Операция с кардиостимулятором или имплантируемым дефибриллятором (ИКД)

Решение об имплантации кардиостимулятора или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) часто вызывает много вопросов и тревог. Эта процедура является жизненно важной для многих пациентов с нарушениями сердечного ритма, но понимание каждого этапа — от подготовки до первых дней после вмешательства — помогает значительно снизить уровень стресса. Операция по установке этих устройств относится к малым кардиохирургическим вмешательствам, однако требует тщательной подготовки и соблюдения всех рекомендаций специалистов. В этой статье подробно рассмотрено, что ждет вас на каждом этапе этого важного шага к улучшению качества жизни и безопасности вашего сердца.

Подготовка к операции по имплантации кардиостимулятора или ИКД

Тщательная подготовка к операции по имплантации кардиостимулятора или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) — это ключевой этап, который обеспечивает безопасность и успешность вмешательства. Ваша активная роль в этом процессе значительно повышает шансы на благоприятный исход. Важно помнить, что каждый пункт этих рекомендаций разработан для минимизации рисков и оптимизации вашего самочувствия.

Предварительные обследования и анализы. Перед операцией вам будет назначен ряд обследований. Это необходимо для того, чтобы врачи получили полную картину вашего состояния здоровья, выявили возможные противопоказания и риски, а также выбрали наиболее подходящий тип кардиостимулятора или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. К таким исследованиям обычно относятся:

• Общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи: Эти тесты помогают оценить общее состояние организма, функции почек и печени, а также наличие воспалительных процессов.
• Коагулограмма: Исследование свёртывающей системы крови, крайне важное для предотвращения кровотечений во время и после операции.
• Электрокардиография (ЭКГ): Запись электрической активности сердца, которая является основой для оценки нарушений ритма.
• Эхокардиография (УЗИ сердца): Позволяет оценить структуру и функцию сердца, размеры камер, состояние клапанов.
• Рентгенография органов грудной клетки: Выполняется для исключения патологий лёгких и определения оптимального места для размещения кардиостимулятора или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.
• Консультации смежных специалистов: При наличии хронических заболеваний могут потребоваться заключения терапевта, эндокринолога или других врачей.

Перед установкой кардиостимулятора или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора может потребоваться коррекция медикаментозной терапии. За несколько дней до операции вам могут быть даны инструкции по изменению режима приёма некоторых лекарственных препаратов. Особое внимание уделяется медикаментам, влияющим на свёртываемость крови, таким как антикоагулянты (например, варфарин) и антиагреганты (например, аспирин, клопидогрел). Эти препараты могут увеличить риск кровотечения, поэтому их приём обычно приостанавливается или заменяется на другие средства под строгим контролем врача. Никогда не прекращайте приём препаратов самостоятельно, всегда следуйте указаниям вашего лечащего врача.

К важным аспектам подготовки также относятся гигиенические процедуры и режим дня. Перед операцией рекомендуется принять душ с антибактериальным мылом. Это помогает снизить количество бактерий на коже и минимизировать риск инфекционных осложнений. Вам также может быть предложено удалить волосы в области предполагаемого разреза. В день операции необходимо воздержаться от нанесения косметики, дезодорантов, кремов и парфюмерии.

Питание и питьё накануне операции по имплантации ИКД также имеют свои особенности. Для большинства операций, проводимых под местной анестезией с седацией, требуется голодание. Обычно это означает отказ от еды за 6–8 часов до вмешательства и от питья за 2–4 часа. Эти меры предотвращают аспирацию (попадание содержимого желудка в дыхательные пути) во время седации или общей анестезии, если таковая потребуется. Медсестра или врач обязательно проинформируют вас о точных временных рамках.

Немаловажной является и психологическая подготовка и снижение тревоги. Волнение перед любой операцией — это естественная реакция. Чтобы снизить уровень тревоги, не стесняйтесь задавать вопросы вашему врачу или медсестре обо всех этапах предстоящей процедуры. Понимание процесса поможет вам чувствовать себя более уверенно. Иногда врач может назначить лёгкие успокоительные средства накануне операции. Помните, что команда специалистов сделает всё возможное для вашего комфорта и безопасности.

