Риски и особенности анестезии в кардиохирургии у пожилых пациентов

Предстоящая кардиохирургическая операция всегда вызывает волнение, особенно когда речь идет о близких в пожилом возрасте. Понимание рисков и особенностей анестезии в кардиохирургии у пожилых пациентов имеет ключевое значение для всех, кто столкнулся с такой ситуацией. Современная анестезиология располагает целым арсеналом методов и средств, позволяющих провести сложные вмешательства максимально безопасно, но возраст и сопутствующие заболевания накладывают свой отпечаток, требуя особого внимания и индивидуального подхода. Цель данной статьи — предоставить вам полную и достоверную информацию, чтобы вы могли увереннее ориентироваться в этом непростом вопросе.

Почему пожилой возраст и болезни сердца требуют особого подхода к анестезии

Пожилой возраст — это не просто число в паспорте, это период, характеризующийся значительными изменениями в работе всех систем организма, которые напрямую влияют на переносимость анестезии и хирургического вмешательства. С возрастом снижаются функциональные резервы органов, что делает пожилых пациентов более уязвимыми к стрессу, вызванному операцией и анестезией. Физиологические изменения, наблюдаемые у пожилых пациентов, включают:

• Сердечно-сосудистая система: Уменьшается эластичность сосудов, возрастает риск развития артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности. Сердце менее эффективно реагирует на изменения нагрузки, что увеличивает вероятность аритмий и резких колебаний артериального давления (АД) во время операции.
• Дыхательная система: Снижается эластичность легочной ткани, ухудшается вентиляция легких, что повышает риск развития послеоперационных легочных осложнений, таких как пневмония и ателектазы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) часто сопутствует пожилому возрасту.
• Почечная система: Снижается скорость клубочковой фильтрации, ухудшается выведение лекарственных препаратов и продуктов обмена. Это делает пожилых пациентов более восприимчивыми к побочным эффектам некоторых анестетиков и повышает риск развития острой почечной недостаточности (ОПН).
• Нервная система: Наблюдается снижение когнитивных функций, повышенная чувствительность к седативным и анестезирующим средствам. Это может проявляться в замедленном пробуждении после анестезии, послеоперационном делирии и послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД).
• Метаболизм лекарств: Изменяются процессы метаболизма и выведения препаратов из организма, что требует корректировки дозировок анестетиков и других лекарственных средств для предотвращения их накопления и развития токсических эффектов.

Все эти изменения, особенно в сочетании с основным заболеванием сердца, делают предоперационную оценку и планирование анестезии у пожилых пациентов чрезвычайно сложной и ответственной задачей.

Особенности кардиохирургических вмешательств у возрастных пациентов

Кардиохирургические вмешательства, такие как аортокоронарное шунтирование (АКШ), протезирование или пластика сердечных клапанов, а также коррекция аневризм аорты, по своей природе являются высокоинвазивными и сопряжены с рядом специфических вызовов. У пожилых пациентов эти вызовы значительно усугубляются. Причины, по которым кардиохирургические операции у возрастных пациентов требуют особого внимания:

• Длительность и травматичность: Многие операции на сердце являются продолжительными и сопряжены со значительной хирургической травмой. Это создает дополнительную нагрузку на уже ослабленный организм пожилого человека.
• Использование аппарата искусственного кровообращения (АИК): Часто кардиохирургические вмешательства проводятся с использованием аппарата искусственного кровообращения, который временно замещает функцию сердца и легких. Хотя АИК является жизненно важной технологией, его применение связано с системным воспалительным ответом, гемолизом, изменением микроциркуляции и риском развития острой почечной недостаточности (ОПН), что особенно опасно для пациентов пожилого возраста. Однако стоит отметить, что современные методики и оборудование АИК постоянно совершенствуются для минимизации этих эффектов.
• Значительная кровопотеря: Кардиохирургические операции могут сопровождаться существенной кровопотерей, что требует тщательного контроля гемодинамики, проведения трансфузий компонентов крови и поддержания оптимального уровня гемоглобина.
• Использование гипотермии: Для защиты органов во время АИК часто применяется умеренная гипотермия. У пожилых пациентов могут быть особенности реакции на изменение температуры тела, что требует более тщательного контроля и постепенного согревания.
• Полипрагмазия: Пожилые пациенты часто принимают множество лекарственных препаратов от сопутствующих заболеваний. Это увеличивает риск лекарственных взаимодействий во время анестезии и послеоперационного периода, что требует глубокого анализа медикаментозного анамнеза.

