Оценка риска анестезии при проблемах с сердцем: как врач определяет готовность

Оценка риска анестезии при проблемах с сердцем — это важнейший этап подготовки к любой операции, который позволяет обеспечить максимальную безопасность пациента. Наличие сердечно-сосудистого заболевания не является абсолютным противопоказанием к хирургическому вмешательству, но требует тщательного анализа состояния и комплексной подготовки. Основная задача врача — анестезиолога-реаниматолога совместно с кардиологом — не отменить операцию, а спрогнозировать возможные осложнения, минимизировать их вероятность и разработать индивидуальный план ведения анестезии и послеоперационного периода.

Почему заболевания сердца требуют особого внимания перед анестезией

Любая анестезия, общая или регионарная, представляет собой управляемую нагрузку на организм, и в первую очередь на сердечно-сосудистую систему. Она вызывает изменения артериального давления, частоты сердечных сокращений и потребности миокарда (сердечной мышцы) в кислороде. Здоровое сердце легко адаптируется к этим изменениям, но при наличии патологий его компенсаторные возможности могут быть ограничены.

Ключевые факторы, из-за которых требуется повышенное внимание:

• Изменение гемодинамики. Препараты для наркоза могут расширять или сужать сосуды, снижать или увеличивать частоту сердечных сокращений, а также ослаблять сократительную способность миокарда. При ишемической болезни сердца (ИБС) или сердечной недостаточности такие колебания могут спровоцировать ухудшение кровоснабжения сердца и привести к осложнениям.
• Ответ на хирургический стресс. Сама операция — это стресс для организма, который сопровождается выбросом гормонов (например, адреналина). Это увеличивает нагрузку на сердце, заставляя его работать интенсивнее.
• Риск тромбообразования. Хирургическое вмешательство и последующий период ограниченной подвижности повышают риск образования тромбов, что особенно опасно для пациентов с аритмиями или уже имеющимися проблемами со свертываемостью крови.
• Влияние на дыхательную систему. Общая анестезия может угнетать дыхание, что ведет к снижению уровня кислорода в крови. Для сердца, которое и так работает с напряжением, это критически важно.

Понимание этих механизмов позволяет врачебной команде заранее подготовиться к возможным реакциям организма и выбрать наиболее щадящую тактику.

Из чего состоит предоперационная оценка сердечно-сосудистого риска

Предоперационная оценка — это комплексный процесс, включающий несколько обязательных этапов. Он позволяет получить полную картину о состоянии сердца и сосудов, а также о функциональных резервах организма. Врач действует по четкому алгоритму, чтобы не упустить ни одной важной детали.

Процесс обследования включает следующие шаги:

1. Сбор анамнеза и жалоб. Это самый первый и один из самых важных этапов. Анестезиолог подробно расспросит вас о перенесенных заболеваниях (инфаркт миокарда, инсульт), наличии установленных диагнозов (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, аритмии, пороки сердца), одышке, болях в груди, отеках. Крайне важно предоставить полную информацию обо всех принимаемых препаратах, включая их дозировки.
2. Физикальный осмотр. Врач проводит осмотр, измеряет артериальное давление и пульс, прослушивает сердце и легкие с помощью стетоскопа. Это позволяет выявить шумы в сердце, хрипы в легких или другие признаки, указывающие на скрытые проблемы.
3. Инструментальные и лабораторные исследования. Объем исследований определяется индивидуально, но существуют стандартные процедуры, необходимые большинству пациентов с сердечной патологией.

Ниже перечислены основные исследования, которые могут быть назначены.

• Электрокардиограмма (ЭКГ). Базовое исследование, которое регистрирует электрическую активность сердца. Помогает выявить нарушения ритма и проводимости, признаки перенесенного инфаркта или ишемии миокарда.
• Эхокардиография (ЭхоКГ, или УЗИ сердца). Это ультразвуковое исследование, которое позволяет оценить структуру сердца: размеры его камер, толщину стенок, состояние клапанов. Ключевым показателем является фракция выброса — процент крови, который левый желудочек выбрасывает при каждом сокращении. Этот параметр напрямую отражает насосную функцию сердца.
• Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Если есть подозрения на скрытые аритмии, которые не фиксируются на стандартной короткой ЭКГ, назначается этот метод. Пациент носит портативный аппарат в течение 24 часов, который непрерывно записывает кардиограмму.
• Нагрузочные тесты (стресс-тесты). Для оценки того, как сердце справляется с физической нагрузкой, могут быть использованы тредмил-тест (ходьба по беговой дорожке) или велоэргометрия. Они помогают выявить скрытую ишемию миокарда.
• Лабораторные анализы. Общий и биохимический анализы крови, коагулограмма (оценка свертываемости крови), уровень электролитов — все это дает информацию об общем состоянии организма и готовности к нагрузкам.

