Анестезия при заболеваниях сердца и сосудов: полное руководство по безопасности

Анестезия при заболеваниях сердца и сосудов требует специализированного подхода ввиду повышенного риска периоперационных осложнений. Наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) или нарушения ритма, значительно увеличивает вероятность развития инфаркта миокарда, инсульта, острой сердечной недостаточности или жизнеугрожающих аритмий во время и после хирургического вмешательства. Около 30% пациентов, перенесших некардиальные операции, имеют одно или несколько ССЗ.

Безопасность анестезиологического пособия для этой группы пациентов обеспечивается комплексной предоперационной оценкой, индивидуальным подбором анестезиологической методики и непрерывным интраоперационным наблюдением. Предоперационная подготовка включает всестороннее обследование сердечно-сосудистой системы, оценку функциональных резервов организма и тщательную коррекцию текущей медикаментозной терапии для стабилизации состояния пациента. Выбор анестезиологического пособия адаптируется под специфику сердечно-сосудистых заболеваний пациента, вид операции и степень кардиологического риска.

Эффективное периоперационное ведение направлено на поддержание стабильной гемодинамики (показателей кровообращения), адекватную вентиляцию легких и своевременное управление болевым синдромом. Это достигается за счет применения специальных анестетиков и вспомогательных препаратов, а также интенсивного наблюдения за жизненно важными показателями. Специфический подход к анестезии при заболеваниях сердца и сосудов позволяет свести риски к минимуму и способствует быстрому восстановлению после хирургической операции.

Основные сердечно-сосудистые заболевания, влияющие на выбор анестезии

Выбор анестезиологической методики и тактики ведения пациента при планировании некардиальной операции существенно зависит от типа и тяжести сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Каждое из этих состояний накладывает отпечаток на функциональные резервы организма и определяет специфические риски, которые необходимо учитывать анестезиологу для обеспечения безопасности пациента. Понимание этих особенностей позволяет адаптировать анестезиологическое пособие и минимизировать периоперационные осложнения.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) характеризуется недостаточным кровоснабжением миокарда из-за сужения коронарных артерий, что приводит к дисбалансу между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой. Пациенты с ИБС, особенно с нестабильной стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда или значительным стенозом коронарных артерий, подвержены высокому риску развития периоперационного инфаркта миокарда, аритмий или сердечной недостаточности. Анестезиологическое ведение направлено на поддержание стабильной гемодинамики и минимизацию факторов, провоцирующих ишемию.

• Контроль частоты сердечных сокращений: Поддержание нормокардии (60-80 ударов в минуту) крайне важно, поскольку тахикардия увеличивает потребность миокарда в кислороде и сокращает время диастолического наполнения коронарных артерий.
• Поддержание адекватного артериального давления: Избегание как гипотензии (снижение коронарной перфузии), так и гипертензии (увеличение постнагрузки и потребления кислорода миокардом). Допустимый диапазон артериального давления обычно составляет 20% от исходного уровня.
• Оптимизация кислородного обеспечения: Поддержание достаточной оксигенации крови и исключение анемии.
• Использование кардиопротективных препаратов: Бета-блокаторы и статины, если они принимались пациентом до операции, обычно продолжаются в периоперационном периоде, если нет противопоказаний.

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия (АГ) — это стойкое повышение артериального давления, которое при отсутствии адекватного контроля значительно увеличивает риск ишемической болезни сердца, инсульта, почечной недостаточности и хронической сердечной недостаточности. У пациентов с неконтролируемой АГ возрастает вероятность резких колебаний артериального давления во время индукции анестезии и хирургического стресса, что может привести к ишемии миокарда, отеку легких или церебральным осложнениям.

• Тщательный предоперационный контроль артериального давления: Операция откладывается при систолическом артериальном давлении выше 180 мм рт. ст. или диастолическом выше 110 мм рт. ст. до достижения адекватного контроля.
• Плавная индукция анестезии: Использование препаратов, которые минимизируют колебания артериального давления при введении.
• Непрерывный мониторинг и своевременная коррекция: Постоянный контроль артериального давления с помощью инвазивных методов при обширных операциях и готовность к внутривенному введению вазоактивных препаратов.
• Продолжение антигипертензивной терапии: Большинство антигипертензивных препаратов, за исключением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), обычно продолжают принимать в день операции.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой состояние, при котором сердце не способно обеспечивать адекватный кровоток для удовлетворения метаболических потребностей организма. У пациентов с ХСН значительно снижены функциональные резервы сердечно-сосудистой системы, что делает их крайне чувствительными к изменениям объема циркулирующей крови, пред- и постнагрузки, а также к угнетающему действию анестетиков на миокард. Существует высокий риск развития острой сердечной недостаточности и отека легких.

• Оптимизация предоперационного состояния: Максимальная стабилизация ХСН до операции, включая диуретики, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, чтобы минимизировать застойные явления.
• Избегание гиперволемии: Строгий контроль инфузионной терапии, чтобы не перегрузить ослабленное сердце.
• Осторожный выбор анестетиков: Применение препаратов, которые оказывают минимальное угнетающее действие на сократимость миокарда (например, этомидат, кетамин в небольших дозах).
• Инвазивный гемодинамический мониторинг: Часто требуется установка катетера в легочную артерию или использование других методов расширенного мониторинга для точного контроля преднагрузки и сердечного выброса.

