Анестезия при ишемической болезни сердца (ИБС): тактика защиты миокарда

Когда человеку с ишемической болезнью сердца (ИБС) предстоит операция, вопрос об анестезии становится одним из самых волнующих. Многие опасаются, как сердце отреагирует на наркоз и хирургическое вмешательство. Современная анестезиология-реаниматология обладает выработанными тактиками и стратегиями, направленными на обеспечение максимальной безопасности и эффективную защиту миокарда (сердечной мышцы) у таких пациентов. Цель этой статьи — объяснить, как специалисты подходят к выбору и проведению анестезии, чтобы минимизировать риски и гарантировать благоприятный исход, предлагая четкий и понятный план действий для пациента и его близких.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее влияние на риски анестезии

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это состояние, при котором нарушается кровоснабжение миокарда из-за сужения коронарных артерий, чаще всего вызванного атеросклерозом. Для анестезиолога-реаниматолога наличие ишемической болезни сердца у пациента является одним из наиболее значимых факторов риска при планировании и проведении любого хирургического вмешательства, поскольку сердце уже работает в условиях хронического стресса и недостатка кислорода.

Во время анестезии и операции организм испытывает выраженный стресс, что приводит к изменениям в работе сердечно-сосудистой системы. Повышается частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), увеличивается нагрузка на сердце. Эти изменения могут спровоцировать ишемию миокарда, то есть острую нехватку кислорода для сердечной мышцы, что, в свою очередь, может привести к серьезным осложнениям, таким как острый инфаркт миокарда, тяжелые нарушения ритма или сердечная недостаточность. Важно понимать, что каждый пациент с ишемической болезнью сердца уникален, и степень риска напрямую зависит от тяжести течения ИБС, наличия сопутствующих заболеваний и объема предстоящей операции.

Комплексная предоперационная подготовка: основа безопасности при анестезии ИБС

Ключевым этапом обеспечения безопасности при проведении анестезии пациентам с ишемической болезнью сердца является тщательная и всесторонняя предоперационная подготовка. Этот процесс начинается задолго до самой операции и требует скоординированных действий анестезиолога, кардиолога, хирурга и, конечно, активного участия самого пациента.

Основные задачи предоперационной подготовки включают:

• Оценку кардиального статуса: Врач-кардиолог проводит полную диагностику, включающую электрокардиограмму (ЭКГ), эхокардиографию, а при необходимости – нагрузочные тесты (например, велоэргометрию, тредмил-тест) или коронарографию. Цель — определить степень тяжести ишемической болезни сердца, оценить функциональные резервы миокарда и выявить потенциальные зоны риска.
• Оптимизацию медикаментозной терапии: Пациентам с ишемической болезнью сердца часто требуется коррекция или назначение специфических препаратов.

Препараты для оптимизации состояния миокарда перед операцией

• Отказ от курения и алкоголя: Эти факторы значительно увеличивают риск сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений. Рекомендуется прекратить курение как минимум за 4-8 недель до операции.
• Контроль сопутствующих заболеваний: Оптимизация уровня глюкозы при сахарном диабете, контроль артериального давления при гипертонии.
• Психологическая подготовка: Тревога и стресс могут усугубить состояние сердечно-сосудистой системы. Врач объясняет пациенту план анестезии и операции, отвечает на все вопросы, что помогает снизить уровень беспокойства.

Выбор метода анестезии при ишемической болезни сердца (ИБС)

Выбор оптимального метода анестезии для пациента с ишемической болезнью сердца — это многофакторное решение, которое принимает анестезиолог-реаниматолог, учитывая тип и объем предстоящей операции, общее состояние пациента, функциональный класс ИБС, а также его предпочтения. Основная цель — обеспечить максимально стабильную гемодинамику (показатели кровообращения) и достаточную оксигенацию миокарда на всех этапах хирургического вмешательства.

Существует несколько подходов к анестезии, каждый из которых имеет свои преимущества и ограничения для пациентов с ИБС:

Общая анестезия

Это состояние медикаментозного сна, при котором пациент полностью без сознания и не чувствует боли. При ишемической болезни сердца к выбору анестетиков подходят с особой осторожностью:

• Ингаляционные анестетики: Некоторые современные ингаляционные препараты (например, севофлуран, изофлуран) обладают кардиопротективным эффектом, то есть способны защищать миокард от ишемии. Они позволяют точно контролировать глубину анестезии и быстро выводить пациента из наркоза. Однако они могут вызывать вазодилатацию (расширение сосудов) и снижение артериального давления, что требует тщательного наблюдения.
• Внутривенные анестетики: Пропофол, опиоиды (фентанил, суфентанил) и другие внутривенные средства используются как для индукции (начала) анестезии, так и для ее поддержания. Опиоиды хорошо купируют боль и стрессовую реакцию, но могут вызывать брадикардию (замедление ЧСС) или гипотензию. Препараты из группы бензодиазепинов (например, мидазолам) используются для премедикации (подготовки перед наркозом) для снятия тревоги.
• Мышечные релаксанты: Необходимы для обеспечения неподвижности пациента и оптимальных условий для хирурга. Выбираются препараты с минимальным влиянием на сердечно-сосудистую систему.

