Анестезия при заболеваниях печени: полное руководство по безопасному наркозу

Анестезия при заболеваниях печени требует тщательного подхода, поскольку печень играет центральную роль в метаболизме большинства анестетиков и синтезе веществ, критически важных для организма. Дисфункция печени, включая хронический гепатит, цирроз печени или острую печеночную недостаточность (ОПН), существенно изменяет фармакокинетику (путь препарата в организме) и фармакодинамику (действие препарата) применяемых медикаментов.

При заболеваниях печени нарушается детоксикационная функция, снижается синтез белков плазмы, таких как альбумин, что влияет на связывание лекарственных средств и их свободную концентрацию. Также значительно снижается выработка факторов свертывания крови, что повышает риск кровотечений во время и после операции. Развитие портальной гипертензии, асцита и печеночной энцефалопатии создает дополнительные анестезиологические риски, требуя коррекции доз препаратов, особого контроля и тщательного послеоперационного ведения. Безопасность анестезии у пациентов с патологией печени зависит от всесторонней предоперационной оценки и индивидуализированного выбора анестезиологического пособия.

Печень и анестезия: почему заболевания печени требуют особого подхода к общей анестезии

Печень — центральный орган в поддержании постоянства внутренней среды организма, и ее функции критически важны для безопасного проведения анестезии. Нарушение функции печени, вызванное хроническими заболеваниями, такими как цирроз печени, или острой печеночной недостаточностью (ОПН), значительно меняет реакцию организма на анестезиологические препараты и увеличивает риск различных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

Ключевые функции печени и их влияние на анестезию

Понимание основных ролей печени позволяет оценить, почему анестезия при заболеваниях печени требует особого внимания. Нарушение каждой из этих функций напрямую влияет на эффективность и безопасность общей анестезии.

Способность печени к обмену веществ: путь лекарств

Большинство анестетиков, анальгетиков, седативных и миорелаксирующих препаратов преобразуются в печени. Этот процесс включает две фазы: фазу I (окисление, восстановление, гидролиз) и фазу II (связывание). При печеночной недостаточности активность ферментных систем, таких как цитохром P450, снижается. Это приводит к замедлению распада и выведения лекарственных средств, увеличению их концентрации в крови, удлинению действия и повышению риска накопления и токсического действия. Особенности действия и выведения анестетиков значительно изменяются.

Препараты, которые активно преобразуются в печени и требуют коррекции дозы при ее нарушении функции, включают:

• Опиоидные анальгетики: фентанил, морфин. Их действие удлиняется из-за замедленного преобразования и выведения.
• Бензодиазепины: мидазолам, диазепам. Они могут вызывать более глубокое и длительное угнетение сознания.
• Миорелаксанты: векуроний, рокуроний. Преобразование этих препаратов зависит от печени, и они могут действовать дольше, что требует тщательного мониторинга нервно-мышечной проводимости.
• Местные анестетики амидного типа: лидокаин, бупивакаин. Их преобразование замедлено, что повышает риск общей токсичности.

Синтетическая функция печени: основа стабильности

Печень является основным местом синтеза жизненно важных белков и факторов. Ее синтетическая функция имеет прямое отношение к рискам, связанным с анестезией.

• Синтез белков плазмы: Снижение синтеза альбумина приводит к уменьшению связывания лекарственных средств с белками. Увеличение свободной (несвязанной) фракции препаратов усиливает их фармакологический эффект и потенциальную токсичность, поскольку именно свободная фракция биологически активна.
• Синтез факторов свертывания крови: Печень вырабатывает факторы II, VII, IX, X, а также фибриноген и антитромбин III. При заболеваниях печени их выработка снижается, что приводит к развитию нарушения свертываемости крови. Это значительно увеличивает риск кровотечений во время хирургических вмешательств и после них.

Обезвреживающая способность: очистка организма

Печень выполняет критически важную функцию по обезвреживанию организма от внутренних (аммиак, билирубин) и внешних токсинов (лекарства, алкоголь). Нарушение этой функции у пациентов с заболеваниями печени приводит к накоплению токсических продуктов, что может усугублять или способствовать развитию печеночной энцефалопатии, особенно после введения седативных препаратов, которые усиливают депрессию центральной нервной системы. Это также влияет на действие анестетиков на организм.

Осложнения заболеваний печени, повышающие риски при анестезии

Помимо нарушения основных функций, заболевания печени часто сопровождаются рядом системных осложнений, каждое из которых требует особого внимания при проведении анестезии.

Нарушения свертывания крови: риск кровотечений

Пациенты с циррозом печени имеют комплексные нарушения свертывания крови. Это включает не только дефицит факторов свертывания крови, но и снижение количества и функции тромбоцитов из-за увеличения селезенки и ускоренного разрушения. Также может наблюдаться нарушение баланса между про- и антикоагулянтными факторами. Все эти изменения значительно увеличивают риск массивных кровотечений во время операции и требуют тщательной предоперационной коррекции и контроля во время операции, чтобы обеспечить безопасную общую анестезию.

Повышенное давление в воротной вене и его последствия

Повышение давления в воротной вене (портальная гипертензия) является частым осложнением цирроза. Оно ведет к формированию варикозного расширения вен пищевода и желудка, которые чрезвычайно подвержены травмам и спонтанным кровотечениям. Повышение венозного давления во время операции, кашель или рвота могут спровоцировать опасное кровотечение. Портальная гипертензия также влияет на кровообращение, вызывая расширение сосудов на периферии и снижая общее сосудистое сопротивление, что предрасполагает к снижению артериального давления во время анестезии.

Скопление жидкости в брюшной полости: трудности для дыхания и распределения лекарств

Скопление жидкости в брюшной полости — это скопление свободной жидкости в брюшной полости. Значительное скопление жидкости в брюшной полости приводит к повышению внутрибрюшного давления, что ограничивает движение диафрагмы, снижает функциональную остаточную емкость легких и ухудшает вентиляцию. Это повышает риск развития ателектазов (спадение участка легкого) и снижения уровня кислорода в крови. Кроме того, большой объем асцитической жидкости может изменять объем распределения водорастворимых препаратов, что требует корректировки их доз. Асцит также увеличивает риск развития бактериального воспаления брюшины.

Печеночная энцефалопатия: измененная реакция на анестетики

Накопление веществ, токсичных для нервной системы, таких как аммиак, при печеночной недостаточности приводит к печеночной энцефалопатии. Пациенты с этим состоянием проявляют повышенную чувствительность к седативным препаратам и опиоидам. Даже небольшие дозы могут вызвать глубокую депрессию центральной нервной системы, удлиненный выход из общей анестезии, усугубление спутанности сознания и делирия. Оценка состояния нервной системы после анестезии становится затруднительной, что может скрывать другие осложнения анестезии.

Общие системные воздействия: сердце, почки, иммунитет

Заболевания печени оказывают системное воздействие на весь организм, что также усложняет проведение анестезии у пациентов с заболеваниями печени:

• Сердечно-сосудистая система: Часто развивается поражение сердечной мышцы при циррозе с нарушением сократимости сердечной мышцы, а также тип кровообращения с высоким сердечным выбросом с учащенным сердцебиением и низким общим сосудистым сопротивлением. Это делает пациентов подверженными резким изменениям давления и объёма крови.
• Почки: Развитие гепаторенального синдрома — серьезного осложнения, характеризующегося острой почечной недостаточностью у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Это значительно усложняет выбор анестетиков и поддержание водно-электролитного баланса.
• Иммунная система: Отмечается подавление иммунитета, что повышает риск инфекционных осложнений в периоде операции и после нее.
• Нарушения водно-солевого обмена: Часты снижение уровня натрия, снижение уровня калия и нарушения кислотно-щелочного баланса, требующие исправления до анестезии.

Все эти факторы подчеркивают необходимость всесторонней предоперационной оценки и индивидуализированного выбора метода анестезии для обеспечения безопасности и уменьшения рисков при проведении общей анестезии у пациентов с заболеваниями печени.

Комплексная предоперационная оценка пациента с заболеваниями печени

Комплексная предоперационная оценка — это краеугольный камень безопасной анестезии у пациентов с заболеваниями печени. Она позволяет тщательно изучить состояние пациента, определить степень тяжести печеночной дисфункции, выявить потенциальные анестезиологические риски и спланировать индивидуальный подход к подготовке и проведению операции.

Зачем нужна предоперационная оценка состояния печени

Цель всесторонней оценки состоит в том, чтобы не только определить тяжесть существующего заболевания печени, но и оценить функциональное состояние всех систем организма, подверженных влиянию печеночной дисфункции. Это включает оценку риска кровотечений, развития печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений. Раннее выявление этих проблем дает возможность для предоперационной коррекции и стабилизации состояния пациента, значительно повышая безопасность анестезии и хирургического вмешательства.

Клинический осмотр и сбор анамнеза

Первичный этап предоперационной оценки включает тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Врач должен узнать о типе и длительности заболевания печени, наличии предыдущих осложнений, таких как кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, асцит, печеночная энцефалопатия, или спонтанный бактериальный перитонит. Важно уточнить информацию о принимаемых препаратах, особенно о диуретиках, бета-блокаторах, антикоагулянтах, а также об употреблении алкоголя или наличии других хронических заболеваний.

Физикальный осмотр направлен на выявление признаков печеночной недостаточности и ее осложнений:

• Желтуха: Изменение цвета кожи и склер.
• Асцит: Скопление жидкости в брюшной полости.
• Отеки: Периферические отеки, связанные с гипоальбуминемией.
• Признаки портальной гипертензии: Расширенные вены передней брюшной стенки (голова медузы), спленомегалия (увеличение селезенки).
• Неврологический статус: Признаки печеночной энцефалопатии (нарушение сознания, тремор конечностей).
• Трофические нарушения: Мышечная атрофия, истончение кожи.

Лабораторные исследования при патологии печени

Лабораторные анализы предоставляют объективную информацию о функциональном состоянии печени и наличии осложнений.

Оценка функции печени

Для оценки синтетической, детоксикационной и экскреторной функций печени проводятся следующие исследования:

• Билирубин (общий и фракции): Показатель экскреторной функции печени. Повышение уровня свидетельствует о нарушении выведения билирубина.
• Аланинаминотрансфераза (АЛТ) и Аспартатаминотрансфераза (АСТ): Ферменты, которые повышаются при повреждении клеток печени (гепатоцитов).
• Щелочная фосфатаза (ЩФ) и Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ): Маркеры холестаза (нарушения оттока желчи).
• Альбумин: Основной белок плазмы крови, синтезируемый печенью. Снижение уровня альбумина (гипоальбуминемия) указывает на нарушение синтетической функции печени и является важным прогностическим фактором.
• Холинэстераза: Фермент, синтезируемый печенью, уровень которого снижается при ее повреждении.

Исследование системы свертывания крови

Нарушения свертывания крови при заболеваниях печени значительно повышают риск кровотечений. Обязательными являются следующие тесты:

• Протромбиновое время (ПВ) и Международное нормализованное отношение (МНО): Показатели внешнего пути свертывания крови, отражающие синтетическую функцию печени и уровень витамин K-зависимых факторов свертывания. Увеличение МНО свидетельствует о снижении синтетической функции.
• Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ): Показатель внутреннего пути свертывания.
• Фибриноген: Белок, необходимый для формирования кровяного сгустка, синтезируемый печенью.
• Количество тромбоцитов: Часто снижается при портальной гипертензии и спленомегалии.