Нарушения сердечного ритма и проводимости

Нарушения сердечного ритма и проводимости (аритмии) могут проявляться как брадикардией (замедлением пульса), так и тахикардией (учащением пульса), а также нарушениями проведения импульсов. В периоперационном периоде аритмии могут усугубляться стрессом, изменениями электролитного баланса, гипоксией, болью или действием анестетиков. Особое внимание уделяется пациентам с жизнеугрожающими аритмиями в анамнезе или с имплантированными кардиостимуляторами или кардиовертерами-дефибрилляторами (ИКД).

• Тщательная оценка и оптимизация: Коррекция электролитных нарушений (особенно калия и магния), контроль функции щитовидной железы.
• Продолжение антиаритмической терапии: Большинство антиаритмических препаратов продолжают принимать до операции.
• Мониторинг ЭКГ: Непрерывный пятиточечный ЭКГ-мониторинг для своевременного выявления аритмий.
• Управление имплантированными устройствами: Пациенты с кардиостимуляторами или ИКД требуют консультации кардиолога и, возможно, временного перепрограммирования устройства или установки внешнего стимулятора на время операции, особенно при использовании электрокоагуляции.

Клапанные пороки сердца

Клапанные пороки сердца, такие как стенозы (сужение) или недостаточность (неполное закрытие) сердечных клапанов, изменяют нормальный кровоток через сердце, влияя на пред- и постнагрузку, а также на объемы сердечных камер. Каждый порок требует специфической адаптации анестезиологического ведения для поддержания адекватной гемодинамики и предотвращения декомпенсации.

Ниже представлены ключевые особенности анестезиологического подхода при различных клапанных пороках сердца:

Помимо гемодинамических особенностей, пациенты с клапанными пороками сердца, особенно с протезированными клапанами, нуждаются в профилактике инфекционного эндокардита. Это включает введение антибиотиков перед операцией в соответствии с установленными рекомендациями.

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ)

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), такие как перенесенный ишемический или геморрагический инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА), значительно увеличивают риск периоперационного инсульта. Это особенно актуально для пациентов, у которых имеются стенозы сонных артерий или другие факторы риска тромбоэмболии.

• Поддержание стабильного церебрального кровотока: Избегание гипотензии и значительных колебаний артериального давления, которые могут привести к ишемии головного мозга.
• Оптимизация коагуляции: Тщательное управление антитромботической терапией в предоперационном периоде, чтобы минимизировать риск тромбоэмболических осложнений и кровотечений.
• Контроль уровня глюкозы: Гипергликемия усугубляет повреждение головного мозга при ишемии.

Заболевания периферических артерий (ЗПА)

Заболевания периферических артерий (ЗПА) часто являются маркером системного атеросклероза и сопутствуют ишемической болезни сердца, цереброваскулярным заболеваниям, что повышает общий кардиологический риск. Пациенты с ЗПА могут иметь сниженный кровоток в конечностях, что требует внимательного отношения к позиционированию во время операции и выбору методов мониторинга.

• Тщательная предоперационная оценка: Выявление сопутствующей ИБС и ЦВЗ.
• Поддержание адекватной перфузии тканей: Избегание гипотензии и спазма периферических сосудов.
• Осторожность при использовании регионарной анестезии: При наличии выраженной ишемии конечностей необходимо тщательно оценить целесообразность регионарных блоков, чтобы не ухудшить кровообращение.

Предоперационная подготовка: всестороннее обследование сердечно-сосудистой системы

Перед любым некардиальным хирургическим вмешательством крайне важно провести всестороннее предоперационное обследование сердечно-сосудистой системы для пациентов с диагностированными заболеваниями сердца и сосудов. Это позволяет анестезиологу и хирургу точно оценить кардиологический риск, определить функциональные резервы организма и разработать индивидуальный план анестезиологического пособия, минимизируя вероятность периоперационных осложнений. Целью является максимальная стабилизация состояния пациента до начала операции.

Сбор анамнеза и физикальный осмотр

Основной этап предоперационной подготовки начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра, что позволяет получить ключевую информацию о состоянии здоровья пациента. Во время беседы и осмотра выявляются симптомы, важные для оценки сердечно-сосудистой системы, а также уточняются данные о сопутствующих заболеваниях и принимаемых препаратах.

