Отмена и замена антикоагулянтов перед операцией: безопасная тактика

Подготовка к операции — это всегда ответственный этап, требующий внимания к множеству деталей, и одним из наиболее важных является грамотное управление приемом антикоагулянтов. Антикоагулянты, или препараты, разжижающие кровь, играют ключевую роль в профилактике тромбозов у миллионов людей, но их прием непосредственно перед хирургическим вмешательством может значительно увеличить риск кровотечения. Именно поэтому отмена антикоагулянтов и, при необходимости, их замена на другие препараты требует тщательно спланированной и индивидуально подобранной тактики, чтобы обеспечить безопасность пациента и избежать как избыточного кровотечения, так и образования тромбов. Цель данной статьи — предоставить четкий и понятный алгоритм действий по безопасному ведению антикоагулянтной терапии в периоперационном периоде.

Почему необходима отмена антикоагулянтов перед операцией

Необходимость временной отмены антикоагулянтов перед операцией обусловлена поиском оптимального баланса между двумя потенциально опасными состояниями: риском чрезмерного кровотечения во время или после хирургического вмешательства и риском образования тромбов при полном прекращении антикоагулянтной защиты. Пациенты, принимающие препараты для разжижения крови, имеют повышенный риск кровотечений даже при небольших травмах или медицинских процедурах.

Препараты, снижающие свертываемость крови, делятся на несколько основных групп, каждая из которых имеет свои особенности действия и требует индивидуального подхода к отмене. К ним относятся:

• Антагонисты витамина К (например, Варфарин): Эти препараты блокируют синтез некоторых факторов свертывания крови в печени. Их эффект развивается медленно и так же медленно исчезает после отмены, что требует более длительного периода прекращения приема до операции.
• Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), также известные как новые оральные антикоагулянты (НОАК): К этой группе относятся такие препараты, как Ривароксабан (Ксарелто), Апиксабан (Эликвис), Дабигатран (Прадакса) и Эдоксабан (Ликсиана). Они действуют напрямую на определенные факторы свертывания крови. Их эффект наступает и исчезает значительно быстрее, чем у Варфарина, что позволяет сократить период отмены перед операцией.
• Низкомолекулярные гепарины (НМГ) и нефракционированный гепарин (НФГ): Эти инъекционные препараты часто используются для мостиковой терапии, то есть временной замены оральных антикоагулянтов. Их действие также относительно быстрое и предсказуемое, что делает их удобными для контроля кровосвертывания в периоперационном периоде.

Понимание механизма действия каждого антикоагулянта позволяет врачу разработать наиболее безопасный план его отмены и возможной замены, минимизируя риски для пациента.

Оценка рисков: ключ к индивидуальной тактике

Правильная тактика отмены и замены антикоагулянтов всегда начинается с тщательной оценки индивидуальных рисков пациента. Этот процесс включает в себя оценку как риска кровотечения, связанного с предстоящей операцией, так и риска тромбоэмболических осложнений, если антикоагулянтная терапия будет прервана.

Для оценки риска кровотечения учитываются следующие факторы:

• Тип и объем хирургического вмешательства: Малые операции (например, стоматологические процедуры, небольшие кожные биопсии) обычно сопряжены с низким риском кровотечения, тогда как крупные полостные операции, нейрохирургические или урологические вмешательства имеют высокий риск.
• Индивидуальные особенности пациента: Наличие почечной или печеночной недостаточности, анемии, тромбоцитопении (снижение уровня тромбоцитов), а также сопутствующий прием других препаратов, влияющих на свертываемость крови (например, нестероидные противовоспалительные препараты), могут увеличить риск кровотечения.

