Анестезия при экстренной операции у пациента с декомпенсированным циррозом

Экстренное оперативное вмешательство у пациента с декомпенсированным циррозом (ДЦ) представляет собой одну из наиболее сложных задач в современной анестезиологии-реаниматологии. Состояние печени в стадии декомпенсации значительно увеличивает риски во время и после операции, поскольку этот орган играет ключевую роль в метаболизме лекарственных препаратов, синтезе белков свертывающей системы крови, детоксикации и поддержании гомеостаза. В таких критических ситуациях успех анестезиологического пособия и исход операции во многом зависят от глубокого понимания патофизиологических особенностей декомпенсированного цирроза и максимально быстрой, но при этом тщательной подготовки пациента, а также от грамотного выбора тактики анестезии и интенсивного мониторинга. Эта страница призвана разъяснить ключевые аспекты, принципы и действия, необходимые для обеспечения безопасности пациента в столь непростых условиях.

Сложности и риски анестезии при декомпенсированном циррозе

Декомпенсированный цирроз печени значительно осложняет процесс анестезиологического обеспечения и хирургического лечения из-за множественных системных нарушений, затрагивающих практически все органы и системы организма. Понимание этих сложностей позволяет врачам максимально подготовиться и минимизировать риски.

Основные патофизиологические нарушения, связанные с декомпенсированным циррозом:

• Нарушение синтетической функции печени. Печень синтезирует белки, включая факторы свертывания крови (II, VII, IX, X), альбумин. Дефицит этих веществ приводит к коагулопатии (нарушению свертываемости), проявляющейся высоким риском кровотечений во время и после операции, а также к гипоальбуминемии (низкому уровню альбумина), способствующей отекам, асциту и изменению связывания лекарств.
• Изменение метаболизма лекарственных средств. Большинство анестетиков и других препаратов метаболизируются в печени. При декомпенсированном циррозе этот процесс замедляется, что может привести к кумуляции препаратов, усилению их действия и продлению периода выведения. Это требует крайне осторожного подбора доз и выбора анестетиков.
• Портальная гипертензия. Повышенное давление в системе воротной вены приводит к расширению вен пищевода и желудка (варикозные вены), что несет риск массивного кровотечения. Также портальная гипертензия способствует асциту (накоплению жидкости в брюшной полости) и спленомегалии (увеличению селезенки), что усугубляет тромбоцитопению.
• Нарушения гемодинамики. У пациентов с декомпенсированным циррозом часто наблюдается гипердинамический тип кровообращения с низким периферическим сосудистым сопротивлением и высоким сердечным выбросом, что делает их чувствительными к изменениям объема циркулирующей крови и вазоактивным препаратам.
• Нарушение функции почек. Распространенным и крайне тяжелым осложнением декомпенсированного цирроза является гепаторенальный синдром — функциональная почечная недостаточность, развивающаяся на фоне тяжелого поражения печени. Это усугубляет нарушение выведения многих лекарств и токсинов.
• Печеночная энцефалопатия. Накопление аммиака и других токсинов, которые в норме обезвреживаются печенью, приводит к нарушению функции центральной нервной системы, проявляющемуся от легких когнитивных расстройств до глубокой комы. Стресс операции и анестезии может спровоцировать или усугубить ее.
• Иммунодефицит. Пациенты с декомпенсированным циррозом более подвержены инфекционным осложнениям из-за угнетения иммунной системы.

Для оценки тяжести состояния пациента и прогнозирования рисков используются шкалы:

• Шкала Чайлда-Пью (Child-Pugh). Классифицирует цирроз на классы A, B, C в зависимости от пяти показателей: билирубин, альбумин, протромбиновое время/МНО (международное нормализованное отношение), наличие асцита и печеночной энцефалопатии. Чем выше класс (C — самый тяжелый), тем выше риск осложнений и летальности.
• Шкала MELD (Model for End-Stage Liver Disease). Используется для оценки тяжести хронического заболевания печени и прогноза выживаемости, а также для определения очередности трансплантации. Учитывает уровень креатинина, билирубина и МНО. Высокие значения MELD указывают на крайне тяжелое состояние и высокий операционный риск.

Понимание этих сложностей является фундаментом для разработки индивидуального плана анестезии и интенсивной терапии.