• Анамнез заболевания и жизни:
  • Наличие и тяжесть сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): Дата постановки диагноза ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), артериальной гипертензии, клапанных пороков, аритмий, а также информация о перенесенных инфарктах миокарда или инсультах.
  • Текущие симптомы: Одышка при нагрузке или в покое, боли в грудной клетке (стенокардия), отеки нижних конечностей, головокружения, сердцебиение, синкопальные состояния (обмороки).
  • Функциональная способность: Оценка толерантности к физической нагрузке, то есть способности выполнять повседневные действия. Это часто выражается в метаболических эквивалентах (МЕТ), где 1 МЕТ соответствует расходу энергии в покое. Способность выполнить нагрузку более 4 МЕТ обычно ассоциируется с более низким кардиологическим риском.
  • Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ), анемия, заболевания щитовидной железы.
  • Принимаемые препараты: Полный список лекарственных средств, включая дозировки, и информация об их изменении в последнее время.
• Физикальный осмотр:
  • Общий осмотр: Оценка цвета кожных покровов, наличие отеков, признаков одышки.
  • Аускультация сердца: Выявление шумов (могут указывать на клапанные пороки), аритмий, ослабления тонов.
  • Измерение артериального давления и пульса: Оценка исходных параметров и их стабильности.
  • Пальпация периферических артерий: Оценка пульсации, выявление признаков заболеваний периферических артерий (ЗПА).
  • Оценка состояния легких: Выслушивание хрипов, указывающих на легочный застой при сердечной недостаточности.

Лабораторные исследования

Лабораторная диагностика предоставляет объективные данные о состоянии внутренних органов и систем, влияющих на кардиологический риск и ответ на анестезию. Эти данные позволяют выявить скрытые нарушения и скорректировать их до операции.

• Основные анализы крови и мочи:
  • Общий (клинический) анализ крови (ОАК): Оценка уровня гемоглобина (анемия может усугублять ишемию миокарда) и числа лейкоцитов (признаки воспаления).
  • Биохимический анализ крови:
    • Электролиты (калий, натрий, магний): Нарушения электролитного баланса могут провоцировать аритмии.
    • Креатинин, мочевина: Оценка функции почек, что важно для дозирования препаратов и оценки общего риска.
    • Глюкоза: Контроль уровня сахара в крови при сахарном диабете, так как гипергликемия увеличивает риск осложнений.
    • Печеночные ферменты: Оценка функции печени, играющей важную роль в метаболизме многих лекарств.
  • Коагулограмма: Оценка системы свертывания крови, особенно важна при приеме антикоагулянтов или антиагрегантов, а также перед операциями с высоким риском кровотечения.
  • Общий анализ мочи: Выявление почечной патологии и признаков воспаления.
• Специфические кардиологические маркеры (при показаниях):
  • Тропонины: Применяются при подозрении на ишемию миокарда или недавний инфаркт.
  • Натрийуретические пептиды (BNP или NT-proBNP): Используются для оценки степени сердечной недостаточности, особенно если ее тяжесть неясна по клиническим данным.
  • Липидный профиль: Определение уровня холестерина и его фракций для оценки атеросклеротического риска.

Инструментальные методы диагностики

Инструментальное обследование позволяет визуализировать структуру сердца и сосудов, оценить их функцию и выявить скрытые патологии, которые могут повлиять на безопасность анестезии.

• Электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях:
  • Обязательный метод для всех пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Выявляет признаки ишемии миокарда, перенесенных инфарктов, гипертрофии миокарда, нарушений ритма и проводимости (блокады).
• Эхокардиография (ЭхоКГ):
  • Позволяет оценить размеры камер сердца, сократительную функцию желудочков (особенно фракцию выброса левого желудочка — ФВ ЛЖ), состояние клапанов (стенозы, недостаточность), наличие внутрисердечных тромбов, давление в легочной артерии. Является ключевым методом для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и клапанными пороками сердца.
• Холтеровское мониторирование ЭКГ (при показаниях):
  • Проводится для выявления транзиторных (временных) нарушений ритма и проводимости, которые не фиксируются на обычной ЭКГ, но могут быть значимы в периоперационном периоде.
• Стресс-тесты (при показаниях):
  • Нагрузочная ЭКГ (велоэргометрия или тредмил-тест): Оценка толерантности к физической нагрузке и выявление ишемии миокарда, индуцированной нагрузкой.
  • Стресс-эхокардиография или сцинтиграфия миокарда: Используются, когда пациент не может выполнить физическую нагрузку (фармакологические стресс-тесты) или для более точной оценки ишемии.
• Ультразвуковое исследование сонных артерий (дуплексное сканирование):
  • Рекомендуется пациентам с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) в анамнезе или с высоким риском инсульта, а также при планировании операций на крупных сосудах, для выявления значимых стенозов.
• Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца/сосудов (при специфических показаниях):
  • Применяются для детализированной оценки анатомии и функции, например, при аневризмах аорты, врожденных пороках или комплексных клапанных патологиях.

Оценка функционального статуса и стратификация риска

Интеграция всех полученных данных позволяет провести оценку функциональных резервов организма и стратифицировать кардиологический риск, что является основой для принятия решений о тактике ведения пациента в периоперационном периоде.

• Функциональная оценка:
  • Определяется способность пациента выполнять повседневную активность. Наиболее распространенный подход — оценка в метаболических эквивалентах (МЕТ). Низкая функциональная способность (менее 4 МЕТ) является независимым предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов.

Ниже представлена таблица для оценки функционального статуса пациента в МЕТ:

• Стратификация кардиологического риска:
  • Для прогнозирования вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений используются различные шкалы, такие как модифицированный Индекс Кардиологического Риска Ли (Revised Cardiac Risk Index – RCRI) или Европейская система оценки кардиологического риска (EuroSCORE). Эти шкалы учитывают наличие таких факторов, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), сахарный диабет, почечная недостаточность, а также тип предстоящей операции (высокий, средний, низкий риск).
  • На основании этой оценки анестезиолог совместно с кардиологом и хирургом принимает решение о необходимости дальнейшей подготовки, оптимизации терапии или, в редких случаях, об отсрочке или изменении объема операции.