Общие и биохимические анализы

Дополнительные анализы дают информацию о системных нарушениях:

• Общий анализ крови: Выявление анемии, лейкопении, тромбоцитопении.
• Креатинин и мочевина: Показатели функции почек, которые могут быть нарушены при гепаторенальном синдроме.
• Электролиты (натрий, калий): Дисбаланс электролитов, особенно гипонатриемия, часто встречается при циррозе печени.
• Глюкоза крови: Для выявления нарушений углеводного обмена.
• Группа крови и резус-фактор: Для экстренного переливания компонентов крови.
• Аммиак: Повышение уровня может указывать на риск или наличие печеночной энцефалопатии.

Инструментальные методы диагностики

Инструментальные исследования позволяют визуализировать изменения в печени и сопутствующих органах, а также оценить осложнения:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости: Оценивает размер, структуру печени, наличие портальной гипертензии, расширение портальной вены, наличие асцита, состояние желчных путей.
• Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости: Предоставляют более детальную информацию о состоянии печени, новообразованиях, размерах и проходимости сосудов.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): Обязательна для выявления варикозного расширения вен пищевода и желудка, что имеет решающее значение для оценки риска кровотечения.
• Эхокардиография (ЭхоКГ): Для оценки функции сердца, поскольку заболевания печени могут влиять на сердечно-сосудистую систему.

Шкалы для оценки тяжести печеночной дисфункции и прогноза

Для объективной оценки тяжести заболевания печени и прогнозирования исходов операции используются специальные шкалы.

Шкала Чайлда-Пью

Шкала Чайлда-Пью широко используется для классификации тяжести цирроза печени и прогнозирования операционного риска. Она включает пять клинических и лабораторных параметров. Каждому параметру присваивается от 1 до 3 баллов.

Сумма баллов определяет класс тяжести:

• Класс А (5-6 баллов): Компенсированный цирроз. Низкий операционный риск (10% летальность).
• Класс В (7-9 баллов): Субкомпенсированный цирроз. Умеренный операционный риск (30% летальность).
• Класс С (10-15 баллов): Декомпенсированный цирроз. Высокий операционный риск (до 80% летальность).

Пациентам с классом В и С часто требуется отсрочка операции для максимальной предоперационной стабилизации или отказ от планового хирургического вмешательства в пользу консервативного лечения.

Шкала MELD (Модель для оценки терминальной стадии заболевания печени)

Шкала MELD используется для оценки тяжести хронических заболеваний печени, прогноза выживаемости и распределения пациентов в листе ожидания на трансплантацию печени. Она более объективна и включает только лабораторные показатели:

• Уровень билирубина: Отражает экскреторную функцию печени.
• Уровень креатинина: Показатель функции почек, часто страдающих при тяжелой печеночной недостаточности.
• Международное нормализованное отношение (МНО): Отражает синтетическую функцию печени.

Шкала MELD рассчитывается по сложной формуле, которая дает число от 6 до 40 и выше. Чем выше балл по шкале MELD, тем выше риск неблагоприятного исхода и тем выше приоритет в листе ожидания на трансплантацию. Эта шкала позволяет более точно оценить риск смерти в течение 90 дней после операции, что особенно важно для больших и травматичных вмешательств.

Цели предоперационной подготовки и стабилизации состояния

После оценки состояния пациента, ключевой задачей становится предоперационная подготовка, направленная на минимизацию рисков.

Коррекция нарушений свертывания крови

Для уменьшения риска кровотечений проводится коррекция коагулопатии:

• Витамин К: Вводится внутривенно при дефиците витамин K-зависимых факторов свертывания.
• Свежезамороженная плазма (СЗП): Показана при значительном увеличении МНО для восполнения дефицита факторов свертывания.
• Криопреципитат: Применяется при низком уровне фибриногена.
• Трансфузия тромбоцитарной массы: При тромбоцитопении (уровне тромбоцитов менее 50 000/мкл, а также при более высоких значениях, если планируются крупные операции или имеется активное кровотечение).
• Десмопрессин: Может улучшать функцию тромбоцитов у некоторых пациентов.

Управление асцитом

Значительный асцит ухудшает дыхание и увеличивает риск инфекций. Его необходимо контролировать:

• Диуретики: Применяются для уменьшения объема жидкости, начиная с небольших доз и постепенно увеличивая при необходимости.
• Диета с ограничением соли: Способствует уменьшению задержки жидкости.
• Лапароцентез (лечебный прокол брюшной стенки): Показан при напряженном асците, когда диуретики неэффективны или требуется быстрое уменьшение объема жидкости. Одновременно с лапароцентезом часто вводят альбумин для предотвращения циркуляторных нарушений.

Лечение печеночной энцефалопатии

Если у пациента есть признаки печеночной энцефалопатии, важно провести ее лечение до операции:

• Лактулоза: Ослабляет образование и всасывание аммиака в кишечнике.
• Рифаксимин: Антибиотик, уменьшающий количество аммиак-продуцирующих бактерий в кишечнике.
• Ограничение белка в диете: В острых случаях, но не длительно из-за риска белково-энергетической недостаточности.

Оптимизация общего состояния

Важными компонентами предоперационной подготовки являются:

• Коррекция анемии: При необходимости — трансфузия эритроцитарной массы.
• Нормализация электролитного баланса: Коррекция гипонатриемии, гипокалиемии.
• Питательная поддержка: Для пациентов с выраженной белково-энергетической недостаточностью может потребоваться парентеральное или энтеральное питание.
• Профилактика инфекционных осложнений: При наличии асцита или других признаков иммуносупрессии.
• Оценка и коррекция сердечно-сосудистых нарушений: Например, при наличии кардиомиопатии, связанной с циррозом печени.

Тщательная предоперационная оценка и активная коррекция выявленных нарушений значительно снижают риски, связанные с анестезией и хирургическим вмешательством у пациентов с заболеваниями печени, обеспечивая максимально возможную безопасность.

Влияние дисфункции печени на фармакокинетику и фармакодинамику анестетиков

Заболевания печени кардинально изменяют взаимодействие организма с лекарственными препаратами, в том числе с анестетиками. Эти изменения затрагивают как фармакокинетику (ФК) — путь лекарства в организме (всасывание, распределение, метаболизм, выведение), так и фармакодинамику (ФД) — его воздействие на организм на клеточном и системном уровнях. Понимание этих механизмов позволяет анестезиологу выбрать наиболее безопасные препараты и скорректировать их дозы.

Как изменяется фармакокинетика лекарств при заболеваниях печени

Фармакокинетика лекарственных средств значительно меняется при нарушении функций печени, что приводит к непредсказуемым эффектам и повышает риск осложнений.

Распределение лекарственных средств

• Изменение объема распределения: У пациентов с выраженным асцитом (скоплением жидкости в брюшной полости) и отеками увеличивается общий объем жидкости в организме. Это приводит к увеличению объема распределения водорастворимых препаратов, что может потребовать увеличения их начальной дозы для достижения желаемого эффекта. Однако последующие дозы могут быть значительно снижены из-за замедленного выведения.
• Снижение связывания с белками плазмы: При заболеваниях печени снижается синтез альбумина и других белков плазмы. Многие лекарства, включая анестетики, связываются с этими белками. Снижение уровня белков приводит к увеличению свободной (несвязанной) фракции препарата в крови. Именно свободная фракция является фармакологически активной, поэтому при гипоальбуминемии (снижении альбумина) эффект препарата усиливается, а риск токсического действия возрастает даже при обычной дозе. Это особенно актуально для препаратов, которые активно связываются с белками, таких как бензодиазепины, местные анестетики амидного типа и некоторые опиоиды.

Метаболизм (биотрансформация) препаратов

Печень является основным органом, ответственным за метаболизм большинства лекарственных средств. Ее дисфункция ведет к замедлению этого процесса.

• Снижение активности ферментных систем: В печени происходит биотрансформация лекарств с участием ферментов цитохрома P450 (ЦП450) и других метаболических путей (окисление, восстановление, гидролиз, конъюгация). При печеночной недостаточности активность этих ферментов снижается, что замедляет распад лекарств.
• Удлинение периода полувыведения: В результате замедленного метаболизма увеличивается период полувыведения препарата из организма, что приводит к пролонгации его действия и риску кумуляции (накопления) при повторных введениях.
• Снижение эффекта первого прохождения: Для препаратов, принимаемых внутрь и подвергающихся интенсивному метаболизму при первом прохождении через печень, снижение этого эффекта означает, что большее количество активного вещества попадает в системный кровоток, усиливая его действие.
• Накопление активных метаболитов: Некоторые анестетики метаболизируются в активные метаболиты, которые также должны быть выведены из организма. При печеночной недостаточности выведение как исходного препарата, так и его активных метаболитов замедляется, что может усугубить и продлить фармакологический эффект.

Выведение лекарственных средств (элиминация)

Помимо метаболизма, печень играет роль в выведении некоторых препаратов через желчь, а также влияет на почечную экскрецию.

• Нарушение почечной экскреции: Развитие гепаторенального синдрома (поражения почек, вызванного тяжелой печеночной недостаточностью) значительно снижает функцию почек. Это критично для препаратов и их метаболитов, которые в норме выводятся почками. Примером может служить морфин, активные метаболиты которого выводятся почками, и их накопление может вызвать длительную седацию и угнетение дыхания.
• Изменение билиарной экскреции: При холестазе (нарушении оттока желчи) может быть нарушено выведение препаратов, экскретирующихся с желчью.

Изменения фармакодинамики лекарств при дисфункции печени

Фармакодинамика — это непосредственное воздействие препарата на целевые органы и системы. При заболеваниях печени меняется чувствительность организма к лекарствам.

• Повышенная чувствительность центральной нервной системы: У пациентов с печеночной энцефалопатией (ПЭ) центральная нервная система (ЦНС) уже находится в состоянии измененной функции из-за накопления нейротоксинов, таких как аммиак. Это приводит к значительно повышенной чувствительности к седативным препаратам, опиоидам и другим средствам, угнетающим ЦНС. Даже небольшие дозы могут вызвать глубокую и длительную седацию, усугубление энцефалопатии, пролонгированное пробуждение и постнаркозную спутанность сознания.
• Измененная реакция сердечно-сосудистой системы: У многих пациентов с циррозом печени развивается так называемое гипердинамическое кровообращение, характеризующееся увеличенным сердечным выбросом и сниженным системным сосудистым сопротивлением. Это делает их более склонными к выраженной артериальной гипотензии (снижению давления) в ответ на анестетики, обладающие вазодилатирующим (расширяющим сосуды) эффектом. Кроме того, сопутствующая цирротическая кардиомиопатия (поражение сердечной мышцы) может снижать способность сердца компенсировать такие изменения.
• Влияние на нервно-мышечный синапс: При значительном снижении уровня псевдохолинэстеразы (фермента, синтезируемого в печени) может быть пролонгировано действие миорелаксантов деполяризующего типа, таких как сукцинилхолин.
• Нарушение терморегуляции: Пациенты с заболеваниями печени более склонны к гипотермии (переохлаждению) во время анестезии, что может влиять на метаболизм и клиренс препаратов.

