Анестезия при заболеваниях сердца и сосудов: полное руководство по безопасности

Анестезия при заболеваниях сердца и сосудов требует специализированного подхода ввиду повышенного риска периоперационных осложнений. Наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), таких как ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) или нарушения ритма, значительно увеличивает вероятность развития инфаркта миокарда, инсульта, острой сердечной недостаточности или жизнеугрожающих аритмий во время и после хирургического вмешательства. Около 30% пациентов, перенесших некардиальные операции, имеют одно или несколько ССЗ.

Безопасность анестезиологического пособия для этой группы пациентов обеспечивается комплексной предоперационной оценкой, индивидуальным подбором анестезиологической методики и непрерывным интраоперационным наблюдением. Предоперационная подготовка включает всестороннее обследование сердечно-сосудистой системы, оценку функциональных резервов организма и тщательную коррекцию текущей медикаментозной терапии для стабилизации состояния пациента. Выбор анестезиологического пособия адаптируется под специфику сердечно-сосудистых заболеваний пациента, вид операции и степень кардиологического риска.

Эффективное периоперационное ведение направлено на поддержание стабильной гемодинамики (показателей кровообращения), адекватную вентиляцию легких и своевременное управление болевым синдромом. Это достигается за счет применения специальных анестетиков и вспомогательных препаратов, а также интенсивного наблюдения за жизненно важными показателями. Специфический подход к анестезии при заболеваниях сердца и сосудов позволяет свести риски к минимуму и способствует быстрому восстановлению после хирургической операции.

Особенности анестезиологического ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Анестезиологическое ведение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) требует особого внимания и глубокого понимания физиологии и фармакологии, поскольку любое хирургическое вмешательство, даже минимально инвазивное, представляет собой значительный стресс для организма. Цель анестезиолога — обеспечить стабильность жизненно важных функций и минимизировать риски кардиологических осложнений в периоперационном периоде.

Основные цели анестезиологического ведения при ССЗ

При работе с пациентами, имеющими сердечно-сосудистые заболевания, анестезиологи ставят перед собой несколько ключевых задач, направленных на обеспечение безопасности и благоприятного исхода операции. Достижение этих целей позволяет значительно снизить вероятность развития серьезных побочных эффектов и способствует быстрому восстановлению после хирургического вмешательства. Основные задачи включают:

• Поддержание стабильной гемодинамики: Необходимо сохранять артериальное давление, частоту сердечных сокращений и сердечный выброс в пределах, безопасных для пациента, избегая резких колебаний, которые могут спровоцировать ишемию миокарда или сердечную недостаточность.
• Профилактика ишемии миокарда: Предотвращение дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, особенно у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Это достигается за счет контроля тахикардии, гипотензии и повышения артериального давления.
• Контроль сердечного ритма: Предотвращение аритмий и своевременное лечение уже существующих нарушений, которые могут усугубиться под воздействием стресса операции и анестезии.
• Обеспечение адекватной оксигенации: Поддержание достаточного уровня кислорода в крови и тканях для всех органов, особенно для миокарда, который особенно чувствителен к гипоксии.
• Минимизация стрессовой реакции: Подавление нейроэндокринного ответа на хирургическую травму, который может привести к увеличению нагрузки на сердце.

Ключевые факторы, влияющие на выбор тактики

Выбор анестезиологической тактики для пациента с ССЗ определяется множеством взаимосвязанных факторов. Анестезиолог учитывает не только тип и стадию основного сердечно-сосудистого заболевания, но и общее состояние пациента, характер предстоящей операции и потенциальные риски. Индивидуализация подхода позволяет оптимизировать безопасность анестезиологического пособия.

Оценка кардиологического риска

До проведения операции крайне важна тщательная оценка кардиологического риска, которая позволяет прогнозировать вероятность развития сердечно-сосудистых осложнений. Для этого используются различные шкалы и индексы, учитывающие такие факторы, как наличие ИБС, хронической сердечной недостаточности (ХСН), перенесенные инфаркты миокарда, сахарный диабет, почечная недостаточность и характер предстоящей операции. Эта оценка помогает анестезиологу и хирургу принять обоснованные решения о целесообразности операции, ее сроках и оптимальной подготовке.

Взаимодействие с сопутствующей медикаментозной терапией

Многие пациенты с ССЗ постоянно принимают различные кардиологические препараты (антигипертензивные, антиаритмические, антикоагулянты, бета-блокаторы). Анестезиолог должен быть осведомлен обо всех принимаемых лекарствах, так как они могут влиять на выбор анестетиков и технику анестезии. Некоторые препараты могут потребовать временной отмены, коррекции дозы или продолжения приема до самого дня операции, чтобы избежать синдрома отмены или нежелательных взаимодействий.

Особые гемодинамические вызовы

Управление гемодинамикой является центральным аспектом анестезиологического ведения пациентов с заболеваниями сердца и сосудов. Эти пациенты часто имеют сниженные компенсаторные возможности, что делает их особенно уязвимыми к изменениям артериального давления, частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, вызванным анестезией или хирургическим стрессом. Анестезиолог должен постоянно балансировать между необходимостью обеспечить достаточную глубину анестезии и риском угнетения сердечно-сосудистой системы.

• Управление артериальным давлением: Избегание как выраженной гипотензии, которая может привести к ишемии органов, включая миокард и мозг, так и гипертензии, увеличивающей нагрузку на сердце и риск кровотечений или инсульта.
• Контроль частоты сердечных сокращений: Поддержание оптимального пульса позволяет обеспечить достаточное время для наполнения желудочков и коронарной перфузии, что особенно важно при ИБС и хронической сердечной недостаточности.
• Поддержание сократимости миокарда: Некоторые анестетики могут угнетать сократительную способность сердца. Выбор препаратов и их дозировка должны быть адаптированы так, чтобы минимизировать этот эффект и поддерживать адекватный сердечный выброс.
• Оптимизация пред- и постнагрузки: У пациентов с ССЗ важно точно регулировать объем циркулирующей крови и сосудистый тонус, чтобы не перегружать сердце или не снижать его эффективность.

Выбор анестезиологической методики и препаратов

Подбор анестезиологической методики и конкретных препаратов для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями – это сложный процесс, требующий индивидуального подхода. Цель состоит в том, чтобы выбрать такое анестезиологическое пособие, которое обеспечит адекватное обезболивание и расслабление при минимальном негативном влиянии на сердечно-сосудистую систему. Анестезиологи стремятся использовать препараты, обладающие кардиостабильным профилем и предсказуемым эффектом.

Общая и регионарная анестезия

Выбор между общей и регионарной анестезией (например, спинальной или эпидуральной) зависит от типа операции, состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и предпочтений анестезиолога. Каждая методика имеет свои преимущества и недостатки для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые представлены в таблице ниже:

Основные сердечно-сосудистые заболевания, влияющие на выбор анестезии

Выбор анестезиологической методики и тактики ведения пациента при планировании некардиальной операции существенно зависит от типа и тяжести сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Каждое из этих состояний накладывает отпечаток на функциональные резервы организма и определяет специфические риски, которые необходимо учитывать анестезиологу для обеспечения безопасности пациента. Понимание этих особенностей позволяет адаптировать анестезиологическое пособие и минимизировать периоперационные осложнения.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) характеризуется недостаточным кровоснабжением миокарда из-за сужения коронарных артерий, что приводит к дисбалансу между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой. Пациенты с ИБС, особенно с нестабильной стенокардией, перенесенным инфарктом миокарда или значительным стенозом коронарных артерий, подвержены высокому риску развития периоперационного инфаркта миокарда, аритмий или сердечной недостаточности. Анестезиологическое ведение направлено на поддержание стабильной гемодинамики и минимизацию факторов, провоцирующих ишемию.

• Контроль частоты сердечных сокращений: Поддержание нормокардии (60-80 ударов в минуту) крайне важно, поскольку тахикардия увеличивает потребность миокарда в кислороде и сокращает время диастолического наполнения коронарных артерий.
• Поддержание адекватного артериального давления: Избегание как гипотензии (снижение коронарной перфузии), так и гипертензии (увеличение постнагрузки и потребления кислорода миокардом). Допустимый диапазон артериального давления обычно составляет 20% от исходного уровня.
• Оптимизация кислородного обеспечения: Поддержание достаточной оксигенации крови и исключение анемии.
• Использование кардиопротективных препаратов: Бета-блокаторы и статины, если они принимались пациентом до операции, обычно продолжаются в периоперационном периоде, если нет противопоказаний.

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия (АГ) — это стойкое повышение артериального давления, которое при отсутствии адекватного контроля значительно увеличивает риск ишемической болезни сердца, инсульта, почечной недостаточности и хронической сердечной недостаточности. У пациентов с неконтролируемой АГ возрастает вероятность резких колебаний артериального давления во время индукции анестезии и хирургического стресса, что может привести к ишемии миокарда, отеку легких или церебральным осложнениям.

• Тщательный предоперационный контроль артериального давления: Операция откладывается при систолическом артериальном давлении выше 180 мм рт. ст. или диастолическом выше 110 мм рт. ст. до достижения адекватного контроля.
• Плавная индукция анестезии: Использование препаратов, которые минимизируют колебания артериального давления при введении.
• Непрерывный мониторинг и своевременная коррекция: Постоянный контроль артериального давления с помощью инвазивных методов при обширных операциях и готовность к внутривенному введению вазоактивных препаратов.
• Продолжение антигипертензивной терапии: Большинство антигипертензивных препаратов, за исключением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), обычно продолжают принимать в день операции.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой состояние, при котором сердце не способно обеспечивать адекватный кровоток для удовлетворения метаболических потребностей организма. У пациентов с ХСН значительно снижены функциональные резервы сердечно-сосудистой системы, что делает их крайне чувствительными к изменениям объема циркулирующей крови, пред- и постнагрузки, а также к угнетающему действию анестетиков на миокард. Существует высокий риск развития острой сердечной недостаточности и отека легких.

• Оптимизация предоперационного состояния: Максимальная стабилизация ХСН до операции, включая диуретики, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, чтобы минимизировать застойные явления.
• Избегание гиперволемии: Строгий контроль инфузионной терапии, чтобы не перегрузить ослабленное сердце.
• Осторожный выбор анестетиков: Применение препаратов, которые оказывают минимальное угнетающее действие на сократимость миокарда (например, этомидат, кетамин в небольших дозах).
• Инвазивный гемодинамический мониторинг: Часто требуется установка катетера в легочную артерию или использование других методов расширенного мониторинга для точного контроля преднагрузки и сердечного выброса.

Нарушения сердечного ритма и проводимости

Нарушения сердечного ритма и проводимости (аритмии) могут проявляться как брадикардией (замедлением пульса), так и тахикардией (учащением пульса), а также нарушениями проведения импульсов. В периоперационном периоде аритмии могут усугубляться стрессом, изменениями электролитного баланса, гипоксией, болью или действием анестетиков. Особое внимание уделяется пациентам с жизнеугрожающими аритмиями в анамнезе или с имплантированными кардиостимуляторами или кардиовертерами-дефибрилляторами (ИКД).

