Наркоз при сердечной недостаточности: как обеспечить стабильность и безопасность

Пациенты, страдающие сердечной недостаточностью (СН), часто сталкиваются с необходимостью хирургического вмешательства, что закономерно вызывает множество вопросов и тревог относительно безопасности общей анестезии, или наркоза. Современная анестезиология располагает арсеналом методов и средств, позволяющих обеспечить стабильность состояния и минимизировать риски даже при выраженных нарушениях работы сердца. Ключевым фактором успеха является комплексный подход, включающий тщательную предоперационную подготовку, индивидуальный выбор анестезиологического пособия и пристальный мониторинг на всех этапах лечения. Цель специалистов — обеспечить не только безболезненность операции, но и защиту сердца, поддерживая его функцию и предотвращая декомпенсацию сердечной недостаточности.

Почему сердечная недостаточность усложняет анестезию и хирургию

Сердечная недостаточность представляет собой серьезное состояние, при котором сердце не может адекватно обеспечивать органы и ткани необходимым объемом крови, богатой кислородом и питательными веществами. Это создает особые вызовы для анестезиологов и хирургов. Главная сложность заключается в том, что любой стресс, включая хирургическую травму, кровопотерю, анестезиологические препараты или изменения в водно-электролитном балансе, может спровоцировать ухудшение работы сердца, или декомпенсацию. Пациенты с сердечной недостаточностью имеют пониженную сократительную способность миокарда, то есть сердечной мышцы, что означает, что сердце не может эффективно выбрасывать кровь. Анестетики могут дополнительно угнетать эту функцию, снижая сердечный выброс и артериальное давление. Кроме того, у таких пациентов часто наблюдаются нарушения ритма и проводимости сердца, которые могут усугубляться во время операции. Изменения объема циркулирующей крови, характерные для хирургических вмешательств, плохо переносятся ослабленным сердцем, поскольку могут привести к перегрузке или, наоборот, к недостаточному кровоснабжению. Риск развития острого повреждения почек или легких также возрастает из-за общего снижения перфузии органов.

Комплексная предоперационная подготовка при сердечной недостаточности

Успех анестезии и операции у пациентов с сердечной недостаточностью во многом зависит от качества предоперационной подготовки. Этот этап позволяет максимально стабилизировать состояние сердца и выявить потенциальные риски.

Тщательная диагностика и оценка состояния сердечной недостаточности

Перед операцией проводится всестороннее обследование для определения степени тяжести сердечной недостаточности и ее причины. Важнейшими методами являются электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки фракции выброса (ФВ) — показателя насосной функции сердца, а также различные лабораторные анализы. Определяется функциональный класс сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), что помогает оценить переносимость физических нагрузок. Снижение функционального класса и стабилизация показателей сердечной недостаточности до операции значительно улучшают прогноз. Целью является не только подтверждение диагноза, но и выявление всех сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на течение анестезии и операции.

Оптимизация медикаментозной терапии и состояния перед операцией

Коррекция медикаментозной терапии является краеугольным камнем предоперационной подготовки. Врач-кардиолог и анестезиолог совместно оценивают текущее лечение и при необходимости вносят изменения. Это может включать оптимизацию доз диуретиков для контроля застойных явлений, бета-адреноблокаторов для контроля частоты сердечных сокращений и снижения потребности миокарда в кислороде, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или сартанов для улучшения функции сердца и контроля артериального давления. Иногда требуется назначение препаратов, улучшающих сократимость миокарда. Важно достичь максимально стабильного состояния, избегая как гиповолемии (недостатка жидкости), так и гиперволемии (избытка жидкости), которые могут негативно сказаться на функции сердца. В экстренных случаях, когда нет времени на длительную подготовку, стабилизация проводится в максимально сжатые сроки в условиях отделения интенсивной терапии.