Влияние на конкретные группы анестетиков: практические аспекты

Для каждого класса препаратов необходимо учитывать особенности их взаимодействия с дисфункциональной печенью, что позволяет анестезиологу корректировать дозировки и выбирать наиболее безопасные варианты.

Тщательный подбор препаратов, снижение доз, удлинение интервалов между введениями и постоянный мониторинг позволяют минимизировать риски, связанные с изменённой фармакокинетикой и фармакодинамикой анестетиков у пациентов с дисфункцией печени.

Принципы выбора анестезиологических препаратов при болезнях печени

Выбор анестезиологических препаратов для пациентов с заболеваниями печени основывается на глубоком понимании изменённой фармакокинетики (ФК) и фармакодинамики (ФД), а также на индивидуальной оценке тяжести печеночной дисфункции. Главная цель — минимизировать нагрузку на печень, предотвратить накопление лекарственных средств и их активных метаболитов, а также снизить риски осложнений, таких как кровотечения, печеночная энцефалопатия (ПЭ) и гемодинамическая нестабильность.

Общие принципы выбора и дозирования препаратов

Эффективный и безопасный выбор анестезиологических препаратов при болезнях печени требует строгого соблюдения нескольких ключевых принципов. Эти подходы позволяют адаптировать анестезиологическое пособие к уникальным физиологическим особенностям каждого пациента с печеночной дисфункцией. К основным принципам выбора и дозирования относятся:

• Предпочтение препаратов с внепеченочным метаболизмом: Следует выбирать анестетики, метаболизм которых наименее зависим от ферментных систем печени, или те, что выводятся преимущественно почками или другими путями.
• Использование короткодействующих препаратов: Предпочтение отдается препаратам с коротким периодом полувыведения, что обеспечивает более предсказуемое и контролируемое действие, снижая риск кумуляции.
• Тщательное титрование доз: Лекарственные средства вводятся медленно, дробно, начиная с уменьшенных доз. Дозировка корректируется в зависимости от клинического эффекта и показателей мониторинга, а не по стандартным схемам.
• Избегание препаратов с активными метаболитами: Некоторые анестетики метаболизируются в активные соединения, которые также требуют выведения. При печеночной недостаточности накопление этих метаболитов может продлить и усилить нежелательные эффекты.
• Учет связывания с белками плазмы: При гипоальбуминемии (снижении альбумина) концентрация свободной (активной) фракции многих препаратов увеличивается. Это означает, что для достижения того же эффекта требуются меньшие дозы.
• Постоянный мониторинг: Во время анестезии необходим непрерывный мониторинг жизненно важных функций, а также, при необходимости, концентрации лекарственных средств или глубины анестезии (например, биспектральный индекс для седации, нейромышечный мониторинг для миорелаксантов).
• Минимизация гепатотоксичности: Выбираются препараты, которые не обладают прямым или косвенным гепатотоксическим действием.

Ингаляционные анестетики: преимущества и риски

Ингаляционные анестетики, такие как севофлуран, десфлуран и изофлуран, являются относительно безопасным выбором для пациентов с заболеваниями печени, поскольку их метаболизм в печени минимален. Основной путь выведения этих препаратов — через легкие. Основные особенности:

• Севофлуран: Один из наиболее часто используемых ингаляционных анестетиков. Его метаболизм в печени составляет около 5%, но он образует соединение А, которое может быть нефротоксичным при низких потоках свежего газа. Однако при адекватной гидратации и нормальной функции почек этот риск минимален.
• Десфлуран: Имеет наименьший печеночный метаболизм (менее 0,02%) среди всех ингаляционных анестетиков и быстро выводится из организма, что обеспечивает быстрый и предсказуемый выход из анестезии.
• Изофлуран: Метаболизируется в печени в объеме около 0,2%. Также считается безопасным вариантом.
• Риски: Хотя риск гепатотоксичности для современных ингаляционных анестетиков крайне низок, следует помнить о потенциальном влиянии на печеночный кровоток. Все ингаляционные анестетики могут вызывать системную вазодилатацию и снижать артериальное давление, что при отсутствии должного контроля может ухудшить перфузию (кровоснабжение) печени.

Внутривенные анестетики: индивидуальный подход

Выбор внутривенных анестетиков требует учета их метаболизма, связывания с белками и влияния на гемодинамику. Наиболее часто используемые и их особенности:

• Пропофол: Быстро метаболизируется в печени, но его клиренс (скорость выведения) может снижаться при тяжелой печеночной недостаточности, что удлиняет его период полувыведения. Снижение связывания с альбумином увеличивает свободную фракцию, потенцируя эффект. Пропофол вызывает выраженную депрессию миокарда и вазодилатацию, что может привести к значительной гипотензии (снижению артериального давления) у пациентов с гипердинамическим кровообращением или цирротической кардиомиопатией. Требуются сниженные начальные дозы и медленное титрование.
• Этомидат: Метаболизируется путем гидролиза эфирных связей, что менее зависимо от дисфункции печени по сравнению с окислительным метаболизмом. Отличается минимальным влиянием на сердечно-сосудистую систему, что делает его предпочтительным для индукции анестезии у пациентов с нестабильной гемодинамикой. Однако он может кратковременно подавлять синтез кортизола надпочечниками, что требует внимания у пациентов в стрессовых состояниях.
• Кетамин: Метаболизируется в печени, но его влияние на сердечно-сосудистую систему (повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений) может быть полезным для поддержания гемодинамики. Однако следует с осторожностью использовать при портальной гипертензии, риске кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или выраженной кардиомиопатии. Избегают при печеночной энцефалопатии из-за возможного усугубления неврологических симптомов.
• Тиопентал: Обладает высоким связыванием с белками и метаболизируется в печени. При гипоальбуминемии увеличивается свободная фракция препарата, что значительно усиливает его угнетающее действие на центральную нервную систему (ЦНС). Высокий риск глубокой и длительной седации, поэтому его обычно избегают или используют в крайне низких дозах.

Опиоидные анальгетики: выбор с учетом метаболизма

Опиоидные анальгетики требуют особого внимания из-за их значительного метаболизма в печени и потенциального угнетения ЦНС. Важные аспекты выбора:

• Ремифентанил: Является опиоидом выбора для пациентов с заболеваниями печени, так как его метаболизм осуществляется эстеразами плазмы и тканей, не зависящими от функции печени или почек. Это обеспечивает предсказуемое и быстрое наступление, а также прекращение действия, позволяя точно контролировать уровень анальгезии.
• Фентанил, Альфентанил, Суфентанил: Эти опиоиды активно метаболизируются в печени. При печеночной недостаточности их клиренс замедляется, что приводит к удлинению действия и риску кумуляции. Использовать их следует в сниженных дозах, медленно титруя до эффекта, и быть готовым к пролонгированному угнетению дыхания и седации.
• Морфин: Следует избегать его применения, особенно при сопутствующей почечной дисфункции. Морфин метаболизируется в печени с образованием активных метаболитов (морфин-6-глюкуронид), которые выводятся почками. Накопление этих метаболитов может вызвать длительную и глубокую седацию, а также выраженное угнетение дыхания.

Миорелаксанты: предпочтения для безопасности

Выбор миорелаксантов критичен, поскольку многие из них выводятся печенью, а снижение уровня псевдохолинэстеразы при тяжелой печеночной недостаточности может продлевать их действие. Рекомендации по выбору:

• Цисатракурий и Атракурий: Предпочтительные миорелаксанты. Их метаболизм происходит путем Хофмановской элиминации (неферментативного химического распада) и гидролиза эстеразами плазмы, которые не зависят от функции печени или почек. Это обеспечивает предсказуемое и управляемое нервно-мышечное блокирование.
• Рокуроний и Векуроний: Выведение этих миорелаксантов осуществляется преимущественно с желчью. При печеночной недостаточности их период полувыведения значительно удлиняется, что приводит к пролонгированному нервно-мышечному блокированию. При их использовании требуются значительно сниженные дозы и обязателен тщательный мониторинг нервно-мышечной проводимости.
• Сукцинилхолин: Метаболизируется псевдохолинэстеразой, которая синтезируется в печени. При тяжелой дисфункции печени уровень этого фермента может быть снижен, что приводит к удлинению действия сукцинилхолина. Использовать его следует с осторожностью, заранее зная о возможных последствиях.
• Средства для декураризации (отмены действия миорелаксантов): Сугаммадекс может быть эффективен для отмены рокурония и векурония, так как он не метаболизируется в печени. Антихолинэстеразные препараты (неостигмин), используемые для декураризации, также могут иметь замедленный метаболизм и требуют осторожности при дозировании.

Бензодиазепины и седативные препараты: минимизация угнетения ЦНС

Пациенты с печеночной энцефалопатией имеют повышенную чувствительность к седативным препаратам. Бензодиазепины могут усугублять энцефалопатию, поэтому их использование должно быть минимальным или избегаться. Особенности применения:

• Мидазолам и Диазепам: Метаболизируются окислительными ферментами печени (система цитохрома P450) и имеют активные метаболиты. При печеночной недостаточности их период полувыведения значительно удлиняется, что ведет к пролонгированной и глубокой седации, а также к риску усугубления печеночной энцефалопатии. Их следует использовать в минимально эффективных дозах или избегать.
• Лоразепам и Оксазепам: Метаболизируются путем конъюгации (связывания с глюкуроновой кислотой), что менее зависимо от функционального состояния печени, чем окислительный метаболизм. Однако, несмотря на это, их также следует использовать с осторожностью и в сниженных дозах.
• Дексмедетомидин: Это альфа-2 агонист, обеспечивающий седацию и анальгезию с минимальным угнетением дыхания. Метаболизируется в печени, но его действие более управляемо. Может быть полезен для седации у пациентов с печеночной недостаточностью, однако требует медленного титрования из-за возможной брадикардии (замедления сердечного ритма) и гипотензии.

Местные анестетики: снижение дозировки и контроль токсичности

Применение местных анестетиков, особенно амидного типа, требует осторожности из-за замедленного метаболизма в печени и снижения связывания с белками, что повышает риск системной токсичности. Рекомендации по использованию:

• Амидные местные анестетики (Лидокаин, Бупивакаин, Ропивакаин): Метаболизируются в печени. При печеночной недостаточности их клиренс замедлен, а снижение альбумина увеличивает свободную фракцию. Это повышает риск системной кардио- и нейротоксичности. Необходимо использовать сниженные дозы и тщательно мониторировать пациента на предмет признаков системной токсичности (онемение вокруг рта, шум в ушах, судороги, аритмии).
• Эфирные местные анестетики (Прокаин, Хлоропрокаин): Метаболизируются псевдохолинэстеразой в плазме крови и не зависят от функции печени. Считаются более безопасными для пациентов с заболеваниями печени, однако их короткая продолжительность действия ограничивает применение.
• Регионарная анестезия: При отсутствии противопоказаний (например, выраженная коагулопатия) регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная, проводниковая) может быть предпочтительнее общей анестезии, так как она позволяет снизить потребность в системных анестетиках. Однако всегда следует учитывать риск кровотечений при проведении нейроаксиальных (спинальных и эпидуральных) блокад у пациентов с нарушениями свертывания крови.

Сводная таблица выбора анестезиологических препаратов при дисфункции печени

Для удобства выбора и оценки потенциальных рисков приведена сводная таблица, где представлены предпочтительные препараты и те, которые требуют особой осторожности или должны быть исключены из использования.