Особенности предоперационной подготовки в условиях экстренности

В условиях экстренной операции время на полноценную предоперационную подготовку у пациентов с декомпенсированным циррозом (ДЦ) крайне ограничено, но даже в этих условиях анестезиологи стремятся максимально стабилизировать состояние пациента для снижения операционных рисков. Основная цель — быстрая оценка состояния и коррекция наиболее жизнеугрожающих нарушений.

Ключевые приоритеты и действия при подготовке к экстренной операции:

• Оценка тяжести состояния и сбор анамнеза. Даже при дефиците времени необходимо максимально быстро собрать информацию о стадии цирроза, принимаемых препаратах, наличии кровотечений в анамнезе, эпизодах печеночной энцефалопатии и почечной недостаточности. Оценка по Child-Pugh и MELD, если возможно, помогает оперативно классифицировать риск.
• Коррекция коагулопатии. Это один из важнейших шагов, поскольку нарушение свертываемости крови значительно повышает риск кровотечения. Введение свежезамороженной плазмы, концентратов факторов свертывания (при наличии), витамина K (если есть время на его действие) может быть критически важным. Целевые показатели МНО обычно определяются индивидуально, но стремятся к значениям, близким к норме.
• Оптимизация волемического статуса. У пациентов с декомпенсированным циррозом может быть гиповолемия (снижение объема циркулирующей крови) из-за диуретической терапии или кровопотери, несмотря на наличие асцита и отеков. Внутривенное введение коллоидных или кристаллоидных растворов под контролем центрального венозного давления (ЦВД) или других показателей сердечного выброса помогает стабилизировать гемодинамику.
• Коррекция электролитных нарушений. Часто встречаются гипонатриемия (снижение натрия), гипокалиемия (снижение калия), гипомагниемия. Эти нарушения могут усугублять энцефалопатию и нарушать функцию сердца. Их необходимо скорректировать до операции.
• Профилактика и лечение печеночной энцефалопатии. В экстренных условиях могут быть назначены препараты, снижающие уровень аммиака (например, лактулоза), если есть признаки энцефалопатии или высокий риск ее развития.
• Поддержка функции почек. При признаках почечной недостаточности важно обеспечить адекватный почечный кровоток и диурез. Применение вазопрессоров и инфузионной терапии должно быть сбалансированным.
• Профилактика инфекций. Учитывая повышенный риск инфекционных осложнений, часто назначается предоперационная антибиотикопрофилактика.

Каждый из этих шагов требует индивидуального подхода и тщательного баланса между необходимостью быстрой операции и минимизацией рисков.

Выбор анестезиологического пособия и препаратов

Выбор анестезиологического пособия для пациента с декомпенсированным циррозом печени при экстренной операции является критически важным решением, требующим учета всех системных нарушений и специфики действия анестетиков. Основная цель – обеспечить адекватную анестезию при минимальном воздействии на функцию печени и другие жизненно важные органы.

Рассмотрим основные аспекты выбора:

• Общая анестезия. Чаще всего применяется при экстренных операциях. Основные принципы:
  • Выбор индукционных препаратов:
    • Пропофол: Обладает коротким действием, метаболизируется экстрапеченочно, что делает его относительно безопасным. Однако может вызывать выраженную гипотензию.
    • Этомидат: Минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему, что делает его предпочтительным при нестабильной гемодинамике, но может угнетать функцию надпочечников.
    • Кетамин: Может повышать артериальное давление, что иногда полезно при гипотензии, но следует использовать с осторожностью из-за возможного увеличения метаболической нагрузки на печень и риска психомиметических эффектов.
  • Ингаляционные анестетики:
    • Севофлуран и изофлуран: Считаются относительно безопасными, так как имеют низкий уровень метаболизма в печени и выводятся преимущественно легкими. Севофлуран менее кардиодепрессивен, чем изофлуран.
    • Галотан: Категорически противопоказан из-за высокого риска гепатотоксичности.
  • Опиоиды:
    • Фентанил, суфентанил: Метаболизируются в печени, что требует снижения дозы и удлинения интервалов между введениями. Могут вызвать продолжительную депрессию дыхания.
    • Ремифентанил: Уникален тем, что метаболизируется эстеразами плазмы и эритроцитов, его действие не зависит от функции печени или почек. Это делает его одним из наиболее безопасных опиоидов у данной категории пациентов, но требует непрерывной инфузии.
  • Миорелаксанты:
    • Атракурий и цисатракурий: Метаболизируются путем реакции Хофмана и эстераз плазмы, не зависят от функции печени и почек, что делает их препаратами выбора.
    • Рокуроний, векуроний: Метаболизируются в печени, требуют осторожного дозирования и удлинения действия.
    • Сукцинилхолин: Используется для быстрой интубации, но его действие может быть пролонгировано из-за снижения синтеза псевдохолинэстеразы в печени.
• Регионарная анестезия. Спинномозговая или эпидуральная анестезия могут быть привлекательны, так как снижают системное воздействие препаратов. Однако их применение ограничено из-за высокого риска кровотечений (коагулопатия) и нестабильности гемодинамики. Решение о регионарной анестезии принимается только после тщательной оценки свертывающей системы крови и при стабильной гемодинамике, что редко достижимо при экстренных вмешательствах у пациентов с декомпенсированным циррозом.