Консультации смежных специалистов

Комплексная оценка состояния пациента с сердечной недостаточностью требует совместной работы нескольких специалистов. В предоперационном периоде обязательны консультации кардиолога и анестезиолога-реаниматолога. Кардиолог дает заключение о степени риска и рекомендации по коррекции терапии, анестезиолог оценивает объем вмешательства, сопутствующие патологии, выбирает оптимальный метод анестезии и план мониторинга, а также информирует пациента о возможных рисках и тактике их минимизации. При наличии других сопутствующих заболеваний (например, почечной или легочной недостаточности) привлекаются соответствующие специалисты.

Выбор метода анестезии: индивидуальный подход

Выбор метода анестезии является одним из наиболее ответственных решений при планировании операции у пациента с сердечной недостаточностью. Этот выбор всегда индивидуален и основывается на типе и объеме хирургического вмешательства, степени тяжести сердечной недостаточности, сопутствующих заболеваниях, а также общем состоянии пациента.

• Общая анестезия, или наркоз. Этот метод подразумевает полное отключение сознания и болевой чувствительности. Применяется для большинства крупных операций. У пациентов с сердечной недостаточностью важно выбирать анестетики с минимальным угнетающим действием на миокард и внимательно контролировать гемодинамику. Несмотря на определенные риски, современные протоколы общей анестезии позволяют проводить ее безопасно даже у тяжелых пациентов, при условии адекватной подготовки и мониторинга.
• Регионарная анестезия. Включает в себя спинальную, эпидуральную или периферическую блокаду нервов, когда обезболивается только определенная часть тела, а пациент остается в сознании или находится под легкой седацией. Преимущества регионарной анестезии для пациентов с сердечной недостаточностью заключаются в меньшем системном воздействии на сердечно-сосудистую систему по сравнению с общей анестезией, сохранении самостоятельного дыхания и возможности избежать интубации трахеи. Однако этот метод имеет свои ограничения: он подходит не для всех видов операций и может вызывать снижение артериального давления из-за расширения сосудов, что требует внимательного контроля и коррекции.

В некоторых случаях используется комбинированный подход, например, общая анестезия в сочетании с эпидуральной блокадой для более эффективного обезболивания в послеоперационном периоде и уменьшения потребности в системных опиоидах.

Применение анестетиков и вспомогательных препаратов при СН

Особое внимание уделяется выбору анестезиологических препаратов и их дозировке у пациентов с сердечной недостаточностью. Цель — обеспечить адекватное обезболивание и расслабление без значительного угнетения функции сердца и развития нежелательных побочных эффектов. При выборе анестезиологических препаратов и вспомогательных средств для пациентов с сердечной недостаточностью необходимо учитывать их влияние на сердечно-сосудистую систему:

Интраоперационный мониторинг и управление состоянием пациента

Во время операции крайне важен постоянный и расширенный мониторинг всех жизненно важных функций организма, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью. Это позволяет анестезиологу оперативно реагировать на любые изменения и поддерживать стабильность состояния. Обязательные компоненты мониторинга включают:

• Электрокардиография (ЭКГ). Постоянное отслеживание сердечного ритма и выявление возможных нарушений.
• Измерение артериального давления. Часто применяется инвазивный мониторинг (через катетер в артерии) для точного и непрерывного измерения артериального давления.
• Пульсоксиметрия. Измерение насыщения крови кислородом.
• Капнография. Измерение уровня углекислого газа в выдыхаемом воздухе, что дает информацию об адекватности вентиляции легких.
• Контроль диуреза. Мониторинг выделения мочи через мочевой катетер, что отражает перфузию почек и адекватность водного баланса.
• Измерение центрального венозного давления (ЦВД). Позволяет оценить объем циркулирующей крови и функцию правого желудочка сердца. По показаниям могут использоваться более сложные методы оценки сердечного выброса и системного сосудистого сопротивления.
• Контроль температуры тела. Пациенты с сердечной недостаточностью более чувствительны к изменениям температуры.