Индивидуализированный выбор анестезиологических препаратов, основанный на тщательной оценке состояния пациента, знаниях фармакокинетики и фармакодинамики, а также постоянный мониторинг во время операции, являются основой безопасного проведения анестезии у пациентов с заболеваниями печени.

Особенности общей и регионарной анестезии у пациентов с печеночной недостаточностью

Выбор анестезиологического пособия у пациентов с заболеваниями печени является критически важным этапом, определяющим безопасность и исход операции. Он требует глубокого анализа состояния пациента, степени печеночной дисфункции, сопутствующих осложнений и характера предстоящего хирургического вмешательства. Анестезиолог должен тщательно взвесить преимущества и риски общей анестезии (ОА) и регионарной анестезии (РА), учитывая изменённую фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств.

Общая анестезия при печеночной недостаточности: основные аспекты

Общая анестезия у пациентов с печеночной недостаточностью представляет собой сложную задачу из-за высокого риска гемодинамической нестабильности, нарушений свертывания крови, усугубления печеночной энцефалопатии и замедленного выведения анестетиков. Главная цель — минимизировать метаболическую нагрузку на печень, обеспечить адекватную перфузию органа и поддерживать стабильность жизненно важных функций.

Индукция и поддержание анестезии: ключевые стратегии

Индукция общей анестезии должна быть максимально плавной и контролируемой, чтобы избежать резких колебаний артериального давления, которые могут значительно ухудшить кровоснабжение печени. Поддержание анестезии требует особого внимания к дозировке препаратов и методам их введения. Ключевые стратегии включают:

• Постепенная индукция: Внутривенные анестетики, такие как пропофол или этомидат, вводятся медленно, в сниженных дозах, под постоянным контролем гемодинамики. Этомидат часто является предпочтительным выбором для индукции у пациентов с нестабильной сердечно-сосудистой системой из-за его минимального влияния на артериальное давление.
• Сбалансированная анестезия: Комбинация ингаляционных анестетиков (севофлуран, десфлуран, изофлуран) с короткодействующими опиоидами (ремифентанил) и миорелаксантами (цисатракурий, атракурий) позволяет достичь адекватной глубины наркоза с минимальной нагрузкой на печень.
• Тотальная внутривенная анестезия (ТВВА): Применение ТВВА с использованием пропофола и ремифентанила, управляемое инфузией с целевой концентрацией (ЦУИ), является безопасным подходом, поскольку позволяет точно контролировать концентрацию препаратов в крови и избегать ингаляционных анестетиков, хотя современные ингаляционные анестетики считаются безопасными. Пропофол при этом требует значительного снижения дозы и медленного титрования.
• Выбор препаратов: Предпочтение отдается анестетикам с внепеченочным метаболизмом (ремифентанил, цисатракурий) или минимальным печеночным клиренсом (десфлуран). Это позволяет снизить риск кумуляции и продления действия лекарств.
• Профилактика гипогликемии: Пациенты с печеночной недостаточностью склонны к гипогликемии из-за нарушения гликогенолиза и глюконеогенеза. Необходимо контролировать уровень глюкозы в крови и при необходимости вводить растворы глюкозы.
• Профилактика гипотермии: Нарушение терморегуляции у пациентов с заболеваниями печени делает их более уязвимыми к переохлаждению. Важно использовать системы согревания, теплые растворы и поддерживать комфортную температуру в операционной.

Мониторинг и управление во время общей анестезии

Интенсивный и всесторонний мониторинг является обязательным компонентом безопасной общей анестезии у пациентов с печеночной недостаточностью. Он позволяет своевременно выявлять и корректировать возникающие нарушения. Важные аспекты мониторинга:

• Гемодинамический мониторинг: Помимо стандартного (ЭКГ, неинвазивное артериальное давление), часто требуется инвазивный мониторинг артериального давления (прямое измерение через артериальный катетер) для более точного контроля и непрерывной оценки. Мониторинг центрального венозного давления (ЦВД) помогает управлять объемом инфузии. В более сложных случаях может потребоваться расширенный гемодинамический мониторинг (например, с измерением сердечного выброса).
• Мониторинг газов крови и кислотно-щелочного состояния: Регулярный анализ газов артериальной крови позволяет оценивать оксигенацию, вентиляцию и выявлять метаболические нарушения (ацидоз/алкалоз), которые часто встречаются при печеночной дисфункции.
• Контроль уровня глюкозы и электролитов: Частый мониторинг глюкозы крови предотвращает гипогликемию. Регулярная оценка электролитов (натрий, калий, кальций) позволяет корректировать их дисбаланс.
• Нервно-мышечный мониторинг: Обязателен при использовании миорелаксантов, особенно тех, которые зависят от печеночного метаболизма (рокуроний, векуроний). Это позволяет точно титровать дозу и своевременно использовать антагонисты (например, сугаммадекс).
• Мониторинг глубины анестезии: Использование биспектрального индекса (BIS-мониторинг) или других методов позволяет избежать избыточной седации и глубины наркоза, что особенно важно при повышенной чувствительности ЦНС у пациентов с риском печеночной энцефалопатии.
• Мониторинг диуреза: Измерение почасового диуреза позволяет оценить перфузию почек и адекватность водно-электролитного баланса, особенно при риске развития гепаторенального синдрома.

Контроль кровотечений и коагулопатии

Управление коагулопатией является одной из самых сложных задач при анестезии пациентов с печеночной недостаточностью, поскольку они имеют высокий риск кровотечений и одновременно тромботических осложнений из-за сложного дисбаланса факторов свертывания. Меры по контролю кровотечений:

• Предоперационная коррекция: Максимально возможная коррекция нарушений свертывания крови до операции (витамин К, свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса).
• Тщательный гемостаз во время операции: Хирургический этап должен быть максимально атравматичным с тщательной остановкой кровотечения.
• Мониторинг свертывающей системы: Во время операции необходим постоянный контроль коагуляции, например, с использованием тромбоэластографии (ТЭГ) или ротационной тромбоэластометрии (РОТЭМ), которые дают информацию о различных фазах свертывания крови и позволяют проводить целевую терапию компонентами крови.
• Трансфузия компонентов крови: При значимом кровотечении или выраженной коагулопатии — своевременное переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата и тромбоцитарной массы.
• Применение антифибринолитических средств: Транексамовая кислота может быть рассмотрена для уменьшения кровопотери, особенно при операциях с высоким риском кровотечения.

Поддержание гемодинамической стабильности

Пациенты с циррозом печени часто имеют гипердинамическое кровообращение с низким системным сосудистым сопротивлением, что делает их крайне чувствительными к гипотензии, вызванной анестетиками. Стратегии поддержания стабильности:

• Осторожное применение вазодилататоров: Избегать или минимизировать использование препаратов, вызывающих выраженное расширение сосудов.
• Целевая инфузионная терапия: Введение жидкостей должно быть сбалансированным, избегая как гиповолемии (недостатка объема жидкости), так и гиперволемии (избытка жидкости), которая может усугубить асцит и отеки. Используются коллоидные растворы (например, альбумин) и кристаллоидные растворы.
• Вазопрессоры: При необходимости поддержания артериального давления используются вазопрессоры (норадреналин, фенилэфрин), которые вводятся с осторожностью и титруются до достижения целевых значений.
• Контроль внутрибрюшного давления: При наличии напряженного асцита его эвакуация до операции или в ее начале может улучшить венозный возврат к сердцу и функцию дыхания.

Регионарная анестезия при печеночной недостаточности: показания и противопоказания

Регионарная анестезия (РА) может быть привлекательной альтернативой общей анестезии у пациентов с заболеваниями печени, поскольку она позволяет значительно уменьшить потребность в системных анестетиках и снизить их метаболическую нагрузку на печень. Однако существуют строгие показания и противопоказания, особенно связанные с коагулопатией.

Преимущества регионарной анестезии

Выбор регионарной анестезии может обеспечить ряд важных преимуществ:

• Снижение системного воздействия препаратов: Уменьшается потребность в опиоидах, ингаляционных и внутривенных анестетиках, метаболизм которых зависит от печени.
• Лучший контроль боли: Эффективная послеоперационная анальгезия снижает стрессовую реакцию организма и потребность в системных анальгетиках, которые могут иметь побочные эффекты.
• Сохранение сознания и дыхания: При использовании некоторых видов регионарной анестезии пациент остается в сознании или получает легкую седацию, что снижает риск угнетения дыхания и усугубления печеночной энцефалопатии.
• Улучшение функции желудочно-кишечного тракта: Снижение послеоперационной кишечной непроходимости.

Противопоказания к регионарной анестезии

Несмотря на потенциальные преимущества, существует ряд абсолютных и относительных противопоказаний, которые необходимо тщательно оценивать. Основные противопоказания:

• Нарушения свертывания крови (коагулопатия): Это наиболее частое и критическое противопоказание к нейроаксиальным (спинальным и эпидуральным) блокадам. Риск формирования эпидуральной гематомы с последующей компрессией спинного мозга слишком высок при значительном увеличении МНО, удлинении АЧТВ или тромбоцитопении (уровень тромбоцитов менее 50 000/мкл, а иногда и до 70 000-80 000/мкл).
• Тромбоцитопения: Снижение количества тромбоцитов менее 50 000/мкл является абсолютным противопоказанием для нейроаксиальных блокад. Для периферических блокад этот порог может быть чуть выше (около 30 000/мкл), но также требует индивидуальной оценки.
• Сепсис или инфекция в месте пункции: Риск распространения инфекции в центральную нервную систему или в область нервного сплетения.
• Отсутствие согласия пациента: Пациент должен быть полностью осведомлен о рисках и преимуществах.
• Неврологические расстройства: Существующие неврологические дефициты могут быть затруднены в оценке после регионарной блокады, или сама блокада может усугубить их.
• Выраженная гиповолемия или шок: Симпатическая блокада при спинальной/эпидуральной анестезии может привести к критическому падению артериального давления.

Выбор техники регионарной анестезии

Выбор конкретной техники регионарной анестезии зависит от типа операции, состояния пациента и наличия противопоказаний. Распространенные техники и их особенности:

• Спинальная анестезия: Может быть использована для операций на нижних конечностях и нижней части живота, если коагулопатия отсутствует или минимальна. Обеспечивает быструю и глубокую блокаду.
• Эпидуральная анестезия: Позволяет контролируемо титровать дозу местного анестетика и продлевать анальгезию в послеоперационном периоде. Также требует строгого исключения коагулопатии.
• Периферические нервные блокады: Часто являются предпочтительным выбором при умеренной коагулопатии, если объемное хирургическое вмешательство позволяет использовать эту технику. Блокады периферических нервов, проводимые с использованием ультразвукового контроля, снижают риск осложнений. Например, блокада плечевого сплетения для операций на верхней конечности или блокада бедренного нерва для операций на нижней конечности. Риск кровоизлияния в месте блокады ниже, чем при нейроаксиальных блокадах.
• Внутривенная регионарная анестезия (ВВРА): Применяется для коротких операций на конечностях. Местный анестетик вводится в обескровленную конечность. Однако из-за быстрого системного всасывания после снятия жгута необходимо учитывать сниженный метаболизм амидных местных анестетиков.

