время кардиохирургического вмешательства

Во время самого кардиохирургического вмешательства бригада анестезиологов и хирургов предпринимает целый ряд активных мер для поддержания оптимальной функции почек и минимизации рисков острого почечного повреждения (ОПП). Эти меры направлены на сохранение достаточного кровоснабжения почек и защиту их клеток от повреждений в условиях операционного стресса.

Основные стратегии интраоперационной защиты функции почек включают:

• Поддержание стабильной гемодинамики: Анестезиологи постоянно контролируют артериальное давление (АД) и сердечный выброс, стремясь поддерживать их на уровнях, которые обеспечивают адекватную перфузию (кровоснабжение) почек. Это достигается с помощью тщательного подбора анестетиков, вазоактивных препаратов (например, вазопрессоров или инотропов) и управления объёмом циркулирующей крови, чтобы избежать эпизодов гипотонии, критичных для почек.
• Оптимизация параметров искусственного кровообращения (ИК): При использовании аппарата ИК, также известного как кардиопульмонарное шунтирование (КШ), особое внимание уделяется поддержанию достаточного перфузионного давления, адекватного потока крови и оптимальной температуры. Минимизация времени искусственного кровообращения и пульсирующий режим перфузии, если это возможно, также являются важными факторами, поскольку длительное использование ИК связано с повышенным риском ОПП.
• Целевое управление объёмом жидкости: Анестезиологи тщательно балансируют введение внутривенных растворов, чтобы избежать как обезвоживания (гиповолемии), так и избыточной задержки жидкости (гиперволемии), которые могут негативно сказаться на функции почек. Осуществляется индивидуальный подход к инфузионной терапии, учитывающий состояние пациента.
• Контроль уровня глюкозы в крови: У пациентов с сахарным диабетом поддерживается строгий контроль уровня глюкозы, так как гипергликемия может усиливать повреждение почек и усугублять системное воспаление.
• Избегание или минимизация нефротоксических препаратов: По возможности используются альтернативные лекарства или их дозы тщательно корректируются с учётом почечной функции. Это касается некоторых антибиотиков и других медикаментов, потенциально опасных для почек.
• Управление температурой тела (гипотермия): В некоторых случаях умеренная гипотермия во время операции может оказывать защитное действие на органы, включая почки, снижая их метаболические потребности и предотвращая ишемическое повреждение.

Послеоперационный период: Раннее выявление и управление острым почечным повреждением

После завершения кардиохирургического вмешательства бдительный мониторинг и своевременное управление состоянием почек остаются приоритетом. Именно в послеоперационном периоде часто проявляются первые признаки острого почечного повреждения (ОПП), и ранняя реакция на них критически важна для предотвращения дальнейшего прогрессирования и улучшения исходов для пациента.

Основные аспекты послеоперационного управления для защиты почек:

• Непрерывный мониторинг функции почек: Регулярно измеряется объём выделяемой мочи (диурез), а также уровни креатинина и мочевины в крови. Изменения этих показателей являются важными индикаторами состояния почек, позволяющими выявить ОПП на ранних стадиях.
• Оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ): Расчёт СКФ по уровню креатинина позволяет более точно оценить функцию почек и динамику её изменений, что помогает в принятии решений о дальнейшей тактике.
• Поддержание стабильной гемодинамики и водно-электролитного баланса: Крайне важно избегать эпизодов гипотонии и поддерживать адекватный объём циркулирующей крови, а также корректировать нарушения электролитного баланса (например, калия, натрия, кальция), которые могут усугубить повреждение почек.
• Тщательное управление объёмом жидкости: Как избыточное введение жидкости, так и её недостаток могут быть опасны для почек. Врачи строго контролируют баланс между потреблением и выделением жидкости, стремясь к нормоволемии.
• Избегание новых нефротоксических воздействий: В послеоперационном периоде минимизируется использование лекарств, потенциально вредных для почек, а их дозы тщательно корректируются в соответствии с текущей почечной функцией.
• Контроль инфекций: Развитие инфекционных осложнений может усугубить острое почечное повреждение, поэтому их профилактика и своевременное лечение являются важной частью ухода и реабилитации.
• Нутритивная поддержка: Адекватное питание обеспечивает энергетические потребности организма и способствует восстановлению, что также важно для поддержания функции почек и общего выздоровления.

Что делать пациенту: Ваша активная роль в защите почек

Хотя основная ответственность за защиту почек во время кардиохирургического вмешательства лежит на медицинской команде, активное участие пациента играет не менее важную роль. Ваша информированность и соблюдение рекомендаций помогают значительно снизить риски и ускорить восстановление. Многие опасения пациентов связаны с непониманием процессов, но вы можете активно участвовать в улучшении своего прогноза.