Регионарная анестезия

Этот метод предполагает блокирование нервных импульсов в определенной части тела, в то время как пациент остается в сознании или находится в легкой седации. Регионарная анестезия (например, спинальная, эпидуральная анестезия) часто предпочтительна для пациентов с ишемической болезнью сердца, поскольку она:

• Снижает стрессовую реакцию: Блокировка болевых импульсов предотвращает выброс стрессовых гормонов, которые увеличивают нагрузку на сердце.
• Обеспечивает лучшую послеоперационную анальгезию: Длительное обезболивание в послеоперационном периоде позволяет снизить потребность в системных анальгетиках и уменьшает болевой синдром, что благоприятно сказывается на работе сердца.
• Минимизирует системное воздействие: Отсутствие или снижение дозы общих анестетиков уменьшает их влияние на дыхательную и сердечно-сосудистую систему.

Однако регионарная анестезия имеет свои ограничения: она подходит не для всех типов операций и может быть противопоказана при нарушениях свертываемости крови или инфекциях. Кроме того, регионарная анестезия может вызывать снижение артериального давления, что требует внимательного контроля.

Комбинированные методы анестезии

Часто для пациентов с ишемической болезнью сердца применяют комбинацию общей и регионарной анестезии. Такой подход позволяет сочетать преимущества обоих методов: глубокий сон и отсутствие сознания (общая анестезия) с выраженным обезболивающим и кардиопротективным эффектом регионарной блокады.

Интраоперационная защита миокарда: основные аспекты анестезиологического ведения

Во время операции анестезиолог-реаниматолог непрерывно контролирует жизненно важные функции пациента с ишемической болезнью сердца, реализуя комплекс мер по защите миокарда. Это динамический процесс, требующий глубоких знаний и мгновенного реагирования на малейшие изменения.

Основные направления интраоперационной защиты миокарда включают:

• Тщательное наблюдение: Это основа безопасности. Анестезиолог постоянно отслеживает следующие параметры:
  • Электрокардиограмма (ЭКГ): Непрерывный контроль ЭКГ по нескольким отведениям позволяет своевременно выявить признаки ишемии миокарда (например, изменения сегмента ST), аритмии или другие нарушения.
  • Артериальное давление (АД): Измеряется неинвазивно (манжета) или инвазивно (через катетер в артерии). Поддержание АД в оптимальных пределах крайне важно, чтобы обеспечить адекватное кровоснабжение миокарда и избежать чрезмерной нагрузки.
  • Центральное венозное давление (ЦВД): При необходимости устанавливается катетер для измерения ЦВД, что дает информацию об объеме циркулирующей крови и функции правых отделов сердца.
  • Сатурация кислорода в крови (SpO2): Измеряется пульсоксиметром для контроля насыщения крови кислородом.
  • Конечный экспираторный углекислый газ (EtCO2): Показывает адекватность вентиляции легких.
  • Температура тела: Переохлаждение может негативно сказаться на функции сердца.
• Поддержание стабильной гемодинамики: Анестезиолог стремится избежать резких колебаний артериального давления и частоты сердечных сокращений.
  • Предотвращение гипотензии (низкого АД): Может привести к снижению перфузии (кровоснабжения) коронарных артерий и ишемии. Применяются инфузионная терапия, вазопрессоры.
  • Предотвращение гипертензии (высокого АД) и тахикардии (учащенного ЧСС): Увеличивают нагрузку на сердце и потребность миокарда в кислороде. Используются антигипертензивные препараты, бета-адреноблокаторы, нитраты.
• Обеспечение адекватной оксигенации: Поддержание оптимального уровня кислорода в крови крайне важно для предотвращения ишемии. Это достигается за счет адекватной вентиляции легких и поддержания высокой концентрации кислорода во вдыхаемой смеси.
• Контроль боли и стресса: Адекватная анестезия и анальгезия минимизируют стрессовую реакцию организма на хирургическое вмешательство, предотвращая выброс катехоламинов, которые нагружают сердце.
• Фармакологическая защита миокарда: В дополнение к основным анестетикам могут использоваться препараты, напрямую защищающие сердце. Например, нитроглицерин для расширения коронарных сосудов, бета-адреноблокаторы для контроля ЧСС и АД.