Понимание этих особенностей позволяет анестезиологу и хирургам разработать индивидуальный план ведения пациента, минимизируя риски и улучшая исходы операции.

Основные риски анестезии у пожилых пациентов в кардиохирургии

Для пожилых пациентов, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство, риски, связанные с анестезией и самой операцией, возрастают по сравнению с молодыми. Осознание этих рисков позволяет врачам предпринимать упреждающие меры, а пациентам и их близким — быть информированными. Ключевые риски и осложнения включают:

• Сердечно-сосудистые осложнения

  Сердце пожилого человека менее способно адаптироваться к стрессу. После анестезии или во время кардиохирургической операции могут развиться:
  • Аритмии, включая фибрилляцию предсердий, что может усугубить сердечную недостаточность или привести к тромбоэмболическим осложнениям.
  • Острая сердечная недостаточность из-за снижения сократительной способности миокарда под воздействием анестетиков или операционного стресса.
  • Инфаркт миокарда, особенно у пациентов с уже имеющейся ишемической болезнью сердца (ИБС).
  • Резкие колебания артериального давления (АД) — как гипотензия, так и гипертензия, которые могут привести к нарушению перфузии жизненно важных органов.

• Дыхательные осложнения

  Изменения в легких, характерные для пожилого возраста, делают их более подверженными:
  • Пневмониям и ателектазам (спаданию участков легкого), особенно после длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
  • Острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС) — тяжелому состоянию, требующему длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

• Неврологические осложнения

  Нервная система пожилых пациентов наиболее уязвима:
  • Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) — это нарушение памяти, внимания и других умственных функций, которое может быть временным или сохраняться длительное время.
  • Послеоперационный делирий — острое спутанное состояние сознания, часто возникающее в первые дни после операции и сопровождающееся нарушениями сна, внимания и восприятия.
  • Инсульт, риск которого повышается из-за колебаний артериального давления (АД), наличия атеросклеротических бляшек и использования аппарата искусственного кровообращения (АИК).

• Почечные осложнения

  Снижение функции почек у пожилых пациентов предрасполагает к:
  • Острой почечной недостаточности (ОПН), которая может быть вызвана гипотензией, воздействием АИК или нефротоксичными препаратами.

• Другие риски

  • Длительное пробуждение после анестезии.
  • Повышенный риск инфекционных осложнений, включая раневые инфекции и нозокомиальные пневмонии.
  • Кровотечения и тромбоэмболические осложнения.

Понимание этих рисков позволяет медицинскому персоналу предпринимать все необходимые меры для их предотвращения и эффективного лечения.

Как проводится предоперационная подготовка к анестезии

Тщательная предоперационная подготовка — краеугольный камень безопасной анестезии и успешного исхода кардиохирургического вмешательства, особенно у пожилых пациентов. Цель подготовки — максимально оптимизировать состояние здоровья пациента, выявить и скорректировать все потенциальные риски. Основные этапы предоперационной подготовки:

1. Всесторонняя медицинская оценка

   Врач-анестезиолог проводит детальный сбор анамнеза, выясняя все ранее перенесенные заболевания, операции, аллергические реакции и принимаемые лекарственные препараты. Особое внимание уделяется сопутствующим заболеваниям, таким как ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность и неврологические расстройства. Выполняется физикальный осмотр.

2. Лабораторные и инструментальные исследования

   Назначается широкий спектр анализов и исследований для оценки функции всех жизненно важных органов и систем. Это может включать:
   • Общие и биохимические анализы крови.
   • Коагулограмма для оценки свертываемости крови.
   • Электрокардиография (ЭКГ).
   • Эхокардиография (УЗИ сердца) для оценки насосной функции сердца и состояния клапанов.
   • Рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография.
   • Функциональные легочные тесты.
   • Консультации смежных специалистов (кардиолог, пульмонолог, нефролог, невролог) при необходимости.

3. Оптимизация сопутствующих заболеваний

   До операции проводится активная коррекция всех имеющихся патологий. Это может включать:
   • Стабилизацию артериального давления (АД).
   • Контроль уровня сахара в крови у пациентов с сахарным диабетом.
   • Улучшение функции почек и легких.
   • Назначение препаратов, направленных на защиту сердечной мышцы и профилактику тромботических осложнений, с последующей их коррекцией или отменой перед операцией по согласованию с кардиохирургом и анестезиологом.