Вот что вы можете сделать для защиты своих почек:

• Будьте честны и открыты со своим врачом: Подробно расскажите о всех сопутствующих заболеваниях (диабет, гипертония, хроническая болезнь почек), аллергиях и принимаемых лекарствах, включая безрецептурные препараты и биологически активные добавки. Эта информация критически важна для оценки рисков и корректировки лечебного плана.
• Следуйте всем предоперационным рекомендациям: Если вам рекомендовано временно отменить какие-либо препараты или скорректировать образ жизни (например, диета, отказ от курения), обязательно выполняйте эти указания. Они направлены на оптимизацию вашего состояния перед операцией и подготовку организма к стрессу.
• Не бойтесь задавать вопросы: Если у вас есть опасения или что-то непонятно, спросите своего врача или медсестру. Например, поинтересуйтесь, какие меры будут предприняты для защиты почек именно в вашем случае, или как будет контролироваться функция почек. Это поможет вам чувствовать себя более уверенно.
• Соблюдайте питьевой режим: До операции, если это не противоречит рекомендациям врача (например, в случае ограничений перед наркозом), поддерживайте достаточную гидратацию. В послеоперационном периоде следуйте указаниям по объёму потребляемой жидкости, так как как избыток, так и недостаток жидкости могут быть вредны.
• Сообщайте о любых изменениях в самочувствии: Если вы замечаете изменения в объёме мочи (уменьшение), её цвете, отёки, слабость или другие необычные симптомы после операции, немедленно сообщите об этом медицинскому персоналу. Раннее выявление проблем позволяет быстро принять меры и предотвратить их прогрессирование.
• Строго следуйте плану послеоперационного лечения: Принимайте назначенные лекарства в соответствии с предписаниями, соблюдайте диету и режим активности. Важно понимать, что каждое назначение имеет свою цель для вашего восстановления.
• Избегайте самолечения: Никогда не принимайте новые лекарства или добавки без согласования с лечащим врачом, особенно те, которые могут влиять на почки. Многие препараты, кажущиеся безобидными, могут быть нефротоксичны.

Ваше активное участие в процессе лечения — это ваш вклад в собственное здоровье и залог успешного восстановления.

Современные методы мониторинга и диагностики острого почечного повреждения

Для эффективной защиты функции почек и своевременного вмешательства при развитии острого почечного повреждения (ОПП) в кардиохирургии используются передовые методы мониторинга и диагностики. Эти подходы позволяют не только оценить текущее состояние почек, но и предсказать развитие ОПП на самых ранних стадиях, до появления явных клинических признаков, что даёт возможность для ранней коррекции.

Основные методы мониторинга и диагностики включают:

• Измерение уровня креатинина в сыворотке крови: Это традиционный и наиболее распространённый метод оценки функции почек. Повышение уровня креатинина свидетельствует о снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Однако креатинин является достаточно "поздним" маркером, его уровень может повышаться с задержкой после начала повреждения, что ограничивает его чувствительность для ранней диагностики.
• Расчёт скорости клубочковой фильтрации (СКФ): СКФ является ключевым показателем функции почек и рассчитывается с использованием различных формул на основе уровня креатинина, возраста, пола и других параметров. Динамика СКФ помогает отслеживать изменения в работе почек.
• Мониторинг диуреза: Измерение объёма выделяемой мочи является простым, но важным показателем почечной функции. Снижение диуреза (олигурия) часто является одним из первых признаков ОПП и требует немедленной оценки.
• Биомаркеры острого почечного повреждения: Это современные показатели, которые могут выявлять повреждение почек раньше, чем повышение креатинина. К ним относятся:
  • Липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой (NGAL): Повышается в крови и моче через несколько часов после ишемического или токсического повреждения почек, что делает его ценным для ранней диагностики.
  • Молекула повреждения почек-1 (KIM-1): Также является ранним маркером повреждения канальцев почек, отражая тубулярное повреждение.
  • Интерлейкин-18 (IL-18): Цитокин, уровень которого повышается при повреждении почечных канальцев и ассоциирован с воспалением.
  • Цистатин С: Белок, уровень которого в крови менее зависит от мышечной массы, чем креатинин, и может быть более чувствительным маркером изменения СКФ, особенно при небольших её колебаниях.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек: Позволяет оценить структуру почек, их размеры, наличие обструкции мочевыводящих путей и состояние почечного кровотока с помощью допплерографии.
• Оценка фракционной экскреции натрия: Помогает дифференцировать причины ОПП (преренальные, ренальные), оценивая, сколько натрия почки выводят по отношению к отфильтрованному.

Комплексное использование этих методов позволяет врачам более точно и своевременно диагностировать острое почечное повреждение, принимать обоснованные решения о тактике лечения и тем самым значительно улучшать прогноз для пациентов.

Список литературы

1. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements. 2012;2(1):1–138.
2. Галицкий Ф.А., Мухина А.В., Гуменюк С.А. Острое почечное повреждение в кардиохирургии: современное состояние проблемы // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2019. — Т. 16, № 1. — С. 55–66.
3. Елизаров А.В., Баутин А.Е., Якушева Н.А. Профилактика и лечение острого почечного повреждения при операциях на открытом сердце: обзор литературы // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. — 2018. — Т. 177, № 6. — С. 83–90.
4. Морган-младший Д.Э., Михаил М.С., Мюррей М.Дж. Клиническая анестезиология. Книга 2 / Под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. — М.: БИНОМ, 2014. — С. 250–265.
5. Национальные клинические рекомендации по острому почечному повреждению у взрослых. Российское общество нефрологов, Ассоциация анестезиологов-реаниматологов. (Опубликованы Минздравом РФ или профильными ассоциациями).