Управление медикаментозной терапией до и после операции

Периоперационный фармакологический менеджмент базируется на оценке рисков отмены (дестабилизация ССЗ) и продолжения приема (кровотечения, рефрактерная гипотензия) базисной кардиотропной терапии.

Медикаментозная терапия до операции: что продолжать и что отменить

Предоперационное управление медикаментами — критический этап, требующий тесного взаимодействия между анестезиологом, хирургом и кардиологом. Решения принимаются на основе типа операции, степени кардиологического риска пациента и фармакологических свойств конкретных препаратов.

Препараты, которые обычно продолжают принимать

Некоторые кардиологические препараты должны быть продолжены до операции, включая утро дня ее проведения, чтобы избежать дестабилизации состояния пациента и предотвратить синдром отмены.

• Бета-блокаторы: Продолжают принимать для контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС), снижения потребности миокарда в кислороде и профилактики ишемии. Их отмена может спровоцировать рикошетную тахикардию и гипертензию.
• Статины: Рекомендуется продолжать прием благодаря их кардиопротективному, противовоспалительному действию и способности стабилизировать атеросклеротические бляшки, что снижает риск периоперационных сердечно-сосудистых осложнений.
• Антиаритмические препараты: Большинство из них, такие как амиодарон или дигоксин, продолжают принимать для поддержания стабильного сердечного ритма, за исключением случаев, когда они могут взаимодействовать с анестетиками (решение принимается индивидуально).
• Нитраты и блокаторы кальциевых каналов: Продолжают для контроля стабильной стенокардии и артериального давления.
• Альфа-2 агонисты (например, клонидин): Продолжают для предотвращения синдрома отмены и контроля артериального давления.

Препараты, требующие временной отмены или коррекции

Некоторые препараты могут увеличить риск осложнений (например, кровотечений или выраженной гипотензии) и поэтому требуют временной отмены или изменения дозировки перед операцией. Сроки отмены зависят от типа препарата, его фармакокинетики и характера предстоящего вмешательства.

• Антикоагулянты и антиагреганты:
  • Варфарин (непрямой антикоагулянт): Обычно отменяют за 5-7 дней до операции. Пациентам с высоким риском тромбоэмболических осложнений может быть назначена "мостиковая" терапия низкомолекулярным гепарином (НМГ), который отменяется непосредственно перед операцией.
  • Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК): Такие как ривароксабан, дабигатран, апиксабан, отменяют за 1-5 дней в зависимости от препарата, функции почек и риска кровотечения. "Мостиковая" терапия с НМГ для них обычно не рекомендуется.
  • Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел): Решение об отмене принимается индивидуально. Ацетилсалициловая кислота (АСК) часто продолжается при низком риске кровотечения, особенно у пациентов с недавним стентированием. Клопидогрел и другие тиенопиридины обычно отменяют за 5-7 дней из-за риска кровотечения, но это решение балансируется с риском тромбоза стента.
• Ингибиторы АПФ (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА):
  • Обычно отменяют за 12-24 часа до операции из-за риска развития выраженной гипотензии во время индукции анестезии, которая может быть рефрактерна к вазопрессорам.
• Диуретики:
  • Часто отменяют утром в день операции, чтобы избежать гиповолемии (снижения объема циркулирующей крови) и электролитных нарушений, которые могут спровоцировать гипотензию.
• Сахароснижающие препараты:
  • Пероральные препараты: Отменяют утром в день операции (метформин иногда за 24-48 часов из-за риска лактатацидоза при почечной недостаточности) из-за риска гипогликемии на фоне голодания.
  • Инсулин: Дозы корректируются. Обычно снижают дозу базального инсулина и отменяют болюсный инсулин в день операции, с последующим контролем уровня глюкозы.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):
  • Отменяют за 1-7 дней до операции в зависимости от препарата, так как они могут угнетать функцию тромбоцитов и увеличивать риск кровотечения, а также влиять на функцию почек.
• Растительные добавки и биологически активные добавки (БАДы):
  • Многие из них (например, гинкго билоба, женьшень, чеснок) могут влиять на свертываемость крови, взаимодействовать с анестетиками или усиливать гипотензию. Рекомендуется отменить за 1-2 недели до операции.

Для удобства ниже представлена сводная таблица по управлению наиболее распространенными классами препаратов в предоперационном периоде:

Анестезиологические методики, адаптированные для пациентов с кардиологией

Выбор анестезиологического пособия определяется толерантностью миокарда к хирургическому стрессу, риском гемодинамических сдвигов и необходимостью инвазивного контроля.

Общая анестезия при сердечно-сосудистых заболеваниях

Общая анестезия обеспечивает полное отключение сознания, обезболивание и расслабление мышц. Несмотря на системное воздействие на организм, она часто является предпочтительным методом для пациентов с ССЗ при обширных или продолжительных операциях, поскольку позволяет полностью контролировать дыхание, оксигенацию и глубину анестезии, эффективно подавляя стрессовую реакцию на хирургическую травму.