Анестезия при установке кардиостимулятора и имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора

Во время операции по имплантации кардиостимулятора или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) используется анестезия, чтобы обеспечить ваш комфорт и отсутствие боли. Выбор типа анестезии зависит от индивидуальных особенностей пациента, сложности процедуры и решения анестезиолога-реаниматолога.

Виды анестезии: местная и седация. Чаще всего для установки кардиостимулятора и имплантируемого дефибриллятора применяется комбинация местной анестезии и седации:

• Местная анестезия: В область предполагаемого разреза вводится специальный препарат, который полностью блокирует болевые ощущения. Вы будете в сознании, но не почувствуете боли в месте проведения операции. Это позволяет врачу общаться с вами в процессе, например, при тестировании устройства.
• Седация: Дополнительно через вену вводятся успокоительные препараты, которые помогают расслабиться, снять тревогу и вызвать сонливость. Вы можете находиться в полудрёме, но при этом легко откликаться на просьбы врачей. Седация снижает уровень стресса и делает процедуру более комфортной. В некоторых случаях, особенно при высокой тревожности пациента или специфических особенностях, может быть рассмотрена общая анестезия. Однако это обсуждается индивидуально с анестезиологом.

Ощущения во время анестезии. При местной анестезии вы почувствуете небольшой укол в начале, похожий на обычный внутримышечный укол. После этого место операции онемеет, и вы не будете чувствовать боли, хотя можете ощущать прикосновения или давление. При седации вы ощутите расслабление и сонливость. Многие пациенты вспоминают об операции как о смутном или расплывчатом событии, поскольку седативные препараты часто вызывают амнезию на события, происходившие в этот период. Роль анестезиолога-реаниматолога заключается в постоянном мониторинге вашего состояния, контроле жизненно важных показателей (пульс, давление, сатурация кислорода) и обеспечении вашей безопасности на протяжении всего вмешательства.

Как проходит операция по имплантации кардиостимулятора или ИКД

Операция по имплантации кардиостимулятора или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) обычно длится от одного до двух часов. Это стандартизированная процедура, выполняемая опытными кардиохирургами и аритмологами в стерильных условиях операционной.

Этапы хирургического вмешательства. Несмотря на то что операция кажется сложной, она состоит из нескольких чётких этапов:

1. Подготовка операционного поля: Область, где будет установлен кардиостимулятор или имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (обычно под левой или правой ключицей), тщательно обрабатывается антисептическим раствором и изолируется стерильными простынями.
2. Разрез и формирование "кармана": Хирург делает небольшой разрез (обычно 4–6 см) под ключицей. Затем формируется подкожный "карман" — пространство, куда будет помещён сам аппарат.
3. Доступ к вене: Через этот же разрез хирург получает доступ к крупной вене (обычно подключичной или головной вене), через которую будут введены электроды.
4. Введение электродов в сердце: Под контролем рентгеноскопии (визуализация в реальном времени) тонкие электроды аккуратно проводятся через вену непосредственно в камеры сердца. Их кончики фиксируются в определённом месте стенки сердца.
5. Тестирование электродов и устройства: После установки электродов проводится их тестирование. Врач проверяет, насколько хорошо электроды "чувствуют" электрическую активность сердца и насколько эффективно они могут стимулировать его. Если устанавливается имплантируемый дефибриллятор, также проводится тестирование его способности прерывать опасные аритмии. Это может включать кратковременное программирование аритмии для проверки работы ИКД, что всегда происходит под контролем анестезиолога-реаниматолога, чтобы вы не ощущали дискомфорта.
6. Подключение электродов к аппарату: Электроды присоединяются к кардиостимулятору или имплантируемому кардиовертеру-дефибриллятору.
7. Размещение аппарата: Сам кардиостимулятор или имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор помещается в заранее сформированный подкожный "карман".
8. Завершение операции: Разрез послойно ушивается, накладывается стерильная повязка.