• Тщательная оценка и оптимизация: Коррекция электролитных нарушений (особенно калия и магния), контроль функции щитовидной железы.
• Продолжение антиаритмической терапии: Большинство антиаритмических препаратов продолжают принимать до операции.
• Мониторинг ЭКГ: Непрерывный пятиточечный ЭКГ-мониторинг для своевременного выявления аритмий.
• Управление имплантированными устройствами: Пациенты с кардиостимуляторами или ИКД требуют консультации кардиолога и, возможно, временного перепрограммирования устройства или установки внешнего стимулятора на время операции, особенно при использовании электрокоагуляции.

Клапанные пороки сердца

Клапанные пороки сердца, такие как стенозы (сужение) или недостаточность (неполное закрытие) сердечных клапанов, изменяют нормальный кровоток через сердце, влияя на пред- и постнагрузку, а также на объемы сердечных камер. Каждый порок требует специфической адаптации анестезиологического ведения для поддержания адекватной гемодинамики и предотвращения декомпенсации.

Ниже представлены ключевые особенности анестезиологического подхода при различных клапанных пороках сердца:

Помимо гемодинамических особенностей, пациенты с клапанными пороками сердца, особенно с протезированными клапанами, нуждаются в профилактике инфекционного эндокардита. Это включает введение антибиотиков перед операцией в соответствии с установленными рекомендациями.

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ)

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), такие как перенесенный ишемический или геморрагический инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА), значительно увеличивают риск периоперационного инсульта. Это особенно актуально для пациентов, у которых имеются стенозы сонных артерий или другие факторы риска тромбоэмболии.

• Поддержание стабильного церебрального кровотока: Избегание гипотензии и значительных колебаний артериального давления, которые могут привести к ишемии головного мозга.
• Оптимизация коагуляции: Тщательное управление антитромботической терапией в предоперационном периоде, чтобы минимизировать риск тромбоэмболических осложнений и кровотечений.
• Контроль уровня глюкозы: Гипергликемия усугубляет повреждение головного мозга при ишемии.

Заболевания периферических артерий (ЗПА)

Заболевания периферических артерий (ЗПА) часто являются маркером системного атеросклероза и сопутствуют ишемической болезни сердца, цереброваскулярным заболеваниям, что повышает общий кардиологический риск. Пациенты с ЗПА могут иметь сниженный кровоток в конечностях, что требует внимательного отношения к позиционированию во время операции и выбору методов мониторинга.

• Тщательная предоперационная оценка: Выявление сопутствующей ИБС и ЦВЗ.
• Поддержание адекватной перфузии тканей: Избегание гипотензии и спазма периферических сосудов.
• Осторожность при использовании регионарной анестезии: При наличии выраженной ишемии конечностей необходимо тщательно оценить целесообразность регионарных блоков, чтобы не ухудшить кровообращение.

Предоперационная подготовка: всестороннее обследование сердечно-сосудистой системы

Перед любым некардиальным хирургическим вмешательством крайне важно провести всестороннее предоперационное обследование сердечно-сосудистой системы для пациентов с диагностированными заболеваниями сердца и сосудов. Это позволяет анестезиологу и хирургу точно оценить кардиологический риск, определить функциональные резервы организма и разработать индивидуальный план анестезиологического пособия, минимизируя вероятность периоперационных осложнений. Целью является максимальная стабилизация состояния пациента до начала операции.

Сбор анамнеза и физикальный осмотр

Основной этап предоперационной подготовки начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального осмотра, что позволяет получить ключевую информацию о состоянии здоровья пациента. Во время беседы и осмотра выявляются симптомы, важные для оценки сердечно-сосудистой системы, а также уточняются данные о сопутствующих заболеваниях и принимаемых препаратах.

• Анамнез заболевания и жизни:
  • Наличие и тяжесть сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): Дата постановки диагноза ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), артериальной гипертензии, клапанных пороков, аритмий, а также информация о перенесенных инфарктах миокарда или инсультах.
  • Текущие симптомы: Одышка при нагрузке или в покое, боли в грудной клетке (стенокардия), отеки нижних конечностей, головокружения, сердцебиение, синкопальные состояния (обмороки).
  • Функциональная способность: Оценка толерантности к физической нагрузке, то есть способности выполнять повседневные действия. Это часто выражается в метаболических эквивалентах (МЕТ), где 1 МЕТ соответствует расходу энергии в покое. Способность выполнить нагрузку более 4 МЕТ обычно ассоциируется с более низким кардиологическим риском.
  • Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ), анемия, заболевания щитовидной железы.
  • Принимаемые препараты: Полный список лекарственных средств, включая дозировки, и информация об их изменении в последнее время.
• Физикальный осмотр:
  • Общий осмотр: Оценка цвета кожных покровов, наличие отеков, признаков одышки.
  • Аускультация сердца: Выявление шумов (могут указывать на клапанные пороки), аритмий, ослабления тонов.
  • Измерение артериального давления и пульса: Оценка исходных параметров и их стабильности.
  • Пальпация периферических артерий: Оценка пульсации, выявление признаков заболеваний периферических артерий (ЗПА).
  • Оценка состояния легких: Выслушивание хрипов, указывающих на легочный застой при сердечной недостаточности.

Лабораторные исследования

Лабораторная диагностика предоставляет объективные данные о состоянии внутренних органов и систем, влияющих на кардиологический риск и ответ на анестезию. Эти данные позволяют выявить скрытые нарушения и скорректировать их до операции.

• Основные анализы крови и мочи:
  • Общий (клинический) анализ крови (ОАК): Оценка уровня гемоглобина (анемия может усугублять ишемию миокарда) и числа лейкоцитов (признаки воспаления).
  • Биохимический анализ крови:
    • Электролиты (калий, натрий, магний): Нарушения электролитного баланса могут провоцировать аритмии.
    • Креатинин, мочевина: Оценка функции почек, что важно для дозирования препаратов и оценки общего риска.
    • Глюкоза: Контроль уровня сахара в крови при сахарном диабете, так как гипергликемия увеличивает риск осложнений.
    • Печеночные ферменты: Оценка функции печени, играющей важную роль в метаболизме многих лекарств.
  • Коагулограмма: Оценка системы свертывания крови, особенно важна при приеме антикоагулянтов или антиагрегантов, а также перед операциями с высоким риском кровотечения.
  • Общий анализ мочи: Выявление почечной патологии и признаков воспаления.
• Специфические кардиологические маркеры (при показаниях):
  • Тропонины: Применяются при подозрении на ишемию миокарда или недавний инфаркт.
  • Натрийуретические пептиды (BNP или NT-proBNP): Используются для оценки степени сердечной недостаточности, особенно если ее тяжесть неясна по клиническим данным.
  • Липидный профиль: Определение уровня холестерина и его фракций для оценки атеросклеротического риска.

Инструментальные методы диагностики

Инструментальное обследование позволяет визуализировать структуру сердца и сосудов, оценить их функцию и выявить скрытые патологии, которые могут повлиять на безопасность анестезии.

• Электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях:
  • Обязательный метод для всех пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Выявляет признаки ишемии миокарда, перенесенных инфарктов, гипертрофии миокарда, нарушений ритма и проводимости (блокады).
• Эхокардиография (ЭхоКГ):
  • Позволяет оценить размеры камер сердца, сократительную функцию желудочков (особенно фракцию выброса левого желудочка — ФВ ЛЖ), состояние клапанов (стенозы, недостаточность), наличие внутрисердечных тромбов, давление в легочной артерии. Является ключевым методом для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и клапанными пороками сердца.
• Холтеровское мониторирование ЭКГ (при показаниях):
  • Проводится для выявления транзиторных (временных) нарушений ритма и проводимости, которые не фиксируются на обычной ЭКГ, но могут быть значимы в периоперационном периоде.
• Стресс-тесты (при показаниях):
  • Нагрузочная ЭКГ (велоэргометрия или тредмил-тест): Оценка толерантности к физической нагрузке и выявление ишемии миокарда, индуцированной нагрузкой.
  • Стресс-эхокардиография или сцинтиграфия миокарда: Используются, когда пациент не может выполнить физическую нагрузку (фармакологические стресс-тесты) или для более точной оценки ишемии.
• Ультразвуковое исследование сонных артерий (дуплексное сканирование):
  • Рекомендуется пациентам с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) в анамнезе или с высоким риском инсульта, а также при планировании операций на крупных сосудах, для выявления значимых стенозов.
• Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца/сосудов (при специфических показаниях):
  • Применяются для детализированной оценки анатомии и функции, например, при аневризмах аорты, врожденных пороках или комплексных клапанных патологиях.

Оценка функционального статуса и стратификация риска

Интеграция всех полученных данных позволяет провести оценку функциональных резервов организма и стратифицировать кардиологический риск, что является основой для принятия решений о тактике ведения пациента в периоперационном периоде.

• Функциональная оценка:
  • Определяется способность пациента выполнять повседневную активность. Наиболее распространенный подход — оценка в метаболических эквивалентах (МЕТ). Низкая функциональная способность (менее 4 МЕТ) является независимым предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов.

Ниже представлена таблица для оценки функционального статуса пациента в МЕТ:

• Стратификация кардиологического риска:
  • Для прогнозирования вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений используются различные шкалы, такие как модифицированный Индекс Кардиологического Риска Ли (Revised Cardiac Risk Index – RCRI) или Европейская система оценки кардиологического риска (EuroSCORE). Эти шкалы учитывают наличие таких факторов, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), сахарный диабет, почечная недостаточность, а также тип предстоящей операции (высокий, средний, низкий риск).
  • На основании этой оценки анестезиолог совместно с кардиологом и хирургом принимает решение о необходимости дальнейшей подготовки, оптимизации терапии или, в редких случаях, об отсрочке или изменении объема операции.

Совместное ведение с кардиологом

При выявлении значительных кардиологических рисков или нестабильности состояния, консультация кардиолога становится обязательной для обеспечения максимальной безопасности пациента.

• Кардиолог помогает оценить текущее состояние сердечно-сосудистых заболеваний, рекомендует дополнительное обследование и корректирует медикаментозную терапию для достижения максимальной стабильности перед операцией.
• В некоторых случаях может потребоваться предварительное проведение кардиологических вмешательств (например, стентирование коронарных артерий) или более длительная стабилизация состояния пациента.
• Эффективное взаимодействие между анестезиологом, хирургом и кардиологом — залог безопасности пациента и успешного исхода хирургического вмешательства.

Управление медикаментозной терапией до и после операции

Эффективное управление медикаментозной терапией до и после хирургического вмешательства является одним из краеугольных камней безопасности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Адекватная коррекция и возобновление приема лекарственных средств помогает поддерживать стабильное состояние организма, предотвращать нежелательные лекарственные взаимодействия с анестетиками и минимизировать риски серьезных периоперационных осложнений. Каждый препарат, который пациент принимает регулярно, требует тщательной оценки и индивидуального решения о его продолжении, временной отмене или коррекции дозы.

Общие принципы периоперационного ведения лекарственных средств

Принятие решений о медикаментозной терапии в периоперационном периоде базируется на нескольких ключевых принципах, направленных на обеспечение безопасности и благоприятного исхода для пациента. Эти принципы учитывают специфику сердечно-сосудистой системы и потенциальные риски хирургического стресса и анестезии.