Особенности индукции и поддержания анестезии

Процесс введения в общую анестезию (индукция) и ее поддержание требуют особой осторожности для пациентов с ССЗ, так как на этих этапах наиболее вероятны резкие гемодинамические колебания.

• Плавность индукции: Введение в анестезию осуществляется медленно и постепенно, чтобы избежать быстрого снижения артериального давления (гипотензии) или учащения сердечных сокращений (тахикардии). Используются препараты с минимальным кардиодепрессивным действием или вазодилатирующим эффектом.
• Выбор индукционных агентов:
  • Этомидат: Часто предпочтителен благодаря своей гемодинамической стабильности, то есть он вызывает минимальные изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений.
  • Пропофол: Обладает кардиодепрессивным и вазодилатирующим действием, поэтому его используют с большой осторожностью, в сниженных дозах и с медленной титрацией (постепенным увеличением дозы до достижения эффекта).
  • Опиоиды (например, фентанил, суфентанил): Применяются в комбинации с другими препаратами для обеспечения выраженного обезболивания и подавления стрессовой реакции, что снижает потребность миокарда в кислороде. Высокие дозы могут вызывать брадикардию (замедление сердечного ритма).
• Поддержание анестезии:
  • Ингаляционные анестетики (севофлуран, изофлуран, десфлуран): Могут использоваться, но их доза тщательно контролируется, так как они обладают дозозависимым угнетающим действием на миокард и вызывают расширение сосудов (вазодилатацию). Севофлуран часто выбирают из-за его относительно благоприятного кардиологического профиля.
  • Тотальная внутривенная анестезия (ТВА): Методика, при которой все анестетики вводятся внутривенно (например, пропофол в комбинации с ремифентанилом). Позволяет достичь более стабильной гемодинамики и быстрого пробуждения, что может быть особенно полезно для пациентов с высоким риском.
• Миорелаксанты: Препараты для расслабления мышц, используемые для интубации трахеи и обеспечения неподвижности пациента во время операции. Выбираются те, которые оказывают минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему (например, рокуроний, векуроний).

Регионарная анестезия и ее модификации

Регионарная анестезия предполагает обезболивание определенной области тела, оставляя пациента в сознании или в состоянии легкой седации. Ее главное преимущество для пациентов с ССЗ — это минимальное системное воздействие на сердечно-сосудистую систему по сравнению с общей анестезией.

Виды регионарной анестезии и их применение

Различные виды регионарной анестезии используются в зависимости от локализации и объема операции, а также индивидуальных особенностей пациента.

• Спинальная анестезия (субарахноидальная блокада):
  • Описание: Введение местного анестетика непосредственно в спинномозговую жидкость. Обеспечивает быстрое и глубокое обезболивание нижней части тела.
  • Адаптация для кардиологических пациентов: Требует тщательного титрования дозы местного анестетика и осторожного введения. Часто проводится предварительная инфузия жидкости (внутривенное введение растворов) для профилактики гипотензии, однако у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) объем инфузии должен быть строго контролируемым во избежание перегрузки. Необходимо иметь готовые вазопрессоры (препараты, повышающие артериальное давление) для быстрой коррекции гипотензии.
  • Преимущества: Меньшее влияние на миокард, отсутствие необходимости в системных анестетиках, хорошее послеоперационное обезболивание.
  • Риски: Быстрое начало симпатической блокады может вызвать выраженное снижение артериального давления и брадикардию, что опасно для пациентов с фиксированным сердечным выбросом (например, при тяжелом аортальном стенозе).
• Эпидуральная анестезия:
  • Описание: Введение местного анестетика в эпидуральное пространство вокруг спинного мозга. Обеспечивает более постепенное развитие блокады и может использоваться для длительной анальгезии через катетер.
  • Адаптация для кардиологических пациентов: Постепенное начало симпатической блокады позволяет организму лучше адаптироваться к изменениям гемодинамики, минимизируя риск резкой гипотензии. Эпидуральный катетер может быть оставлен для послеоперационного обезболивания, что значительно снижает потребность в системных опиоидах и уменьшает стресс.
  • Преимущества: Более контролируемый и плавный эффект на гемодинамику, возможность длительного послеоперационного обезболивания, снижение риска легочных осложнений.
  • Риски: Сложнее в выполнении, чем спинальная анестезия, риск эпидуральной гематомы (скопления крови) у пациентов, принимающих антикоагулянты.
• Блокады периферических нервов:
  • Описание: Введение местного анестетика вокруг конкретного нерва или нервного сплетения, обеспечивая обезболивание определенной конечности или области тела.
  • Адаптация для кардиологических пациентов: Имеют минимальное системное воздействие на сердечно-сосудистую систему, так как анестетик действует локально. Являются отличным дополнением к общей анестезии или самостоятельным методом для операций на конечностях.
  • Преимущества: Высокая безопасность, минимальное влияние на центральную гемодинамику, прекрасное послеоперационное обезболивание, снижение потребности в системных анальгетиках.
  • Риски: Риск токсичности местного анестетика при случайном внутрисосудистом введении, не подходят для обширных операций.

