Выбор безопасных препаратов для наркоза при циррозе и гепатите печени

Пациенты с заболеваниями печени, такими как цирроз и гепатит, часто испытывают тревогу перед предстоящей операцией, поскольку опасаются негативного влияния наркоза на и без того ослабленный орган. Выбор безопасных препаратов для наркоза при циррозе и гепатите печени является критически важным этапом, требующим глубоких знаний и индивидуального подхода анестезиолога. Цель данной статьи — объяснить, почему тщательный подбор анестетиков необходим и какие принципы лежат в основе этого процесса, чтобы обеспечить максимальную безопасность и минимизировать риски для пациентов с нарушениями функции печени.

Почему заболевания печени влияют на анестезию

Печень играет центральную роль в метаболизме большинства лекарственных препаратов, включая те, которые используются для анестезии. Она отвечает за их расщепление, детоксикацию и выведение из организма. При таких заболеваниях, как цирроз печени или гепатит, функция печени существенно нарушается, что может привести к непредсказуемому изменению фармакокинетики и фармакодинамики анестетиков. Нарушения работы печени при циррозе и гепатите могут проявляться несколькими ключевыми проблемами, каждая из которых имеет прямое отношение к процессу общей анестезии или наркоза. Во-первых, снижается способность печени метаболизировать лекарства, что означает, что препараты дольше остаются в организме, их действие пролонгируется, а риск накопления и токсического эффекта увеличивается. Во-вторых, изменяется распределение лекарств в организме из-за уменьшения синтеза белков плазмы, особенно альбумина, к которым многие препараты связываются для транспортировки. Это приводит к увеличению концентрации свободной, активной фракции препарата, усиливая его эффект. В-третьих, у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени часто развиваются коагулопатии (нарушения свертываемости крови), что повышает риск кровотечений во время операции. Кроме того, существует риск развития или усугубления печеночной энцефалопатии – обратимого нарушения функции головного мозга, связанного с накоплением токсинов, которые в норме обезвреживаются печенью. Все эти факторы требуют от анестезиолога глубокого понимания физиологии пациента и фармакологии препаратов для обеспечения безопасного течения операции.

Комплексная предоперационная оценка состояния печени

Перед любой операцией, особенно с применением общего наркоза, проводится тщательная предоперационная оценка состояния пациента, включающая подробный сбор анамнеза, физикальный осмотр и лабораторные исследования. Для пациентов с заболеваниями печени этот этап имеет решающее значение. В рамках оценки состояния печени анестезиолог анализирует ряд ключевых показателей. Врачу необходимо определить степень тяжести заболевания печени. Для этого используются специализированные шкалы, такие как шкала Чайлд-Пью (Child-Pugh) и шкала MELD (Модель для оценки конечной стадии заболеваний печени). Шкала Чайлд-Пью классифицирует цирроз на классы A, B и C в зависимости от наличия асцита, печеночной энцефалопатии, уровня билирубина, альбумина и протромбинового времени. Чем выше класс (например, C), тем тяжелее состояние печени и выше риск анестезии. Шкала MELD также оценивает тяжесть заболевания, используя показатели билирубина, креатинина и международного нормализованного отношения (МНО), и применяется, в частности, для определения приоритетности при трансплантации печени. Чем выше балл по шкале MELD, тем выше операционный риск. Помимо этих шкал, оцениваются результаты печеночных проб (АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ГГТП), коагулограмма для выявления нарушений свертываемости крови, уровень электролитов и функции почек, так как печеночная и почечная недостаточность часто сопутствует друг другу. Важно также установить этиологию гепатита (вирусный, алкогольный, аутоиммунный) и степень его активности. Все эти данные позволяют анестезиологу составить полную картину состояния пациента, спрогнозировать риски и разработать индивидуальный план анестезиологического пособия.

