Регионарная анестезия при болезнях печени: когда возможна и безопасна

Когда речь заходит об операции, пациенты с заболеваниями печени часто испытывают особую тревогу. Нарушения функции печени значительно усложняют выбор метода обезболивания, поскольку этот орган играет ключевую роль в метаболизме большинства лекарственных средств, включая анестетики. Однако существует эффективный и часто более безопасный подход — регионарная анестезия, или РА. Этот метод анестезии становится все более предпочтительным вариантом, позволяя провести оперативное вмешательство с минимальными рисками для печени и всего организма. Важно понимать, в каких случаях регионарная анестезия возможна и при каких условиях её применение для пациентов с болезнями печени является наиболее безопасным и оправданным.

Что такое регионарная анестезия и её значение для пациентов с заболеваниями печени

Регионарная анестезия — это метод обезболивания, при котором лекарственные препараты, блокирующие передачу нервных импульсов, вводятся непосредственно в область расположения нервов, иннервирующих оперируемую часть тела. В результате блокируется болевая чувствительность в конкретной зоне, в то время как пациент может оставаться в сознании или находиться в состоянии легкой седации. Это отличается от общей анестезии, которая вызывает потерю сознания и угнетение всех жизненно важных функций. Для пациентов с заболеваниями печени, такими как цирроз, гепатит или печеночная недостаточность, выбор анестезии имеет решающее значение. Печень отвечает за биотрансформацию многих лекарственных средств, и её ослабленная функция может привести к накоплению анестетиков в организме, усилению их токсического действия и увеличению продолжительности выхода из наркоза. Применение регионарной анестезии позволяет значительно снизить системную лекарственную нагрузку на печень, так как препараты действуют локально и в меньшей степени подвергаются печеночному метаболизму. Кроме того, регионарная анестезия способствует стабилизации гемодинамики, уменьшает стрессовую реакцию на операцию и обеспечивает более эффективное послеоперационное обезболивание, что в совокупности улучшает исход лечения для этой уязвимой группы пациентов.

Почему болезни печени требуют особого подхода в анестезиологии

Заболевания печени оказывают комплексное влияние на весь организм, создавая уникальные вызовы для анестезиолога. Эти особенности обусловлены множеством факторов, которые необходимо учитывать при планировании анестезиологического пособия. К основным причинам, требующим особого подхода, относятся:

• Нарушение метаболизма лекарств. Печень является основным органом, отвечающим за метаболизм и выведение большинства лекарственных препаратов, включая многие анестетики, миорелаксанты и седативные средства. При печеночной недостаточности эти процессы замедляются, что приводит к увеличению концентрации препаратов в крови, пролонгации их действия и усилению побочных эффектов.
• Нарушения свертываемости крови (коагулопатия). Печень синтезирует многие факторы свертывания крови. При её дисфункции часто развивается коагулопатия, что проявляется повышенным риском кровотечений. Это является одним из самых серьезных рисков при проведении регионарной анестезии, так как пункция нервных структур может привести к образованию гематом, способных вызвать компрессию нервов и неврологические нарушения.
• Изменения гемодинамики. У пациентов с циррозом часто наблюдается портальная гипертензия, расширение сосудов и изменения в сердечно-сосудистой системе, что делает их более восприимчивыми к колебаниям артериального давления, особенно гипотензии, которая может развиться при регионарной анестезии.
• Наличие асцита и печеночной энцефалопатии. Асцит (накопление жидкости в брюшной полости) может влиять на дыхательную функцию, а также увеличивать риск осложнений при пункции. Печеночная энцефалопатия, характеризующаяся нарушениями сознания и неврологическими симптомами, может затруднять оценку состояния пациента и раннее выявление осложнений анестезии.
• Нарушения водно-электролитного баланса и почечной функции. Заболевания печени часто сопровождаются дисбалансом электролитов и могут приводить к развитию гепаторенального синдрома, что увеличивает анестезиологический риск.

Все эти факторы требуют тщательной предоперационной оценки, коррекции существующих нарушений и индивидуального выбора анестезиологической тактики, чтобы минимизировать риски и обеспечить безопасность пациента.