Вся процедура выполняется с максимальной осторожностью и под непрерывным контролем жизненно важных функций вашего организма.

Непосредственный послеоперационный период

Непосредственный послеоперационный период после имплантации кардиостимулятора или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) — это время восстановления и адаптации, когда врачи внимательно наблюдают за вашим состоянием и работой нового устройства. Важно следовать всем рекомендациям медицинского персонала, чтобы обеспечить скорейшее и безопасное выздоровление.

Наблюдение в палате и мониторинг. Сразу после операции вас переведут в палату, где в течение нескольких часов (или дольше, по усмотрению врача) будет проводиться постоянный мониторинг сердечного ритма, артериального давления и общего состояния. Медсёстры будут регулярно проверять место разреза на предмет кровотечения или отёка. В первые часы возможен небольшой дискомфорт или тянущие ощущения в области установки устройства, которые обычно хорошо купируются обезболивающими препаратами.

Уход за послеоперационной раной. Стерильная повязка, наложенная после операции, должна оставаться сухой и чистой. Медсестра будет менять её по мере необходимости. Очень важно не мочить повязку и не пытаться менять её самостоятельно. Следуйте инструкциям по гигиене, которые вам дадут врачи. Обычно душ разрешается принимать через несколько дней, когда рана начнёт заживать, но с осторожностью и не допуская попадания воды на повязку или шов.

Ограничения движений и активности. Для предотвращения смещения электродов и обеспечения правильного заживления вам будут рекомендованы определённые ограничения активности. В первые дни после операции необходимо избегать резких движений рукой со стороны установки кардиостимулятора или имплантируемого дефибриллятора. Не поднимайте тяжести, не совершайте резких движений плечом и не поднимайте руку выше уровня плеча. Эти ограничения носят временный характер и постепенно будут сниматься по мере заживления. Сроки их соблюдения будут чётко оговорены вашим врачом.

Настройка и проверка имплантируемого устройства. После операции врачи проведут повторное тестирование и точную настройку кардиостимулятора или имплантируемого дефибриллятора, чтобы убедиться, что устройство работает оптимально и соответствует вашим индивидуальным потребностям. Это может включать корректировку параметров стимуляции. Выписка обычно происходит через 1–3 дня после операции, в зависимости от вашего состояния и политики клиники.

Возможные риски и осложнения операции

Любое хирургическое вмешательство, включая имплантацию кардиостимулятора или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), сопряжено с определёнными, хотя и невысокими, рисками. Важно знать о них, чтобы понимать, на что обращать внимание в послеоперационном периоде. Команда врачей всегда предпринимает все необходимые меры для минимизации этих рисков.

Общие хирургические риски. К общим хирургическим осложнениям, которые могут возникнуть при любой операции, относятся:

• Кровотечение: В месте разреза или внутри сформированного "кармана" может образоваться гематома. Обычно это небольшие синяки, но в редких случаях может потребоваться дополнительное вмешательство.
• Инфекция: Риск инфицирования раны существует всегда. Для его минимизации строго соблюдаются правила асептики и антисептики, а также часто назначаются антибиотики до и после операции.
• Аллергические реакции: Могут возникнуть на анестетики или другие медикаменты.

Специфические осложнения, связанные с имплантацией кардиостимулятора или ИКД. Существуют также специфические риски, связанные непосредственно с установкой кардиостимулятора или имплантируемого дефибриллятора:

• Пневмоторакс: В процессе доступа к вене и проведении электродов существует минимальный риск повреждения оболочки лёгкого, что может привести к скоплению воздуха в плевральной полости. Это редкое, но возможное осложнение, требующее наблюдения и, при необходимости, дренирования.
• Смещение электродов: В первые дни или недели после операции электрод может незначительно сместиться от идеального положения, что может потребовать его репозиции. Именно поэтому важно соблюдать ограничения физической активности.
• Повреждение миокарда или клапанов сердца: Крайне редкое осложнение, когда электрод может перфорировать стенку сердца. Современные методы контроля (рентгеноскопия) сводят этот риск к минимуму.
• Тромбоз вены: Формирование сгустка крови в вене, через которую проводились электроды. Для предотвращения этого осложнения могут использоваться антикоагулянты.
• Дисфункция устройства: Сбой в работе самого кардиостимулятора или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. Это очень редкое явление, но возможное, и требует перепрограммирования или, в исключительных случаях, замены устройства.