Основные принципы выбора анестетиков при заболеваниях печени

Выбор препаратов для наркоза у пациентов с нарушенной функцией печени базируется на нескольких фундаментальных принципах, направленных на минимизацию рисков и защиту печени от дополнительной нагрузки. Основная цель — выбрать анестетики с предсказуемым метаболизмом и минимальным влиянием на гемодинамику и кровоток в печени. Принципы выбора анестетиков включают:

• Минимальное гепатотоксическое действие. Приоритет отдается препаратам, которые не оказывают прямого повреждающего воздействия на печень и не образуют токсичных метаболитов.
• Предсказуемый метаболизм и выведение. Предпочтительны анестетики, которые метаболизируются альтернативными путями (вне печени) или имеют короткий период полувыведения, что позволяет легче контролировать глубину наркоза и сокращает время восстановления.
• Отсутствие значимого влияния на печеночный кровоток. Некоторые анестетики могут снижать кровоток в печени, что усугубляет ишемию и повреждение органа. Важен выбор препаратов, которые поддерживают стабильную гемодинамику и перфузию печени.
• Тщательная титрация дозы. Из-за измененной фармакокинетики и повышенной чувствительности к препаратам дозы анестетиков подбираются индивидуально, начиная с минимально эффективных и постепенно увеличивая при необходимости под постоянным мониторингом.
• Использование препаратов с антагонистами. Для некоторых анестетиков и опиоидов существуют специфические антагонисты (например, налоксон для опиоидов, флумазенил для бензодиазепинов), что позволяет быстро прекратить их действие в случае осложнений.

Соблюдение этих принципов позволяет анестезиологу создать максимально безопасные условия для проведения операции у пациентов с циррозом и гепатитом печени.

Безопасные внутривенные анестетики для пациентов с циррозом и гепатитом

Среди внутривенных анестетиков некоторые препараты являются более предпочтительными для пациентов с заболеваниями печени благодаря своему метаболизму и профилю безопасности.

Пропофол

Пропофол является одним из наиболее часто используемых внутривенных анестетиков. Он обладает коротким периодом действия и метаболизируется преимущественно в печени, но его клиренс (скорость выведения из организма) настолько высок, что даже при умеренной печеночной недостаточности его фармакокинетика существенно не изменяется. Это позволяет относительно безопасно использовать пропофол, однако при тяжелом циррозе или гепатите с выраженным снижением функции печени может потребоваться уменьшение дозы и более медленное титрование. Его преимущество также заключается в отсутствии активных метаболитов.

Этомидат

Этомидат — это внутривенный анестетик, который обладает высокой гемодинамической стабильностью, что делает его предпочтительным выбором для пациентов с нестабильной сердечно-сосудистой системой или сниженным объемом циркулирующей крови. Его метаболизм происходит в печени, но он быстро гидролизуется (расщепляется) с образованием неактивных метаболитов, поэтому его фармакокинетика менее чувствительна к нарушениям функции печени по сравнению с другими препаратами. Тем не менее, этомидат может вызывать подавление функции надпочечников, что является его существенным недостатком, особенно у тяжелобольных пациентов.

Кетамин

Кетамин метаболизируется в печени, но его преимущество заключается в том, что он оказывает симпатомиметическое действие, то есть поддерживает артериальное давление и сердечный выброс, что может быть полезно у пациентов с гипотензией. Однако он может повышать внутричерепное давление и вызывать психомоторное возбуждение во время пробуждения, что не всегда желательно. Из-за его метаболизма в печени при выраженной печеночной недостаточности доза кетамина должна быть скорректирована. Выбирая внутривенный анестетик, анестезиолог тщательно сопоставляет профиль каждого препарата с индивидуальным состоянием пациента и степенью поражения печени.

Выбор ингаляционных анестетиков при печеночной дисфункции

Ингаляционные анестетики (газы для наркоза) также являются важной частью общей анестезии. Их выбор при циррозе и гепатите печени основывается на минимальном метаболизме в печени и отсутствии формирования токсичных метаболитов.

Севофлуран

Севофлуран широко используется благодаря своему быстрому началу действия и быстрому пробуждению. Он метаболизируется в печени лишь в небольшой степени (около 3-5%), что значительно снижает риск образования потенциально токсичных метаболитов и его нежелательного влияния на печень. Севофлуран обычно считается одним из наиболее безопасных ингаляционных анестетиков для пациентов с заболеваниями печени, при этом он обеспечивает стабильную гемодинамику.