Показания к применению регионарной анестезии при печеночной недостаточности

Регионарная анестезия становится методом выбора для пациентов с заболеваниями печени, когда её преимущества значительно перевешивают потенциальные риски. Основные показания к применению регионарной анестезии при печеночной недостаточности включают ситуации, где необходимо минимизировать системное воздействие препаратов и поддержать стабильность жизненно важных функций. К таким показаниям относятся:

• Оперативные вмешательства на конечностях и нижней части тела. Примерами могут служить ортопедические операции на ногах, операции на промежности, сосудистые вмешательства на нижних конечностях. В этих случаях спинальная или эпидуральная анестезия, а также блокады периферических нервов, обеспечивают адекватное обезболивание без необходимости общей анестезии.
• Хирургические вмешательства, требующие минимальной инвазии. Некоторые урологические, гинекологические или абдоминальные операции могут быть выполнены под регионарной анестезией, особенно если они не затрагивают непосредственно печень или другие органы брюшной полости, вызывающие сильный висцеральный дискомфорт.
• Необходимость сохранения сознания или быстрого восстановления после операции. В ситуациях, когда быстрая оценка неврологического статуса или сохранение самостоятельного дыхания критически важны, регионарные методы предпочтительны. Это особенно актуально для пациентов с исходной дыхательной или неврологической дисфункцией.
• Пациенты с высоким риском развития гепатотоксичности. Если в анамнезе имеются реакции на общие анестетики или выраженная печеночная недостаточность, регионарная анестезия минимизирует воздействие потенциально токсичных веществ на ослабленную печень.
• Операции, сопряженные с риском значительной кровопотери. Применение регионарной анестезии может способствовать лучшей стабилизации артериального давления и снижению потребности в вазопрессорах, что важно при риске гиповолемии.

Окончательное решение о применении регионарной анестезии принимается анестезиологом совместно с хирургом и гепатологом после тщательной оценки состояния пациента, степени печеночной недостаточности и характера предстоящего вмешательства.

Противопоказания и ограничения регионарной анестезии

Несмотря на значительные преимущества, регионарная анестезия при болезнях печени имеет ряд абсолютных и относительных противопоказаний, которые могут сделать её применение небезопасным. Особое внимание уделяется факторам, непосредственно связанным с нарушением функции печени. Основные противопоказания и ограничения включают:

• Выраженные нарушения свертываемости крови (коагулопатия). Это одно из самых серьезных противопоказаний, особенно для нейроаксиальных блокад (спинальная и эпидуральная анестезия). Повышенный риск образования гематомы в области пункции может привести к сдавлению спинного мозга или нервных корешков и вызвать необратимые неврологические осложнения. Поэтому перед проведением регионарной анестезии необходима тщательная оценка показателей коагулограммы и, при необходимости, коррекция нарушений.
• Инфекция в месте предполагаемой пункции. Наличие локальной инфекции (кожная инфекция, абсцесс) или системной инфекции (сепсис) является абсолютным противопоказанием, так как это повышает риск распространения инфекции в центральную нервную систему или в область нервного сплетения.
• Нестабильность гемодинамики и гиповолемия. Пациенты с выраженной гипотензией, шоком или значительной гиповолемией (недостаточным объемом циркулирующей крови) могут плохо переносить симпатическую блокаду, которая часто возникает при регионарной анестезии и может усугубить падение артериального давления.
• Печеночная энцефалопатия с выраженными неврологическими нарушениями. Если пациент находится в состоянии спутанного сознания, комы или не способен адекватно сотрудничать с анестезиологом, проведение регионарной анестезии может быть затруднено. Кроме того, неврологические нарушения могут маскировать ранние признаки осложнений регионарной анестезии.
• Отказ пациента. Если пациент не согласен на проведение регионарной анестезии, этот метод не может быть применен, поскольку требуется его активное участие и сотрудничество.
• Аллергическая реакция на местные анестетики. Хотя встречается редко, наличие подтвержденной аллергии на препараты, используемые для регионарной анестезии, является абсолютным противопоказанием.
• Анатомические деформации позвоночника или места пункции. Выраженные изменения могут затруднять или делать невозможным безопасное выполнение процедуры.