4. Коррекция полипрагмазии

   Проводится тщательный анализ всех принимаемых пациентом препаратов. Некоторые лекарства могут быть временно отменены (например, антикоагулянты), дозировки других могут быть скорректированы, чтобы избежать нежелательных взаимодействий с анестетиками или усиления их побочных эффектов.

5. Психологическая подготовка

   Беседа с анестезиологом помогает снять тревогу и ответить на вопросы пациента, касающиеся предстоящей анестезии, ее особенностей и возможных ощущений. Важно, чтобы пациент чувствовал себя максимально информированным и уверенным.

Эти меры позволяют значительно снизить риски и обеспечить более гладкое течение операции и восстановительного периода.

Стратегии анестезиологического обеспечения в ходе операции

Анестезиологическое обеспечение кардиохирургической операции у пожилых пациентов требует индивидуального подхода, основанного на глубоком знании физиологии старения и особенностей патологии сердца. Анестезиолог подбирает оптимальную комбинацию препаратов и методов, чтобы обеспечить максимальную безопасность пациента. Основные принципы и стратегии:

• Индивидуальный подбор анестетиков и их дозировок

  Пожилые пациенты более чувствительны к анестезирующим препаратам, и их метаболизм замедлен. Это означает, что требуются меньшие дозы анестетиков для достижения необходимого эффекта. Анестезиолог тщательно выбирает препараты, отдавая предпочтение тем, которые минимально влияют на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, и титрует их дозировки, ориентируясь на постоянный мониторинг состояния пациента.

• Расширенный интраоперационный мониторинг

  В кардиохирургии, особенно у пожилых, используются самые современные методы мониторинга, которые позволяют анестезиологу в режиме реального времени отслеживать все жизненно важные параметры. Это включает:

  Таблица: Ключевые параметры интраоперационного мониторинга

  Параметр	Значение для пожилых в кардиохирургии
  Электрокардиография (ЭКГ)	Постоянный контроль ритма и выявление признаков ишемии миокарда.
  Инвазивное измерение артериального давления (АД)	Точное и непрерывное отслеживание АД для поддержания адекватной перфузии органов.
  Центральное венозное давление (ЦВД)	Оценка объема циркулирующей крови и функции правого предсердия.
  Пульсоксиметрия и капнография	Мониторинг насыщения крови кислородом и эффективности вентиляции легких.
  Бис-спектральный индекс (BIS)	Объективная оценка глубины общей анестезии для предотвращения пробуждения и избыточного введения анестетиков.
  Трансэзофагеальная эхокардиография (ТЭЭ)	Позволяет визуализировать работу сердца и эффективность хирургического вмешательства в режиме реального времени.
  Температура тела	Строгий контроль для предотвращения гипотермии или перегревания, особенно после использования аппарата искусственного кровообращения (АИК).

• Поддержание гемодинамической стабильности

  Важнейшей задачей является поддержание стабильного артериального давления (АД) и сердечного выброса, чтобы обеспечить достаточное кровоснабжение всех органов. Применяются вазоактивные препараты, а также тщательно регулируется объем вводимых растворов.

• Защита органов

  В условиях кардиохирургии особое внимание уделяется защите головного мозга, почек и сердца. Это достигается поддержанием адекватной перфузии, контролем метаболизма, применением специфических протекторных препаратов и оптимальным ведением пациента на аппарате искусственного кровообращения (АИК), а также в периоды его подключения и отключения.

• Минимизация времени искусственного кровообращения (АИК)

  Анестезиологи и хирурги стремятся по возможности сократить время использования аппарата искусственного кровообращения (АИК) или, при определенных условиях, выполнять операции без АИК (на работающем сердце) для снижения рисков системного воспалительного ответа и связанных с ним осложнений.

Комплексный подход и постоянный контроль позволяют значительно повысить безопасность анестезии у пожилых пациентов в кардиохирургии.