Десфлуран

Десфлуран характеризуется самым низким уровнем метаболизма в печени среди всех современных ингаляционных анестетиков (менее 0.02%). Это делает его чрезвычайно привлекательным для пациентов с выраженной печеночной недостаточностью, так как риск лекарственного поражения печени или пролонгации действия минимален. Быстрое пробуждение после применения десфлурана является дополнительным преимуществом, позволяющим оперативно оценить неврологический статус пациента. Однако он может вызывать тахикардию и повышение артериального давления при быстром увеличении концентрации, что требует осторожности.

Изофлуран

Изофлуран метаболизируется в печени в очень малой степени (около 0.2%), что также делает его относительно безопасным для печени. Он обеспечивает стабильную гемодинамику и обладает хорошим миорелаксирующим эффектом. Однако скорость пробуждения после изофлурана медленнее, чем после севофлурана и десфлурана. Выбор ингаляционного анестетика зависит от множества факторов, включая индивидуальные особенности пациента, тип операции и предпочтения анестезиолога, но в контексте заболеваний печени предпочтение отдается агентам с минимальным печеночным метаболизмом.

Опиоиды и миорелаксанты: особенности применения при гепатите и циррозе

Опиоиды и миорелаксанты являются неотъемлемой частью большинства анестезиологических пособий, но их применение у пациентов с заболеваниями печени требует особого внимания из-за измененного метаболизма и выведения.

Опиоиды

Большинство опиоидных анальгетиков, таких как фентанил, суфентанил и морфин, метаболизируются в печени. При циррозе и гепатите их клиренс может быть снижен, а период полувыведения увеличен, что приводит к пролонгации действия и риску накопления. Это может вызвать длительное угнетение дыхания и седацию. Поэтому у таких пациентов дозировка опиоидов должна быть значительно снижена, а интервалы между введениями увеличены. Особое внимание уделяется опиоидам с менее зависимым от печени метаболизмом:

• Ремифентанил. Этот опиоид имеет уникальный метаболизм, который происходит не в печени, а путем гидролиза эстеразами плазмы крови и тканей. Это означает, что его фармакокинетика практически не изменяется при заболеваниях печени, что делает его крайне привлекательным выбором для таких пациентов. Он обеспечивает предсказуемый и быстрый эффект с коротким периодом действия, что позволяет точно контролировать анальгезию.
• Альфентанил. Хотя альфентанил метаболизируется в печени, его клиренс относительно высок, а период полувыведения короче, чем у фентанила, что позволяет легче контролировать его действие. Тем не менее, при тяжелых нарушениях функции печени его доза также должна быть скорректирована.

Миорелаксанты

Миорелаксанты используются для расслабления скелетных мышц во время операции. Их метаболизм и выведение также могут зависеть от функции печени и почек.

• Цисатракурий. Этот миорелаксант является одним из наиболее безопасных для пациентов с заболеваниями печени и почек. Его инактивация происходит путем независимой от органов элиминации Гофмана и эстеразного гидролиза в плазме, что означает, что его клиренс практически не зависит от функции печени или почек. Это делает цисатракурий препаратом выбора в случаях выраженной печеночной недостаточности.
• Рокуроний и Векуроний. Эти миорелаксанты метаболизируются в печени и выводятся через печень и почки. При тяжелом циррозе их действие может быть значительно пролонгировано, что требует снижения дозы и особого внимания к мониторингу нервно-мышечной проводимости. В некоторых случаях может потребоваться использование антагонистов миорелаксантов (например, сугаммадекса для рокурония) для ускорения восстановления мышечного тонуса.

Тщательный выбор опиоидов и миорелаксантов, а также их дозировка, имеют первостепенное значение для предотвращения осложнений у пациентов с поражением печени.

Роль регионарной анестезии как альтернативы общему наркозу

В некоторых случаях регионарная анестезия (например, спинальная, эпидуральная анестезия или блокады периферических нервов) может быть предпочтительной альтернативой общему наркозу для пациентов с циррозом и гепатитом печени. Этот метод позволяет обезболить определенную часть тела, сохраняя сознание пациента или используя минимальную седацию, что значительно снижает системное воздействие анестетиков. Преимущества регионарной анестезии при заболеваниях печени:

• Меньшая метаболическая нагрузка на печень. При регионарной анестезии системное всасывание местных анестетиков значительно ниже, чем при общей анестезии, а их метаболизм обычно не создает такой же нагрузки на печень.
• Снижение риска лекарственного поражения печени. Избегая введения большого количества системных анестетиков, можно уменьшить потенциальный риск ухудшения функции печени.
• Меньше побочных эффектов. Регионарная анестезия, как правило, не вызывает угнетения дыхания, сердечно-сосудистой депрессии и других системных осложнений, характерных для общего наркоза.
• Сохранение сознания и раннее пробуждение. Это позволяет быстрее оценить неврологический статус пациента и минимизировать риск печеночной энцефалопатии.

