Оценка функции печени перед анестезией для снижения операционных рисков

Перед любым хирургическим вмешательством, требующим анестезии, проводится тщательное обследование пациента. Одним из ключевых аспектов такой предоперационной подготовки является оценка функции печени перед анестезией для снижения операционных рисков. Печень играет центральную роль в метаболизме лекарственных препаратов, синтезе белков, факторов свертывания крови и детоксикации. Любые нарушения в ее работе могут значительно повлиять на переносимость анестезии, ход операции и восстановительный период. Понимание состояния печени позволяет анестезиологам и хирургам адаптировать тактику, выбрать наиболее безопасные анестетики и предпринять меры для минимизации возможных осложнений.

Почему оценка функции печени так важна перед анестезией и операцией?

Печень является многофункциональным органом, выполняющим критически важные задачи для поддержания жизнедеятельности организма. Она участвует в метаболизме углеводов, жиров и белков, синтезирует многие биологически активные вещества, включая факторы свертывания крови, и играет ключевую роль в детоксикации. Для анестезиологии особенно важно, что печень — это основной орган, отвечающий за биотрансформацию, то есть изменение химической структуры большинства лекарственных средств, включая многие анестетики и анальгетики. Это означает, что при нарушении работы печени препараты могут выводиться из организма медленнее, их действие может быть пролонгировано или усилено, что повышает риск токсических эффектов и осложнений.

Кроме того, печень синтезирует белки, такие как альбумин, который важен для поддержания онкотического давления крови, и большинство факторов свертывания крови. Пациенты с заболеваниями печени часто страдают от нарушений свертываемости, что увеличивает риск кровотечений во время и после операции, а также от отеков из-за низкого уровня альбумина. Поэтому тщательная оценка функции печени и прогнозирование возможных осложнений имеют первостепенное значение для безопасности пациента в периоперационном периоде.

Основные риски при нарушении функции печени в периоперационном периоде

Нарушение функции печени значительно увеличивает вероятность развития серьезных осложнений, связанных с хирургическим вмешательством и анестезией. Эти риски разнообразны и требуют внимательного подхода со стороны медицинской команды. Понимание этих рисков позволяет заранее планировать стратегию ведения пациента и принимать профилактические меры.

К числу наиболее значимых рисков относятся:

• Нарушение свертываемости крови. Печень синтезирует большинство факторов свертывания. При ее дисфункции их выработка снижается, что приводит к повышенному риску кровотечений во время операции и в послеоперационном периоде. Возможны также нарушения фибринолиза – процесса растворения тромбов.
• Пролонгированное действие анестетиков и других препаратов. Многие лекарства, используемые в анестезиологии, метаболизируются в печени. Снижение метаболической функции печени может привести к накоплению этих веществ в организме, удлинению времени их действия и усилению побочных эффектов. Это касается как ингаляционных, так и внутривенных анестетиков, а также опиоидов, миорелаксантов и антибиотиков.
• Гепаторенальный синдром. Это тяжелое осложнение, при котором у пациентов с циррозом печени и асцитом развивается почечная недостаточность. Хирургический стресс, гиповолемия (снижение объема циркулирующей крови) и некоторые лекарства могут спровоцировать его развитие.
• Печеночная энцефалопатия. Нарушение способности печени к детоксикации аммиака и других токсинов может привести к их накоплению в крови и поражению головного мозга, проявляющемуся изменениями сознания, от легкой спутанности до комы. Операционный стресс, кровотечение или инфекции могут спровоцировать или усугубить энцефалопатию.
• Послеоперационная печеночная недостаточность. Даже при отсутствии выраженных исходных нарушений, хирургический стресс, гипоксия (недостаток кислорода), гипоперфузия (снижение кровоснабжения) и некоторые анестетики могут усугубить состояние печени и привести к ее декомпенсации после операции.
• Нарушения электролитного баланса. Пациенты с заболеваниями печени часто имеют нарушения водного и электролитного баланса, включая гипонатриемию (снижение уровня натрия), что требует тщательного контроля и коррекции.