• Поддержание стабильности состояния: Главная цель — сохранение достигнутого терапевтического эффекта и предотвращение дестабилизации хронических заболеваний, таких как артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) или хроническая сердечная недостаточность (ХСН).
• Минимизация рисков: Необходимо взвесить риски, связанные с продолжением приема препарата (например, риск кровотечения от антикоагулянтов), и риски, связанные с его отменой (например, тромботические события или синдром отмены).
• Избегание синдрома отмены: Резкая отмена некоторых препаратов (например, бета-блокаторов) может привести к серьезным побочным эффектам, таким как рикошетная (возвратная) тахикардия или гипертензия.
• Предотвращение лекарственных взаимодействий: Некоторые препараты могут взаимодействовать с анестетиками, усиливая или ослабляя их действие, что может привести к нежелательным гемодинамическим изменениям.
• Адаптация к изменениям физиологии: В периоперационном периоде меняется объем циркулирующей крови, функция почек и печени, что может потребовать коррекции дозировок.

Медикаментозная терапия до операции: что продолжать и что отменить

Предоперационное управление медикаментами — критический этап, требующий тесного взаимодействия между анестезиологом, хирургом и кардиологом. Решения принимаются на основе типа операции, степени кардиологического риска пациента и фармакологических свойств конкретных препаратов.

Препараты, которые обычно продолжают принимать

Некоторые кардиологические препараты должны быть продолжены до операции, включая утро дня ее проведения, чтобы избежать дестабилизации состояния пациента и предотвратить синдром отмены.

• Бета-блокаторы: Продолжают принимать для контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС), снижения потребности миокарда в кислороде и профилактики ишемии. Их отмена может спровоцировать рикошетную тахикардию и гипертензию.
• Статины: Рекомендуется продолжать прием благодаря их кардиопротективному, противовоспалительному действию и способности стабилизировать атеросклеротические бляшки, что снижает риск периоперационных сердечно-сосудистых осложнений.
• Антиаритмические препараты: Большинство из них, такие как амиодарон или дигоксин, продолжают принимать для поддержания стабильного сердечного ритма, за исключением случаев, когда они могут взаимодействовать с анестетиками (решение принимается индивидуально).
• Нитраты и блокаторы кальциевых каналов: Продолжают для контроля стабильной стенокардии и артериального давления.
• Альфа-2 агонисты (например, клонидин): Продолжают для предотвращения синдрома отмены и контроля артериального давления.

Препараты, требующие временной отмены или коррекции

Некоторые препараты могут увеличить риск осложнений (например, кровотечений или выраженной гипотензии) и поэтому требуют временной отмены или изменения дозировки перед операцией. Сроки отмены зависят от типа препарата, его фармакокинетики и характера предстоящего вмешательства.

• Антикоагулянты и антиагреганты:
  • Варфарин (непрямой антикоагулянт): Обычно отменяют за 5-7 дней до операции. Пациентам с высоким риском тромбоэмболических осложнений может быть назначена "мостиковая" терапия низкомолекулярным гепарином (НМГ), который отменяется непосредственно перед операцией.
  • Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК): Такие как ривароксабан, дабигатран, апиксабан, отменяют за 1-5 дней в зависимости от препарата, функции почек и риска кровотечения. "Мостиковая" терапия с НМГ для них обычно не рекомендуется.
  • Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел): Решение об отмене принимается индивидуально. Ацетилсалициловая кислота (АСК) часто продолжается при низком риске кровотечения, особенно у пациентов с недавним стентированием. Клопидогрел и другие тиенопиридины обычно отменяют за 5-7 дней из-за риска кровотечения, но это решение балансируется с риском тромбоза стента.
• Ингибиторы АПФ (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА):
  • Обычно отменяют за 12-24 часа до операции из-за риска развития выраженной гипотензии во время индукции анестезии, которая может быть рефрактерна к вазопрессорам.
• Диуретики:
  • Часто отменяют утром в день операции, чтобы избежать гиповолемии (снижения объема циркулирующей крови) и электролитных нарушений, которые могут спровоцировать гипотензию.
• Сахароснижающие препараты:
  • Пероральные препараты: Отменяют утром в день операции (метформин иногда за 24-48 часов из-за риска лактатацидоза при почечной недостаточности) из-за риска гипогликемии на фоне голодания.
  • Инсулин: Дозы корректируются. Обычно снижают дозу базального инсулина и отменяют болюсный инсулин в день операции, с последующим контролем уровня глюкозы.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):
  • Отменяют за 1-7 дней до операции в зависимости от препарата, так как они могут угнетать функцию тромбоцитов и увеличивать риск кровотечения, а также влиять на функцию почек.
• Растительные добавки и биологически активные добавки (БАДы):
  • Многие из них (например, гинкго билоба, женьшень, чеснок) могут влиять на свертываемость крови, взаимодействовать с анестетиками или усиливать гипотензию. Рекомендуется отменить за 1-2 недели до операции.

Для удобства ниже представлена сводная таблица по управлению наиболее распространенными классами препаратов в предоперационном периоде:

Особые случаи: имплантированные кардиологические устройства

Пациенты с имплантированными кардиостимуляторами или кардиовертерами-дефибрилляторами (ИКД) требуют особого внимания. Перед операцией необходимо проконсультироваться с кардиологом для оценки необходимости перепрограммирования устройства, особенно если планируется использование электрокоагуляции, которая может создавать электромагнитные помехи и нарушать работу устройства.

Медикаментозная терапия после операции: возобновление и коррекция

В послеоперационном периоде необходимо тщательно спланировать возобновление приема ранее отмененных препаратов и, при необходимости, скорректировать дозировки с учетом состояния пациента, функции органов и текущих потребностей.

Когда возобновлять прием препаратов

Решение о возобновлении приема препаратов зависит от нескольких факторов, включая стабильность гемодинамики, функцию желудочно-кишечного тракта, риск кровотечений и тромбоэмболических осложнений, а также тип проведенной операции.

• Антигипертензивные препараты: Возобновляются, как только пациент стабилизируется и может принимать лекарства перорально. В случае невозможности орального приема могут использоваться внутривенные аналоги.
• Антикоагулянты и антиагреганты: Возобновление приема требует тщательного баланса между риском кровотечения в зоне операции и риском тромбоэмболии. Время возобновления является строго индивидуальным и определяется хирургом и кардиологом. "Мостиковая" терапия НМГ может быть продолжена до начала полноценной пероральной антикоагуляции.
• Сахароснижающие препараты: Возобновляются по мере восстановления нормального питания и стабилизации уровня глюкозы в крови, часто с коррекцией доз под контролем гликемии.
• Бета-блокаторы и статины: Обычно возобновляются в первые 24-48 часов после операции, как только пациент может принимать их перорально.

Коррекция дозировок и новые назначения

В послеоперационном периоде могут потребоваться корректировки доз или назначение новых препаратов.

• Изменение функции органов: На фоне операции и анестезии может временно измениться функция почек или печени, что требует корректировки доз препаратов, которые выводятся или метаболизируются этими органами.
• Воспалительная реакция: Хирургическая травма вызывает системную воспалительную реакцию, которая может влиять на фармакокинетику некоторых препаратов.
• Обезболивание: Пациентам могут быть назначены анальгетики, которые требуют учета их взаимодействия с текущей кардиологической терапией. НПВП, если не были отменены из-за риска кровотечения, могут быть назначены для купирования боли, но с осторожностью.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений: Всем пациентам с риском развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии после операции назначается профилактическая антикоагулянтная терапия (чаще всего НМГ) до полного восстановления активности.

Роль пациента в управлении медикаментозной терапией

Активное участие пациента в процессе управления медикаментозной терапией является ключевым фактором безопасности. Открытое общение с медицинской командой помогает избежать недоразумений и потенциальных осложнений.

• Предоставьте полный список препаратов: До операции всегда сообщайте врачу полный и точный список всех принимаемых вами препаратов, включая безрецептурные средства, витамины, минералы, растительные добавки и БАДы, а также их дозировки и режим приема.
• Соблюдайте рекомендации: Строго следуйте инструкциям врача относительно временной отмены или коррекции доз лекарств. Не прекращайте прием препаратов самостоятельно без консультации со специалистом.
• Задавайте вопросы: Не стесняйтесь задавать вопросы анестезиологу, хирургу или кардиологу, если у вас есть сомнения или опасения по поводу вашей медикаментозной терапии до или после операции. Понимание плана лечения способствует вашему спокойствию и безопасности.

Анестезиологические методики, адаптированные для пациентов с кардиологией

Выбор анестезиологической методики для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) является одним из самых ответственных этапов подготовки к операции. Этот выбор всегда индивидуален и основывается на типе и тяжести ССЗ, характере предстоящего хирургического вмешательства, общем состоянии пациента и данных предоперационного обследования. Главная цель — минимизировать нагрузку на сердечно-сосудистую систему, предотвратить периоперационные осложнения и обеспечить стабильную гемодинамику.

Общая анестезия при сердечно-сосудистых заболеваниях

Общая анестезия обеспечивает полное отключение сознания, обезболивание и расслабление мышц. Несмотря на системное воздействие на организм, она часто является предпочтительным методом для пациентов с ССЗ при обширных или продолжительных операциях, поскольку позволяет полностью контролировать дыхание, оксигенацию и глубину анестезии, эффективно подавляя стрессовую реакцию на хирургическую травму.

Особенности индукции и поддержания анестезии

Процесс введения в общую анестезию (индукция) и ее поддержание требуют особой осторожности для пациентов с ССЗ, так как на этих этапах наиболее вероятны резкие гемодинамические колебания.

• Плавность индукции: Введение в анестезию осуществляется медленно и постепенно, чтобы избежать быстрого снижения артериального давления (гипотензии) или учащения сердечных сокращений (тахикардии). Используются препараты с минимальным кардиодепрессивным действием или вазодилатирующим эффектом.
• Выбор индукционных агентов:
  • Этомидат: Часто предпочтителен благодаря своей гемодинамической стабильности, то есть он вызывает минимальные изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений.
  • Пропофол: Обладает кардиодепрессивным и вазодилатирующим действием, поэтому его используют с большой осторожностью, в сниженных дозах и с медленной титрацией (постепенным увеличением дозы до достижения эффекта).
  • Опиоиды (например, фентанил, суфентанил): Применяются в комбинации с другими препаратами для обеспечения выраженного обезболивания и подавления стрессовой реакции, что снижает потребность миокарда в кислороде. Высокие дозы могут вызывать брадикардию (замедление сердечного ритма).
• Поддержание анестезии:
  • Ингаляционные анестетики (севофлуран, изофлуран, десфлуран): Могут использоваться, но их доза тщательно контролируется, так как они обладают дозозависимым угнетающим действием на миокард и вызывают расширение сосудов (вазодилатацию). Севофлуран часто выбирают из-за его относительно благоприятного кардиологического профиля.
  • Тотальная внутривенная анестезия (ТВА): Методика, при которой все анестетики вводятся внутривенно (например, пропофол в комбинации с ремифентанилом). Позволяет достичь более стабильной гемодинамики и быстрого пробуждения, что может быть особенно полезно для пациентов с высоким риском.
• Миорелаксанты: Препараты для расслабления мышц, используемые для интубации трахеи и обеспечения неподвижности пациента во время операции. Выбираются те, которые оказывают минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему (например, рокуроний, векуроний).