Особенности применения местных анестетиков

При проведении регионарной анестезии у пациентов с печеночной недостаточностью следует помнить об измененном метаболизме местных анестетиков. Рекомендации по применению местных анестетиков:

• Снижение дозировки: Дозы амидных местных анестетиков (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) должны быть снижены, особенно для продолжительных блокад, из-за замедленного печеночного метаболизма и увеличения свободной фракции препарата при гипоальбуминемии.
• Тщательный мониторинг: Необходим постоянный мониторинг за признаками системной токсичности местных анестетиков (ощущение онемения вокруг рта, головокружение, шум в ушах, судороги, аритмии). При появлении этих симптомов следует немедленно прекратить введение и принять меры по купированию токсичности.
• Предпочтение эфирным анестетикам: В некоторых случаях (например, для инфильтрационной анестезии) могут быть предпочтительны эфирные местные анестетики (прокаин, хлоропрокаин), которые метаболизируются псевдохолинэстеразой в плазме крови и менее зависят от функции печени. Однако их короткое действие ограничивает их широкое применение.
• Использование ультразвука: Ультразвуковое наведение при выполнении регионарных блокад значительно повышает точность введения, позволяет уменьшить дозу анестетика и снизить риск осложнений, таких как повреждение нерва или пункция сосуда.

Сводные рекомендации по анестезиологическому пособию при печеночной недостаточности

Независимо от выбранного типа анестезии, основными принципами остаются индивидуальный подход, тщательная предоперационная оценка, минимизация полипрагмазии (одновременного назначения большого количества лекарств), использование короткодействующих препаратов с предсказуемым профилем и усиленный мониторинг.

Интенсивный мониторинг и управление во время анестезии при патологии печени

Интенсивный мониторинг и тщательное управление во время анестезии являются залогом безопасности пациентов с заболеваниями печени. Они позволяют анестезиологу оперативно реагировать на малейшие изменения в состоянии организма, предотвращать развитие серьезных осложнений и поддерживать стабильность жизненно важных функций в условиях измененной физиологии. Учитывая комплексный характер печеночной дисфункции, требуется постоянный контроль за многочисленными параметрами, выходящий за рамки стандартного анестезиологического мониторинга.

Почему интенсивный мониторинг критичен при анестезии у пациентов с болезнями печени

Пациенты с патологией печени обладают уникальным физиологическим профилем, который значительно повышает их уязвимость к стрессу, вызванному хирургическим вмешательством и анестезией. Нарушение функций печени влияет практически на все системы организма, что приводит к непредсказуемым реакциям на анестезиологические препараты и увеличивает риск интраоперационных и послеоперационных осложнений. Цель интенсивного мониторинга — непрерывно оценивать степень этих нарушений, корректировать анестезиологическое пособие, минимизировать негативное воздействие и поддерживать гомеостаз. Это особенно важно для предотвращения гипотензии (снижения артериального давления), нарушений свертывания крови, ухудшения функции почек и усугубления печеночной энцефалопатии.

Основные параметры интенсивного мониторинга

Для эффективного управления анестезией у пациентов с заболеваниями печени необходимо использовать расширенный комплекс мониторинговых мероприятий.

Гемодинамический мониторинг: поддержание стабильности кровотока

Поддержание стабильного кровотока и адекватной перфузии органов, особенно печени и почек, является одной из главных задач при анестезии. Основные параметры гемодинамического мониторинга включают:

• Неинвазивное артериальное давление (НИАД) и частота сердечных сокращений (ЧСС): Стандартные показатели, но их измерение может быть недостаточным для пациентов с тяжелой патологией печени из-за быстрой динамики изменений.
• Инвазивный мониторинг артериального давления (ИАД): Установка артериального катетера (обычно в лучевую артерию) обеспечивает непрерывное и точное измерение артериального давления, что крайне важно для своевременного выявления и коррекции гипотензии, особенно у пациентов с гипердинамическим кровообращением и низким системным сосудистым сопротивлением.
• Мониторинг центрального венозного давления (ЦВД): Помогает оценить преднагрузку сердца и адекватность внутрисосудистого объема, что важно для управления инфузионной терапией и предотвращения как гиповолемии, так и гиперволемии, способной усугубить асцит и отеки.
• Расширенный гемодинамический мониторинг: В сложных случаях, особенно при обширных операциях или выраженной нестабильности, может быть показан мониторинг сердечного выброса и других параметров кровообращения (например, с использованием систем, основанных на транспульмональной термодилюции или анализе кривой пульсового давления). Это позволяет более точно оптимизировать инфузионную и вазопрессорную терапию.

Респираторный мониторинг: обеспечение адекватной вентиляции

Оценка дыхательной функции имеет решающее значение, поскольку асцит, плевральный выпот и угнетение центральной нервной системы (ЦНС) может нарушать вентиляцию и оксигенацию. Ключевые аспекты респираторного мониторинга:

• Пульсоксиметрия (SpO2): Непрерывное измерение сатурации кислорода в крови для оценки оксигенации.
• Капнография (EtCO2): Измерение концентрации углекислого газа в конце выдоха, что позволяет оценивать адекватность вентиляции.
• Анализ газов артериальной крови (АГК): Регулярные анализы АГК предоставляют подробную информацию об оксигенации, вентиляции и кислотно-щелочном состоянии, что особенно важно при развитии метаболических нарушений.
• Мониторинг механики дыхания: Измерение пикового давления в дыхательных путях, объема вдоха и выдоха для контроля аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и раннего выявления осложнений (например, бронхоспазма, пневмоторакса).

Неврологический мониторинг: оценка состояния центральной нервной системы

Учитывая риск печеночной энцефалопатии и повышенную чувствительность к седативным препаратам, мониторинг центральной нервной системы (ЦНС) имеет первостепенное значение. Основные методы включают:

• Биспектральный индекс (BIS) или Энтропия (энтропийный индекс): Эти методы позволяют объективно оценить глубину седации и анестезии, что помогает подбирать дозы анестетиков и предотвращать как избыточную седацию, так и недостаточно глубокий наркоз. Это особенно важно для минимизации риска продленного пробуждения и усугубления печеночной энцефалопатии.
• Оценка неврологического статуса после пробуждения: Быстрая и точная оценка послеоперационного неврологического статуса позволяет выявить усугубление энцефалопатии или другие неврологические осложнения.

Почечный мониторинг: профилактика гепаторенального синдрома

Почки часто страдают при тяжелой печеночной недостаточности, что проявляется развитием гепаторенального синдрома. Мониторинг почечной функции включает:

• Почасовой диурез: Непрерывное измерение объема мочи является простым, но эффективным показателем почечной перфузии и водного баланса. Снижение диуреза (олигурия) требует немедленной оценки и коррекции.
• Креатинин и мочевина в крови: Регулярный контроль этих показателей позволяет выявлять начальные признаки почечной дисфункции.
• Электролиты крови: Дисбаланс электролитов (особенно натрия и калия) часто сопровождает почечную дисфункцию и заболевания печени, требуя тщательной коррекции.

Мониторинг коагуляции: контроль риска кровотечений

Нарушения свертывания крови являются одним из наиболее серьезных рисков при анестезии у пациентов с патологией печени. Важные аспекты мониторинга свертывания крови:

• Стандартные коагулограммы: Включают протромбиновое время (ПВ), международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген и количество тромбоцитов. Эти тесты проводятся до операции и, при необходимости, интраоперационно.
• Вискоэластические тесты (тромбоэластография, ТЭГ или ротационная тромбоэластометрия, РОТЭМ): Предоставляют комплексную информацию о различных фазах свертывания крови (формирование сгустка, его прочность, фибринолиз) в режиме реального времени. Эти тесты позволяют проводить целевую терапию компонентами крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса) и антифибринолитиками, значительно улучшая управление кровотечением.

Метаболический и электролитный мониторинг: поддержание гомеостаза

Пациенты с печеночной дисфункцией часто имеют нарушения углеводного, белкового и электролитного обмена. Мониторинг включает:

• Глюкоза крови: Регулярное измерение уровня глюкозы необходимо для предотвращения гипогликемии, которая является частым осложнением при тяжелой печеночной недостаточности из-за нарушения гликогенолиза и глюконеогенеза.
• Электролиты (натрий, калий, кальций): Дисбаланс электролитов, особенно гипонатриемия и гипокалиемия, часто встречается при циррозе и требует своевременной коррекции для поддержания функции сердца и нервной системы.
• Кислотно-щелочное состояние: Оценка pH, бикарбонатов и избытка оснований в крови для выявления и коррекции метаболического ацидоза или алкалоза.

Температурный мониторинг: предотвращение гипотермии

Нарушение терморегуляции у пациентов с заболеваниями печени повышает риск развития гипотермии. Важность температурного мониторинга:

• Измерение центральной температуры тела: Непрерывный мониторинг температуры тела (например, пищеводный или ректальный датчик) позволяет своевременно выявить и предотвратить переохлаждение, способное усугубить коагулопатию, замедлить метаболизм лекарств и увеличить риск инфекционных осложнений.

Стратегии управления и коррекции осложнений во время анестезии

Активное управление и своевременная коррекция выявленных нарушений крайне важны для безопасного проведения анестезии у пациентов с патологией печени.

Управление гемодинамической нестабильностью

Поддержание стабильного артериального давления и адекватной тканевой перфузии является приоритетом. Рекомендации по управлению:

• Целевая инфузионная терапия: Введение растворов должно быть осторожным и целенаправленным. Предпочтение отдается коллоидным растворам (например, 5% альбумину) для поддержания онкотического давления и внутрисосудистого объема, особенно при гипоальбуминемии. Кристаллоидные растворы используются для восполнения дефицита, но их избыточное введение может усугубить асцит и отеки.
• Вазопрессоры: При гипотензии, устойчивой к инфузионной терапии, применяются вазопрессоры (например, норадреналин). Они должны подбираться до достижения целевого среднего артериального давления, обеспечивающего адекватную перфузию жизненно важных органов. Фенилэфрин может быть использован для коррекции острого снижения давления.
• Избегание препаратов, способных значительно снижать системное сосудистое сопротивление.
• Контроль внутрибрюшного давления: Если у пациента имеется напряженный асцит, его эвакуация (лапароцентез) до начала или на ранних этапах операции может значительно улучшить венозный возврат, функцию диафрагмы и гемодинамику.

Контроль коагулопатии и кровотечений

Эффективное управление нарушениями свертывания крови и профилактика кровотечений требуют комплексного подхода. Меры по контролю включают:

• Трансфузия компонентов крови:
  • Свежезамороженная плазма (СЗП): Вводится при значительном удлинении МНО или АЧТВ для восполнения дефицита факторов свертывания. Доза СЗП обычно составляет 10-15 мл/кг.
  • Криопреципитат: Применяется при уровне фибриногена менее 1,5 г/л для повышения его концентрации.
  • Тромбоцитарная масса: Переливается при тромбоцитопении (уровне тромбоцитов менее 50 000/мкл при операции, а также при более высоких значениях, если планируются крупные вмешательства или имеется активное кровотечение) для поддержания адекватного гемостаза.
• Антифибринолитические средства: Транексамовая кислота может быть эффективна для снижения кровопотери при операциях с высоким риском кровотечения, так как она ингибирует фибринолиз. Дозировка составляет 10-15 мг/кг внутривенно.
• Витамин К: Вводится внутривенно (10 мг) при наличии его дефицита, что может улучшить синтез витамин K-зависимых факторов свертывания.
• Тщательный хирургический гемостаз: Во время операции необходимо максимально атравматично работать с тканями и тщательно останавливать любое кровотечение.

