Анестезия при заболеваниях сердца и сосудов: полное руководство по безопасности

Проведение анестезии при заболеваниях сердца и сосудов — это сложная задача, требующая особого внимания и высочайшей квалификации команды врачей. Для пациента предстоящая операция и наркоз всегда сопряжены с тревогой, которая многократно усиливается при наличии хронических кардиологических проблем. Важно понимать, что современная анестезиология располагает всеми необходимыми инструментами и методиками для безопасного ведения таких пациентов. Ключ к успеху заключается в тщательной подготовке, индивидуальном подборе метода обезболивания и непрерывном контроле за состоянием организма во время и после хирургического вмешательства.

Основная цель анестезиолога при работе с пациентом, имеющим патологию сердечно-сосудистой системы (ССС), — это поддержание стабильности гемодинамики, то есть обеспечение адекватного кровообращения и доставки кислорода к жизненно важным органам, в первую очередь к сердцу и головному мозгу. Любое хирургическое вмешательство является для организма стрессом, а анестезия, в свою очередь, оказывает прямое влияние на тонус сосудов, частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Поэтому управление анестезией у таких пациентов напоминает ювелирную работу, направленную на сохранение хрупкого баланса.

Почему заболевания ССС требуют особого подхода в анестезиологии

Заболевания сердечно-сосудистой системы требуют специального подхода, поскольку сердце и сосуды пациента уже работают с повышенной нагрузкой или имеют сниженный резерв. Анестезиологические препараты и сама операция могут нарушить этот хрупкий баланс. Например, некоторые анестетики могут расширять сосуды, что приводит к падению артериального давления, или, наоборот, угнетать сократительную способность миокарда. Задача анестезиолога — выбрать такие препараты и их дозировки, которые окажут минимальное влияние на гемодинамику или позволят полностью контролировать ее изменения.

Кроме того, ответ организма на хирургический стресс (выброс адреналина, норадреналина) может спровоцировать осложнения: резкий подъем давления, приступ стенокардии или аритмию. Специалист по анестезиологии-реаниматологии должен не просто провести обезболивание, а обеспечить «защиту» сердечно-сосудистой системы от этих перегрузок на всех этапах: до операции, во время нее и в послеоперационном периоде. Это комплексная работа, начинающаяся задолго до того, как пациент попадает в операционную.

Основные риски анестезии для пациентов с патологиями сердечно-сосудистой системы

Понимание потенциальных рисков позволяет врачам разработать стратегию по их предотвращению. Для пациентов с патологиями ССС анестезия сопряжена с рядом специфических угроз, которые анестезиолог предвидит и контролирует. Ниже представлена таблица с основными рисками и их кратким описанием.

Ключевой этап — предоперационная подготовка

Правильная подготовка — это фундамент безопасности. Она начинается за несколько дней или даже недель до планируемого вмешательства и включает в себя совместную работу пациента, хирурга, кардиолога и анестезиолога. Цель этого этапа — максимально стабилизировать состояние сердечно-сосудистой системы и минимизировать риски.

Процесс подготовки включает несколько важных шагов:

• Консультация анестезиолога. Это не формальность, а важнейший разговор. Пациенту необходимо максимально честно и полно рассказать обо всех своих диагнозах, перенесенных инфарктах или инсультах, операциях на сердце, всех принимаемых препаратах (включая дозировки), наличии аллергий и опыте предыдущих анестезий. На основе этих данных врач оценивает анестезиологический риск.
• Оценка функционального состояния ССС. Назначаются необходимые исследования: электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиография (УЗИ сердца), суточное мониторирование ЭКГ и давления, нагрузочные тесты (если позволяет состояние), анализы крови. Это позволяет получить объективную картину работы сердца и сосудов.
• Коррекция медикаментозной терапии. Один из самых частых вопросов пациентов: «Нужно ли отменять мои таблетки от давления/сердца перед операцией?». Ответ всегда индивидуален. Некоторые препараты (например, бета-блокаторы) необходимо продолжать принимать даже в день операции, так как их резкая отмена опасна. Другие (например, некоторые препараты, разжижающие кровь) могут потребовать временной отмены или замены. Все эти решения принимает лечащий врач совместно с анестезиологом.

Выбор метода анестезии: что подходит пациентам с заболеваниями сердца и сосудов

Не существует единственно «лучшего» метода анестезии для всех пациентов с кардиологической патологией. Выбор всегда индивидуален и зависит от типа операции, ее объема, исходного состояния пациента и его сердечно-сосудистой системы. Врач взвешивает преимущества и недостатки каждого метода в конкретной ситуации.