Преимущества и риски общей анестезии для кардиологических пациентов

Выбор общей анестезии должен быть обоснован с учетом ее потенциальных преимуществ и рисков.

• Преимущества:
  • Полный контроль дыхательных путей и газообмена.
  • Эффективное подавление реакции на хирургический стресс.
  • Возможность проведения длительных и сложных операций.
  • Психологический комфорт для пациента (полное отсутствие сознания).
• Риски:
  • Потенциальное угнетение сократимости миокарда и вазодилатация, ведущие к гипотензии.
  • Риск аритмий при индукции или пробуждении.
  • Необходимость инвазивного мониторинга для точного контроля гемодинамики.
  • Побочные эффекты от анестетиков на другие системы органов (почки, печень).

Регионарная анестезия и ее модификации

Регионарная анестезия предполагает обезболивание определенной области тела, оставляя пациента в сознании или в состоянии легкой седации. Ее главное преимущество для пациентов с ССЗ — это минимальное системное воздействие на сердечно-сосудистую систему по сравнению с общей анестезией.

Виды регионарной анестезии и их применение

Различные виды регионарной анестезии используются в зависимости от локализации и объема операции, а также индивидуальных особенностей пациента.

• Спинальная анестезия (субарахноидальная блокада):
  • Описание: Введение местного анестетика непосредственно в спинномозговую жидкость. Обеспечивает быстрое и глубокое обезболивание нижней части тела.
  • Адаптация для кардиологических пациентов: Требует тщательного титрования дозы местного анестетика и осторожного введения. Часто проводится предварительная инфузия жидкости (внутривенное введение растворов) для профилактики гипотензии, однако у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) объем инфузии должен быть строго контролируемым во избежание перегрузки. Необходимо иметь готовые вазопрессоры (препараты, повышающие артериальное давление) для быстрой коррекции гипотензии.
  • Преимущества: Меньшее влияние на миокард, отсутствие необходимости в системных анестетиках, хорошее послеоперационное обезболивание.
  • Риски: Быстрое начало симпатической блокады может вызвать выраженное снижение артериального давления и брадикардию, что опасно для пациентов с фиксированным сердечным выбросом (например, при тяжелом аортальном стенозе).
• Эпидуральная анестезия:
  • Описание: Введение местного анестетика в эпидуральное пространство вокруг спинного мозга. Обеспечивает более постепенное развитие блокады и может использоваться для длительной анальгезии через катетер.
  • Адаптация для кардиологических пациентов: Постепенное начало симпатической блокады позволяет организму лучше адаптироваться к изменениям гемодинамики, минимизируя риск резкой гипотензии. Эпидуральный катетер может быть оставлен для послеоперационного обезболивания, что значительно снижает потребность в системных опиоидах и уменьшает стресс.
  • Преимущества: Более контролируемый и плавный эффект на гемодинамику, возможность длительного послеоперационного обезболивания, снижение риска легочных осложнений.
  • Риски: Сложнее в выполнении, чем спинальная анестезия, риск эпидуральной гематомы (скопления крови) у пациентов, принимающих антикоагулянты.
• Блокады периферических нервов:
  • Описание: Введение местного анестетика вокруг конкретного нерва или нервного сплетения, обеспечивая обезболивание определенной конечности или области тела.
  • Адаптация для кардиологических пациентов: Имеют минимальное системное воздействие на сердечно-сосудистую систему, так как анестетик действует локально. Являются отличным дополнением к общей анестезии или самостоятельным методом для операций на конечностях.
  • Преимущества: Высокая безопасность, минимальное влияние на центральную гемодинамику, прекрасное послеоперационное обезболивание, снижение потребности в системных анальгетиках.
  • Риски: Риск токсичности местного анестетика при случайном внутрисосудистом введении, не подходят для обширных операций.

Комбинированные анестезиологические методики

Часто для пациентов с ССЗ применяются комбинированные методики, сочетающие общую анестезию с регионарными блоками. Этот подход позволяет использовать преимущества обеих техник, минимизируя их недостатки.

• Общая анестезия + эпидуральная анестезия:
  • Применение: Эпидуральный катетер устанавливается до начала общей анестезии. Во время операции эпидуральная блокада помогает снизить дозы общих анестетиков и опиоидов, стабилизируя гемодинамику. В послеоперационном периоде катетер используется для непрерывного обезболивания.
  • Преимущества: Синергический эффект, выраженное снижение периоперационного стресса, эффективное послеоперационное обезболивание, ускоренная реабилитация.
• Общая анестезия + блокады периферических нервов:
  • Применение: Периферические блоки выполняются до или после индукции общей анестезии.
  • Преимущества: Целенаправленное обезболивание хирургической области, что позволяет снизить дозы системных анальгетиков, уменьшить риск побочных эффектов и улучшить восстановление.

Выбор конкретных анестетиков: влияние на сердечно-сосудистую систему

Выбор анестетиков всегда осуществляется с учетом их специфического воздействия на сердце и сосуды пациента с ССЗ.

• Ингаляционные анестетики:
  • Севофлуран: Считается одним из наиболее кардиостабильных ингаляционных анестетиков, вызывая минимальные изменения частоты сердечных сокращений.
  • Изофлуран и Десфлуран: Могут вызывать более выраженную вазодилатацию и тахикардию, требуют более осторожного применения.
• Внутривенные анестетики:
  • Пропофол: Обеспечивает плавную индукцию, но требует осторожного титрования из-за риска гипотензии.
  • Кетамин: В меньших дозах может оказывать симпатомиметическое действие (повышение ЧСС и АД), что может быть полезно при гипотензии, но в больших дозах обладает прямым кардиодепрессивным эффектом. Используется ограниченно у пациентов с ИБС из-за повышения потребности миокарда в кислороде.
• Опиоиды:
  • Фентанил, суфентанил, ремифентанил: Эти мощные анальгетики эффективно подавляют стрессовую реакцию, но могут вызывать брадикардию. Их дозировка тщательно подбирается.
• Местные анестетики (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин): Используются в регионарных методиках. При системном поглощении могут оказывать токсическое действие на сердце и центральную нервную систему, поэтому необходимо строго соблюдать максимальные дозировки.

Индивидуализация подхода

Каждый пациент с ССЗ уникален, и поэтому нет единого "лучшего" метода анестезии. Принятие решения о выборе анестезиологической методики — это результат тщательного анализа множества факторов и междисциплинарного обсуждения между анестезиологом, хирургом и кардиологом. Главное — обеспечить максимальную безопасность и комфорт пациента, минимизируя при этом риски кардиологических осложнений.

Интенсивный мониторинг жизненно важных функций во время операции

Непрерывный и интенсивный мониторинг жизненно важных функций в ходе хирургического вмешательства является основополагающим элементом безопасности для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Он позволяет анестезиологу в режиме реального времени отслеживать состояние сердечно-сосудистой системы, дыхания, обмена веществ и адекватно реагировать на любые изменения, предотвращая или своевременно устраняя потенциальные осложнения. Цель мониторинга — поддержание стабильной гемодинамики и гомеостаза организма, несмотря на стресс от операции и воздействие анестетиков.

Основные принципы и цели мониторинга

Мониторинг в анестезиологии направлен на постоянное наблюдение за ключевыми физиологическими показателями, что критически важно для пациентов с уже скомпрометированной сердечно-сосудистой системой. Его задачи включают:

• Раннее выявление отклонений: Быстрое обнаружение начальных признаков ишемии миокарда, аритмий, гипотензии (снижения артериального давления), гипертензии (повышения артериального давления), гипоксии (недостатка кислорода) или гиперкапнии (избытка углекислого газа).
• Оценка адекватности анестезии: Определение достаточной глубины анестезии и мышечной релаксации.
• Контроль реакции на терапию: Оценка ответа организма на вводимые препараты (вазопрессоры, инотропы, анестетики) и инфузионную терапию.
• Предотвращение органной дисфункции: Поддержание адекватной перфузии (кровоснабжения) жизненно важных органов, таких как мозг, сердце и почки.

Стандартный (базовый) мониторинг

Базовый мониторинг является обязательным для всех пациентов, получающих анестезию, и предоставляет ключевую информацию о жизненно важных функциях организма. Для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями эти показатели требуют особенно пристального внимания.

• Электрокардиография (ЭКГ) в 3 или 5 отведениях:
  • Что измеряет: Частоту сердечных сокращений (ЧСС), сердечный ритм, наличие аритмий (например, экстрасистолий, фибрилляции предсердий), признаки ишемии миокарда (изменения сегмента ST, зубца T).
  • Значение для кардиологических пациентов: Непрерывный ЭКГ-мониторинг позволяет своевременно выявить ухудшение кровоснабжения сердца, что является главным риском для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Отслеживание динамики ST-сегмента критически важно для предотвращения инфаркта миокарда.
• Пульсоксиметрия (SpO2):
  • Что измеряет: Насыщение гемоглобина крови кислородом (сатурация) и частоту пульса.
  • Значение для кардиологических пациентов: Поддержание достаточного уровня оксигенации (как правило, выше 94-95%) жизненно важно для предотвращения гипоксического повреждения органов, особенно миокарда и головного мозга, которые особо чувствительны к недостатку кислорода.
• Неинвазивное измерение артериального давления (НИАД):
  • Что измеряет: Систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление через манжету, автоматически с заданным интервалом (обычно каждые 3-5 минут).
  • Значение для кардиологических пациентов: Позволяет контролировать гемодинамику и избегать выраженных колебаний артериального давления, которые могут привести к ишемии миокарда (при гипотензии) или повышению нагрузки на сердце и риску инсульта (при гипертензии).
• Капнография (EtCO2):
  • Что измеряет: Концентрацию углекислого газа в конце выдоха (EtCO2).
  • Значение для кардиологических пациентов: Позволяет оценить адекватность вентиляции легких и перфузии (кровоснабжения) легочных тканей. При нарушениях кровообращения (например, сердечной недостаточности, шоке) уровень EtCO2 может снижаться даже при адекватной вентиляции, отражая снижение легочного кровотока.
• Температура тела:
  • Что измеряет: Центральную температуру тела.
  • Значение для кардиологических пациентов: Гипотермия (снижение температуры) может приводить к аритмиям, увеличению кровопотери, нарушению свертываемости крови и замедлению выведения лекарственных средств, что особенно нежелательно у пациентов с ССЗ.

Расширенный (инвазивный и специализированный) мониторинг

Расширенный мониторинг применяется для пациентов с высоким кардиологическим риском, при обширных и длительных операциях, а также в случаях, когда требуется максимально точный и непрерывный контроль гемодинамики и функции органов.