Послеоперационное ведение и предотвращение осложнений при ИБС

Забота о пациенте с ишемической болезнью сердца не заканчивается с выходом из операционной. Послеоперационный период крайне важен для полного восстановления и предотвращения возможных осложнений, связанных с ишемической болезнью сердца и перенесенным стрессом. Анестезиолог-реаниматолог продолжает наблюдение и лечение в палате пробуждения, а затем в отделении реанимации или в обычной палате.

Основные аспекты послеоперационного ведения включают:

• Адекватное послеоперационное обезболивание: Эффективное купирование боли снижает стресс, уменьшает нагрузку на сердце и облегчает дыхание. Могут использоваться регионарные блокады, внутривенное введение анальгетиков, методы управляемой пациентом анальгезии.
• Продолжение тщательного наблюдения: В первые часы и дни после операции пациент продолжает находиться под наблюдением, с контролем ЭКГ, артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), сатурации кислорода в крови (SpO2) и диуреза.
• Обеспечение адекватной оксигенации: При необходимости проводится кислородная терапия для поддержания оптимального уровня кислорода в крови.
• Ранняя активизация: Постепенное и контролируемое начало двигательной активности способствует улучшению кровообращения, предотвращению тромбозов и нормализации функции легких. Однако темпы активизации строго индивидуальны и определяются врачом.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений: Пациенты с ишемической болезнью сердца имеют повышенный риск тромбозов. Применяются медикаментозные (антикоагулянты) и немедикаментозные (компрессионный трикотаж, ранняя активизация) методы профилактики.
• Возобновление и коррекция медикаментозной терапии: Прием препаратов, назначенных кардиологом до операции (бета-адреноблокаторы, статины, нитраты), возобновляется или корректируется в зависимости от состояния пациента.
• Контроль баланса жидкости и электролитов: Поддержание нормального водно-электролитного баланса важно для стабильной работы сердца и почек.

Цель всех этих мер — обеспечить максимально плавный выход из анестезии, минимизировать риск сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде и создать оптимальные условия для скорейшего выздоровления.

Роль пациента в обеспечении безопасности при анестезии ИБС

В успешном проведении анестезии и операции пациенту с ишемической болезнью сердца не последнюю роль играет его активное участие и ответственное отношение к процессу. Анестезиологи-реаниматологи и кардиологи всегда стремятся к максимальному взаимодействию с пациентом, поскольку это напрямую влияет на результат.

Ваши действия и открытость имеют решающее значение:

• Честное и полное общение с врачом: Сообщите анестезиологу и кардиологу всю информацию о своем здоровье: о диагнозе ишемической болезни сердца (ИБС), о перенесенных инфарктах, операциях на сердце, о принимаемых препаратах (включая безрецептурные средства, БАДы, растительные сборы), об аллергических реакциях, а также о любых изменениях в самочувствии. Не скрывайте факты о курении или употреблении алкоголя. Эта информация помогает врачу составить наиболее точное представление о вашем состоянии и выбрать оптимальную тактику анестезии.
• Следование всем рекомендациям: Строго придерживайтесь назначений врача по подготовке к операции. Это касается режима питания, приема или отмены определенных медикаментов, выполнения предписанных обследований. Например, если вас попросили временно прекратить прием некоторых препаратов, не пренебрегайте этим.
• Задавайте вопросы: Не стесняйтесь спрашивать о том, что вас беспокоит или что непонятно. Понимание предстоящих процедур, возможных рисков и мер безопасности значительно снижает тревогу и делает процесс более комфортным для вас.
• Отказ от курения: Если вы курите, попытка бросить курить за несколько недель до операции может значительно улучшить прогноз и снизить риски осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
• Психологическая готовность: Старайтесь сохранять спокойствие. Доверяйте своим врачам, они сделают всё возможное для вашей безопасности.

Помните, что анестезиология — это область медицины, где безопасность пациента является наивысшим приоритетом. При ишемической болезни сердца специалисты применяют особые, доказанные стратегии для защиты вашего сердца, и ваше сотрудничество является неотъемлемой частью этого процесса.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации "Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца". — Ассоциация анестезиологов-реаниматологов России, 2018.
2. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. — М.: Медицина, 1994. — 496 с.
3. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца. — Российское кардиологическое общество, 2017.
4. Миллер Р.Д. Анестезия. Том 1. 8-е изд. / Под ред. Р.Д. Миллера; пер. с англ. под общ. ред. проф. С.В. Свиридова. — М.: Анестезиология и реаниматология, 2018. — 1000 с.
5. Руководство по анестезиологии / Под ред. проф. В.А. Михельсона, А.А. Бунятяна. — М.: Медицина, 2003. — 656 с.