Оценка риска тромбоэмболических осложнений крайне важна для решения о необходимости мостиковой терапии. Риск тромбоза значительно возрастает у пациентов с такими состояниями, как:

• Фибрилляция предсердий: Особенно при высоком балле по шкале CHA2DS2-VASc, которая учитывает возраст, наличие сердечной недостаточности, гипертонии, диабета, перенесенных инсультов или транзиторных ишемических атак.
• Механические протезы клапанов сердца: Пациенты с такими протезами, особенно митрального клапана, имеют высокий риск тромбоза клапана при отсутствии адекватной антикоагуляции.
• Перенесенные тромбоэмболические события: Недавний инсульт, транзиторная ишемическая атака, тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии значительно повышают риск повторного события.
• Тяжелая тромбофилия: Генетические или приобретенные состояния, предрасполагающие к образованию тромбов.

Совместная оценка этих рисков анестезиологом, хирургом и кардиологом позволяет выбрать наиболее безопасную тактику для каждого конкретного пациента, минимизируя обе потенциальные угрозы.

Пошаговый план отмены антикоагулянтов (АК)

Безопасная отмена антикоагулянтов перед операцией требует строгого соблюдения сроков и может значительно варьироваться в зависимости от типа принимаемого препарата. Важно следовать индивидуальным рекомендациям врача, поскольку они учитывают все особенности состояния здоровья пациента и характер предстоящего вмешательства.

Отмена антагонистов витамина К (Варфарин)

Отмена Варфарина требует особого внимания из-за его длительного действия.

• Сроки отмены: Обычно Варфарин прекращают принимать за 5 дней до запланированной операции. Это время необходимо для того, чтобы уровень факторов свертывания крови нормализовался.
• Мониторинг Международного нормализованного отношения (МНО): На протяжении всего периода отмены и непосредственно перед операцией необходимо контролировать Международное нормализованное отношение (МНО) — показатель, отражающий время свертываемости крови. Перед операцией значение МНО должно быть ниже 1.5, а в идеале — близко к норме (1.0). За день до операции проводится контрольное измерение МНО. Если МНО все еще высокое, операция может быть отложена, или потребуется введение витамина К для ускорения нормализации свертываемости.

Отмена прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК/НОАК)

Прямые оральные антикоагулянты, такие как Ксарелто, Эликвис, Прадакса и Ликсиана, имеют более короткий период полувыведения, что позволяет сократить сроки их отмены. Однако конкретные сроки зависят от функции почек пациента и риска кровотечения при операции.

Для вашего удобства, ниже представлена общая таблица сроков отмены прямых оральных антикоагулянтов перед операцией в зависимости от типа препарата и почечной функции.

Важно помнить, что эти сроки являются общими рекомендациями. Окончательное решение всегда принимается лечащим врачом с учетом индивидуальных особенностей вашего здоровья и характера планируемой операции. Перед операцией, особенно если вы принимаете антикоагулянты, всегда информируйте об этом всех медицинских специалистов, которые занимаются вашей подготовкой.

Когда требуется замена (мостиковая терапия) антикоагулянтов

В некоторых случаях просто отменить антикоагулянты перед операцией недостаточно. Для пациентов с высоким риском образования тромбов период без антикоагулянтной защиты может быть очень опасен. В таких ситуациях назначается мостиковая терапия — временная замена длительно действующих оральных антикоагулянтов на препараты с быстрым началом и прекращением действия.

Что такое мостиковая терапия

Мостиковая терапия предполагает использование инъекционных антикоагулянтов, таких как низкомолекулярные гепарины (НМГ) или нефракционированный гепарин (НФГ), на короткий период до и после операции. Эти препараты начинают действовать быстро после введения и так же быстро выводятся из организма, что позволяет более гибко управлять свертываемостью крови и снижать риск кровотечения во время операции, при этом минимизируя время, в течение которого пациент остается без антитромботической защиты.