Инвазивное измерение артериального давления (ИАД)

Прямое измерение артериального давления через артериальный катетер (обычно в лучевой артерии) является золотым стандартом для пациентов, где точный и непрерывный контроль артериального давления жизненно важен.

• Показания: Обширные операции с большим объемом кровопотери, операции на сердце и крупных сосудах, операции у пациентов с нестабильной гемодинамикой, тяжелая артериальная гипертензия или гипотензия.
• Преимущества:
  • Непрерывность и точность: Постоянное отображение артериального давления удар за ударом, что позволяет немедленно реагировать на малейшие изменения.
  • Анализ пульсовой волны: Возможность оценить не только АД, но и другие параметры, такие как пульсовое давление, а также косвенно судить о сердечном выбросе и периферическом сосудистом сопротивлении.
  • Забор образцов крови: Удобство для частых анализов крови (газы крови, электролиты).

Мониторинг центрального венозного давления (ЦВД)

ЦВД измеряется через центральный венозный катетер, установленный в верхней полой вене или правом предсердии, и отражает давление наполнения правого сердца. Это позволяет косвенно судить об объеме циркулирующей крови и преднагрузке на правый желудочек.

• Показания: Пациенты с риском гиповолемии (снижения объема крови) или гиперволемии (избытка объема крови), с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), тяжелыми клапанными пороками, обширные операции.
• Значение для кардиологических пациентов: Помогает анестезиологу оптимизировать инфузионную терапию, избегая как обезвоживания, так и перегрузки жидкостью, что критически важно при ХСН.

Мониторинг сердечного выброса (СВ) и его производных

Мониторинг сердечного выброса (объема крови, выбрасываемого сердцем в минуту) является одним из наиболее информативных методов оценки насосной функции сердца и его ответа на терапию.

• Методы мониторинга сердечного выброса:
  • Катетеризация легочной артерии (катетер Свана-Ганца): Классический инвазивный метод, позволяет измерять СВ, давление в легочной артерии, давление заклинивания легочной артерии (косвенно отражает давление наполнения левого предсердия), насыщение венозной крови кислородом (SvO2). Редко используется в настоящее время из-за рисков и появления менее инвазивных методов.
  • Менее инвазивные/неинвазивные методы: Включают методы пико-термодилюции (PiCCO), анализ пульсовой волны (FloTrac/Vigileo, LidCO), трансаортальный допплер, трансэзофагеальный допплер, а также специализированные модули ЭхоКГ.
• Значение для кардиологических пациентов: Позволяет анестезиологу точно оценить функцию миокарда, определить причину гемодинамической нестабильности (например, снижение сократимости, гиповолемия, вазодилатация) и целенаправленно корректировать ее, используя вазопрессоры, инотропы или изменяя объем инфузии.

Трансэзофагеальная эхокардиография (ТЭЭ/ЧПЭхоКГ)

ТЭЭ — это ультразвуковое исследование сердца через пищевод. Позволяет получить высококачественные изображения сердца и крупных сосудов, оценить функцию желудочков, состояние клапанов, выявить ишемию миокарда, наличие внутрисердечных тромбов или других патологий.

• Показания: Операции на сердце и аорте, операции у пациентов с тяжелыми клапанными пороками, хронической сердечной недостаточностью, высоким риском ишемии миокарда, а также для контроля объема жидкости.
• Преимущества: Предоставляет детальную информацию о структуре и функции сердца в режиме реального времени, что недоступно другими методами мониторинга.

Мониторинг нервно-мышечной проводимости

При использовании миорелаксантов для обеспечения мышечной релаксации (например, при интубации или для облегчения хирургического доступа) этот мониторинг позволяет точно контролировать степень расслабления мышц и определять необходимость введения дополнительных доз или антагонистов миорелаксантов.

• Значение: Предотвращает как недостаточную релаксацию (что может привести к движению пациента или затруднить хирургу работу), так и избыточную релаксацию, которая может вызвать послеоперационные респираторные осложнения.

Мониторинг глубины анестезии (например, BIS, Entropy)

Эти методы используют анализ электроэнцефалограммы (ЭЭГ) для объективной оценки глубины сознания пациента во время общей анестезии.

• Значение: Позволяют анестезиологу поддерживать оптимальную глубину анестезии, избегая как интраоперационного пробуждения (что является сильным стрессом и может привести к кардиологическим осложнениям), так и слишком глубокой анестезии, которая увеличивает риск угнетения сердечно-сосудистой системы и замедляет пробуждение.

Мониторинг диуреза

Измерение объема мочи, выделяемой почками, позволяет оценить адекватность перфузии почек и общее состояние водно-электролитного баланса.

• Значение для кардиологических пациентов: Почки чувствительны к изменениям гемодинамики и гипотензии. Снижение диуреза может указывать на недостаточный объем циркулирующей крови, сердечную недостаточность или почечную дисфункцию, требуя немедленной коррекции.

Интеграция данных и принятие решений

Все полученные данные мониторинга непрерывно анализируются анестезиологом. Комплексная оценка этих показателей позволяет принимать обоснованные решения относительно дальнейшего ведения анестезии, корректировать дозировки препаратов, управлять объемом инфузионной терапии и при необходимости проводить реанимационные мероприятия. Такой подход гарантирует максимальную безопасность и стабильность состояния пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями на протяжении всего хирургического вмешательства.

Для наглядности основные параметры мониторинга и их значение представлены в таблице:

Профилактика и управление потенциальными кардиологическими осложнениями в периоперационном периоде

Предотвращение и эффективное управление сердечно-сосудистыми осложнениями в периоперационном периоде является одной из ключевых задач анестезиологического пособия для пациентов с заболеваниями сердца и сосудов. Эти осложнения, такие как ишемия миокарда, инфаркт миокарда, аритмии, острая сердечная недостаточность и инсульт, могут значительно ухудшить исход операции и увеличить продолжительность восстановления. Комплексный подход, включающий тщательную предоперационную оптимизацию, точное интраоперационное ведение и раннюю послеоперационную стратегию, позволяет минимизировать риски и обеспечить безопасность пациента.

Основные стратегии профилактики кардиологических осложнений

Профилактика осложнений начинается задолго до хирургического вмешательства и продолжается на всех этапах периоперационного периода. Она базируется на глубоком понимании физиологии пациента, фармакологии анестетиков и потенциальных пусковых механизмов декомпенсации.

• Оптимизация предоперационного состояния

  До операции проводится всесторонняя оценка и коррекция имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний. Это включает достижение целевых показателей артериального давления, стабилизацию ишемической болезни сердца (ИБС), контроль хронической сердечной недостаточности (ХСН) и нарушений ритма. При необходимости, кардиолог может рекомендовать изменение дозировок принимаемых препаратов или дополнительные обследования. Это создает наиболее благоприятный фон для предстоящего вмешательства.

• Поддержание гемодинамической стабильности

  Ключевой аспект интраоперационного ведения — избегание резких колебаний артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и сердечного выброса. Как гипотензия (снижение давления), так и гипертензия (повышение давления), а также тахикардия (учащение пульса) или брадикардия (замедление пульса) могут привести к дисбалансу между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, провоцируя ишемию или сердечную недостаточность. Анестезиологи используют различные анестетики и вазоактивные препараты для точного поддержания целевых показателей.

• Адекватное кислородное обеспечение

  Поддержание достаточного уровня кислорода в крови и тканях является обязательным. Это достигается за счет оптимальной вентиляции легких, адекватной оксигенации (сатурации крови кислородом не ниже 94-95%) и коррекции анемии, если она присутствует. Достаточная доставка кислорода предотвращает гипоксию органов, особенно миокарда и головного мозга.

• Контроль боли и стрессовой реакции

  Неадекватное обезболивание вызывает выраженную стрессовую реакцию, что приводит к активации симпатоадреналовой системы, повышению ЧСС, артериального давления и увеличению потребности миокарда в кислороде. Эффективная анестезия и послеоперационная анальгезия являются мощными средствами профилактики кардиологических осложнений.

• Управление водно-электролитным балансом и температурой

  Точный контроль объема циркулирующей крови (ОЦК) и электролитного состава (особенно калия и магния) предотвращает нарушения ритма и декомпенсацию ХСН. Поддержание нормотермии (нормальной температуры тела) уменьшает метаболический стресс, предотвращает аритмии и коагулопатию.

Управление специфическими кардиологическими осложнениями

Несмотря на все профилактические меры, у некоторых пациентов могут развиться периоперационные кардиологические осложнения. Своевременное выявление и грамотное управление ими критически важны для благоприятного исхода.

Ишемия миокарда и периоперационный инфаркт миокарда

Ишемия миокарда возникает при нарушении баланса между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой. Периоперационный инфаркт миокарда (ИМ) является одним из наиболее грозных осложнений. Его профилактика и лечение требуют незамедлительных действий.

• Профилактика:
  • Продолжение приема бета-блокаторов и статинов, если они были назначены до операции.
  • Поддержание стабильного артериального давления и нормокардии (ЧСС 60-80 ударов в минуту).
  • Адекватное обезболивание для снижения стресса.
• Диагностика:
  • Непрерывный мониторинг электрокардиограммы (ЭКГ) на предмет изменений сегмента ST, особенно в отведениях V3-V5.
  • Послеоперационное определение уровня тропонинов в крови у пациентов высокого риска.
  • Клинические признаки, такие как боль в груди, одышка, гипотензия.
• Лечение:
  • Немедленное введение кислорода.
  • Применение нитратов для уменьшения пред- и постнагрузки, улучшения коронарного кровотока.
  • Введение бета-блокаторов для снижения ЧСС и потребности миокарда в кислороде (если нет противопоказаний).
  • Антитромботическая терапия (антиагреганты, антикоагулянты) по показаниям, с учетом риска кровотечения.
  • В некоторых случаях может потребоваться реваскуляризация (стентирование или аортокоронарное шунтирование).

Нарушения сердечного ритма (аритмии)

Аритмии в периоперационном периоде могут быть спровоцированы стрессом, электролитными нарушениями, гипоксией, болью, влиянием анестетиков или уже имеющимися заболеваниями сердца.

• Профилактика:
  • Коррекция электролитных нарушений (калий, магний).
  • Поддержание адекватной оксигенации.
  • Продолжение приема антиаритмических препаратов, назначенных ранее.
  • Избегание чрезмерной стимуляции симпатической нервной системы.
• Диагностика:
  • Непрерывный ЭКГ-мониторинг для выявления аритмий.
  • Клиническая оценка симптомов (сердцебиение, головокружение, снижение артериального давления).
• Лечение:
  • Брадикардия: Атропин, изопреналин, временная кардиостимуляция.
  • Тахикардия: Бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, амиодарон.
  • Фибрилляция предсердий: Контроль ЧСС (бета-блокаторы, дигоксин), при нестабильности — электрическая кардиоверсия.
  • Жизнеугрожающие аритмии (например, желудочковая тахикардия): Электрическая дефибрилляция/кардиоверсия, внутривенное введение антиаритмических препаратов.

Острая сердечная недостаточность и отек легких

Развитие острой сердечной недостаточности (ОСН) или отека легких представляет серьезную угрозу, особенно для пациентов с ранее существовавшей хронической сердечной недостаточностью (ХСН) или клапанными пороками сердца.