Комбинированные анестезиологические методики

Часто для пациентов с ССЗ применяются комбинированные методики, сочетающие общую анестезию с регионарными блоками. Этот подход позволяет использовать преимущества обеих техник, минимизируя их недостатки.

• Общая анестезия + эпидуральная анестезия:
  • Применение: Эпидуральный катетер устанавливается до начала общей анестезии. Во время операции эпидуральная блокада помогает снизить дозы общих анестетиков и опиоидов, стабилизируя гемодинамику. В послеоперационном периоде катетер используется для непрерывного обезболивания.
  • Преимущества: Синергический эффект, выраженное снижение периоперационного стресса, эффективное послеоперационное обезболивание, ускоренная реабилитация.
• Общая анестезия + блокады периферических нервов:
  • Применение: Периферические блоки выполняются до или после индукции общей анестезии.
  • Преимущества: Целенаправленное обезболивание хирургической области, что позволяет снизить дозы системных анальгетиков, уменьшить риск побочных эффектов и улучшить восстановление.

Выбор конкретных анестетиков: влияние на сердечно-сосудистую систему

Выбор анестетиков всегда осуществляется с учетом их специфического воздействия на сердце и сосуды пациента с ССЗ.

• Ингаляционные анестетики:
  • Севофлуран: Считается одним из наиболее кардиостабильных ингаляционных анестетиков, вызывая минимальные изменения частоты сердечных сокращений.
  • Изофлуран и Десфлуран: Могут вызывать более выраженную вазодилатацию и тахикардию, требуют более осторожного применения.
• Внутривенные анестетики:
  • Пропофол: Обеспечивает плавную индукцию, но требует осторожного титрования из-за риска гипотензии.
  • Кетамин: В меньших дозах может оказывать симпатомиметическое действие (повышение ЧСС и АД), что может быть полезно при гипотензии, но в больших дозах обладает прямым кардиодепрессивным эффектом. Используется ограниченно у пациентов с ИБС из-за повышения потребности миокарда в кислороде.
• Опиоиды:
  • Фентанил, суфентанил, ремифентанил: Эти мощные анальгетики эффективно подавляют стрессовую реакцию, но могут вызывать брадикардию. Их дозировка тщательно подбирается.
• Местные анестетики (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин): Используются в регионарных методиках. При системном поглощении могут оказывать токсическое действие на сердце и центральную нервную систему, поэтому необходимо строго соблюдать максимальные дозировки.

Интенсивный мониторинг жизненно важных функций во время операции

Расширенный интраоперационный мониторинг необходим для ранней детекции ишемии миокарда, контроля пред- и постнагрузки, а также оценки адекватности перфузии тканей.

Стандартный (базовый) мониторинг

Базовый мониторинг является обязательным для всех пациентов, получающих анестезию, и предоставляет ключевую информацию о жизненно важных функциях организма. Для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями эти показатели требуют особенно пристального внимания.

• Электрокардиография (ЭКГ) в 3 или 5 отведениях:
  • Что измеряет: Частоту сердечных сокращений (ЧСС), сердечный ритм, наличие аритмий (например, экстрасистолий, фибрилляции предсердий), признаки ишемии миокарда (изменения сегмента ST, зубца T).
  • Значение для кардиологических пациентов: Непрерывный ЭКГ-мониторинг позволяет своевременно выявить ухудшение кровоснабжения сердца, что является главным риском для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Отслеживание динамики ST-сегмента критически важно для предотвращения инфаркта миокарда.
• Пульсоксиметрия (SpO2):
  • Что измеряет: Насыщение гемоглобина крови кислородом (сатурация) и частоту пульса.
  • Значение для кардиологических пациентов: Поддержание достаточного уровня оксигенации (как правило, выше 94-95%) жизненно важно для предотвращения гипоксического повреждения органов, особенно миокарда и головного мозга, которые особо чувствительны к недостатку кислорода.
• Неинвазивное измерение артериального давления (НИАД):
  • Что измеряет: Систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление через манжету, автоматически с заданным интервалом (обычно каждые 3-5 минут).
  • Значение для кардиологических пациентов: Позволяет контролировать гемодинамику и избегать выраженных колебаний артериального давления, которые могут привести к ишемии миокарда (при гипотензии) или повышению нагрузки на сердце и риску инсульта (при гипертензии).
• Капнография (EtCO2):
  • Что измеряет: Концентрацию углекислого газа в конце выдоха (EtCO2).
  • Значение для кардиологических пациентов: Позволяет оценить адекватность вентиляции легких и перфузии (кровоснабжения) легочных тканей. При нарушениях кровообращения (например, сердечной недостаточности, шоке) уровень EtCO2 может снижаться даже при адекватной вентиляции, отражая снижение легочного кровотока.
• Температура тела:
  • Что измеряет: Центральную температуру тела.
  • Значение для кардиологических пациентов: Гипотермия (снижение температуры) может приводить к аритмиям, увеличению кровопотери, нарушению свертываемости крови и замедлению выведения лекарственных средств, что особенно нежелательно у пациентов с ССЗ.