Профилактика и лечение печеночной энцефалопатии

Предотвращение усугубления или развития печеночной энцефалопатии (ПЭ) требует бдительности. Основные подходы:

• Минимизация седативных и опиоидных препаратов: Использовать минимально эффективные дозы препаратов, угнетающих центральную нервную систему, или отдавать предпочтение имеющим внепеченочный метаболизм и быстро выводящимся (например, ремифентанилу).
• Контроль уровня аммиака: Хотя прямое интраоперационное снижение уровня аммиака затруднено, поддержание адекватного метаболизма глюкозы и коррекция электролитных нарушений косвенно способствуют снижению его образования.
• Поддержание нормогликемии: Избегать как гипогликемии, так и гипергликемии, которые могут усугублять неврологические симптомы.
• Ранняя мобилизация и пробуждение: Способствуют более быстрому восстановлению неврологического статуса после анестезии.

Поддержание функции почек и профилактика острого повреждения почек

Сохранение адекватной функции почек жизненно важно для предотвращения гепаторенального синдрома и поддержания общего гомеостаза. Рекомендации включают:

• Оптимизация гемодинамики: Поддержание адекватного артериального давления и перфузии почек с помощью инфузионной терапии и, при необходимости, вазопрессоров.
• Избегание нефротоксичных препаратов: Минимизировать использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), некоторых антибиотиков и контрастных веществ, которые могут оказывать токсическое воздействие на почки.
• Адекватная гидратация: Поддержание достаточного объема жидкости в организме для обеспечения нормального почечного кровотока.

Коррекция метаболических нарушений

Своевременное исправление электролитного дисбаланса и нарушений углеводного обмена. Меры по коррекции:

• Внутривенные инфузии глюкозы: Для предотвращения и лечения гипогликемии, которая часто встречается у пациентов с печеночной недостаточностью.
• Электролитные растворы: Целенаправленное восполнение дефицита натрия, калия, кальция и магния.
• Коррекция кислотно-щелочного баланса: При метаболическом ацидозе может потребоваться введение бикарбоната натрия, но с осторожностью, чтобы не вызвать избыточный алкалоз.

Терморегуляция

Активные меры по поддержанию нормальной температуры тела. Рекомендации:

• Активные системы согревания: Использование одеял с подогревом, инфузий теплых растворов, а также повышение температуры в операционной.
• Мониторинг температуры: Непрерывное измерение центральной температуры для предотвращения гипотермии, способной усугубить коагулопатию и замедлить метаболизм лекарств.

Командный подход: роль многопрофильной команды

Успешное ведение пациентов с заболеваниями печени во время анестезии требует тесного взаимодействия между различными специалистами. Многопрофильная команда, включающая анестезиолога, хирурга, гепатолога, реаниматолога и медицинских сестер, обеспечивает комплексный подход к диагностике, предоперационной подготовке, интраоперационному ведению и послеоперационному уходу. Регулярные консультации и совместное принятие решений позволяют максимально индивидуализировать план лечения и анестезиологического пособия, предвидеть и минимизировать возможные риски, а также оптимизировать исход для пациента. Такой подход подчеркивает, что анестезия у пациентов с патологией печени — это не только технический процесс, но и сложная задача, требующая глубоких знаний и скоординированных действий всех участников лечебного процесса.

Профилактика и тактика лечения осложнений у пациентов с заболеваниями печени

Профилактика и тактика лечения осложнений являются критически важными элементами обеспечения безопасности пациентов с заболеваниями печени во время и после анестезии. Учитывая системное влияние дисфункции печени, анестезиолог должен быть готов к быстрому реагированию на широкий спектр потенциальных проблем, от кровотечений до гемодинамической нестабильности и неврологических нарушений. Цель заключается в минимизации риска развития осложнений и эффективном управлении ими, если они возникают, для оптимизации исхода хирургического вмешательства.

Предотвращение и контроль гемодинамических нарушений

Поддержание стабильной гемодинамики и адекватной перфузии жизненно важных органов, особенно печени и почек, является одной из ключевых задач при анестезии у пациентов с печеночной недостаточностью. Эти пациенты часто имеют гипердинамическое кровообращение с низким системным сосудистым сопротивлением, что делает их особенно чувствительными к вазодилатирующему действию анестетиков и риску гипотензии.

Целевая инфузионная терапия

Инфузионная терапия требует сбалансированного подхода, чтобы избежать как гиповолемии (недостатка объема жидкости), так и гиперволемии (избытка жидкости), которая может усугубить асцит и отеки. Основные рекомендации по инфузионной терапии:

• Альбумин 5%: Предпочтителен для поддержания онкотического давления и внутрисосудистого объема, особенно у пациентов с выраженной гипоальбуминемией, так как он помогает удерживать жидкость в сосудистом русле и уменьшать образование асцита.
• Кристаллоидные растворы: Используются для восполнения дефицита жидкости, но их избыточное введение может привести к значительному увеличению объема асцитической жидкости и периферических отеков. Введение должно быть осторожным и целенаправленным, под контролем гемодинамических параметров.
• Поддержание среднего артериального давления (MAP) более 65-70 мм рт. ст.: Целевые значения АД важны для обеспечения достаточной перфузии печени и почек, что критично для их функций.

Применение вазопрессоров и инотропов

При развитии артериальной гипотензии, устойчивой к инфузионной терапии, может потребоваться введение вазопрессоров. Рекомендации по применению:

• Норадреналин: Является вазопрессором первой линии для поддержания артериального давления за счет своего преимущественно альфа-адренергического действия. Он вводится с осторожностью и титруется до достижения целевого среднего артериального давления.
• Фенилэфрин: Может использоваться для коррекции острых, транзиторных эпизодов снижения давления.
• Допамин или добутамин: Могут быть рассмотрены при наличии сопутствующей кардиомиопатии или для улучшения сократимости миокарда, если имеется низкий сердечный выброс, но с осторожностью из-за их потенциального влияния на печеночный кровоток.

Управление внутрибрюшным давлением

Значительный асцит создает механическую компрессию на диафрагму, ухудшает вентиляцию и ограничивает венозный возврат к сердцу, что негативно сказывается на гемодинамике и дыхании. Рекомендации по управлению асцитом:

• Лапароцентез: При наличии напряженного асцита его эвакуация (удаление жидкости путем прокола брюшной стенки) до начала или на ранних этапах операции может значительно улучшить венозный возврат, функцию диафрагмы и общую гемодинамику. Важно помнить о введении альбумина после лапароцентеза для предотвращения постлапароцентезного циркуляторного шока.

Профилактика и коррекция коагулопатии и кровотечений

Нарушения свертывания крови (коагулопатия) являются одним из наиболее серьезных осложнений у пациентов с заболеваниями печени, значительно увеличивая риск массивных кровотечений. Дисбаланс включает дефицит факторов свертывания, тромбоцитопению (снижение количества тромбоцитов) и повышенный фибринолиз.

Предоперационная оптимизация системы свертывания

Максимально возможная коррекция коагулопатии до начала операции является приоритетом. Основные меры включают:

• Витамин К: Вводится внутривенно в дозе 10 мг при наличии его дефицита, что может улучшить синтез витамин K-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X).
• Свежезамороженная плазма (СЗП): Применяется при значительном увеличении международного нормализованного отношения (МНО) более 1,5 или удлинении активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) для восполнения дефицита факторов свертывания. Доза СЗП обычно составляет 10-15 мл/кг.
• Криопреципитат: Показан при низком уровне фибриногена (менее 1,5 г/л) для повышения его концентрации.
• Трансфузия тромбоцитарной массы: Рекомендуется при тромбоцитопении (уровне тромбоцитов менее 50 000/мкл для большинства операций или менее 70 000-80 000/мкл при крупных вмешательствах или активном кровотечении).

Интраоперационное управление кровотечением

Во время операции контроль кровопотери требует постоянного мониторинга и активного вмешательства. Меры по контролю кровотечений:

• Транексамовая кислота: Антифибринолитическое средство, которое может быть использовано для снижения кровопотери, особенно при операциях с высоким риском кровотечения. Рекомендуемая доза составляет 10-15 мг/кг внутривенно.
• Тщательный хирургический гемостаз: Хирург должен максимально атравматично работать с тканями и тщательно останавливать любое кровотечение.
• Поддержание нормотермии: Гипотермия (переохлаждение) усугубляет коагулопатию и увеличивает кровопотерю. Активные меры по поддержанию нормальной температуры тела критически важны.
• Целевая трансфузионная терапия: Основывается на результатах вискоэластических тестов (тромбоэластография, ТЭГ или ротационная тромбоэластометрия, РОТЭМ), которые позволяют проводить целевую терапию компонентами крови в режиме реального времени.

Минимизация риска печеночной энцефалопатии (ПЭ)

Пациенты с заболеваниями печени имеют повышенный риск развития или усугубления печеночной энцефалопатии (ПЭ) из-за накопления нейротоксинов, таких как аммиак. Анестетики и седативные препараты могут значительно ухудшить неврологический статус.

Снижение нейротоксической нагрузки

Стратегии направлены на уменьшение воздействия препаратов, угнетающих центральную нервную систему (ЦНС). Рекомендации по снижению нагрузки:

• Минимальное использование седативных и опиоидных препаратов: Выбор препаратов с внепеченочным метаболизмом (например, ремифентанил) и короткодействующих агентов. Избегать или использовать в крайне низких дозах бензодиазепины и морфин.
• Продолжение лечения печеночной энцефалопатии: Если пациент уже получает лактулозу или рифаксимин для контроля аммиака, это лечение следует продолжать в периоде операции.
• Поддержание нормогликемии: Избегать как гипогликемии, так и гипергликемии, которые могут усугублять неврологические симптомы.

Раннее пробуждение и неврологический контроль

После анестезии важно обеспечить максимально быстрое и полное пробуждение для оценки неврологического статуса. Практические рекомендации:

• Тщательный мониторинг глубины анестезии: Использование биспектрального индекса (BIS) помогает избегать избыточной глубины наркоза.
• Быстрая экстубация: Как только это безопасно, для минимизации длительности воздействия анестетиков на ЦНС.
• Ранняя и регулярная оценка неврологического статуса: Позволяет своевременно выявить усугубление печеночной энцефалопатии или другие неврологические осложнения.

Поддержание функции почек и профилактика гепаторенального синдрома

Почки тесно связаны с печенью, и при тяжелой печеночной недостаточности существует высокий риск развития острого повреждения почек, включая гепаторенальный синдром. Поддержание адекватной функции почек критически важно для общего состояния пациента. Меры по поддержанию почечной функции:

• Оптимизация гемодинамики: Поддержание адекватного артериального давления и почечной перфузии с помощью целенаправленной инфузионной терапии и, при необходимости, вазопрессоров.
• Избегание нефротоксичных препаратов: Минимизировать использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), некоторых антибиотиков (например, аминогликозидов) и контрастных веществ, которые могут оказывать токсическое воздействие на почки.
• Адекватная гидратация: Поддержание достаточного объема жидкости в организме для обеспечения нормального почечного кровотока.
• Мониторинг почасового диуреза: Непрерывное измерение объема мочи является простым, но эффективным показателем почечной перфузии и водного баланса. Снижение диуреза (олигурия) требует немедленной оценки и коррекции.