Основные виды анестезии, применяемые у таких пациентов:

• Общая анестезия. Современные препараты для внутривенного и ингаляционного наркоза позволяют очень точно управлять глубиной сна и состоянием гемодинамики. Они имеют короткий период действия, что обеспечивает хорошую управляемость и быстрое пробуждение. При общей анестезии обеспечивается искусственная вентиляция легких, что гарантирует адекватное насыщение крови кислородом.
• Регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная). Этот метод часто является предпочтительным при операциях на нижних конечностях, органах малого таза. Он позволяет сохранить сознание пациента (или дополняется легкой седацией) и оказывает меньшее системное воздействие на организм по сравнению с общей анестезией. Стабильность артериального давления при регионарной анестезии также хорошо контролируется.
• Сочетанная анестезия. Комбинация общей анестезии с регионарной. Например, общая анестезия для обеспечения сна и комфорта во время большой операции на брюшной полости, дополненная эпидуральной для качественного обезболивания как во время, так и после вмешательства. Такой подход позволяет снизить потребность в системных анальгетиках и уменьшить стрессовый ответ организма.

Мониторинг во время операции: как обеспечивается безопасность

Во время проведения анестезии пациент с заболеванием ССС находится под непрерывным и пристальным наблюдением. Современное оборудование позволяет отслеживать десятки параметров в режиме реального времени. Это своего рода «приборная панель», которая дает анестезиологу полную информацию о состоянии всех систем организма.

Стандартный и расширенный мониторинг включает:

• Электрокардиография (ЭКГ). Постоянная запись ЭКГ в нескольких отведениях позволяет немедленно заметить любые признаки ишемии миокарда или нарушения ритма.
• Неинвазивное измерение артериального давления. Манжета на плече автоматически измеряет давление каждые 3—5 минут.
• Инвазивное измерение артериального давления. При больших операциях или у пациентов с нестабильной гемодинамикой в артерию (обычно на запястье) устанавливается тонкий катетер. Это дает возможность видеть показатели давления непрерывно, в реальном времени, с каждым ударом сердца.
• Пульсоксиметрия. Датчик на пальце показывает уровень насыщения крови кислородом (сатурацию). Это ключевой показатель адекватности дыхания.
• Капнография. Анализ выдыхаемого воздуха, который позволяет судить об адекватности вентиляции легких и обмена веществ.
• Центральное венозное давление. Измерение давления в крупных венах, что дает информацию об объеме циркулирующей крови и работе правых отделов сердца.

Такой постоянный контроль позволяет врачу-анестезиологу мгновенно реагировать на малейшие отклонения от нормы, вводя необходимые препараты для коррекции давления, ритма или других показателей, зачастую предотвращая развитие осложнений еще до их начала.

Послеоперационный период: на что обратить внимание

Завершение операции — это не окончание анестезиологического пособия. Первые часы и сутки после вмешательства не менее важны для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В это время организм восстанавливается после стресса операции и действия анестетиков.

Обычно такие пациенты переводятся из операционной в палату пробуждения или отделение реанимации и интенсивной терапии. Там продолжается тщательный мониторинг всех жизненно важных функций. Особое внимание уделяется адекватному обезболиванию. Боль — это сильный стрессовый фактор, который может вызвать тахикардию и повышение давления, что крайне нежелательно. Поэтому используются современные мультимодальные подходы к обезболиванию, включая продленную эпидуральную анальгезию или контролируемую пациентом анальгезию. Постепенное восстановление, ранняя активизация под контролем специалистов и своевременное возобновление приема плановой кардиологической терапии являются залогом гладкого послеоперационного течения и скорейшего выздоровления.

Список литературы

1. Периоперационное ведение пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов России. — 2022.
2. Морган Дж. Э., мл., Мэгид С. М. Клиническая анестезиология. В 3 т. Пер. с англ. — М.: Бином, 2018.
3. Анестезия Рональда Миллера. В 4 т. / под ред. Р. Д. Миллера, Л. И. Эриксона, Л. А. Флекшера, У. Л. Янга. — Пер. с англ.; под общ. ред. К. М. Лебединского. — СПб.: Человек, 2015.
4. Руководство по анестезиологии и реаниматологии / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. — М.: МИА, 2011.
5. Fleisher L. A., Fleischmann K. E., Auerbach A. D., et al. 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;130(24):e278-e333.