Безопасные препараты для общего наркоза при хронической почечной недостаточности

Когда перед пациентом, страдающим хронической почечной недостаточностью (ХПН), встает необходимость оперативного вмешательства, требующего общей анестезии, возникает множество вопросов и опасений. Выбор безопасных препаратов для общего наркоза при хронической почечной недостаточности является ключевым аспектом успешного исхода операции и минимизации рисков для здоровья. Современная анестезиология обладает арсеналом методов и средств, позволяющих обеспечить надежное обезболивание и защиту органов, даже при такой серьезной сопутствующей патологии. Важно понимать, что подход к каждому пациенту индивидуален, а решение о выборе анестетиков принимается мультидисциплинарной командой специалистов на основе тщательной оценки состояния почек и общего здоровья.

Влияние хронической почечной недостаточности на действие анестетиков и риски анестезии

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) значительно изменяет процессы метаболизма и выведения лекарственных препаратов из организма, что оказывает прямое влияние на действие анестетиков и их метаболитов. Почки играют центральную роль в фильтрации крови и удалении отходов, включая лекарственные вещества. При снижении их функции лекарства могут дольше оставаться в кровотоке, накапливаться до токсических концентраций и вызывать нежелательные эффекты.

У пациентов с ХПН часто наблюдаются нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, анемия и проблемы с сердечно-сосудистой системой, такие как артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца. Эти сопутствующие состояния увеличивают риски, связанные с проведением общей анестезии. Основные опасения включают пролонгированное действие препаратов, накопление токсичных метаболитов, развитие аритмий, гипотонии (снижения артериального давления) и дальнейшее ухудшение функции почек или даже развитие острого повреждения почек. Поэтому тщательный выбор анестезиологических препаратов и постоянный мониторинг состояния пациента критически важны для предотвращения осложнений.

Основные принципы выбора препаратов для общего наркоза при ХПН

Выбор анестезиологических препаратов для пациентов с хронической почечной недостаточностью — это сложный процесс, который требует глубокого понимания фармакокинетики и фармакодинамики каждого средства. Главным принципом является строго индивидуальный подход, учитывающий степень почечной недостаточности, сопутствующие заболевания и особенности предстоящей операции.

При принятии решения анестезиолог-реаниматолог руководствуется следующими критериями:

• Путь выведения препарата: Предпочтение отдается средствам, которые выводятся преимущественно через печень или легкие, а не через почки.
• Наличие активных метаболитов: Важно избегать препаратов, которые в процессе метаболизма образуют активные метаболиты, также выводящиеся почками, поскольку их накопление может привести к пролонгированному или непредсказуемому эффекту.
• Нефротоксичность: Необходимо исключить использование препаратов, обладающих потенциальной нефротоксичностью, то есть способностью повреждать почечную ткань.
• Гемодинамическая стабильность: Предпочтительны препараты, которые минимально влияют на артериальное давление и сердечный выброс, поскольку поддержание стабильной гемодинамики критически важно для сохранения почечной перфузии и предотвращения ишемии почек.
• Возможность точного дозирования: Важна способность точно контролировать дозу препарата и глубину анестезии, что позволяет быстро корректировать введение в зависимости от реакции пациента.

Учитывая эти принципы, анестезиологи формируют индивидуальный план анестезии, который обеспечивает безопасность и эффективность обезболивания для каждого пациента с хронической почечной недостаточностью.

Безопасные ингаляционные анестетики при хронической почечной недостаточности

Ингаляционные анестетики являются важной частью современного общего наркоза, и некоторые из них демонстрируют высокую степень безопасности для пациентов с хронической почечной недостаточностью. Их преимущество заключается в том, что основной путь их выведения из организма — через легкие, что минимизирует нагрузку на почки.

Среди ингаляционных анестетиков особое внимание уделяется:

• Севофлуран: Этот препарат считается одним из наиболее безопасных для пациентов с нарушенной функцией почек. Он обладает быстрым началом и быстрым окончанием действия, что позволяет легко контролировать глубину наркоза. Метаболизм севофлурана в печени минимален, а его выведение происходит главным образом через легкие. Несмотря на то, что в процессе метаболизма севофлуран может образовывать неорганические фториды, многочисленные исследования показывают, что при современных условиях анестезии и поддержании достаточного потока свежего газа их концентрации остаются безопасными и не вызывают клинически значимого повреждения почек.
• Изофлуран: Также является хорошим выбором для пациентов с хронической почечной недостаточностью. Он практически не метаболизируется в организме и выводится почти полностью в неизменном виде через легкие. Это значительно снижает риск накопления метаболитов и их потенциального нефротоксического действия. Однако изофлуран может вызывать более выраженное снижение артериального давления, что требует тщательного мониторинга и поддержания гемодинамической стабильности.