Анестезиолог поддерживает адекватный газообмен, стабильное артериальное давление и сердечный выброс, а также контролирует водный и электролитный баланс. При необходимости вводятся вазопрессоры для поддержания артериального давления или инотропные препараты для улучшения сократимости миокарда.

Послеоперационное ведение и профилактика осложнений

После окончания операции пациент с сердечной недостаточностью переводится в отделение интенсивной терапии или реанимации для дальнейшего пристального наблюдения и восстановления. Этот этап столь же важен, как и предоперационная подготовка. Основные аспекты послеоперационного ведения включают:

• Продолжение интенсивного мониторинга. Постоянный контроль ЭКГ, артериального давления, пульсоксиметрии, диуреза и других параметров для раннего выявления признаков декомпенсации сердечной недостаточности или других осложнений.
• Адекватное обезболивание. Эффективное купирование боли имеет решающее значение, поскольку боль является стрессом, увеличивающим нагрузку на сердце. Используются мультимодальные подходы к обезболиванию с минимальным угнетением дыхания.
• Контроль водного и электролитного баланса. Тщательное управление внутривенной инфузионной терапией и диуретиками для предотвращения перегрузки объемом или, наоборот, дегидратации.
• Ранняя мобилизация. По возможности, раннее начало движений и активизации пациента способствует профилактике тромбоэмболических осложнений и улучшает легочную функцию.
• Продолжение или коррекция основной терапии. Медикаментозное лечение сердечной недостаточности продолжается, при необходимости дозировки корректируются.

Цель послеоперационного ведения — обеспечить плавный выход из анестезии, минимизировать риск осложнений и способствовать скорейшему восстановлению пациента.

Наркоз при сердечной недостаточности: возможно ли избежать общей анестезии

Вопрос о возможности избежать общей анестезии при сердечной недостаточности часто волнует пациентов. Действительно, в некоторых случаях регионарная анестезия (например, спинальная, эпидуральная или блокада периферических нервов) может быть предпочтительнее. Этот подход позволяет обезболить только область операции, сохраняя сознание пациента и самостоятельное дыхание, что снижает системное воздействие на сердечно-сосудистую систему. Преимущества регионарной анестезии для пациентов с сердечной недостаточностью включают меньшую вероятность угнетения миокарда, снижение риска дыхательных осложнений, меньшую потребность в мощных системных анальгетиках в послеоперационном периоде. Однако не все операции могут быть выполнены под регионарной анестезией. Например, для обширных полостных операций чаще всего требуется общая анестезия. Кроме того, регионарные методы также имеют свои риски, такие как снижение артериального давления из-за расширения сосудов, которое может быть критичным для пациентов с выраженной сердечной недостаточностью. Окончательное решение о выборе метода анестезии всегда принимается анестезиологом индивидуально, после тщательной оценки состояния пациента, типа операции и потенциальных рисков и преимуществ каждого подхода. Современная анестезиология значительно продвинулась в обеспечении безопасности хирургических вмешательств для пациентов с сердечной недостаточностью. Благодаря тщательному предоперационному обследованию, оптимизации состояния, индивидуальному подбору анестезии и пристальному мониторингу, большинство операций могут быть проведены безопасно. Главное — доверие к команде специалистов и неукоснительное следование их рекомендациям на всех этапах лечения.

Список литературы

1. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН). Общество специалистов по сердечной недостаточности, Российское кардиологическое общество. М., 2020.
2. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. А.А. Бунятяна. — 6-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. 2021 ESC Рекомендации по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности. European Heart Journal, Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726.
4. Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology. 7-е издание. Под ред. Джона Баттерворта, Дэвида Маккея, Джона Васника. McGraw-Hill Education, 2021.
5. 2022 AHA/ACC/HFSA Рекомендации по ведению пациентов с сердечной недостаточностью: Отчет Объединенного комитета по клиническим практическим рекомендациям Американского колледжа кардиологии / Американской ассоциации сердца. Journal of the American College of Cardiology. Volume 79, Issue 17, 3 May 2022, Pages e263-e421.