Применение миорелаксантов при анестезии у пациентов с печеночной недостаточностью

Применение миорелаксантов, или мышечных релаксантов, при анестезии у пациентов с печеночной недостаточностью — это одна из наиболее сложных и ответственных задач в анестезиологии. Печень играет ключевую роль в метаболизме большинства лекарственных средств, включая многие мышечные релаксанты. Поэтому нарушение ее функции может значительно повлиять на фармакокинетику (как организм воздействует на лекарство) и фармакодинамику (как лекарство воздействует на организм) этих препаратов, что требует от анестезиолога особого внимания, глубоких знаний и тщательного индивидуального подхода. Понимание этих нюансов критически важно для обеспечения безопасности пациента и эффективного течения операции.

Как печеночная недостаточность изменяет действие миорелаксантов

Печеночная недостаточность (ПН) влияет на метаболизм и выведение лекарственных средств множеством способов, что непосредственно сказывается на действии мышечных релаксантов. У пациентов с дисфункцией печени наблюдаются изменения, которые могут привести к неожиданным реакциям на стандартные дозы миорелаксантов, включая их усиление или пролонгацию.

Во-первых, снижается способность печени метаболизировать лекарства. Многие недеполяризующие миорелаксанты, такие как векуроний и рокуроний, частично или значительно выводятся через печень. При печеночной недостаточности их клиренс (скорость выведения из организма) замедляется, что приводит к увеличению продолжительности действия и риску кумуляции (накопления) препарата в организме. Это особенно опасно, так как может вызвать длительную остаточную мышечную слабость после окончания операции.

Во-вторых, изменяется объем распределения лекарств. У пациентов с печеночной недостаточностью часто наблюдается увеличенный объем внеклеточной жидкости из-за асцита (накопления жидкости в брюшной полости) и отеков, что может увеличить объем распределения гидрофильных миорелаксантов. С другой стороны, гипоальбуминемия (снижение уровня белка альбумина в крови), характерная для ПН, может привести к увеличению свободной фракции лекарства в плазме, поскольку альбумин связывает многие лекарства. Увеличение свободной фракции потенциально усиливает эффект препарата, так как активно только свободное лекарство.

В-третьих, нарушается функция холинэстеразы плазмы. Этот фермент отвечает за метаболизм деполяризующего миорелаксанта сукцинилхолина. При тяжелой печеночной недостаточности синтез холинэстеразы в печени может быть снижен, что приводит к значительному увеличению продолжительности действия сукцинилхолина. Это делает его применение особенно рискованным в данной группе пациентов.

Выбор миорелаксантов при печеночной дисфункции: что нужно знать

Правильный выбор мышечного релаксанта критически важен для обеспечения безопасности пациента с печеночной недостаточностью. Анестезиолог должен учитывать пути метаболизма и выведения каждого препарата, чтобы минимизировать риски и оптимизировать контроль нервно-мышечной блокады.

Различные типы миорелаксантов и их особенности при печеночной недостаточности:

• Деполяризующие мышечные релаксанты (например, сукцинилхолин). Сукцинилхолин метаболизируется псевдохолинэстеразой плазмы. При тяжелой ПН синтез этого фермента может быть снижен, что приводит к значительному продлению действия препарата, иногда до нескольких часов. Это делает сукцинилхолин менее предпочтительным для пациентов с выраженной печеночной недостаточностью, за исключением случаев, когда требуется быстрая интубация и ожидаемая продолжительность операции крайне мала или нет альтернативы.
• Недеполяризующие мышечные релаксанты. Эта группа препаратов делится на несколько подгрупп в зависимости от основного пути выведения:
  • Миорелаксанты с печеночным и почечным выведением (например, векуроний, рокуроний, панкуроний). Метаболизм этих препаратов зависит от функции печени и почек. При нарушении функции печени их клиренс замедляется, что приводит к удлинению продолжительности действия. Дозы этих препаратов должны быть значительно снижены, а эффект — тщательно мониторироваться. Рокуроний, будучи одним из самых часто используемых, также требует коррекции дозы.
  • Миорелаксанты с выведением, не зависящим от печени и почек (например, атракурий, цисатракурий). Эти препараты метаболизируются с помощью элиминации Хофмана и/или гидролиза эстеразами плазмы, что не требует активного участия печени или почек. Это делает их наиболее безопасным выбором для пациентов с печеночной недостаточностью, поскольку их фармакокинетика минимально изменяется при дисфункции печени. Цисатракурий считается особенно предпочтительным из-за его предсказуемого профиля действия.

Особенности дозирования и мониторинга нервно-мышечной проводимости

Управление дозировкой мышечных релаксантов у пациентов с заболеваниями печени требует индивидуального и крайне осторожного подхода. Анестезиолог учитывает не только степень печеночной недостаточности, но и другие факторы, такие как наличие асцита, гипоальбуминемии и сопутствующих заболеваний.