Однако регионарная анестезия не лишена своих рисков. У пациентов с циррозом часто наблюдаются нарушения свертываемости крови (коагулопатии) из-за снижения синтеза факторов свертывания печенью. Введение иглы в спинальное или эпидуральное пространство у таких пациентов повышает риск образования гематом, которые могут вызвать сдавление спинного мозга. Поэтому перед проведением регионарной анестезии необходимо тщательно оценить коагуляционный статус пациента и при необходимости скорректировать нарушения свертываемости. Решение о выборе между общим наркозом и регионарной анестезией принимается анестезиологом индивидуально, с учетом типа операции, степени тяжести заболевания печени и общего состояния пациента.

Важность тщательного послеоперационного мониторинга

После завершения операции, проведенной под наркозом у пациента с циррозом или гепатитом печени, критически важным этапом является тщательный послеоперационный мониторинг. Этот период требует особого внимания, поскольку риски осложнений остаются высокими. Цель послеоперационного мониторинга — своевременно выявить и купировать возможные осложнения, связанные как с оперативным вмешательством, так и с влиянием анестезии на ослабленную печень. Пациент помещается в отделение интенсивной терапии или палату пробуждения под постоянное наблюдение. Мониторинг включает:

• Оценку неврологического статуса. Регулярно проверяется уровень сознания пациента, чтобы исключить развитие или прогрессирование печеночной энцефалопатии.
• Мониторинг дыхательной функции. Оценивается частота и глубина дыхания, уровень насыщения крови кислородом (сатурация) для исключения угнетения дыхания, которое может быть результатом пролонгированного действия опиоидов или седативных препаратов.
• Гемодинамический мониторинг. Измеряется артериальное давление, частота сердечных сокращений, центральное венозное давление (при необходимости) для контроля за стабильностью кровообращения.
• Оценка функции почек. Контролируется диурез и показатели функции почек (креатинин, мочевина), так как почечная недостаточность часто сопутствует тяжелым заболеваниям печени.
• Лабораторный контроль. Повторно оцениваются печеночные пробы (АЛТ, АСТ, билирубин), показатели свертываемости крови (МНО, протромбиновое время), уровень электролитов и глюкозы для выявления возможных нарушений и своевременной коррекции.
• Контроль боли. Адекватное обезболивание важно, но с осторожным подбором анальгетиков, чтобы избежать чрезмерной седации и угнетения дыхания.

Командная работа анестезиолога, хирурга и реаниматолога на этом этапе позволяет обеспечить наилучшие исходы для пациентов с заболеваниями печени, минимизируя риски и ускоряя восстановление.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Михельсон В.А. Руководство по анестезиологии и реаниматологии. — М.: Медицина, 1994.
2. Клинические рекомендации. Анестезиологическое и реаниматологическое обеспечение при операциях на печени, поджелудочной железе и желчных путях. Федерация анестезиологов и реаниматологов. — 2017.
3. Ершов А. Л., Шифман Е. М., Тимербаев В. Х. Анестезия у пациентов с циррозом печени // Вестник интенсивной терапии. — 2018. — №1. — С. 58-65.
4. Морган Г. Э., Михаил М. С., Мюррей М. Дж. Клиническая анестезиология. 5-е изд. — Нью-Йорк: Ланге Медикал Букс/МакГроу-Хилл, Медицинское издательское подразделение, 2013.
5. Анестезиология Миллера, 9-е издание. Под редакцией М. А. Гроппера. — Филадельфия: Элсевьер, 2020.
6. Бараш П. Г., Каллен Б. Ф., Столтинг Р. К., Кэхалан М. К., Сток М. С., Ортега Р. А. Клиническая анестезиология. 7-е изд. — Филадельфия: Липпинкотт Уильямс & Уилкинс, 2013.