Показания для мостиковой терапии: высокий тромбоэмболический риск

Мостиковая терапия требуется не всем пациентам. Она показана тем, у кого риск тромбоэмболических осложнений в период отмены оральных антикоагулянтов считается высоким. К таким группам относятся пациенты с:

• Механическими протезами митрального или аортального клапана, особенно если присутствуют дополнительные факторы риска.
• Недавним (менее 3 месяцев) ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой.
• Высоким баллом по шкале CHA2DS2-VASc при фибрилляции предсердий (например, 4 балла и выше).
• Недавним (менее 3 месяцев) венозным тромбозом или тромбоэмболией легочной артерии.
• Тяжелыми формами тромбофилии.

Решение о необходимости мостиковой терапии всегда принимается индивидуально, после тщательной оценки всех рисков и пользы.

Выбор препаратов для мостиковой терапии

Основными препаратами для мостиковой терапии являются низкомолекулярные гепарины (например, Эноксапарин, Дальтепарин, Надропарин) или нефракционированный гепарин.

• Низкомолекулярные гепарины (НМГ): Предпочтительны в большинстве случаев благодаря удобству применения (подкожные инъекции), предсказуемому эффекту и возможности самостоятельного введения пациентом в домашних условиях. Самостоятельные инъекции под кожу живота могут вызывать легкий дискомфорт, но они хорошо переносятся большинством пациентов. Доза и частота введения НМГ подбираются индивидуально.
• Нефракционированный гепарин (НФГ): Используется реже для мостиковой терапии вне стационара. Чаще применяется в условиях стационара, особенно при наличии почечной недостаточности или в ситуациях, когда требуется очень быстрый контроль за свертываемостью крови, так как его действие легче и быстрее отменить. Введение НФГ обычно осуществляется внутривенно под постоянным контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) — показателя, который отражает эффективность гепарина.

Схема применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ)

Если мостиковая терапия проводится низкомолекулярными гепаринами, стандартная схема их применения выглядит следующим образом:

1. Последняя доза орального антикоагулянта: Отмена орального антикоагулянта (например, Варфарина за 5 дней до операции, ПОАК согласно таблице выше).
2. Начало НМГ: Начало введения терапевтической дозы НМГ через 24-48 часов после отмены Варфарина, или согласно индивидуальным рекомендациям для ПОАК, после того как эффект перорального препарата начал снижаться.
3. Последняя доза НМГ перед операцией:
   • При высоком риске кровотечения или крупной операции: Последняя инъекция НМГ должна быть сделана за 24 часа до операции.
   • При низком риске кровотечения или малой операции: Последняя инъекция НМГ может быть сделана за 12 часов до операции.

Четкое следование этой схеме, подобранной врачом, критически важно для предотвращения осложнений.

Возобновление антикоагулянтной терапии после операции

После успешного проведения операции и оценки рисков одним из ключевых этапов является безопасное и своевременное возобновление антикоагулянтной терапии. Это необходимо для предотвращения тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Время возобновления

Решение о том, когда возобновить прием антикоагулянтов, зависит от нескольких факторов:

• Риск послеоперационного кровотечения: Чем выше риск кровотечения, тем позже может быть возобновлена терапия. Небольшие операции с низким риском кровотечения позволяют начать прием препаратов раньше, тогда как обширные вмешательства требуют большей осторожности.
• Тип антикоагулянта: Низкомолекулярные гепарины или нефракционированный гепарин обычно возобновляют раньше, чем оральные антикоагулянты.
• Общее состояние пациента: Наличие дренажей, гематом, нестабильного артериального давления может отсрочить начало терапии.

Как правило, низкомолекулярные гепарины в профилактической или терапевтической дозе могут быть возобновлены через 24 часа после операций с низким риском кровотечения или через 48-72 часа после операций с высоким риском кровотечения, при условии отсутствия активного кровотечения. Возобновление прямых оральных антикоагулянтов и Варфарина также обычно происходит через 24-72 часа после операции, как только будет достигнут адекватный гемостаз (остановка кровотечения) и обеспечена безопасность пациента.