Коррекция метаболических и электролитных нарушений

Пациенты с печеночной дисфункцией часто страдают от нарушений углеводного, белкового и электролитного обмена, что требует тщательного мониторинга и своевременной коррекции.

Управление уровнем глюкозы

Нарушение гликогенолиза и глюконеогенеза в печени делает этих пациентов склонными к гипогликемии. Рекомендации по контролю глюкозы:

• Частый мониторинг глюкозы крови: Непрерывный или регулярный контроль уровня глюкозы во время и после операции.
• Внутривенные инфузии глюкозы: Для предотвращения и лечения гипогликемии часто требуется введение растворов глюкозы (например, 5-10% декстрозы).

Коррекция электролитного дисбаланса

Нарушения баланса электролитов, особенно гипонатриемия (снижение натрия) и гипокалиемия (снижение калия), часто встречаются при циррозе. Меры по коррекции:

• Целенаправленное восполнение дефицита: Коррекция уровня натрия, калия, кальция и магния должна проводиться осторожно, чтобы избежать быстрых изменений, которые могут быть опасны.

Восстановление кислотно-щелочного баланса

Метаболический ацидоз или алкалоз также могут наблюдаться у пациентов с печеночной недостаточностью. Рекомендации по коррекции:

• Коррекция метаболического ацидоза: При необходимости может потребоваться введение бикарбоната натрия, но с осторожностью, чтобы избежать избыточного алкалоза.

Профилактика инфекционных осложнений

У пациентов с заболеваниями печени снижен иммунитет, что повышает риск развития инфекционных осложнений в периоперационном периоде. Меры по профилактике инфекций:

• Периоперационная антибиотикопрофилактика: Назначение антибиотиков в соответствии с действующими протоколами.
• Соблюдение асептики: Строгое соблюдение правил асептики и антисептики при всех инвазивных процедурах.
• Контроль асцита: Управление асцитом снижает риск развития спонтанного бактериального перитонита.

Поддержание нормотермии

Нарушение терморегуляции у пациентов с заболеваниями печени предрасполагает к развитию гипотермии (переохлаждения), которая может усугубить коагулопатию, замедлить метаболизм лекарств и увеличить риск инфекций. Рекомендации по поддержанию нормотермии:

• Активные системы согревания: Использование одеял с подогревом, матрасов с циркулирующей теплой водой/воздухом.
• Согревание растворов: Все внутривенные растворы и компоненты крови должны вводиться теплыми.
• Поддержание температуры в операционной: Контроль и повышение температуры воздуха в операционной до комфортных значений.
• Мониторинг центральной температуры тела: Непрерывное измерение температуры для своевременного выявления и предотвращения переохлаждения.

Роль многопрофильной команды в управлении осложнениями

Эффективная профилактика и лечение осложнений у пациентов с патологией печени требуют скоординированной работы многопрофильной команды. Взаимодействие анестезиолога, хирурга, гепатолога, реаниматолога и медицинских сестер обеспечивает комплексный подход к ведению пациента. Регулярные консультации и совместное принятие решений позволяют максимально индивидуализировать план лечения, предвидеть и минимизировать возможные риски, а также оптимизировать исход для пациента. Такой подход гарантирует, что каждый аспект заболевания печени и его влияние на периоперационный период учитываются, обеспечивая наиболее безопасную анестезию и хирургическое вмешательство.

Послеоперационное ведение и реабилитация после анестезии при заболеваниях печени

Послеоперационное ведение и реабилитация после анестезии при заболеваниях печени требуют особого внимания и комплексного подхода. Пациенты с дисфункцией печени остаются в группе высокого риска развития осложнений даже после успешного завершения операции и анестезии. Цель послеоперационного периода — стабилизировать состояние пациента, предотвратить декомпенсацию печеночной функции, минимизировать риски специфических осложнений, таких как кровотечения, печеночная энцефалопатия, почечная недостаточность, и обеспечить условия для полноценного восстановления.

Непосредственный послеоперационный период: интенсивный уход и наблюдение

Ранний послеоперационный период, обычно проходящий в отделении интенсивной терапии или палате пробуждения, является критически важным этапом, требующим тщательного мониторинга и активного управления.

Мониторинг жизненно важных функций: продолжение контроля

Непрерывный мониторинг жизненно важных функций является обязательным, так как у пациентов с заболеваниями печени могут развиться отсроченные осложнения. Ключевые аспекты мониторинга включают:

• Гемодинамические параметры: Постоянный контроль артериального давления (инвазивный или неинвазивный), частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления (ЦВД). Пациенты с циррозом печени склонны к гипотензии, и поддержание достаточного среднего артериального давления (MAP) более 65-70 мм рт. ст. критически важно для перфузии печени и почек.
• Респираторные параметры: Мониторинг сатурации кислорода (SpO2), частоты дыхания, капнография (EtCO2 при ИВЛ или дополнительном кислороде). Необходима оценка эффективности самостоятельного дыхания после экстубации, так как угнетение дыхания может быть удлинённым из-за замедленного выведения анестетиков и опиоидов.
• Неврологический статус: Регулярная оценка уровня сознания по шкале Глазго, наличия и степени выраженности тремора, спутанности сознания. Это позволяет рано выявить признаки усугубления печеночной энцефалопатии.
• Диурез: Почасовой контроль объема выделяемой мочи для оценки функции почек и водного баланса.
• Температура тела: Поддержание нормотермии. Гипотермия может усугублять коагулопатию и задерживать пробуждение.

Обезболивание и контроль послеоперационной боли

Адекватное послеоперационное обезболивание жизненно важно для комфорта пациента, профилактики стрессовой реакции и ранней мобилизации. Выбор анальгетиков должен учитывать измененный метаболизм у пациентов с печеночной недостаточностью. Основные принципы обезболивания:

• Опиоиды: Использовать короткодействующие опиоиды с внепеченочным метаболизмом (например, ремифентанил при необходимости продленной инфузии) или в сниженных дозах, тщательно титруя до эффекта (например, фентанил). Морфин и его производные следует избегать из-за образования активных метаболитов, выводящихся почками, и риска продолжительного угнетения ЦНС.
• Неопиоидные анальгетики: Парацетамол в адекватных, но не превышающих рекомендованные дозы, может быть эффективным. НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) следует использовать с большой осторожностью или избегать из-за потенциального риска почечной дисфункции, желудочно-кишечных кровотечений и влияния на свертываемость крови.
• Регионарные методы обезболивания: Продолжение эпидуральной или периферической нервной блокады, если они были установлены во время операции и не имеют противопоказаний, является предпочтительным методом, сводящим к минимуму системное воздействие препаратов.
• Мультимодальная анальгезия: Комбинация различных классов анальгетиков для достижения максимального эффекта при минимальных дозах каждого препарата.

Управление водным и электролитным балансом

Тщательный контроль водного и электролитного баланса необходим для предотвращения отеков, асцита и нарушений функции жизненно важных органов. Рекомендации по управлению:

• Ограничение натрия и жидкости: У пациентов с асцитом или отеками часто необходимо ограничивать потребление натрия и объем вводимой жидкости для уменьшения задержки воды.
• Коррекция электролитных нарушений: Частый мониторинг уровня натрия, калия, кальция и магния. Гипонатриемия и гипокалиемия часто встречаются при циррозе и требуют осторожной коррекции.
• Альбумин: Может использоваться для поддержания онкотического давления и восполнения внутрисосудистого объема, особенно у пациентов с гипоальбуминемией и выраженными отеками или асцитом.

Респираторная поддержка и профилактика дыхательных осложнений

Дыхательные осложнения, такие как ателектазы, пневмония или плевральный выпот, могут быть особенно опасны для пациентов с печеночной недостаточностью. Меры по профилактике и поддержке:

• Ранняя экстубация: Как можно более быстрое завершение искусственной вентиляции легких при стабильном состоянии пациента.
• Дыхательная гимнастика: Стимуляция глубокого дыхания и кашля после экстубации.
• Приподнятое положение тела: Поддержание головы и верхней части туловища в приподнятом положении для облегчения дыхания и уменьшения давления асцита на диафрагму.
• Кислородотерапия: Дополнительный кислород для поддержания SpO2 на уровне не менее 92-94%.
• Контроль асцита: Уменьшение асцита может значительно улучшить функцию легких.

Оценка и лечение печеночной энцефалопатии (ПЭ)

Усугубление печеночной энцефалопатии является одним из самых серьезных послеоперационных осложнений и требует немедленного внимания. Стратегии управления:

• Минимальное использование седативных препаратов: Избегать бензодиазепинов и других препаратов, угнетающих ЦНС, которые могут ухудшить неврологический статус.
• Продолжение терапии ПЭ: Если пациент получал лактулозу или рифаксимин до операции, это лечение следует продолжать. Лактулоза назначается для снижения уровня аммиака в крови путем стимуляции выведения аммиака через кишечник. Рифаксимин — это невсасывающийся антибиотик, уменьшающий количество аммиак-продуцирующих бактерий в кишечнике.
• Коррекция провоцирующих факторов: Выявление и устранение факторов, способных спровоцировать ПЭ, таких как гипокалиемия, инфекции, запоры, кровотечения из желудочно-кишечного тракта.

Контроль коагулопатии и риска кровотечений

Риск кровотечений остается высоким в послеоперационном периоде из-за сохраняющихся нарушений свертывания крови. Меры контроля:

• Повторный контроль коагулограммы: Ежедневный мониторинг МНО, АЧТВ, фибриногена и количества тромбоцитов.
• Трансфузия компонентов крови: При клинически значимом кровотечении или выраженных отклонениях в коагулограмме может потребоваться переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата или тромбоцитарной массы.
• Витамин К: При необходимости продолжить введение витамина К.
• Тщательный осмотр дренажей: Контроль объема и характера отделяемого по дренажам.

Профилактика инфекционных осложнений

Иммуносупрессия при заболеваниях печени повышает риск послеоперационных инфекций. Рекомендации по профилактике:

• Антибиотикопрофилактика: Продолжение или назначение антибиотиков по показаниям, в соответствии с протоколами.
• Соблюдение асептики: Строгое соблюдение правил при уходе за инвазивными катетерами и ранами.
• Контроль очагов инфекции: Своевременное выявление и лечение любых источников инфекции (например, спонтанный бактериальный перитонит при асците).

Поддержание функции почек: предотвращение гепаторенального синдрома

Нарушение функции почек, включая развитие гепаторенального синдрома, является грозным осложнением, способным ухудшить прогноз. Меры по поддержанию почечной функции:

• Оптимизация гемодинамики: Поддержание адекватного артериального давления и перфузии почек с помощью инфузионной терапии и вазопрессоров.
• Избегание нефротоксичных препаратов: Отказ от НПВП, аминогликозидов, некоторых диуретиков.
• Адекватная гидратация: Поддержание достаточного объема жидкости в организме.
• Контроль креатинина и мочевины: Ежедневный мониторинг этих показателей.

Долгосрочное послеоперационное ведение и реабилитация

После стабилизации состояния в раннем послеоперационном периоде, акцент смещается на долгосрочное восстановление и реабилитацию, направленные на улучшение качества жизни и предотвращение будущих осложнений.