Каждое из этих противопоказаний требует индивидуального рассмотрения и тщательной оценки рисков и преимуществ перед принятием решения о методе анестезии.

Оценка рисков и подготовка пациента с болезнью печени к регионарной анестезии

Тщательная предоперационная оценка и подготовка пациента с заболеванием печени являются ключевыми этапами для обеспечения безопасности регионарной анестезии. Целью является минимизация потенциальных рисков и оптимизация состояния пациента. План оценки рисков и подготовки обычно включает следующие шаги:

1. Комплексная оценка функции печени:
   • Клинический осмотр и сбор анамнеза: выявление степени печеночной недостаточности, наличие асцита, печеночной энцефалопатии, признаков портальной гипертензии.
   • Лабораторные исследования: обязательно оцениваются печеночные ферменты (АЛТ, АСТ), билирубин, альбумин, протромбиновое время (ПТВ), международное нормализованное отношение (МНО), количество тромбоцитов. Эти показатели помогают определить степень тяжести заболевания печени и риск коагулопатии.
   • Использование шкал оценки: шкала Чайлда-Пью (Child-Pugh) и модель для оценки терминальной стадии заболевания печени (MELD) часто используются для стратификации риска. Пациенты с классами А и В по Чайлду-Пью обычно имеют более благоприятный прогноз, чем пациенты с классом С.
2. Оценка системы гемостаза (свертывания крови):
   • Подробное изучение коагулограммы: определение времени кровотечения, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), фибриногена и других показателей, важных для оценки риска кровотечения.
   • Коррекция коагулопатии: при выявлении нарушений может потребоваться предоперационная коррекция. Это включает введение витамина К (при дефиците факторов свертывания), переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) или концентратов факторов свертывания крови для достижения безопасных значений перед пункцией.
3. Оценка общего состояния и сопутствующих заболеваний:
   • Кардиологическое обследование: оценка сердечно-сосудистой системы, так как пациенты с болезнями печени часто имеют сопутствующие кардиальные проблемы, а регионарная анестезия может вызвать гипотензию.
   • Почечная функция: оценка креатинина, мочевины, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), так как гепаторенальный синдром может значительно ухудшить прогноз.
   • Оценка дыхательной функции, особенно при наличии выраженного асцита, который может ограничивать движение диафрагмы.
4. Мультидисциплинарный подход:
   • Совместное обсуждение случая анестезиологом, хирургом, гепатологом и другими специалистами. Это позволяет выбрать наиболее безопасный метод анестезии и оптимизировать предоперационное ведение.
5. Информирование пациента:
   • Подробное объяснение всех рисков и преимуществ регионарной анестезии, а также альтернативных методов обезболивания. Получение информированного согласия пациента.

Тщательная подготовка и командное взаимодействие позволяют значительно повысить безопасность применения регионарной анестезии даже у таких сложных пациентов.

Виды регионарной анестезии, применяемые при заболеваниях печени

При выборе метода регионарной анестезии для пациентов с заболеваниями печени, врач-анестезиолог учитывает множество факторов, включая тип предстоящей операции, степень печеночной недостаточности и индивидуальные особенности пациента. Наиболее часто применяемые виды регионарной анестезии включают нейроаксиальные блокады и блокады периферических нервов. Рассмотрим основные виды регионарной анестезии:

• Спинальная анестезия.
  • Что это: Местный анестетик вводится непосредственно в субарахноидальное пространство, окружающее спинной мозг, что вызывает быструю и глубокую блокаду нервных импульсов в нижней части тела.
  • Преимущества для пациентов с печеночной патологией: Быстрое начало действия, высокая эффективность обезболивания. Использование малых доз анестетика приводит к минимальному системному воздействию, что важно при нарушенной функции печени. Снижает риск тромбоэмболических осложнений.
  • Риски: Главный риск — гипотензия (падение артериального давления) из-за расширения сосудов, которое может быть более выражено у пациентов с циррозом и исходно измененной гемодинамикой. Самый критичный риск — образование эпидуральной гематомы при нарушениях свертываемости крови.
• Эпидуральная анестезия.
  • Что это: Местный анестетик вводится в эпидуральное пространство, окружающее твердую мозговую оболочку. Может быть использован катетер для пролонгированного обезболивания.
  • Преимущества для пациентов с печеночной патологией: Более медленное начало действия по сравнению со спинальной анестезией, что позволяет контролировать изменения гемодинамики. Возможность титрования дозы анестетика и продленной анальгезии в послеоперационном периоде. Также минимальное системное воздействие.
  • Риски: Аналогичны спинальной анестезии, но риск гипотензии может быть менее резким. Требует более высокой дозы анестетика, чем спинальная, но все равно значительно меньше, чем при общей анестезии. Риск эпидуральной гематомы также остается ключевым при коагулопатии.
• Блокады периферических нервов и нервных сплетений.
  • Что это: Анестетик вводится непосредственно вокруг конкретного нерва или нервного сплетения, что обезболивает только иннервируемую им область. Часто выполняются под контролем ультразвука.
  • Преимущества для пациентов с печеночной патологией: Самое низкое системное воздействие анестетика, поскольку действие максимально локализовано. Минимальное влияние на центральную гемодинамику и дыхание. Особенно подходят для операций на конечностях.
  • Риски: Риск образования гематомы в месте пункции, хотя и меньше, чем при нейроаксиальных блокадах. Возможны повреждения нервов, но при использовании ультразвука этот риск значительно снижен.

Выбор конкретного метода регионарной анестезии или их комбинации всегда осуществляется индивидуально, исходя из всесторонней оценки состояния здоровья пациента и особенностей хирургического вмешательства.

Как проходит регионарная анестезия и что чувствует пациент

Процесс проведения регионарной анестезии тщательно контролируется анестезиологом, чтобы обеспечить максимальный комфорт и безопасность для пациента, особенно с заболеваниями печени. Понимание этапов процедуры помогает снизить тревогу и подготовиться к предстоящему вмешательству. Как правило, процедура регионарной анестезии проходит следующим образом:

1. Премедикация и подготовка. Перед началом процедуры пациенту может быть введена легкая седация (успокоительные препараты) для снижения тревоги и создания комфортных условий. Это особенно актуально для тех, кто беспокоится о сохранении сознания во время операции. Пациент располагается в специальном положении (сидя или лежа на боку), что облегчает доступ к месту пункции. Место будущей инъекции тщательно обрабатывается антисептическим раствором.
2. Местное обезболивание. Кожа в месте предполагаемой пункции сначала обезболивается очень тонкой иглой, что минимизирует дискомфорт от дальнейших манипуляций. Пациент может почувствовать легкое жжение или покалывание.
3. Введение анестетика. Под контролем ультразвука или с использованием нейростимулятора (для блокад периферических нервов) анестезиолог аккуратно вводит специальную иглу в целевое пространство (например, эпидуральное или субарахноидальное для нейроаксиальных блокад, или рядом с нервным сплетением для периферических блокад). В этот момент пациент может почувствовать небольшое давление или кратковременное ощущение, похожее на прохождение электрического тока, если игла касается нерва.
4. Развитие эффекта анестезии. После введения местного анестетика пациент постепенно начинает ощущать онемение, покалывание и слабость в той части тела, которая будет оперироваться. В течение нескольких минут или десятков минут (в зависимости от типа анестезии) чувствительность полностью пропадает, а движения в этой области становятся затрудненными или невозможными. Чувство "тяжести" или "отсутствия" конечности является нормальной реакцией.
5. Мониторинг во время операции. На протяжении всей операции анестезиолог непрерывно контролирует жизненно важные показатели пациента: артериальное давление, частоту сердечных сокращений, насыщение крови кислородом (сатурация), а иногда и электрокардиограмму (ЭКГ). При необходимости вводятся дополнительные медикаменты для поддержания стабильного состояния. Многие пациенты беспокоятся о том, что они могут почувствовать боль во время операции. Однако анестезиолог постоянно следит за глубиной блокады, и в случае появления дискомфорта может быть введена дополнительная доза анестетика или принято решение о переходе на другой вид обезболивания.
6. Послеоперационный период. После завершения операции действие регионарной анестезии постепенно проходит, и чувствительность восстанавливается. Для купирования послеоперационной боли могут быть использованы анальгетики, часто через установленный ранее эпидуральный катетер, что позволяет эффективно контролировать болевой синдром с минимальными системными эффектами.