Эти ингаляционные агенты позволяют анестезиологам обеспечивать адекватную глубину наркоза, минимизируя при этом воздействие на почечную функцию и общую системную токсичность.

Безопасные внутривенные анестетики для пациентов с ХПН

Внутривенные анестетики играют ключевую роль в индукции (введении) и поддержании общего наркоза. Для пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) выбор внутривенных препаратов основывается на их метаболизме и пути выведения, чтобы избежать накопления и нежелательных эффектов.

К препаратам, считающимся относительно безопасными при ХПН, относятся:

• Пропофол: Широко используется для индукции и поддержания анестезии. Он обладает быстрым началом действия и быстрым метаболизмом преимущественно в печени с образованием неактивных водорастворимых метаболитов, которые затем выводятся почками. Из-за быстрого печеночного клиренса пропофол считается безопасным для пациентов с ХПН, хотя при длительных инфузиях и тяжелой почечной недостаточности возможно некоторое замедление выведения метаболитов. Важно тщательно контролировать гемодинамику, так как пропофол может вызывать дозозависимое снижение артериального давления.
• Этомидат: Препарат для индукции анестезии, который характеризуется минимальным влиянием на сердечно-сосудистую систему, что делает его предпочтительным выбором для пациентов с нестабильной гемодинамикой или тяжелыми сопутствующими сердечными заболеваниями. Этомидат метаболизируется в печени, образуя неактивные метаболиты, которые затем выводятся почками. Его фармакокинетика не изменяется значительно при почечной недостаточности.
• Мидазолам: Бензодиазепин, используемый для премедикации, индукции и поддержания анестезии. Мидазолам метаболизируется в печени, но его активные метаболиты (например, альфа-гидроксимидазолам) выводятся почками. При тяжелой хронической почечной недостаточности или терминальной стадии почечной недостаточности эти метаболиты могут накапливаться, приводя к пролонгированному седативному эффекту. Поэтому дозировку мидазолама следует снижать, а его эффекты тщательно контролировать.
• Фентанил и другие синтетические опиоиды: Фентанил является мощным опиоидом, метаболизирующимся в печени с образованием неактивных метаболитов, которые затем выводятся почками. Хотя сам фентанил считается относительно безопасным, его метаболиты могут накапливаться при тяжелой ХПН, потенциально вызывая пролонгированное угнетение дыхания. Поэтому его дозировка должна быть адаптирована, а пациент должен находиться под тщательным наблюдением. Опиоиды, такие как Ремифентанил, обладают уникальным ультракоротким действием благодаря метаболизму эстеразами плазмы крови, что делает его независимым от почечной и печеночной функции и идеальным выбором при ХПН, однако он требует постоянной инфузии.

Комплексный подход к применению этих препаратов, включающий снижение дозировок, тщательный мониторинг и учет индивидуальных особенностей пациента, позволяет минимизировать риски и обеспечить безопасность общей анестезии при хронической почечной недостаточности.

Выбор миорелаксантов и их антидотов при хронической почечной недостаточности

Миорелаксанты — это препараты, используемые для расслабления скелетных мышц во время общего наркоза, что облегчает интубацию трахеи и проведение искусственной вентиляции легких. У пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) выбор миорелаксантов и их антидотов требует особого внимания из-за измененного метаболизма и выведения.

Предпочтение отдается миорелаксантам, которые не зависят от почечного пути выведения:

• Атракуриум и Цисатракуриум: Эти препараты являются ходовым выбором при ХПН, так как они метаболизируются в плазме крови по реакции Гофмана (неферментативная элиминация) и эстеразному гидролизу, не требуя участия почек или печени для своей инактивации. Их метаболиты, хотя и выводятся почками, не обладают значимым миорелаксирующим действием, и их накопление редко приводит к клинически значимым проблемам. Цисатракуриум является изомером атракуриума и имеет еще более благоприятный профиль, так как образует меньше потенциально токсичного метаболита — лауданозина.

Миорелаксанты, которых следует избегать или использовать с большой осторожностью:

• Рокуроний и Векуроний: Эти препараты преимущественно выводятся через печень, но значительная их часть также выводится почками. При выраженной почечной недостаточности их действие может быть пролонгировано, что требует снижения дозировки и тщательного мониторинга.
• Панкуроний: Категорически не рекомендуется при ХПН, так как он на 80% выводится почками в неизменном виде и имеет активные метаболиты, что приводит к значительному пролонгированию его действия.