Нутриционная поддержка и диетические рекомендации

Мальнутриция (недостаточность питания) является частой проблемой при заболеваниях печени. Адекватная нутриционная поддержка жизненно важна для заживления ран, поддержания иммунитета и восстановления функции печени. Основные рекомендации по питанию:

• Высококалорийная и высокобелковая диета: Для большинства пациентов с циррозом рекомендуется диета с достаточным содержанием белка (1-1,5 г/кг массы тела в сутки) для предотвращения мышечной атрофии и поддержания синтетической функции печени.
• Частые приемы пищи: Небольшие, но частые приемы пищи, включая поздний ужин или перекус перед сном, помогают предотвратить ночную гипогликемию и поддерживать метаболизм.
• Ограничение натрия: Для контроля асцита и отеков, диета с низким содержанием соли.
• Витаминные и минеральные добавки: Дефицит жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К) и микроэлементов (цинк, селен) часто встречается у пациентов с холестазом и требует восполнения.
• Ограничение белка при ПЭ: Только в случаях острой печеночной энцефалопатии может быть временно показано умеренное ограничение белка. При хронической ПЭ строгие ограничения белка не рекомендуются из-за риска белково-энергетической недостаточности.

Таблица: Диетические рекомендации после операции у пациентов с заболеваниями печени

Медикаментозное лечение: пересмотр и коррекция

Все лекарственные препараты, принимаемые пациентом, должны быть пересмотрены гепатологом и анестезиологом для оценки их метаболизма и потенциального влияния на функцию печени. Основные принципы коррекции:

• Оценка дозировок: Дозировки многих препаратов могут нуждаться в корректировке из-за замедленного метаболизма и выведения.
• Избегание гепатотоксичных препаратов: Отказ от любых медикаментов, способных оказывать прямое токсическое действие на печень.
• Продолжение специфической терапии: Продолжение лечения основного заболевания печени (например, противовирусная терапия при гепатитах, диуретики при асците, бета-блокаторы при портальной гипертензии).
• Лактулоза и Рифаксимин: Продолжение или назначение для профилактики и лечения печеночной энцефалопатии.

Ранняя мобилизация и физическая реабилитация

Ранняя мобилизация является ключевым фактором для предотвращения послеоперационных осложнений, таких как тромбоэмболия, ателектазы и мышечная атрофия. Рекомендации по мобилизации:

• Постепенное увеличение активности: Начинать с простых движений в постели, затем переходить к сидению, стоянию и ходьбе, по мере улучшения состояния.
• Дыхательная гимнастика: Продолжать выполнять дыхательные упражнения для улучшения легочной функции.
• Физиотерапия: Индивидуально разработанная программа реабилитации, включающая упражнения для укрепления мышц, улучшения равновесия и координации.

Психологическая поддержка и адаптация

Операция и хроническое заболевание печени могут значительно влиять на психологическое состояние пациента. Важность психологической поддержки:

• Консультации психолога/психотерапевта: Для работы с тревогой, депрессией, страхом перед рецидивом или прогрессированием заболевания.
• Поддержка семьи: Вовлечение близких в процесс реабилитации.
• Информационная поддержка: Предоставление пациенту и его семье полной и достоверной информации о заболевании и прогнозе.

Выписка и амбулаторное наблюдение

При выписке пациент должен получить четкие инструкции по дальнейшему лечению, диете, режиму активности и расписанию контрольных визитов. Ключевые аспекты:

• План послеоперационного ухода: Подробные инструкции по уходу за раной, приему лекарств, симптомам, требующим немедленного обращения к врачу.
• Дальнейшее наблюдение: Регулярные визиты к гепатологу, хирургу и анестезиологу для оценки функции печени, контроля осложнений и корректировки лечения.
• Образование пациента: Обучение пациента и его родственников управлению хроническим заболеванием печени, важности соблюдения диеты, режима и отказа от алкоголя.

Прогноз и качество жизни после операции

Прогноз после операции у пациентов с заболеваниями печени во многом зависит от степени тяжести печеночной дисфункции до операции, типа вмешательства и развития осложнений. Однако адекватное послеоперационное ведение и целенаправленная реабилитация могут значительно улучшить качество жизни и увеличить выживаемость. Регулярное медицинское наблюдение, строгое соблюдение рекомендаций и активное участие пациента в реабилитационном процессе являются ключевыми факторами успеха. Для многих пациентов трансплантация печени может быть единственным радикальным методом лечения и улучшения прогноза, и послеоперационный период является важным шагом на пути к этому или к стабилизации состояния.

Что пациенту нужно знать: подготовка к анестезии при заболеваниях печени

Подготовка к анестезии при заболеваниях печени — это не только задача врачей, но и важный этап, требующий активного участия пациента. Ваше информированное согласие и строгое соблюдение рекомендаций помогают анестезиологу и хирургу максимально снизить риски и обеспечить безопасность всего периоперационного периода. Понимание ключевых аспектов подготовки дает возможность активно влиять на исход лечения и чувствовать себя увереннее перед предстоящим вмешательством.

Важность открытого диалога с медицинской командой

Открытый и честный диалог с вашим врачом-анестезиологом и другими специалистами является краеугольным камнем безопасной подготовки к операции. Предоставление полной и точной информации о вашем состоянии здоровья позволяет врачам сформировать наиболее адекватный план анестезии и скорректировать его под индивидуальные особенности организма. Не стесняйтесь задавать любые интересующие вас вопросы и выражать свои опасения. Обязательно обсудите с анестезиологом следующие моменты:

• Полный диагноз заболевания печени, включая его стадию и степень активности. Важно рассказать о хронических гепатитах, циррозе печени или других патологиях.
• Наличие всех сопутствующих осложнений заболевания печени, таких как асцит, варикозное расширение вен пищевода, эпизоды печеночной энцефалопатии (ПЭ) в прошлом, кровотечения или инфекции.
• Подробный список всех принимаемых вами лекарственных препаратов, включая рецептурные, безрецептурные средства, биологически активные добавки, витамины и травяные сборы. Особое внимание уделите антикоагулянтам (препаратам, разжижающим кровь), диуретикам и средствам для лечения печеночной энцефалопатии.
• Информацию об известных аллергических реакциях на лекарства, продукты питания или другие вещества.
• Ваш прошлый опыт анестезии, включая любые нежелательные реакции или особенности восстановления после наркоза.
• История употребления алкоголя, курения и использования других психоактивных веществ. Эта информация крайне важна, поскольку она напрямую влияет на метаболизм лекарственных средств и общее состояние печени.

Соблюдение предоперационных рекомендаций: ваш вклад в безопасность

Предоперационные инструкции, которые вы получите от врачей, разработаны специально для вашей ситуации и имеют критическое значение для минимизации рисков во время анестезии и операции. Строгое их выполнение — это ваш прямой и самый важный вклад в собственную безопасность. Ключевые рекомендации, которые необходимо строго соблюдать:

• Режим питания и голодания: Вам будет назначено определенное время, с которого запрещается прием пищи и жидкости. Строгое соблюдение этого правила критически важно для предотвращения аспирации (попадания содержимого желудка в дыхательные пути) во время индукции анестезии, что может привести к серьезным легочным осложнениям.
• Коррекция медикаментозной терапии: Следуйте указаниям врача относительно того, какие лекарства необходимо временно прекратить принимать (например, некоторые антикоагулянты) и какие, наоборот, продолжить (например, препараты для контроля артериального давления или лечения диабета). Никогда не отменяйте препараты самостоятельно.
• Полный отказ от алкоголя и курения: Крайне желательно прекратить употребление алкоголя за несколько недель до операции, так как он усугубляет повреждение печени и влияет на метаболизм анестетиков. Отказ от курения улучшает функцию легких и сердечно-сосудистой системы, что снижает риск осложнений.
• Поддержание умеренной физической активности: Если ваше состояние позволяет, поддерживайте адекватную физическую активность, но избегайте перегрузок. Это поможет укрепить организм перед операцией и улучшить процесс восстановления.
• Гигиенические процедуры: Возможно, вам будут даны рекомендации по специальной подготовке кожи (например, использование антисептических средств) перед операцией для снижения риска инфекций.

Почему важны дополнительные обследования

Перед анестезией и хирургическим вмешательством вам будет предложен ряд диагностических процедур. Эти обследования не являются формальностью; они позволяют врачам получить полную картину состояния вашей печени и всего организма, выявить скрытые риски и максимально подготовиться к возможным осложнениям. Наиболее часто назначаемые дополнительные обследования включают:

• Лабораторные анализы крови:
  • Функциональные пробы печени: Оценивают степень повреждения и функциональную способность печени.
  • Коагулограмма (анализ свертываемости крови): Крайне важен для оценки риска кровотечений во время и после операции, особенно у пациентов с циррозом печени.
  • Общий анализ крови: Выявляет анемию, изменения в количестве тромбоцитов и лейкоцитов.
  • Биохимический анализ крови: Контроль уровня глюкозы, электролитов, функции почек (креатинин, мочевина).
• Инструментальные методы диагностики:
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости: Позволяет оценить размер и структуру печени, наличие асцита (скопления жидкости в брюшной полости) и состояние кровеносных сосудов.
  • Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ): Предоставляют более детальную информацию о состоянии печени и наличии возможных новообразований.
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): Обязательна для выявления варикозно расширенных вен пищевода и желудка, которые могут стать источником кровотечения.
• Консультации других специалистов: При необходимости вас могут направить к кардиологу, нефрологу или другим узким специалистам для оценки состояния сопутствующих органов и систем, которые могут быть затронуты заболеванием печени.

Психологическая подготовка к анестезии и операции

Естественно испытывать тревогу перед анестезией и операцией, особенно при наличии хронического заболевания. Однако психологическое состояние пациента играет значительную роль в процессе восстановления. Положительный настрой и уверенность помогают организму лучше справиться со стрессом. Стратегии для снижения тревоги и улучшения психологической подготовки:

• Откровенное обсуждение страхов: Поделитесь своими опасениями с врачом, близкими или психологом. Иногда простое проговаривание проблемы помогает уменьшить ее значимость.
• Получение достаточной информации: Чем больше вы понимаете о предстоящей процедуре, тем меньше места для необоснованных страхов. Используйте проверенные источники информации и задавайте вопросы врачам.
• Техники релаксации: Освоение простых дыхательных упражнений, медитации или других методов расслабления может помочь справиться с тревогой непосредственно перед операцией.
• Поддержка близких: Не стесняйтесь просить о помощи и поддержке у вашей семьи и друзей. Их присутствие и забота могут быть очень важны.

Вопросы, которые стоит задать вашему анестезиологу

Перед предстоящим наркозом у вас, возможно, возникнет множество вопросов. Подготовка списка вопросов заранее поможет вам получить всю необходимую информацию и чувствовать себя более уверенно. Предлагаемые вопросы для анестезиолога:

Список литературы

1. Gropper M.A., Cohen N.H., Eriksson L.I., et al., eds. Miller's Anesthesia. 9th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.
2. Stoelting R.K., Dierdorf S.F., eds. Stoelting’s Pharmacology & Physiology in Anesthetic Practice. 6th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015.
3. Анестезиология. Национальное руководство / под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
4. Интенсивная терапия: Национальное руководство / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
5. Boyer T.D., Manns M.P., Mailliard M.E., eds. Zakim and Boyer's Hepatology: A Textbook of Liver Disease. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2011.