Инструменты анестезиолога: шкалы для классификации риска

Для объективизации состояния пациента и стандартизации подхода к оценке риска врачи по всему миру используют специальные шкалы и индексы. Они помогают перевести совокупность данных о здоровье пациента в конкретную категорию риска. Это не просто формальность, а важный инструмент для планирования анестезии.

Одной из наиболее распространенных является шкала физического статуса Американской ассоциации анестезиологов (ASA). Она проста, универсальна и позволяет быстро оценить общее состояние пациента.

Вот как выглядит эта классификация в упрощенном виде:

Помимо шкалы Американской ассоциации анестезиологов, существуют и более специфические кардиологические индексы, например, пересмотренный индекс кардиального риска (RCRI, или индекс Ли). Он учитывает такие факторы, как ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность в анамнезе, перенесенный инсульт, сахарный диабет, требующий инсулинотерапии, и тип операции. Чем больше факторов риска, тем выше вероятность осложнений.

Как результаты обследования влияют на план анестезии и операции

Результаты всех обследований и расчеты по шкалам риска — это не приговор, а руководство к действию для медицинской команды. На основе полученной информации принимается ряд стратегических решений, направленных на минимизацию рисков.

• Выбор метода анестезии. Не всегда пациенту с проблемами сердца требуется именно общая анестезия. Если операция проводится на конечностях или нижней части живота, возможно применение регионарных методов (спинальная, эпидуральная анестезия). Они в меньшей степени влияют на общую гемодинамику и могут быть более безопасными для некоторых групп пациентов.
• Предоперационная подготовка. Если обследование выявляет нестабильное состояние (например, очень высокое давление, неконтролируемую аритмию или признаки ишемии), операция может быть отложена. Это время используется для стабилизации состояния: подбирается или корректируется терапия, проводится лечение сопутствующих проблем. Цель — подойти к операции в наилучшей возможной форме.
• Коррекция медикаментозной терапии. Многие пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями постоянно принимают лекарства. Анестезиолог решает, какие препараты необходимо продолжать принимать вплоть до дня операции (например, большинство гипотензивных средств и бета-блокаторов), а какие следует временно отменить (например, некоторые препараты, разжижающие кровь).
• План интраоперационного мониторинга. Для пациентов с высоким риском во время операции используется расширенный мониторинг. Помимо стандартного контроля ЭКГ, давления и сатурации (уровня кислорода в крови), может применяться инвазивное измерение артериального давления (через катетер в артерии) или УЗИ сердца прямо на операционном столе.

Что пациент может сделать для снижения анестезиологического риска

Безопасность во время операции — это совместная работа пациента и медицинской команды. Ваша активная и ответственная позиция играет огромную роль в снижении рисков.

Следуйте этим простым, но важным рекомендациям:

• Будьте предельно честны с врачом. Не скрывайте информацию о симптомах, перенесенных заболеваниях, вредных привычках (особенно о курении) и обо всех принимаемых лекарствах, включая биологически активные добавки и травы.
• Предоставьте всю медицинскую документацию. Принесите на консультацию выписки из стационаров, результаты предыдущих обследований (ЭКГ, ЭхоКГ), заключения кардиолога.
• Строго соблюдайте рекомендации по приему лекарств. Не отменяйте и не меняйте дозировку препаратов без согласования с лечащим врачом или анестезиологом.
• Выполняйте предписания по подготовке. Соблюдайте режим голодания перед операцией. Это критически важно для предотвращения попадания содержимого желудка в дыхательные пути во время наркоза.
• Откажитесь от курения. Даже несколько недель воздержания от курения перед операцией значительно улучшают функцию легких и снижают риск дыхательных осложнений.

Тщательная оценка и подготовка позволяют сегодня успешно проводить сложнейшие операции даже у пациентов с серьезными заболеваниями сердца. Главное — это доверие между вами и вашим врачом и совместное стремление к наилучшему результату.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». — 2021.
2. Морган-мл. Дж. Э., Мэгид С. М. Клиническая анестезиология: книга в трех томах. Пер. с англ. — М.: Бином, 2014.
3. Гельфанд Б. Р., Салтанов А. И. (ред.). Интенсивная терапия: Национальное руководство. В двух томах. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
4. Fleisher L.A., Fleischmann K.E., Auerbach A.D., et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2014;64(22):e77-e137.
5. Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A., et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). European heart journal. 2014;35(35):2383-2431.