Какие исследования проводят для оценки функции печени?

Для комплексной оценки функции печени перед анестезией и хирургическим вмешательством используется ряд лабораторных и инструментальных исследований. Эти анализы помогают выявить степень повреждения печени, оценить ее синтетическую и детоксикационную функции, а также определить вероятность развития осложнений.

Основные лабораторные исследования включают:

• Общий билирубин и его фракции (прямой, непрямой). Билирубин — это продукт распада гемоглобина. Повышение его уровня свидетельствует о нарушении выделительной функции печени или повышении гемолиза (разрушения эритроцитов). Прямой билирубин указывает на проблемы с выведением из печени в желчные протоки, непрямой — на нарушение захвата или конъюгации в печени.
• Аланинаминотрансфераза (АЛТ) и Аспартатаминотрансфераза (АСТ). Эти ферменты содержатся в клетках печени (гепатоцитах). Их повышение в крови указывает на повреждение гепатоцитов. При заболеваниях печени уровень АЛТ обычно выше АСТ, однако при алкогольном поражении или циррозе соотношение может меняться.
• Щелочная фосфатаза (ЩФ) и Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ). Эти ферменты чаще всего повышаются при нарушении оттока желчи (холестазе) или заболеваниях желчевыводящих путей, а также при поражении печени.
• Альбумин. Альбумин — это белок, синтезируемый печенью. Его снижение (гипоальбуминемия) является показателем выраженного нарушения синтетической функции печени и может влиять на распределение лекарств в организме, а также на развитие отеков.
• Протромбиновое время (ПТВ) и Международное нормализованное отношение (МНО). Эти показатели характеризуют свертывающую систему крови. Печень синтезирует большинство факторов свертывания, поэтому удлинение ПТВ и повышение МНО свидетельствуют о нарушении синтетической функции печени и повышенном риске кровотечений.
• Креатинин и мочевина. Хотя это показатели функции почек, они важны для оценки общего состояния пациента, особенно при возможном развитии гепаторенального синдрома.

К инструментальным методам диагностики относится ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, которое позволяет оценить структуру печени, наличие цирротических изменений, асцита (свободной жидкости в брюшной полости), портальной гипертензии (повышенного давления в воротной вене) и проходимость желчных протоков.

Шкалы оценки риска: Child-Pugh и MELD

Для более точной оценки тяжести печеночной дисфункции и прогнозирования операционных рисков используются специальные классификационные шкалы. Эти шкалы помогают стандартизировать оценку состояния пациента и принять решение о тактике ведения.

Одной из наиболее известных и широко применяемых является шкала Чайлд-Пью (Child-Pugh). Она основана на клинических и лабораторных показателях, отражающих тяжесть цирроза печени и его осложнений. Шкала Чайлд-Пью позволяет отнести пациента к одному из трех классов, каждый из которых ассоциируется с определенным уровнем операционного риска. Классы обозначаются латинскими буквами A, B и C, где A — наименьший риск, а C — наибольший.

Параметры, используемые в шкале Чайлд-Пью, и их балльная оценка:

Суммируя баллы по всем пяти параметрам, определяется класс по Чайлд-Пью:

• Класс A: 5-6 баллов (Хорошая функция печени, низкий операционный риск).
• Класс B: 7-9 баллов (Умеренное нарушение функции, средний операционный риск).
• Класс C: 10-15 баллов (Выраженное нарушение функции, высокий операционный риск).

Другой важной шкалой является шкала MELD (Model for End-Stage Liver Disease), или Модель для оценки терминальной стадии заболевания печени. Эта шкала была изначально разработана для прогнозирования выживаемости у пациентов с циррозом, ожидающих трансплантацию печени, но также широко используется для оценки операционного риска. Шкала MELD учитывает более объективные лабораторные показатели и является более точной в прогнозировании краткосрочной смертности.