Принципы дозирования препаратов:

• Начинать с минимальных доз и титровать эффект.
• Учитывать измененную фармакокинетику (сниженный клиренс, увеличенный объем распределения из-за асцита и отеков, изменение связывания с белками).
• Избегать препаратов с высокой гепатотоксичностью или значительным печеночным метаболизмом, если есть безопасные альтернативы.

Интраоперационный мониторинг и управление состоянием пациента

Во время экстренной операции у пациента с декомпенсированным циррозом (ДЦ) интраоперационный мониторинг должен быть максимально расширенным и непрерывным, чтобы своевременно выявлять и корректировать любые отклонения. Управление состоянием пациента требует постоянной бдительности и готовности к быстрым решениям.

Ключевые аспекты интраоперационного мониторинга и управления:

• Расширенный гемодинамический мониторинг.
  • Инвазивное измерение артериального давления: Установка артериального катетера для точного и непрерывного измерения артериального давления. Это особенно важно из-за высокой вероятности резких колебаний гемодинамики.
  • Мониторинг центрального венозного давления (ЦВД): Установка центрального венозного катетера для оценки волемического статуса и контроля инфузионной терапии, а также для введения вазоактивных препаратов.
  • Расширенный мониторинг сердечного выброса: Методы, такие как транспульмональная термодилюция (PiCCO) или допплерография пищевода, позволяют оценить сердечный выброс, системное сосудистое сопротивление и другие параметры, что помогает в точном управлении гемодинамикой и инфузионной терапией.
• Контроль водно-электролитного баланса.
  • Баланс жидкости: Тщательный учет всех входящих и выходящих жидкостей. Следует избегать как гиповолемии, так и гиперволемии, которые могут усугубить асцит, отек легких и почечную дисфункцию.
  • Электролиты: Регулярный контроль уровня натрия, калия, кальция, магния в крови и их коррекция по мере необходимости.
• Мониторинг функции почек.
  • Диурез: Установка мочевого катетера для непрерывного измерения объема выделяемой мочи. Снижение диуреза может быть ранним признаком гепаторенального синдрома или острой почечной недостаточности.
  • Биохимические показатели: Частый контроль уровня креатинина и мочевины.
• Контроль свертываемости крови.
  • Лабораторные тесты: Повторные измерения МНО, протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), уровня тромбоцитов, фибриногена.
  • Вискоэластические тесты: Тромбоэластография (ТЭГ) или ротационная тромбоэластометрия (РОТЭМ) позволяют оценить коагуляционный профиль в реальном времени и целенаправленно корректировать нарушения, например, путем трансфузии свежезамороженной плазмы, криопреципитата или тромбоцитарной массы.
• Профилактика гипотермии. Пациенты с декомпенсированным циррозом более подвержены гипотермии из-за нарушений терморегуляции. Поддержание нормотермии с помощью согревающих устройств и подогретых инфузионных растворов критически важно, так как гипотермия усугубляет коагулопатию, увеличивает риск инфекций и кардиальных осложнений.
• Мониторинг уровня глюкозы. Пациенты с циррозом могут страдать как от гипогликемии (из-за нарушения гликогеногенеза), так и от гипергликемии (из-за стрессовой реакции). Необходим регулярный контроль и коррекция.

Эффективное управление интраоперационным периодом требует командной работы анестезиолога, хирурга и реаниматолога.