• Профилактика:
  • Строгий контроль объема инфузионной терапии, избегание гиперволемии (избытка жидкости).
  • Поддержание стабильной гемодинамики, предотвращение резких колебаний пред- и постнагрузки.
  • Оптимизация предоперационного состояния ХСН.
• Диагностика:
  • Появление одышки, тахипноэ (учащенное дыхание), хрипов в легких при аускультации.
  • Снижение сатурации крови кислородом (SpO2).
  • Повышение центрального венозного давления (ЦВД) или давления заклинивания легочной артерии (при инвазивном мониторинге).
  • Рентгенография органов грудной клетки (при возможности).
• Лечение:
  • Подача кислорода, при необходимости — неинвазивная или инвазивная искусственная вентиляция легких.
  • Внутривенное введение диуретиков (например, фуросемида) для уменьшения объема циркулирующей крови и снятия отека легких.
  • Применение вазодилататоров (например, нитроглицерина) для уменьшения пред- и постнагрузки.
  • Инотропные препараты (например, добутамин) для поддержки сократительной функции миокарда, если снижен сердечный выброс.

Периоперационная гипертензия и гипотензия

Резкие изменения артериального давления в периоперационном периоде могут иметь катастрофические последствия для пациентов с ССЗ.

• Гипертензия:
  • Причины: Неадекватная глубина анестезии, боль, гипоксия, гиперкапния, отмена антигипертензивных препаратов.
  • Риски: Увеличение нагрузки на сердце, ишемия миокарда, кровотечения, инсульт.
  • Лечение: Углубление анестезии, адекватное обезболивание, введение вазодилататоров (например, нитроглицерина, нитропруссида натрия) или бета-блокаторов.
• Гипотензия:
  • Причины: Глубокая анестезия, гиповолемия, системная вазодилатация (расширение сосудов), сердечная недостаточность.
  • Риски: Ишемия миокарда, почечная недостаточность, инсульт.
  • Лечение: Коррекция гиповолемии (инфузионная терапия), снижение дозы анестетиков, применение вазопрессоров (например, норадреналина, фенилэфрина) для повышения сосудистого тонуса и артериального давления.

Периоперационный инсульт

Инсульт является одним из самых разрушительных осложнений, особенно у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) в анамнезе или со стенозами сонных артерий.

• Профилактика:
  • Поддержание стабильного артериального давления в целевом для пациента диапазоне.
  • Адекватное кислородное обеспечение головного мозга.
  • Тщательное управление антитромботической терапией в соответствии с предоперационными рекомендациями.
  • Избегание длительной гипокапнии (снижения уровня CO2), которая может вызвать спазм сосудов головного мозга.
• Диагностика:
  • Раннее выявление неврологических нарушений в послеоперационном периоде (нарушения речи, слабость в конечностях, асимметрия лица).
  • КТ или МРТ головного мозга для подтверждения диагноза.
• Лечение:
  • Поддерживающая терапия, направленная на стабилизацию жизненно важных функций.
  • Управление артериальным давлением.
  • Специфическая терапия в зависимости от типа инсульта (например, тромболитическая терапия при ишемическом инсульте в течение терапевтического окна).

Командный подход к безопасности пациента

Эффективная профилактика и управление периоперационными кардиологическими осложнениями требуют слаженного взаимодействия всей медицинской команды. Анестезиолог, хирург, кардиолог и медицинские сестры должны работать сообща, обмениваясь информацией и совместно принимая решения. Регулярные предоперационные консультации и интраоперационное общение помогают обеспечить максимально безопасное и эффективное ведение пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Для обобщения, ниже представлены ключевые осложнения и основные меры по их профилактике и управлению:

Особенности послеоперационного ведения и ранней реабилитации

Послеоперационное ведение и ранняя реабилитация пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) представляют собой критически важный этап, определяющий скорость восстановления и минимизацию рисков отсроченных осложнений. Этот период начинается сразу после завершения хирургического вмешательства и выхода из анестезии, и включает в себя непрерывный мониторинг, тщательное управление медикаментозной терапией, контроль боли, а также целенаправленную активизацию и физическую реабилитацию. Цель заключается в скорейшем восстановлении функционального состояния организма, предотвращении развития периоперационных осложнений и подготовке пациента к возвращению к повседневной активности.

Основные принципы послеоперационного наблюдения

В первые часы и дни после операции пациенты с ССЗ нуждаются в особенно пристальном внимании и комплексном подходе к наблюдению. Это обеспечивает своевременное выявление и коррекцию любых отклонений.

• Непрерывный мониторинг жизненно важных функций

  Мониторинг, начатый в операционной, продолжается в отделении интенсивной терапии или в палате послеоперационного пробуждения. Он включает электрокардиографию (ЭКГ) для оценки сердечного ритма и выявления ишемии миокарда, пульсоксиметрию (SpO2) для контроля насыщения крови кислородом, непрерывное или регулярное измерение артериального давления (АД), а также капнографию (EtCO2) при проведении искусственной вентиляции легких. Особое внимание уделяется динамике этих показателей, так как резкие изменения могут указывать на развивающиеся осложнения.

• Адекватное управление болевым синдромом

  Послеоперационная боль является значимым стрессовым фактором, который может привести к тахикардии, гипертензии и увеличению потребности миокарда в кислороде, усугубляя риски для пациентов с ССЗ. Для купирования боли используются мультимодальные подходы, включающие опиоидные и ненаркотические анальгетики, а также регионарные методы анестезии (например, продолженная эпидуральная анальгезия), если они были применены. Эффективный контроль боли способствует более ранней активизации и уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему.

• Поддержание адекватной оксигенации и вентиляции

  После пробуждения от общей анестезии важно убедиться в адекватности самостоятельного дыхания и газообмена. При необходимости проводится кислородотерапия или поддерживающая вентиляция. У пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) или легочными заболеваниями могут быть повышены риски развития дыхательной недостаточности, поэтому поддержание SpO2 выше 94% является приоритетом.

• Контроль водно-электролитного баланса

  Точное регулирование объема инфузионной терапии и баланса электролитов (особенно калия, натрия и магния) имеет решающее значение. Как гиповолемия (недостаток жидкости), так и гиперволемия (избыток жидкости) могут привести к гемодинамической нестабильности, почечной дисфункции или декомпенсации ХСН. Контроль диуреза и ежедневные анализы крови помогают поддерживать оптимальный баланс.

• Профилактика инфекционных осложнений

  Адекватная периоперационная антибиотикопрофилактика и тщательный уход за послеоперационной раной снижают риск развития инфекций, которые могут усугубить общее состояние пациента и увеличить нагрузку на сердечно-сосудистую систему.

Гемодинамический контроль и возобновление медикаментозной терапии

Поддержание стабильной гемодинамики и своевременное возобновление кардиологической терапии являются ключевыми аспектами послеоперационного ведения пациентов с ССЗ.

• Управление артериальным давлением и частотой сердечных сокращений

  В послеоперационном периоде необходимо избегать как гипотензии (чтобы обеспечить адекватную перфузию органов), так и гипертензии (чтобы предотвратить увеличение постнагрузки на сердце, риск кровотечений и инсульта). Целевые показатели АД и ЧСС устанавливаются индивидуально, основываясь на дооперационных значениях и типе ССЗ. Применяются вазопрессоры, вазодилататоры и антиаритмические препараты для поддержания гемодинамической стабильности.

• Возобновление кардиологических препаратов

  Большинство препаратов, которые были временно отменены перед операцией, должны быть возобновлены как можно раньше после стабилизации состояния пациента и восстановления способности к пероральному приему. Ниже представлена таблица с рекомендациями по возобновлению приема ключевых групп препаратов.

  Класс препарата	Рекомендации по возобновлению	Обоснование
  Бета-блокаторы	Возобновить в первые 24-48 часов после операции, как только пациент сможет принимать перорально.	Профилактика ишемии миокарда, контроль тахикардии, предотвращение синдрома отмены.
  Статины	Возобновить как можно раньше, обычно в течение первых 24 часов.	Кардиопротективное и противовоспалительное действие, снижение периоперационных кардиологических событий.
  ИАПФ/БРА	Возобновить, как только АД стабилизируется, обычно через 24-48 часов после операции, при отсутствии гипотензии.	Контроль АД и ХСН, защита почек. Отсрочка при риске гипотензии.
  Диуретики	Возобновить по мере необходимости, при наличии признаков задержки жидкости или для контроля АД. Дозировка корректируется.	Контроль объема жидкости, профилактика отека легких при ХСН.
  Антиаритмические препараты	Возобновить согласно графику приема, если не было необходимости в изменении терапии.	Поддержание стабильного сердечного ритма.
  Антикоагулянты и антиагреганты	Возобновление строго индивидуально, в зависимости от риска кровотечения (оценки хирургом) и риска тромбоэмболических осложнений (оценки кардиологом). "Мостиковая" терапия НМГ может быть продолжена.	Предотвращение тромботических событий (инфаркт, инсульт, тромбоэмболия), баланс с риском послеоперационного кровотечения.
  Сахароснижающие препараты	Возобновить по мере восстановления нормального питания, с коррекцией доз под контролем гликемии.	Контроль уровня глюкозы в крови, который может колебаться из-за стресса и голодания.

Ранняя реабилитация и активизация

Ранняя активизация и реабилитация играют ключевую роль в предотвращении осложнений, связанных с длительной иммобилизацией, и ускорении восстановления пациентов с ССЗ.

• Дыхательная гимнастика

  Начинается с первых часов после операции, включает глубокие вдохи, выдохи, упражнения на расширение легких. Это помогает предотвратить ателектазы (спадение участков легких), пневмонию и улучшает оксигенацию. Пациентам рекомендуется использовать стимульные спирометры.

• Ранняя мобилизация и лечебная физкультура (ЛФК)

  Как только позволяет состояние пациента и анестезия, начинается постепенная активизация: повороты в постели, сидение, спускание ног с кровати, короткие прогулки в пределах палаты или коридора. Это предотвращает развитие венозных тромбоэмболических осложнений, снижает риск пролежней и мышечной атрофии, а также способствует восстановлению кишечной перистальтики. План ЛФК разрабатывается индивидуально, с учетом функциональной способности и кардиологического риска пациента.

• Психологическая поддержка

  Хирургическое вмешательство и период восстановления могут быть стрессовыми для пациента. Психологическая поддержка, информирование о ходе восстановления, успокоение и создание комфортной атмосферы способствуют снижению тревожности, улучшают сон и ускоряют реабилитацию.

• Оптимизация питания

  Как только восстанавливается перистальтика кишечника и отсутствует тошнота, начинается постепенное возобновление энтерального питания. Рекомендуется диета, адаптированная для пациентов с ССЗ: с ограничением соли (для предотвращения задержки жидкости и гипертензии), умеренным содержанием жиров, достаточным количеством белка и клетчатки. Адекватное питание обеспечивает организм энергией и строительным материалом для восстановления.

Подготовка к выписке и дальнейшие рекомендации

Перед выпиской пациента из стационара медицинская команда проводит комплексную подготовку, включающую обучение пациента и его родственников, а также разработку плана дальнейшего наблюдения.