Шкала MELD рассчитывается на основе следующих показателей:

• Общий билирубин.
• Креатинин (показатель функции почек).
• Международное нормализованное отношение (МНО).

Чем выше балл MELD, тем тяжелее состояние пациента и выше операционный риск. Например, при баллах MELD выше 15-20 многие несрочные операции считаются крайне рискованными.

Обе шкалы, Чайлд-Пью и MELD, предоставляют ценную информацию для анестезиолога и хирурга, помогая принять взвешенное решение о целесообразности операции, ее объеме и необходимой предоперационной подготовке.

Анестезиологические подходы при патологии печени

При наличии заболеваний печени анестезиолог разрабатывает индивидуальный план анестезии, учитывающий все особенности состояния пациента и потенциальные риски. Цель — обеспечить максимально безопасное проведение операции и минимизировать негативное влияние на печень.

Ключевые аспекты анестезиологического подхода включают:

• Тщательная предоперационная подготовка. Это может включать коррекцию нарушений свертываемости крови (например, введение витамина К или свежезамороженной плазмы), диуретическую терапию для уменьшения асцита, оптимизацию питания и лечение энцефалопатии.
• Выбор анестетиков и лекарственных средств. Приоритет отдается препаратам, которые минимально метаболизируются в печени или имеют альтернативные пути выведения (например, почечный или легочный). Для ингаляционной анестезии могут быть предпочтительны средства с преимущественно легочным выведением. Для внутривенной анестезии и анальгезии подбираются препараты с коротким периодом полувыведения или те, метаболизм которых менее зависим от печени.
• Мониторинг. Во время операции осуществляется расширенный мониторинг жизненно важных функций, включая артериальное давление, центральное венозное давление, сердечный выброс, насыщение крови кислородом, температуру, диурез (объем выделяемой мочи), а также газовый состав крови и электролиты. Может потребоваться мониторинг нейромышечной проводимости при использовании миорелаксантов.
• Поддержание стабильной гемодинамики. Крайне важно избегать гипотензии (снижения артериального давления) и гипоперфузии печени, поскольку это может усугубить ее повреждение. Обеспечивается адекватный объем циркулирующей крови и перфузия органов.
• Коррекция коагулопатии. Если во время операции возникают проблемы со свертываемостью, проводится коррекция с помощью трансфузии компонентов крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса).
• Контроль за метаболическими нарушениями. Внимательно отслеживаются уровни глюкозы, электролитов и аммиака в крови, своевременно проводится их коррекция.
• Обезболивание в послеоперационном периоде. Выбор анальгетиков также требует осторожности. Избегаются препараты, которые значительно нагружают печень или могут усиливать риск печеночной энцефалопатии. Возможно использование регионарных методов обезболивания.

Подготовка пациента с заболеваниями печени к операции

Подготовка пациента к операции при наличии заболеваний печени является многогранным процессом, направленным на максимальную оптимизацию состояния печени и снижение всех возможных рисков. Этот этап не менее важен, чем сама операция, и требует тщательного взаимодействия между анестезиологом, хирургом, гепатологом и другими специалистами.

Основные направления предоперационной подготовки включают:

• Оптимизация функции печени. Если это возможно, проводится лечение основного заболевания печени для улучшения ее функционального состояния. Это может включать медикаментозную терапию, направленную на снижение воспаления, предотвращение прогрессирования фиброза или улучшение оттока желчи.
• Коррекция нарушений свертываемости крови. При удлинении протромбинового времени и повышенном МНО могут быть назначены препараты витамина К. В некоторых случаях, при выраженной коагулопатии, перед операцией может потребоваться введение свежезамороженной плазмы или других факторов свертывания.
• Управление асцитом и отеками. Если у пациента есть асцит (скопление жидкости в брюшной полости) или выраженные отеки, назначается диуретическая терапия. В некоторых случаях может потребоваться парацентез (удаление жидкости из брюшной полости) перед операцией. Важно избегать избыточного снижения объема циркулирующей крови, чтобы не спровоцировать почечную недостаточность.
• Профилактика и лечение печеночной энцефалопатии. Если у пациента имеются признаки энцефалопатии, проводится терапия, направленная на снижение уровня аммиака в крови, например, назначение лактулозы или рифаксимина. Избегаются седативные препараты, которые могут усугубить состояние.
• Коррекция электролитных нарушений. Тщательно контролируется и корректируется уровень электролитов, особенно натрия и калия, так как их дисбаланс может негативно сказаться на работе сердца и нервной системы.
• Поддержание адекватного питания. Пациенты с заболеваниями печени часто страдают от недостаточного питания и мышечной атрофии. Перед операцией может быть рекомендована поддержка питания, в том числе парентеральное или энтеральное питание, для улучшения общего состояния организма и резервов печени.
• Контроль анемии. При наличии анемии проводится ее коррекция, так как сниженный уровень гемоглобина уменьшает кислородную емкость крови и может усугубить ишемию органов.
• Отмена гепатотоксичных препаратов. По возможности отменяются или заменяются на менее токсичные для печени препараты, которые пациент принимал до операции.
• Консультация со смежными специалистами. При необходимости привлекаются гастроэнтеролог, гепатолог, нефролог для междисциплинарной оценки и выработки оптимальной тактики.

Тщательная предоперационная подготовка позволяет существенно уменьшить операционные риски и улучшить прогнозы для пациентов с заболеваниями печени.

Возможно ли отложить операцию из-за состояния печени?

Вопрос о возможности отсрочки операции из-за неудовлетворительного состояния печени является одним из ключевых в предоперационном периоде. Ответ на него зависит от нескольких факторов, главным из которых является экстренность предстоящего хирургического вмешательства.

В случае плановой (элективной) операции, когда нет прямой угрозы жизни пациента, и ее можно безопасно отложить на некоторое время, крайне желательно провести максимальную коррекцию выявленных нарушений функции печени. Если оценка по шкалам Чайлд-Пью или MELD указывает на высокий операционный риск (например, класс C по Чайлд-Пью или высокий балл MELD), операцию обычно откладывают. Это дает время на проведение интенсивной предоперационной подготовки, которая может включать: коррекцию коагулопатии, уменьшение асцита, лечение энцефалопатии, улучшение статуса питания и другие меры. Цель такой отсрочки — довести состояние печени до максимально возможного уровня функциональности, чтобы снизить риски осложнений до и после операции. Решение об отсрочке и длительности подготовки принимается коллегиально анестезиологом, хирургом и гепатологом.

В ситуации экстренной или ургентной операции, когда задержка хирургического вмешательства угрожает жизни пациента (например, при кровотечении, перфорации органа или острой травме), отложить ее чаще всего невозможно. В таких случаях анестезиологическая бригада и хирурги действуют исходя из имеющихся условий, максимально адаптируя анестезию и хирургическую тактику к тяжелому состоянию печени. Проводится ускоренная предоперационная подготовка, направленная на стабилизацию критических показателей, таких как свертываемость крови, объем циркулирующей крови и артериальное давление. Пациент и его родственники информируются о значительно повышенных рисках, связанных с операцией в таких условиях.

Таким образом, отсрочка операции возможна и часто необходима при плановых вмешательствах для оптимизации состояния пациента. При экстренных ситуациях, когда промедление недопустимо, приоритет отдается спасению жизни, несмотря на повышенные риски, обусловленные патологией печени.

Список литературы

1. Национальное руководство по анестезиологии и реаниматологии / Под ред. А.А. Бунятяна, В.А. Михельсона. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Морган-младший Г.Э., Михаил М.С., Мюррей М.Дж. Клиническая анестезиология. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2017.
3. Анестезиология и интенсивная терапия: учебник / Под ред. Б.Р. Гельфанда, В.А. Гурьянова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.