Расширенный (инвазивный и специализированный) мониторинг

Расширенный мониторинг применяется для пациентов с высоким кардиологическим риском, при обширных и длительных операциях, а также в случаях, когда требуется максимально точный и непрерывный контроль гемодинамики и функции органов.

Инвазивное измерение артериального давления (ИАД)

Прямое измерение артериального давления через артериальный катетер (обычно в лучевой артерии) является золотым стандартом для пациентов, где точный и непрерывный контроль артериального давления жизненно важен.

• Показания: Обширные операции с большим объемом кровопотери, операции на сердце и крупных сосудах, операции у пациентов с нестабильной гемодинамикой, тяжелая артериальная гипертензия или гипотензия.
• Преимущества:
  • Непрерывность и точность: Постоянное отображение артериального давления удар за ударом, что позволяет немедленно реагировать на малейшие изменения.
  • Анализ пульсовой волны: Возможность оценить не только АД, но и другие параметры, такие как пульсовое давление, а также косвенно судить о сердечном выбросе и периферическом сосудистом сопротивлении.
  • Забор образцов крови: Удобство для частых анализов крови (газы крови, электролиты).

Мониторинг центрального венозного давления (ЦВД)

ЦВД измеряется через центральный венозный катетер, установленный в верхней полой вене или правом предсердии, и отражает давление наполнения правого сердца. Это позволяет косвенно судить об объеме циркулирующей крови и преднагрузке на правый желудочек.

• Показания: Пациенты с риском гиповолемии (снижения объема крови) или гиперволемии (избытка объема крови), с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), тяжелыми клапанными пороками, обширные операции.
• Значение для кардиологических пациентов: Помогает анестезиологу оптимизировать инфузионную терапию, избегая как обезвоживания, так и перегрузки жидкостью, что критически важно при ХСН.

Мониторинг сердечного выброса (СВ) и его производных

Мониторинг сердечного выброса (объема крови, выбрасываемого сердцем в минуту) является одним из наиболее информативных методов оценки насосной функции сердца и его ответа на терапию.

• Методы мониторинга сердечного выброса:
  • Катетеризация легочной артерии (катетер Свана-Ганца): Классический инвазивный метод, позволяет измерять СВ, давление в легочной артерии, давление заклинивания легочной артерии (косвенно отражает давление наполнения левого предсердия), насыщение венозной крови кислородом (SvO2). Редко используется в настоящее время из-за рисков и появления менее инвазивных методов.
  • Менее инвазивные/неинвазивные методы: Включают методы пико-термодилюции (PiCCO), анализ пульсовой волны (FloTrac/Vigileo, LidCO), трансаортальный допплер, трансэзофагеальный допплер, а также специализированные модули ЭхоКГ.
• Значение для кардиологических пациентов: Позволяет анестезиологу точно оценить функцию миокарда, определить причину гемодинамической нестабильности (например, снижение сократимости, гиповолемия, вазодилатация) и целенаправленно корректировать ее, используя вазопрессоры, инотропы или изменяя объем инфузии.

Трансэзофагеальная эхокардиография (ТЭЭ/ЧПЭхоКГ)

ТЭЭ — это ультразвуковое исследование сердца через пищевод. Позволяет получить высококачественные изображения сердца и крупных сосудов, оценить функцию желудочков, состояние клапанов, выявить ишемию миокарда, наличие внутрисердечных тромбов или других патологий.

• Показания: Операции на сердце и аорте, операции у пациентов с тяжелыми клапанными пороками, хронической сердечной недостаточностью, высоким риском ишемии миокарда, а также для контроля объема жидкости.
• Преимущества: Предоставляет детальную информацию о структуре и функции сердца в режиме реального времени, что недоступно другими методами мониторинга.

Мониторинг нервно-мышечной проводимости

При использовании миорелаксантов для обеспечения мышечной релаксации (например, при интубации или для облегчения хирургического доступа) этот мониторинг позволяет точно контролировать степень расслабления мышц и определять необходимость введения дополнительных доз или антагонистов миорелаксантов.

• Значение: Предотвращает как недостаточную релаксацию (что может привести к движению пациента или затруднить хирургу работу), так и избыточную релаксацию, которая может вызвать послеоперационные респираторные осложнения.

Мониторинг глубины анестезии (например, BIS, Entropy)

Эти методы используют анализ электроэнцефалограммы (ЭЭГ) для объективной оценки глубины сознания пациента во время общей анестезии.

• Значение: Позволяют анестезиологу поддерживать оптимальную глубину анестезии, избегая как интраоперационного пробуждения (что является сильным стрессом и может привести к кардиологическим осложнениям), так и слишком глубокой анестезии, которая увеличивает риск угнетения сердечно-сосудистой системы и замедляет пробуждение.

Мониторинг диуреза

Измерение объема мочи, выделяемой почками, позволяет оценить адекватность перфузии почек и общее состояние водно-электролитного баланса.

• Значение для кардиологических пациентов: Почки чувствительны к изменениям гемодинамики и гипотензии. Снижение диуреза может указывать на недостаточный объем циркулирующей крови, сердечную недостаточность или почечную дисфункцию, требуя немедленной коррекции.