• Обучение пациента и родственников

  Пациенту и его близким предоставляется полная информация о выписной медикаментозной терапии (названия препаратов, дозировки, режим приема), о признаках возможных осложнений, при которых необходимо немедленно обратиться к врачу (например, усиление боли, одышка, отеки, лихорадка, аритмии). Также даются рекомендации по физической активности, диете и уходу за раной.

• План дальнейшего наблюдения

  Назначаются контрольные визиты к кардиологу, терапевту, а также к хирургу для снятия швов и оценки состояния послеоперационной раны. При необходимости рекомендуются дополнительные обследования (ЭКГ, ЭхоКГ, анализы крови) для оценки динамики состояния сердечно-сосудистой системы. Иногда может быть рекомендована специализированная кардиологическая реабилитация в амбулаторных или стационарных условиях.

• Оценка функционального статуса перед выпиской

  Важно убедиться, что функциональный статус пациента достаточно восстановлен для самостоятельной жизнедеятельности в домашних условиях. Оценивается способность к самообслуживанию, ходьбе, подъему по лестнице и контролю болевого синдрома. Пациент должен быть стабилен гемодинамически, иметь адекватное обезболивание и понимать дальнейшие рекомендации.

Эффективное послеоперационное ведение и ранняя реабилитация позволяют пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями максимально безопасно и быстро вернуться к полноценной жизни, минимизируя долгосрочные последствия хирургического вмешательства и анестезии.

Что нужно знать и как подготовиться пациенту с заболеванием сердца

Подготовка к хирургическому вмешательству — это ответственный период для каждого пациента, особенно если у вас есть заболевания сердца и сосудов. Ваша активная роль в этом процессе, осознанное выполнение рекомендаций и открытый диалог с врачами являются залогом успешного проведения операции и скорейшего восстановления. Понимание того, что происходит на каждом этапе, помогает снизить тревогу и обеспечивает максимальную безопасность.

Полное понимание вашего состояния сердца

Важно иметь четкое представление о своем диагнозе и общем состоянии сердечно-сосудистой системы. Это позволяет вам осознанно подходить к процессу лечения и подготовки.

• Осведомленность о диагнозе: Знайте названия своих сердечно-сосудистых заболеваний (например, ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), клапанные пороки, нарушения ритма) и их текущую стадию. Уточните у своего кардиолога, какие именно аспекты вашего состояния наиболее важны в контексте предстоящей операции.
• Понимание рисков: Обсудите с анестезиологом и кардиологом возможные риски, связанные с вашим заболеванием сердца и предстоящей операцией. Это поможет вам быть информированным и понимать логику всех предпринимаемых мер.
• Оценка функциональной способности: Подумайте о вашей повседневной физической активности. Можете ли вы подняться по лестнице на один-два этажа без одышки? Ходите ли вы на большие расстояния? Эта информация помогает врачам оценить функциональные резервы вашего сердца и легких.

Откровенный диалог с вашей медицинской командой

Полное и точное информирование врачей — краеугольный камень вашей безопасности. Ничего не скрывайте и не утаивайте, даже если вам кажется, что какая-то информация несущественна.

• Предоставьте полный анамнез: Сообщите врачам о всех ваших заболеваниях (включая перенесенные операции, травмы, аллергические реакции, особенно на лекарства), а также о случаях сердечно-сосудистых заболеваний в вашей семье.
• Подробный список препаратов: Обязательно предоставьте полный и точный список всех лекарственных препаратов, которые вы принимаете регулярно, включая их дозировки и режим приема. Это касается не только кардиологических средств, но и любых других назначенных врачом препаратов, а также безрецептурных средств, витаминов, минералов, растительных добавок и биологически активных добавок (БАДов). Некоторые из них могут влиять на свертываемость крови или взаимодействовать с анестетиками.
• Сообщите о симптомах: Расскажите о любых текущих симптомах, даже если они кажутся незначительными: одышка, боли в груди, сердцебиение, отеки, головокружение, изменения артериального давления или пульса.
• Задавайте вопросы: Не стесняйтесь задавать любые вопросы, которые вас беспокоят. Уточняйте, что вам непонятно. Чем больше информации вы получите, тем спокойнее и увереннее будете себя чувствовать. Спросите о типе анестезии, ее возможных последствиях, плане послеоперационного восстановления.

Управление медикаментозной терапией: ваши действия

Решение о том, какие лекарства продолжать, а какие временно отменить перед операцией, принимается индивидуально для каждого пациента и является одним из самых важных этапов подготовки. Строго следуйте инструкциям вашего анестезиолога и кардиолога.

• Что обычно продолжают принимать:
  • Бета-блокаторы: Обычно продолжают принимать, включая утро дня операции, для контроля частоты сердечных сокращений и профилактики ишемии миокарда. Резкая отмена этих препаратов может привести к рикошетной тахикардии (резкому учащению пульса) и повышению артериального давления.
  • Статины: Рекомендуется продолжать прием благодаря их защитному действию на сердце и сосуды, а также способности стабилизировать атеросклеротические бляшки.
  • Антиаритмические препараты: В большинстве случаев их прием продолжают для поддержания стабильного сердечного ритма, но решение всегда индивидуально.
• Что требует временной отмены или коррекции:
  • Ингибиторы АПФ (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА): Эти препараты для снижения артериального давления обычно отменяют за 12-24 часа до операции из-за риска выраженной гипотензии (снижения давления) во время анестезии.
  • Диуретики: Часто отменяются утром в день операции, чтобы избежать обезвоживания и электролитных нарушений.
  • Антикоагулянты и антиагреганты: Это препараты, разжижающие кровь (например, варфарин, прямые оральные антикоагулянты, аспирин, клопидогрел). Их отмена является наиболее критичной и сложной задачей. Аспирин иногда продолжают, но клопидогрел и более сильные антикоагулянты обычно отменяют за несколько дней до операции, чтобы снизить риск кровотечения. При высоком риске тромбоза может быть назначена так называемая "мостиковая" терапия низкомолекулярными гепаринами. Все решения принимаются совместно кардиологом и хирургом, основываясь на балансе рисков кровотечения и тромбоэмболии.
  • Сахароснижающие препараты: Дозировки инсулина корректируются, а пероральные препараты (таблетки) часто отменяются утром в день операции из-за риска гипогликемии (снижения сахара в крови) на фоне голодания.
  • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Могут влиять на свертываемость крови и функцию почек, поэтому их обычно отменяют за 1-7 дней.
  • Растительные добавки и БАДы: Многие из них также могут влиять на свертываемость крови. Рекомендуется отменить за 1-2 недели до операции.
• Имплантированные кардиологические устройства: Если у вас установлен кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор (ИКД), обязательно сообщите об этом. Может потребоваться консультация кардиолога для временного перепрограммирования устройства перед операцией, особенно при использовании электрокоагуляции.

Для удобства ниже представлена сводная таблица по управлению наиболее распространенными классами препаратов в предоперационном периоде с точки зрения пациента:

Важность предоперационного обследования

Перед операцией вам будет предложено пройти ряд обследований. Это не формальность, а возможность для врачей получить полную картину состояния вашего сердца и других систем, чтобы сделать анестезию и операцию максимально безопасными.

• Лабораторные анализы: Анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма) и мочи позволяют оценить работу почек и печени, уровень электролитов (калия, натрия, магния), глюкозы, а также способность крови к свертыванию. Эти данные критически важны для выбора анестетиков и управления терапией.
• Электрокардиография (ЭКГ): Это базовое исследование покажет электрическую активность вашего сердца, выявит признаки ишемии миокарда (недостатка кровоснабжения), перенесенных инфарктов или нарушений ритма.
• Эхокардиография (ЭхоКГ): Ультразвуковое исследование сердца, которое позволяет визуально оценить размеры сердечных камер, как хорошо сокращается сердечная мышца (фракция выброса), состояние клапанов. Это ключевой метод для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и клапанными пороками сердца.
• Стресс-тесты (при необходимости): Если ваш врач сочтет нужным, могут быть назначены тесты с физической нагрузкой (например, велоэргометрия) или медикаментозные стресс-тесты. Они помогают выявить скрытую ишемию миокарда.
• Консультация кардиолога: Обязательно посетите кардиолога, которого вам порекомендует анестезиолог или хирург. Кардиолог даст заключение о вашем состоянии, скорректирует терапию и вынесет рекомендации для анестезиолога.

Подготовка тела к операции: рекомендации по образу жизни

Некоторые изменения в образе жизни перед операцией могут значительно улучшить ваше состояние и снизить риски.

• Отказ от курения и алкоголя: Если вы курите, постарайтесь отказаться от сигарет хотя бы за несколько недель до операции. Курение ухудшает кровоснабжение и заживление. Отказ от алкоголя также улучшит работу печени и свертываемость крови.
• Диета: Соблюдайте рекомендации по диете. Обычно это легкое, сбалансированное питание, с ограничением соли при гипертонии или сердечной недостаточности. Избегайте употребления непривычных или тяжелых для пищеварения продуктов.
• Голодание: Строго следуйте инструкциям о голодании перед операцией (обычно нельзя есть за 6-8 часов, пить за 2-4 часа). Это критически важно для предотвращения попадания содержимого желудка в дыхательные пути во время анестезии.
• Умеренная физическая активность: Если ваше состояние позволяет, поддерживайте умеренную физическую активность (например, короткие прогулки), но только после консультации с врачом. Это поможет укрепить сердце и легкие.
• Гигиена: В день операции примите душ, не наносите макияж, лак для ногтей, кремы и дезодоранты. Снимите все украшения, контактные линзы и зубные протезы.

Психологическая подготовка: как справиться с тревогой

Естественно испытывать беспокойство перед операцией. Однако чрезмерный стресс может негативно сказаться на вашем состоянии.

• Открытое обсуждение: Поделитесь своими страхами и опасениями с врачами, медсестрами или близкими. Иногда простое обсуждение помогает облегчить эмоциональное напряжение.
• Информированность: Понимание каждого этапа процесса помогает снизить тревогу. Чем больше вы знаете, тем меньше места для необоснованных страхов.
• Методы релаксации: Используйте дыхательные упражнения, легкую медитацию или другие техники расслабления, если они вам знакомы.
• Поддержка близких: Попросите близких сопровождать вас до больницы и быть рядом после операции. Их поддержка крайне важна.

Чего ожидать в день операции и после нее

Знание общего сценария поможет вам чувствовать себя увереннее.

• В день операции: Вас встретит медицинский персонал, проверит документы, еще раз спросит о принимаемых препаратах. Анестезиолог проведет последнюю беседу и ответит на вопросы. Вас перевезут в операционную, где будет установлен мониторинг.
• После операции: Вы проснетесь в палате послеоперационного пробуждения или в отделении интенсивной терапии под наблюдением. Врачи будут контролировать ваше состояние, снимать боль и постепенно возобновлять прием пищи и медикаментов. Очень важна ранняя активизация (повороты в постели, дыхательная гимнастика, первые шаги), но только после разрешения врача.
• Симптомы, требующие внимания: Сообщайте медперсоналу о любых неприятных ощущениях: усилении боли, одышке, головокружении, сердцебиении, появлении отеков, тошноте или любых других изменениях в вашем самочувствии.