Переход с мостиковой терапии обратно на пероральные антикоагулянты

Если пациенту проводилась мостиковая терапия низкомолекулярными гепаринами, переход обратно на Варфарин или прямые оральные антикоагулянты осуществляется по определенной схеме:

• Для Варфарина: Возобновление приема Варфарина начинается одновременно с продолжением введения низкомолекулярного гепарина. Гепарин отменяется только тогда, когда Международное нормализованное отношение (МНО) достигнет целевых значений (обычно 2.0-3.0) и будет стабильным в течение двух дней подряд. Это может занять до 5-7 дней, так как Варфарин действует не сразу.
• Для прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК/НОАК): Возобновление приема ПОАК также может быть совмещено с последними инъекциями низкомолекулярного гепарина. Введение НМГ обычно прекращается после первого или второго приема ПОАК, так как эффект последних развивается значительно быстрее.

Важно строго следовать рекомендациям врача и не прекращать прием инъекционных антикоагулянтов до подтверждения адекватного действия пероральных препаратов.

Важность индивидуального подхода и взаимодействия с врачом

Процесс отмены и замены антикоагулянтов перед операцией — это сложная и ответственная задача, которая никогда не должна решаться пациентом самостоятельно. Каждый случай уникален, и только лечащий врач может учесть все нюансы состояния здоровья, сопутствующих заболеваний и характеристик предстоящего хирургического вмешательства.

Ключевую роль в этом процессе играет междисциплинарное взаимодействие. Ваш хирург, анестезиолог и кардиолог (если вы находитесь под наблюдением кардиолога) должны работать сообща, чтобы разработать наиболее безопасный и эффективный план. Не стесняйтесь задавать вопросы и уточнять все детали предстоящей тактики.

Зачем нужна консультация с анестезиологом и кардиологом

• Анестезиолог: Специалист по анестезиологии и реаниматологии оценит ваши риски, связанные с анестезией, и даст рекомендации по ведению антикоагулянтов, учитывая тип обезболивания (например, спинальная анестезия требует полного прекращения антикоагулянтов) и особенности операционного периода.
• Кардиолог: Если вы принимаете антикоагулянты из-за заболеваний сердца (например, фибрилляция предсердий, искусственный клапан), кардиолог проведет оценку вашего тромбоэмболического риска и поможет определить необходимость и продолжительность мостиковой терапии.

Что делать при экстренной операции

В случае экстренной операции, когда нет времени на планомерную отмену антикоагулянтов, врачи прибегают к экстренным мерам для нейтрализации их действия. Для Варфарина может быть использован витамин К или концентраты протромбинового комплекса. Для прямых оральных антикоагулянтов существуют специфические антидоты (например, Идаруцизумаб для Дабигатрана, Андексанет альфа для Ривароксабана и Апиксабана), которые позволяют быстро восстановить свертываемость крови. Эти решения принимаются оперативно и исключительно медицинским персоналом.

Помните, что ваша активная позиция и открытое общение с врачом — это залог успешного и безопасного прохождения оперативного вмешательства. Доверяйте специалистам и строго следуйте их рекомендациям.

Список литературы

1. Рекомендации ESC 2020 по диагностике и ведению пациентов с фибрилляцией предсердий, разработанные совместно с Европейской ассоциацией кардиоторакальной хирургии (EACTS) // Европейский кардиологический журнал. — 2020. — Т. 41 (35). — С. 373–498.
2. Рабочая группа по диагностике и лечению фибрилляции предсердий Европейского общества кардиологов (ESC). Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению фибрилляции предсердий 2020 // Российский кардиологический журнал. — 2021. — 26 (4). — С. 4443.
3. Практическое руководство Европейской ассоциации по сердечному ритму (EHRA) по применению новых оральных антикоагулянтов у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий: обновление 2021 г. / Рекомендации экспертов ESC // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. — 2022. — 18 (2). — С. 138–164.
4. Морган Д.Э., Михаил М.Д., Мюррей М.Д. Клиническая анестезиология: пер. с англ. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. — Т. 1-2.