Особенности послеоперационного ведения и ранней реабилитации

В раннем послеоперационном периоде приоритетом является жесткий гемодинамический контроль, мультимодальная анальгезия для снижения симпатоадреналовой активации и своевременное возобновление базисной терапии.

Гемодинамический контроль и возобновление медикаментозной терапии

Поддержание стабильной гемодинамики и своевременное возобновление кардиологической терапии являются ключевыми аспектами послеоперационного ведения пациентов с ССЗ.

• Управление артериальным давлением и частотой сердечных сокращений

  В послеоперационном периоде необходимо избегать как гипотензии (чтобы обеспечить адекватную перфузию органов), так и гипертензии (чтобы предотвратить увеличение постнагрузки на сердце, риск кровотечений и инсульта). Целевые показатели АД и ЧСС устанавливаются индивидуально, основываясь на дооперационных значениях и типе ССЗ. Применяются вазопрессоры, вазодилататоры и антиаритмические препараты для поддержания гемодинамической стабильности.

• Возобновление кардиологических препаратов

  Большинство препаратов, которые были временно отменены перед операцией, должны быть возобновлены как можно раньше после стабилизации состояния пациента и восстановления способности к пероральному приему. Ниже представлена таблица с рекомендациями по возобновлению приема ключевых групп препаратов.

  Класс препарата	Рекомендации по возобновлению	Обоснование
  Бета-блокаторы	Возобновить в первые 24-48 часов после операции, как только пациент сможет принимать перорально.	Профилактика ишемии миокарда, контроль тахикардии, предотвращение синдрома отмены.
  Статины	Возобновить как можно раньше, обычно в течение первых 24 часов.	Кардиопротективное и противовоспалительное действие, снижение периоперационных кардиологических событий.
  ИАПФ/БРА	Возобновить, как только АД стабилизируется, обычно через 24-48 часов после операции, при отсутствии гипотензии.	Контроль АД и ХСН, защита почек. Отсрочка при риске гипотензии.
  Диуретики	Возобновить по мере необходимости, при наличии признаков задержки жидкости или для контроля АД. Дозировка корректируется.	Контроль объема жидкости, профилактика отека легких при ХСН.
  Антиаритмические препараты	Возобновить согласно графику приема, если не было необходимости в изменении терапии.	Поддержание стабильного сердечного ритма.
  Антикоагулянты и антиагреганты	Возобновление строго индивидуально, в зависимости от риска кровотечения (оценки хирургом) и риска тромбоэмболических осложнений (оценки кардиологом). "Мостиковая" терапия НМГ может быть продолжена.	Предотвращение тромботических событий (инфаркт, инсульт, тромбоэмболия), баланс с риском послеоперационного кровотечения.
  Сахароснижающие препараты	Возобновить по мере восстановления нормального питания, с коррекцией доз под контролем гликемии.	Контроль уровня глюкозы в крови, который может колебаться из-за стресса и голодания.

Ранняя реабилитация и активизация

Ранняя активизация и реабилитация играют ключевую роль в предотвращении осложнений, связанных с длительной иммобилизацией, и ускорении восстановления пациентов с ССЗ.

• Дыхательная гимнастика

  Начинается с первых часов после операции, включает глубокие вдохи, выдохи, упражнения на расширение легких. Это помогает предотвратить ателектазы (спадение участков легких), пневмонию и улучшает оксигенацию. Пациентам рекомендуется использовать стимульные спирометры.

• Ранняя мобилизация и лечебная физкультура (ЛФК)

  Как только позволяет состояние пациента и анестезия, начинается постепенная активизация: повороты в постели, сидение, спускание ног с кровати, короткие прогулки в пределах палаты или коридора. Это предотвращает развитие венозных тромбоэмболических осложнений, снижает риск пролежней и мышечной атрофии, а также способствует восстановлению кишечной перистальтики. План ЛФК разрабатывается индивидуально, с учетом функциональной способности и кардиологического риска пациента.

•  

• Оптимизация питания

  Как только восстанавливается перистальтика кишечника и отсутствует тошнота, начинается постепенное возобновление энтерального питания. Рекомендуется диета, адаптированная для пациентов с ССЗ: с ограничением соли (для предотвращения задержки жидкости и гипертензии), умеренным содержанием жиров, достаточным количеством белка и клетчатки. Адекватное питание обеспечивает организм энергией и строительным материалом для восстановления.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями". Федерация анестезиологов и реаниматологов. М., 2018.
2. Анестезиология и реаниматология: Учебник / Под ред. О.А. Долиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Visseren F.L.J., et al. 2022 ESC/ESA Guidelines for the management of patients undergoing non-cardiac surgery with cardiovascular diseases // European Heart Journal. — 2022. — Vol. 43, Issue 38. — P. 3801–3920.
4. Fleisher L.A., et al. 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Journal of the American College of Cardiology. — 2014. — Vol. 64, Issue 22. — P. e77–e137.
5. Miller's Anesthesia. 9th ed. / Ed. by M.A. Gropper. — Philadelphia: Elsevier, 2020.
6. Kaplan's Cardiac Anesthesia: Perioperative and Critical Care Cardiology. 7th ed. / Ed. by J.A. Kaplan. — Philadelphia: Elsevier, 2017.