Основные принципы дозирования миорелаксантов:

• Снижение начальной дозы. Как правило, для большинства миорелаксантов рекомендуется использовать меньшие начальные дозы (до 50% от стандартной) у пациентов с выраженной печеночной недостаточностью.
• Титрование. Вместо однократного введения полной дозы миорелаксанты вводятся постепенно, с оценкой эффекта каждой дозы.
• Повторные введения. Интервалы между повторными введениями также должны быть увеличены.
• Оценка функции печени. Для оценки тяжести печеночной недостаточности могут использоваться шкалы, такие как Чайлд-Пью или MELD (Модель для конечной стадии заболеваний печени). Эти шкалы помогают анестезиологу прогнозировать степень изменения фармакокинетики лекарственных средств.

Ключевым элементом безопасного применения миорелаксантов является мониторинг нервно-мышечной проводимости (НМП). Этот метод позволяет объективно оценить глубину мышечной блокады и момент восстановления функции мышц. Использование нейромышечных мониторов (например, TOF-стимуляции) обязательно для пациентов с печеночной дисфункцией. Мониторинг НМП позволяет избежать как недостаточной, так и чрезмерной блокады, предотвращая осложнения.

Восстановление после блокады: современные подходы к антагонизму миорелаксантов

Завершение действия мышечных релаксантов и восстановление адекватной мышечной функции после операции имеет решающее значение, особенно у пациентов с печеночной недостаточностью, где продолжительность действия миорелаксантов может быть непредсказуемой. Остаточный паралич (резидуальная кураризация) после операции является серьезным осложнением, увеличивающим риск дыхательных нарушений и аспирации.

Для обратного развития нервно-мышечной блокады традиционно используются антихолинэстеразные средства, такие как неостигмин. Эти препараты увеличивают концентрацию ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе, конкурируя с миорелаксантами. Однако их эффективность может быть снижена при глубокой блокаде, а также они обладают собственными побочными эффектами (брадикардия, гиперсаливация).

Современным и значительно более безопасным подходом является применение сугаммадекса. Этот препарат, являющийся модифицированным гамма-циклодекстрином, способен инкапсулировать молекулы некоторых недеполяризующих миорелаксантов (рокурония, векурония), образуя с ними стабильные комплексы. Это снижает концентрацию свободного миорелаксанта в плазме, что приводит к быстрому и эффективному восстановлению нервно-мышечной проводимости. Сугаммадекс является особенно ценным инструментом у пациентов с печеночной недостаточностью, так как его выведение практически не зависит от функции печени и почек. Это позволяет анестезиологу более уверенно использовать рокуроний и векуроний, зная о возможности быстрого и полного реверсирования их действия, что значительно повышает безопасность пациента.

Профилактика осложнений: безопасность пациента превыше всего

Основной целью анестезиологического обеспечения у пациентов с печеночной недостаточностью является минимизация рисков и предотвращение возможных осложнений, связанных с применением миорелаксантов. Комплексный подход к ведению таких пациентов включает в себя несколько ключевых аспектов.

Основные стратегии профилактики осложнений:

• Тщательная предоперационная оценка. Детальный сбор анамнеза, оценка степени печеночной недостаточности (использование шкал Чайлд-Пью, MELD), коагуляционного статуса, функции почек и дыхательной системы позволяет анестезиологу разработать индивидуальный план анестезии.
• Выбор оптимального миорелаксанта. Приоритет отдается препаратам с предсказуемым профилем метаболизма, минимально зависящим от функции печени (например, цисатракурий, атракурий).
• Индивидуальное дозирование. Снижение начальных доз и титрование миорелаксантов под контролем нервно-мышечного мониторинга.
• Непрерывный мониторинг нервно-мышечной проводимости. Это позволяет в режиме реального времени оценивать глубину блокады и принимать своевременные решения о дозировке или антагонизме.
• Готовность к быстрому и полному антагонизму. Наличие и готовность к применению специфических антагонистов, таких как сугаммадекс, особенно важны при использовании рокурония или векурония.
• Послеоперационное наблюдение. Усиленное наблюдение за дыхательной функцией в послеоперационном периоде, особенно до полного восстановления сознания и мышечной силы. Пациенты с печеночной недостаточностью более подвержены остаточному параличу, что требует внимательного мониторинга и поддержки до полного восстановления.

Внимательное следование этим принципам позволяет значительно повысить безопасность пациентов с печеночной недостаточностью при проведении анестезии с применением мышечных релаксантов, обеспечивая благоприятный исход операции и быстрое восстановление.

Список литературы

1. Бунятян А. А., Рябов Г. А., Маневич А. З. Анестезиология и реаниматология: учебник. — Москва: Медицина, 1984.
2. Национальное руководство по анестезиологии и реаниматологии / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Miller's Anesthesia. 9th ed. / ed. by Michael A. Gropper et al. — Philadelphia: Elsevier, 2020.
4. Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology. 6th ed. / J. F. Butterworth IV, D. C. Mackey, J. D. Wasnick. — New York: McGraw-Hill Education, 2018.
5. Гельфанд Б. Р., Гурьянов В. А. Интенсивная терапия: национальное руководство. Том 1. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017.