Ваша медицинская команда будет внимательно следить за всеми возможными признаками осложнений и окажет необходимую помощь в случае их возникновения. Открытое общение с врачом о ваших опасениях и любых новых симптомах имеет решающее значение.

Выписка и первые дни дома после установки кардиостимулятора или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора

Возвращение домой после имплантации кардиостимулятора или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) — это важный этап. Хотя вы уже дома, процесс восстановления продолжается, и строгое соблюдение рекомендаций врачей поможет вам избежать осложнений и быстрее адаптироваться к новой жизни с устройством.

Рекомендации по активности и образу жизни. В первые недели после операции важно соблюдать осторожность. Вам будут даны конкретные рекомендации по ограничению физической активности. Обычно это включает:

• Ограничение движений рукой со стороны имплантации устройства: Не поднимайте тяжести (более 1–2 кг), не совершайте резких или амплитудных движений плечом, не поднимайте руку выше уровня плеча в течение 4–6 недель. Это необходимо для предотвращения смещения электродов, пока они не обрастут соединительной тканью и не закрепятся в сердце.
• Избегание травм: Защищайте область имплантации от ударов и давления.
• Постепенное увеличение активности: Постепенно возвращайтесь к привычным нагрузкам по мере заживления, но всегда консультируйтесь с врачом перед началом новых видов физической активности или возобновлением спорта.

Уход за швом и гигиена. Шов в месте установки кардиостимулятора или ИКД требует внимательного ухода. Если швы нерассасывающиеся, их обычно снимают через 7–14 дней. До этого момента:

• Поддерживайте чистоту и сухость повязки.
• Избегайте попадания воды на область шва до снятия швов или полного заживления раны (ваш врач даст точные инструкции).
• Ежедневно осматривайте шов на предмет покраснения, отёка, выделений или повышения местной температуры — это могут быть признаки инфекции.

Когда обратиться к врачу. Очень важно знать, какие симптомы требуют немедленного обращения к врачу. Обратитесь за медицинской помощью, если вы заметите:

• Повышение температуры тела.
• Сильную боль, покраснение, отёк, гнойные выделения или усиливающуюся боль в области шва.
• Необъяснимую одышку, головокружение, обморок.
• Ощущение сильного сердцебиения или дискомфорта в груди.
• Признаки сбоя в работе кардиостимулятора или имплантируемого дефибриллятора (например, ощущаемые разряды от ИКД без видимой причины, или любые другие необычные ощущения, связанные с работой устройства).

Важность плановых проверок имплантированного устройства. После выписки вам назначат плановые проверки работы кардиостимулятора или имплантируемого дефибриллятора. Эти проверки обычно проводятся регулярно (например, раз в 3–6 месяцев) и позволяют убедиться в корректной работе устройства, проверить заряд батареи, а также при необходимости скорректировать параметры его работы. Соблюдение графика этих визитов крайне важно для вашей долгосрочной безопасности и эффективности терапии.

Список литературы

1. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Голицын С.П. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и имплантации антиаритмических устройств. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2011. — 264 с.
2. ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal (2022) 43, 3997–4121.
3. Ревишвили А.Ш. и др. Имплантация постоянных электрокардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов: руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 352 с.
4. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению брадиаритмий и нарушений проводимости сердца. Российское кардиологическое общество, 2017.
5. Goldberger, Z. D., & Brindis, R. G. Pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator implantation. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on October 01, 2023).