Инновации в анестезиологии для повышения безопасности кардиологических пациентов

Современная анестезиология непрерывно развивается, предлагая новые технологии и подходы, значительно повышающие безопасность хирургических вмешательств для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Эти инновации охватывают усовершенствованные методы мониторинга, разработку новых фармакологических средств, применение персонализированных стратегий и интеграцию цифровых технологий, таких как искусственный интеллект. Их внедрение позволяет анестезиологам более точно адаптировать анестезиологическое пособие к индивидуальным потребностям каждого пациента, минимизируя риски и оптимизируя исходы.

Прогрессивные методы мониторинга и анализа данных

В последние годы значительный прогресс достигнут в области мониторинга, что позволяет получать более полную и точную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы в режиме реального времени. Эти усовершенствования особенно ценны для пациентов с кардиологической патологией, поскольку позволяют оперативно реагировать на малейшие изменения.

• Менее инвазивный и неинвазивный мониторинг сердечного выброса

  Традиционные инвазивные методы оценки сердечного выброса (СВ), такие как катетеризация легочной артерии, постепенно вытесняются более безопасными и менее инвазивными альтернативами. Современные системы, основанные на анализе пульсовой волны (например, FloTrac/Vigileo, LidCO) или трансторакальном/трансэзофагеальном допплере, позволяют непрерывно оценивать СВ, ударный объем, общее периферическое сосудистое сопротивление и другие гемодинамические параметры без необходимости установки центрального катетера. Это снижает риск осложнений, связанных с инвазивными процедурами, при сохранении высокой информативности.

• Усовершенствованная трансэзофагеальная эхокардиография (ТЭЭ)

  Интраоперационная ТЭЭ стала неотъемлемой частью анестезиологического ведения пациентов высокого риска, особенно при операциях на сердце и аорте. Современные аппараты ТЭЭ предлагают более высокое разрешение, возможности 3D-визуализации и передовые функции анализа (например, оценка деформации миокарда, или стрейновая визуализация). Это позволяет анестезиологу в реальном времени оценивать сократительную функцию желудочков, состояние сердечных клапанов, выявлять регионарную ишемию миокарда и контролировать динамику объема жидкости с беспрецедентной точностью.

• Интегрированные мониторинговые платформы

  Развитие компьютерных технологий привело к созданию комплексных мониторинговых систем, которые объединяют данные из различных источников (ЭКГ, АД, SpO2, EtCO2, СВ, глубина анестезии) и предоставляют анестезиологу целостную картину состояния пациента. Эти платформы могут автоматически рассчитывать производные параметры, строить тренды и даже выдавать предупреждения о потенциальных осложнениях, что значительно улучшает ситуационную осведомленность и поддержку принятия решений.

• Непрерывный мониторинг глюкозы

  Для пациентов с сахарным диабетом, особенно при длительных операциях, внедряются системы непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ). Эти датчики позволяют в режиме реального времени отслеживать уровень сахара в крови, предотвращая как гипогликемию, так и гипергликемию. Точный контроль гликемии критически важен для минимизации периоперационных осложнений, включая повреждение миокарда и головного мозга.

Для наглядности, сравнение традиционных и инновационных параметров мониторинга представлено в таблице:

Новые фармакологические агенты и системы доставки

Развитие фармакологии в анестезиологии направлено на создание препаратов с более предсказуемым профилем действия, минимальными побочными эффектами и возможностью точного контроля. Это особенно важно для пациентов с ССЗ, где любая гемодинамическая нестабильность может привести к серьезным последствиям.

• Ультракороткодействующие опиоиды и реверсивные агенты

  Новые синтетические опиоиды с ультракоротким действием (например, ремифентанил) позволяют точно контролировать уровень анальгезии и быстрее титровать дозу, что критически важно для минимизации побочных эффектов на гемодинамику и быстрого пробуждения. Также разработаны специфические реверсивные агенты для миорелаксантов (например, сугаммадекс). Этот препарат позволяет быстро и эффективно полностью восстановить нервно-мышечную проводимость, снижая риск остаточной мышечной слабости и связанных с ней респираторных осложнений в послеоперационном периоде, что особенно важно для пациентов с ограниченными легочными резервами.

• Липосомальные местные анестетики

  Для пролонгированного обезболивания в регионарной анестезии и послеоперационном периоде все шире используются липосомальные формы местных анестетиков (например, липосомальный бупивакаин). Эти препараты обеспечивают медленное высвобождение активного вещества, продлевая анальгезию на 24-72 часа. Это позволяет значительно снизить потребность в системных опиоидах, уменьшая их побочные эффекты (тошнота, рвота, угнетение дыхания, седация) и способствуя более ранней мобилизации пациента, что крайне полезно для кардиологических пациентов.

• Защитные инотропные и вазоактивные препараты

  Постоянно совершенствуются препараты для поддержания гемодинамики. Разрабатываются новые инотропные средства, которые поддерживают сократимость миокарда с минимальным увеличением потребности в кислороде, а также вазопрессоры и вазодилататоры с более коротким периодом полувыведения и более предсказуемым действием, что обеспечивает более тонкую настройку гемодинамики в периоперационном периоде.

Персонализированная анестезия и фармакогеномика

Концепция персонализированной медицины находит все большее применение в анестезиологии. Это позволяет адаптировать анестезиологический план не только к диагнозу, но и к уникальным генетическим и физиологическим особенностям каждого пациента, что минимизирует нежелательные реакции.

• Фармакогеномика

  Фармакогеномика изучает, как генетические различия влияют на реакцию организма на лекарственные препараты. У некоторых пациентов мутации в генах, кодирующих ферменты метаболизма лекарств (например, система цитохромов P450), могут приводить к замедленному или ускоренному выведению анестетиков или опиоидов. Предварительное генетическое тестирование может помочь анестезиологу выбрать оптимальные препараты и их дозировки, чтобы избежать неэффективности терапии или развития токсических эффектов. Это становится особенно актуальным при выборе опиоидов или антидепрессантов, которые могут влиять на кардиологическую систему.

• Расширенная стратификация риска

  Современные подходы к стратификации кардиологического риска выходят за рамки стандартных шкал (например, RCRI) и включают более комплексную оценку функциональных резервов, биомаркеров (например, высокочувствительные тропонины, натрийуретические пептиды) и детальную историю болезни. Это позволяет более точно предсказать вероятность периоперационных осложнений и разработать превентивные стратегии.

• Целевая терапия сопутствующих заболеваний

  Перед операцией все чаще применяются целенаправленные терапевтические вмешательства для оптимизации состояния ССЗ. Это может включать более агрессивную коррекцию артериальной гипертензии, стабилизацию ишемической болезни сердца (например, путем назначения бета-блокаторов и статинов) или оптимизацию хронической сердечной недостаточности. Такой подход снижает вероятность декомпенсации в условиях хирургического стресса.

Расширенное применение ультразвука в анестезиологии

Ультразвуковая навигация стала краеугольным камнем современной анестезиологии, значительно повышая безопасность и эффективность множества процедур, особенно для кардиологических пациентов.

• Ультразвуковая навигация при регионарных блоках

  Использование ультразвука для визуализации нервов, сосудов и окружающих тканей при выполнении регионарных анестезий (блокад периферических нервов, эпидуральной и спинальной анестезии) позволяет анестезиологу вводить местный анестетик с высокой точностью. Это минимизирует риск повреждения нервов, случайного внутрисосудистого введения препарата и других осложнений, делая регионарную анестезию более безопасной и предсказуемой для пациентов с ССЗ, которым нежелательна общая анестезия.

• Ультразвук для сосудистого доступа

  Ультразвук широко используется для облегчения установки центральных венозных и артериальных катетеров. Визуализация сосудов и иглы в реальном времени значительно снижает частоту неудачных попыток, риск повреждения сосудов, нервов и близлежащих структур (например, пункции плевры), что особенно важно для пациентов с анатомическими особенностями или нарушениями свертываемости крови.

• Гастральный ультразвук

  В некоторых случаях (например, при экстренных операциях или у пациентов с факторами риска аспирации) анестезиологи используют ультразвук для оценки содержимого желудка. Это помогает определить риск регургитации и аспирации (попадания содержимого желудка в дыхательные пути) и принять решение о тактике индукции анестезии (например, о необходимости быстрой последовательной индукции).

Искусственный интеллект и системы поддержки принятия решений

Развивающиеся технологии искусственного интеллекта (ИИ) и машинного обучения (МО) начинают преобразовывать анестезиологию, предлагая новые инструменты для повышения безопасности пациентов, особенно при наличии сопутствующих ССЗ.

• Прогностические алгоритмы и раннее оповещение

  ИИ-системы способны анализировать огромные объемы данных мониторинга пациента в реальном времени, выявляя скрытые закономерности и предсказывая риск развития осложнений (например, гипотензии, ишемии миокарда, аритмии) задолго до того, как они станут очевидными для человека. Эти системы могут выдавать анестезиологу ранние оповещения, позволяя принять превентивные меры до декомпенсации состояния пациента.

• Системы поддержки принятия решений

  ИИ может выступать в качестве "интеллектуального помощника" анестезиолога, предлагая оптимальные протоколы лечения, дозировки препаратов или стратегии управления гемодинамикой, основываясь на данных пациента, клинических рекомендациях и накопленном опыте. Это особенно ценно в сложных клинических ситуациях или при редких патологиях.

• Автоматизированная анестезия (системы закрытого цикла)

  В некоторых учреждениях уже используются системы закрытого цикла, где ИИ-алгоритмы контролируют подачу анестетиков (например, пропофола, опиоидов, вазопрессоров) в зависимости от показателей мониторинга (например, глубины анестезии, артериального давления). Эти системы обеспечивают более точное и стабильное поддержание целевых параметров, снижая нагрузку на анестезиолога и потенциально уменьшая риск человеческой ошибки.

Внедрение этих инноваций требует постоянного обучения медицинского персонала и адаптации клинических протоколов. Однако их потенциал в повышении безопасности и эффективности анестезиологического пособия для кардиологических пациентов огромен, открывая новые горизонты для современной медицины.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями". Федерация анестезиологов и реаниматологов. М., 2018.
2. Анестезиология и реаниматология: Учебник / Под ред. О.А. Долиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Visseren F.L.J., et al. 2022 ESC/ESA Guidelines for the management of patients undergoing non-cardiac surgery with cardiovascular diseases // European Heart Journal. — 2022. — Vol. 43, Issue 38. — P. 3801–3920.
4. Fleisher L.A., et al. 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Journal of the American College of Cardiology. — 2014. — Vol. 64, Issue 22. — P. e77–e137.
5. Miller's Anesthesia. 9th ed. / Ed. by M.A. Gropper. — Philadelphia: Elsevier, 2020.
6. Kaplan's Cardiac Anesthesia: Perioperative and Critical Care Cardiology. 7th ed. / Ed. by J.A. Kaplan. — Philadelphia: Elsevier, 2017.