Послеоперационное ведение и предотвращение осложнений

После завершения кардиохирургической операции пациент, особенно пожилой, продолжает находиться под пристальным наблюдением. Перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) является обязательным этапом, где осуществляется непрерывный мониторинг и активные мероприятия по стабилизации состояния и предотвращению возможных осложнений. Ключевые аспекты послеоперационного ведения:

• Интенсивный мониторинг и поддержка жизненных функций

  В ОРИТ продолжается круглосуточный мониторинг всех жизненно важных показателей: артериального давления (АД), сердечного ритма, насыщения крови кислородом, температуры тела, параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ), функции почек. При необходимости продолжается поддержка кровообращения и дыхания. По мере стабилизации состояния пациента постепенно отключают от аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

• Профилактика и лечение послеоперационного делирия и послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД)

  У пожилых пациентов эти неврологические осложнения являются одними из наиболее частых. Для их профилактики используются следующие подходы:
  • Раннее и адекватное обезболивание для уменьшения стресса.
  • Обеспечение комфортной и спокойной обстановки в отделении интенсивной терапии.
  • Ранняя мобилизация и восстановление двигательной активности.
  • Минимизация использования препаратов, способных усугублять когнитивные нарушения.
  • Обеспечение адекватного сна и бодрствования.
  При развитии послеоперационного делирия проводится его медикаментозная коррекция и активные мероприятия по реориентации пациента.

• Адекватное обезболивание

  Эффективное купирование боли после кардиохирургической операции не только повышает комфорт пациента, но и способствует более быстрой реабилитации, позволяет раньше начать дыхательную гимнастику и мобилизацию, тем самым снижая риск легочных осложнений. Используются различные методы обезболивания, включая внутривенное введение анальгетиков, эпидуральную анестезию или регионарные блокады.

• Ранняя мобилизация и физическая реабилитация

  Как только состояние пациента позволяет, начинается ранняя мобилизация: сначала повороты в постели, затем присаживание и вставание. Под контролем специалистов по лечебной физкультуре (ЛФК) проводятся дыхательные упражнения и постепенное увеличение физической активности. Ранняя активизация крайне важна для профилактики застойных явлений в легких, тромбоэмболических осложнений и ускорения восстановления.

• Профилактика инфекционных осложнений

  Пожилые пациенты более подвержены инфекциям. Профилактика включает строгий контроль за соблюдением асептики и антисептики, своевременную замену катетеров, а также, при необходимости, антибактериальную терапию.

Комплексное послеоперационное ведение, сфокусированное на индивидуальных потребностях пожилого пациента, способствует минимизации рисков и достижению наилучшего результата.

Важность мультидисциплинарного подхода

Успех кардиохирургического лечения у пожилых пациентов в значительной степени определяется слаженной работой команды различных специалистов. Такой мультидисциплинарный подход, когда каждый член команды вносит свой вклад и взаимодействует с коллегами, позволяет учесть все особенности состояния пациента и обеспечить комплексное ведение на всех этапах. В команду, работающую с возрастным кардиохирургическим пациентом, обычно входят:

• Кардиохирург: Определяет показания к операции, планирует хирургическое вмешательство и выполняет его.
• Анестезиолог-реаниматолог: Отвечает за безопасное проведение анестезии, интраоперационный мониторинг и интенсивную терапию в послеоперационном периоде.
• Кардиолог: Оптимизирует медикаментозную терапию до и после операции, осуществляет долгосрочное наблюдение.
• Врачи функциональной диагностики: Проводят все необходимые исследования для оценки функции сердца и других органов.
• Терапевты и узкие специалисты (пульмонологи, нефрологи, неврологи): Оценивают и корректируют сопутствующие заболевания, которые могут влиять на исход операции и анестезии.
• Физические терапевты и специалисты по лечебной физкультуре (ЛФК): Разрабатывают и реализуют программы реабилитации, направленные на скорейшее восстановление физической активности.
• Медицинские сестры: Осуществляют уход, мониторинг, введение препаратов и поддержку пациента.
• Психологи (при необходимости): Оказывают поддержку пациентам и их близким, помогают справиться со стрессом и тревогой.

Регулярные консилиумы и обмен информацией между этими специалистами позволяют оперативно реагировать на любые изменения в состоянии пациента, корректировать лечебную тактику и обеспечивать наиболее безопасный и эффективный путь к выздоровлению. Такой командный подход создает надежную опору для пациентов и их семей, столкнувшихся с серьезным кардиохирургическим вмешательством.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. — М.: Медицина, 1984.
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2018. Болезни и врожденные пороки системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2019.
3. Клинические рекомендации. Анестезиологическое обеспечение кардиохирургических операций. Федерация анестезиологов и реаниматологов России (ФАР). Москва, 2015.
4. Европейское общество кардиологов (ESC), Европейская ассоциация кардиоторакальных хирургов (EACTS). Рекомендации по реваскуляризации миокарда 2018. Опубликованы в журнале «Рациональная фармакотерапия в кардиологии», 2019, 15(1S), 1-105.
5. Анестезиология. Национальное руководство. Под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.