Возможные осложнения и их профилактика во время и после операции

Пациенты с декомпенсированным циррозом (ДЦ), подвергающиеся экстренной операции, подвержены высокому риску развития множественных серьезных осложнений, как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Активная профилактика и ранняя диагностика этих осложнений являются ключевыми задачами анестезиологов-реаниматологов.

Основные осложнения, их причины и стратегии профилактики:

Комплексный подход к профилактике и своевременное реагирование на первые признаки осложнений значительно улучшают прогноз у пациентов с декомпенсированным циррозом печени при экстренной операции.

Ведение пациента в послеоперационном периоде

После экстренной операции у пациента с декомпенсированным циррозом печени (ДЦ) наступает критически важный послеоперационный период, требующий интенсивного наблюдения и поддерживающей терапии в условиях реанимации. Основная цель — стабилизировать функции всех органов и систем, предотвратить или купировать развивающиеся осложнения, обеспечивая максимальные шансы на восстановление.

Ключевые аспекты ведения в послеоперационном периоде:

• Интенсивный мониторинг. Продолжается непрерывный контроль всех жизненно важных показателей: артериального давления (инвазивно), частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления, насыщения крови кислородом, температуры тела. Особое внимание уделяется диурезу, показателям функции печени (билирубин, АЛТ, АСТ, МНО) и почек (креатинин, мочевина), а также электролитному составу крови, уровню глюкозы и газовому составу крови.
• Поддержка дыхания. Многие пациенты после операции могут потребовать продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), особенно при глубокой печеночной энцефалопатии, выраженной легочной дисфункции или после длительных операций. Постепенное отлучение от респиратора проводится с особой осторожностью.
• Обезболивание. Выбор анальгетиков должен быть крайне осторожным, с учетом нарушенного метаболизма в печени. Предпочтение отдается препаратам с минимальным печеночным метаболизмом или с возможностью точного титрования и короткого действия (например, ремифентанил в виде инфузии, атракурий для миорелаксации). Неопиоидные анальгетики также используются, если нет противопоказаний (например, парацетамол в сниженных дозах). Избегают НПВС из-за риска нефротоксичности и кровотечений.
• Коррекция коагулопатии и профилактика кровотечений. Продолжается мониторинг свертываемости крови (МНО, АЧТВ, тромбоциты) и при необходимости проводится трансфузия компонентов крови (свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса). Профилактика стрессовых язв желудочно-кишечного тракта с помощью ингибиторов протонной помпы обязательна.
• Управление водно-электролитным балансом и функцией почек. Тщательный контроль инфузионной терапии, предотвращение гиповолемии и гиперволемии. При развитии гепаторенального синдрома может потребоваться применение вазопрессоров (терлипрессин, норэпинефрин), альбумина, а в тяжелых случаях — заместительная почечная терапия (гемодиафильтрация).
• Профилактика и лечение печеночной энцефалопатии. Это критически важный аспект. Продолжается терапия лактулозой для снижения всасывания аммиака из кишечника и/или рифаксимином. Необходим строгий контроль над седативными препаратами, которые могут усугубить энцефалопатию.
• Нутритивная поддержка. Раннее начало энтерального питания, если возможно, или парентерального питания с учетом особенностей метаболизма (например, использование аминокислотных смесей с разветвленной цепью) для предотвращения катаболизма и поддержания функции печени.
• Профилактика инфекций. Продолжается наблюдение за признаками инфекции. При наличии показаний — антибактериальная терапия.
• Мобилизация. Ранняя активизация пациента, если позволяет состояние, для профилактики тромбоэмболических осложнений и легочных проблем.

Ведение пациента в послеоперационном периоде требует мультидисциплинарного подхода и высокой квалификации медицинского персонала.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Мизиков В.М. (ред.). Анестезиология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Клинические рекомендации "Анестезиологическое и реаниматологическое обеспечение у пациентов с циррозом печени". Федерация анестезиологов и реаниматологов России. Проект, 2021. (При наличии утвержденной версии, указать актуальный год).
3. Miller R.D., Eriksson L.I., Fleisher L.A., Wiener-Kronish J.P., Young W.L. Miller's Anesthesia. 9th ed. Philadelphia: Elsevier, 2020.
4. Stoelting R.K., Dierdorf S.F. Anesthesia and Co-Existing Disease. 8th ed. Philadelphia: Elsevier, 2021.
5. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2018 Sep;69(3):723-764.