Большинство пациентов отзываются о регионарной анестезии как о комфортном и хорошо переносимом методе обезболивания, позволяющем быстрее восстановиться после операции.

Возможные осложнения и их профилактика

Хотя регионарная анестезия считается относительно безопасным методом, особенно для пациентов с болезнями печени, существует ряд возможных осложнений, о которых необходимо знать. Современные протоколы и технологии направлены на минимизацию этих рисков. Возможные осложнения включают:

1. Гипотензия (снижение артериального давления). Это одно из наиболее частых осложнений регионарной анестезии, особенно спинальной. Оно связано с блокадой симпатических нервов, приводящей к расширению сосудов и перераспределению крови.
   • Профилактика: Предварительная инфузия жидкости, тщательный мониторинг артериального давления, быстрое введение вазопрессоров (препаратов, повышающих давление) при необходимости. У пациентов с болезнями печени, имеющих предрасположенность к гипотензии, это требует особенно пристального внимания.
2. Кровотечения и образование гематом. Этот риск значительно повышен у пациентов с коагулопатией, вызванной заболеваниями печени. Гематома в области нейроаксиальной блокады (спинальная или эпидуральная) может сдавить спинной мозг, вызывая неврологические нарушения.
   • Профилактика: Тщательная предоперационная оценка коагулограммы, коррекция нарушений свертываемости крови (витамин К, свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса) до достижения безопасных показателей. Использование тонких игл, максимально атравматичная техника пункции.
3. Инфекции. Внесение инфекции в область пункции (менингит, эпидуральный абсцесс).
   • Профилактика: Строгое соблюдение правил асептики и антисептики, тщательная обработка кожи, использование стерильных инструментов, исключение процедуры при наличии локальной или системной инфекции.
4. Неврологические осложнения. Могут включать головную боль после спинальной анестезии (постпункционная головная боль), транзиторные неврологические симптомы (временные боли в ногах), повреждение нервов иглой или местным анестетиком.
   • Профилактика: Использование тонких атравматичных игл, точное выполнение процедуры под контролем ультразвука, немедленное прекращение введения анестетика при появлении парестезий (ощущения покалывания) или боли во время пункции. Постпункционная головная боль обычно купируется консервативными методами.
5. Системная токсичность местных анестетиков. Может возникнуть при случайном внутрисосудистом введении анестетика или при использовании слишком большой дозы. Проявляется судорогами, нарушениями сердечного ритма.
   • Профилактика: Аспирация перед введением для исключения попадания в сосуд, использование тест-дозы, медленное введение анестетика, соблюдение рекомендованных дозировок, особенно у пациентов с нарушенным метаболизмом.
6. Неполная или неудачная блокада. В некоторых случаях анестезия может быть недостаточной или вовсе не развиться.
   • Профилактика: Опытный анестезиолог, использование визуализационных методов (УЗИ), адекватная доза анестетика. В случае неэффективности может потребоваться переход на другой метод анестезии.

Особое внимание к этим аспектам и наличие квалифицированного анестезиолога, обладающего опытом работы с пациентами с печеночной недостаточностью, значительно снижают риск развития этих осложнений.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология: учебник. М.: Медицина, 1984.
2. Морган Дж.Э., Михаил М.С., Мюррей М.Д. Клиническая анестезиология: руководство. М.: БИНОМ, 2011.
3. Лихванцев В.В. Анестезиология и интенсивная терапия: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
4. Козлов И.А. Нарушения свертывания крови и их коррекция в анестезиологической практике // Анестезиология и реаниматология. — 2015. — № 6. — С. 4–9.
5. Долина О.А. Анестезиология и реаниматология: Учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.