Антидоты миорелаксантов:

• Сугаммадекс: Является современным антидотом для стероидных миорелаксантов (рокуроний, векуроний). Он образует комплекс с миорелаксантом в плазме крови, и этот комплекс выводится почками. Хотя сугаммадекс сам выводится почками, его действие по нейтрализации миорелаксантов не зависит от почечной функции, что делает его предпочтительным выбором при ХПН для быстрой отмены действия рокурония или векурония. Однако при тяжелой почечной недостаточности возможно замедление выведения самого комплекса сугаммадекс-миорелаксант.
• Неостигмин (Прозерин): Классический антидот, который ингибирует ацетилхолинэстеразу. Его действие также зависит от почечной функции, и при ХПН может потребоваться коррекция дозировки для предотвращения накопления и развития холинергического синдрома. Его применение требует осторожности и одновременного введения атропина для купирования побочных эффектов.

Тщательный выбор миорелаксантов и их антидотов, а также постоянный нейромышечный мониторинг, позволяют обеспечить безопасность и адекватное восстановление мышечной функции у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

Местная и регионарная анестезия как альтернатива общему наркозу при ХПН

При наличии хронической почечной недостаточности (ХПН) и планировании оперативного вмешательства местная и регионарная анестезия часто рассматриваются как предпочтительные методы обезболивания по сравнению с общим наркозом. Это связано с тем, что они оказывают минимальное системное воздействие на организм и, в частности, на функцию почек.

Преимущества местной и регионарной анестезии при ХПН:

• Минимальное системное влияние: Локальное введение анестетиков позволяет ограничить их воздействие на конкретную область тела, избегая системной циркуляции высоких концентраций препаратов, которые могут нагружать почки или другие органы.
• Сохранение сознания: Пациент остается в сознании или находится в легкой седации, что устраняет риски, связанные с общим угнетением дыхания и кровообращения, характерными для общего наркоза.
• Отсутствие воздействия на функцию почек: Большинство местных анестетиков метаболизируются в печени (амидные местные анестетики) или плазме крови (эфирные местные анестетики), а затем выводятся почками в виде неактивных метаболитов. При соблюдении терапевтических доз их накопление при ХПН не является критичным.
• Меньше послеоперационных осложнений: Местная и регионарная анестезия часто ассоциируются с меньшим количеством послеоперационной тошноты, рвоты, угнетения дыхания и более быстрым восстановлением, что особенно важно для ослабленных пациентов с ХПН.

Примеры применения:

• Спинальная и эпидуральная анестезия: Широко применяются для операций на нижних конечностях, органах малого таза, нижней части живота.
• Блокады периферических нервов: Используются для операций на конечностях.
• Местная инфильтрационная анестезия: Применяется для небольших поверхностных вмешательств.

Однако выбор местной или регионарной анестезии также несет определенные риски, такие как возможность токсического действия местных анестетиков при передозировке или случайном внутрисосудистом введении. Также пациенты с тяжелой коагулопатией (нарушением свертываемости крови), которая часто встречается при ХПН, могут иметь противопоказания к нейроаксиальным блокадам из-за риска образования гематомы. Поэтому решение о применении местной или регионарной анестезии принимается анестезиологом-реаниматологом индивидуально, с учетом всех возможных факторов и сопутствующих рисков.

Подготовка пациента с хронической почечной недостаточностью к операции и наркозу

Тщательная предоперационная подготовка является краеугольным камнем обеспечения безопасности пациента с хронической почечной недостаточностью (ХПН) перед операцией и проведением общего наркоза. Этот процесс требует мультидисциплинарного подхода с участием нефролога, анестезиолога-реаниматолога и хирурга.

Основные этапы и цели предоперационной подготовки включают:

• Оценка степени почечной недостаточности: Проводится подробный анализ функции почек, включая определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), уровня креатинина и мочевины в крови. Это позволяет классифицировать степень ХПН и адаптировать дозы лекарств.
• Оптимизация диализа: Для пациентов, находящихся на гемодиализе или перитонеальном диализе, крайне важно провести диализную процедуру за 24 часа до операции. Это позволяет скорректировать объем жидкости, электролитный состав крови и удалить токсины, накопившиеся в организме.
• Коррекция электролитных нарушений: При ХПН часто наблюдаются нарушения уровня калия, натрия, кальция и фосфора. Эти дисбалансы должны быть скорректированы до операции, так как они могут повышать риск развития аритмий и других осложнений во время анестезии.
• Лечение анемии: Анемия является частым спутником ХПН. До операции может потребоваться коррекция анемии с помощью препаратов эритропоэтина или, в некоторых случаях, переливания компонентов крови для достижения оптимального уровня гемоглобина.
• Оценка сердечно-сосудистой системы: Пациенты с ХПН имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний. Проводится тщательная оценка функции сердца (ЭКГ, ЭхоКГ) и при необходимости назначается консультация кардиолога для оптимизации состояния перед операцией.
• Контроль артериального давления: Артериальная гипертензия широко распространена при ХПН. Важно достичь адекватного контроля артериального давления до операции, чтобы снизить риски периоперационных осложнений.
• Оценка коагуляционного статуса: У пациентов с ХПН часто наблюдаются нарушения свертываемости крови, что увеличивает риск кровотечений. Проводится оценка коагулограммы и при необходимости назначается коррекция.
• Пересмотр принимаемых медикаментов: Некоторые препараты, постоянно принимаемые пациентом (например, диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, НПВС), могут требовать отмены или изменения дозы до операции.

Эта комплексная подготовка минимизирует риски и создает наилучшие условия для безопасного проведения общей анестезии и хирургического вмешательства у пациентов с хронической почечной недостаточностью.

Мониторинг во время общей анестезии у пациентов с ХПН

Мониторинг состояния пациента во время общей анестезии при хронической почечной недостаточности (ХПН) имеет первостепенное значение для обеспечения безопасности и предотвращения осложнений. Анестезиолог-реаниматолог должен постоянно отслеживать жизненно важные показатели и оперативно реагировать на любые изменения.

Ключевые аспекты мониторинга включают:

• Гемодинамические показатели:
  • Артериальное давление: Непрерывный мониторинг артериального давления (инвазивный или неинвазивный) критически важен. Цель — поддерживать артериальное давление на уровне, достаточном для обеспечения адекватной перфузии почек и других жизненно важных органов, избегая как гипотензии, так и избыточной гипертензии.
  • Частота сердечных сокращений и ЭКГ: Постоянный мониторинг электрокардиограммы для выявления аритмий, которые могут быть обусловлены электролитными нарушениями или ишемией миокарда.
  • Центральное венозное давление (ЦВД): При обширных операциях или риске значительной кровопотери мониторинг ЦВД помогает в оценке объема циркулирующей крови и управлении жидкостной терапией.
• Мониторинг газообмена:
  • Пульсоксиметрия: Определение насыщения крови кислородом (сатурации).
  • Капнография: Мониторинг концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе для оценки адекватности вентиляции и метаболизма.
• Контроль диуреза (мочеотделения): Установка мочевого катетера и тщательный мониторинг объема выделяемой мочи в час является прямым показателем почечной перфузии и функции. Снижение диуреза может указывать на недостаточную перфузию почек или начало острого повреждения почек.
• Лабораторный мониторинг:
  • Электролиты крови: Регулярный контроль уровня калия, натрия, кальция, глюкозы и других электролитов.
  • Кислотно-основное состояние: Анализ газов крови для оценки адекватности вентиляции и коррекции метаболических нарушений.
  • Гемоглобин и гематокрит: Для оценки анемии и необходимости переливания крови.
• Температура тела: Поддержание нормотермии (нормальной температуры тела) важно для минимизации метаболических потребностей и предотвращения осложнений.
• Глубина анестезии: Мониторинг глубины анестезии (например, с помощью биспектрального индекса – BIS) позволяет избежать как поверхностного наркоза, так и чрезмерного угнетения центральной нервной системы.

Комплексный и динамичный мониторинг позволяет анестезиологу-реаниматологу своевременно выявлять и корректировать любые отклонения, тем самым обеспечивая максимальную безопасность пациента с хронической почечной недостаточностью на всех этапах операции.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации «Анестезиологическое обеспечение операций у пациентов с хронической болезнью почек». Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 2017.
2. Миллер, Р.Д. Анестезия. 9-е изд. / Пер. с англ.; под ред. А.П. Зильбера, В.В. Мальцева. — М.: МЕДпресс-информ, 2020. — Т. 1-3.
3. Бараш, П.Г., Каллен, Б.Ф., Столтинг, Р.К. Клиническая анестезиология / Пер. с англ.; под ред. С.В. Свиридова. — М.: МИА, 2015. — Т. 1-2.
4. Фесенко, Е.С. Анестезиологическое обеспечение у пациентов с почечной патологией. Руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит, 2019. — С. 8-15.
5. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements. — 2013. — Vol. 3, Iss. 1. — P. 1-150.