Безопасное обезболивание после операции для пациентов с проблемами сердца

Перенесенная операция — это всегда стресс для организма, а боль в послеоперационном периоде может стать серьезным испытанием, особенно для людей с уже имеющимися проблемами с сердцем. Многих пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертензией (АГ), сердечной недостаточностью (СН) или другими кардиологическими заболеваниями, беспокоит, насколько безопасно будет обезболивание и не ухудшит ли оно их основное состояние. Современная анестезиология-реаниматология предлагает комплексные подходы, позволяющие эффективно купировать болевой синдром, минимизируя риски для сердечно-сосудистой системы и способствуя скорейшему восстановлению. Цель этого материала — дать вам четкое понимание принципов безопасного обезболивания и план действий, чтобы вы чувствовали себя уверенно на всех этапах лечения.

Почему адекватное обезболивание критически важно для сердца после операции

Недостаточное или неэффективное обезболивание после операции является серьезной проблемой, способной значительно ухудшить состояние пациента, особенно если у него есть предрасположенность к кардиологическим заболеваниям или уже диагностированы проблемы с сердцем. Боль — это не просто неприятное ощущение, это мощный стрессовый фактор для организма. Когда вы испытываете сильную боль, активируется симпатическая нервная система, что приводит к выбросу стрессовых гормонов, таких как адреналин и норадреналин. Это, в свою очередь, вызывает целый каскад неблагоприятных изменений в сердечно-сосудистой системе (ССС):

• Увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД). Сердцу приходится работать с большей нагрузкой, что особенно опасно при ишемической болезни сердца (ИБС), так как может спровоцировать приступ стенокардии или даже инфаркт миокарда.
• Повышение потребности миокарда в кислороде. В условиях увеличенной нагрузки сердечной мышце требуется больше кислорода. Если коронарные артерии сужены (например, при атеросклерозе), поступление кислорода может быть недостаточным, что усугубляет ишемию.
• Развитие или усугубление аритмий. Стресс и гормональные изменения могут спровоцировать нарушения ритма сердца, что особенно опасно для пациентов с уже имеющимися аритмиями или сердечной недостаточностью (СН).
• Нарушение свертываемости крови. Длительная боль способствует повышению активности свертывающей системы крови, увеличивая риск тромбообразования в венах нижних конечностей и других сосудах, что может привести к таким грозным осложнениям, как тромбоэмболия легочной артерии.
• Ограничение двигательной активности и дыхания. Сильная боль затрудняет глубокое дыхание и кашель, что увеличивает риск развития пневмонии и ателектазов легких. Пациенты стараются меньше двигаться, что замедляет восстановление, способствует застою крови и еще больше повышает риск тромбозов.

Адекватное купирование боли, напротив, способствует быстрому восстановлению, снижает нагрузку на сердце, позволяет рано активизировать пациента и предотвращает развитие многих послеоперационных осложнений. Именно поэтому к выбору метода и средств обезболивания у кардиологических пациентов подходят с особой тщательностью.

Какие обезболивающие препараты считаются безопасными для пациентов с проблемами сердца

Выбор анальгетиков для пациентов с заболеваниями сердца требует глубоких знаний и индивидуального подхода, поскольку многие обезболивающие средства могут оказывать влияние на сердечно-сосудистую систему. Основная задача — достичь эффективного купирования боли, минимизируя при этом риски для сердца и сосудов. Рассмотрим основные группы препаратов и их особенности применения:

Опиоидные анальгетики

Эти препараты являются одними из самых мощных средств для купирования сильной послеоперационной боли. Они действуют на центральную нервную систему, изменяя восприятие боли.

• Примеры: Морфин, фентанил, промедол, трамадол.
• Особенности применения у кардиологических пациентов:
  • Применяются с осторожностью, начиная с минимальных эффективных доз из-за возможного угнетающего действия на дыхательный центр и способности вызывать брадикардию (замедление частоты сердечных сокращений) или гипотензию (снижение артериального давления), особенно у пациентов с сердечной недостаточностью.
  • Трамадол, благодаря своему смешанному механизму действия (опиоидный и неопиоидный), часто рассматривается как более безопасный вариант для умеренной боли, но также требует контроля.
  • Для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) опиоиды могут быть предпочтительны по сравнению с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), так как они не повышают артериальное давление и не оказывают негативного влияния на почки.

Местные анестетики и регионарная анестезия

Методы регионарной анестезии, при которых обезболивающее вещество вводится непосредственно в область нервов, блокируя передачу болевых импульсов, являются одними из наиболее безопасных и эффективных для кардиологических пациентов.

• Примеры: Эпидуральная анестезия, проводниковые блокады (например, блокада периферических нервов).
• Преимущества:
  • Позволяют значительно снизить или полностью исключить системное применение опиоидов, уменьшая их побочные эффекты.
  • Обеспечивают стабильное и продолжительное обезболивание в конкретной области.
  • Благоприятно влияют на сердечно-сосудистую систему, снижая уровень стресса и улучшая тканевую перфузию.
  • Способствуют ранней активизации пациента, что крайне важно для профилактики послеоперационных осложнений, включая сердечно-сосудистые.

Парацетамол

Парацетамол — это анальгетик и антипиретик (снижающий температуру), который считается одним из самых безопасных для сердца.

• Особенности применения:
  • Эффективен при боли легкой и умеренной интенсивности.
  • Не оказывает значимого влияния на сердечно-сосудистую систему, функцию почек или свертываемость крови, что делает его идеальным компонентом мультимодальной анальгезии у кардиологических пациентов.
  • Может использоваться как самостоятельно, так и в комбинации с другими анальгетиками для усиления эффекта и снижения дозировок более сильных препаратов.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП/НПВС)

НПВП, такие как ибупрофен, диклофенак, целекоксиб, эффективны благодаря своему противовоспалительному и обезболивающему действию. Однако их применение у кардиологических пациентов требует особой осторожности.

• Риски для сердца:
  • Могут способствовать задержке жидкости и натрия в организме, что приводит к повышению артериального давления (АД) и ухудшению течения сердечной недостаточности (СН).
  • Некоторые НПВП, особенно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (например, целекоксиб) при длительном применении могут увеличивать риск тромботических событий (инфаркт миокарда, инсульт), хотя этот риск является предметом дискуссий и зависит от конкретного препарата и длительности применения.
  • Могут снижать эффективность некоторых антигипертензивных препаратов.
• Рекомендации:
  • Применение НПВП у пациентов с проблемами сердца должно быть максимально кратковременным и под строгим контролем врача.
  • Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) могут рассматриваться как вариант, если нет других альтернатив, но также с осторожностью.
  • Пациентам с ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) или высоким риском тромбозов их применение, как правило, не рекомендуется или ограничено.

Дополнительные препараты

В схему обезболивания могут быть включены препараты, не являющиеся прямыми анальгетиками, но способствующие снижению боли и улучшению эффекта основных средств.

• Примеры: Габапентиноиды (габапентин, прегабалин), альфа-2 агонисты (клонидин, дексмедетомидин), низкие дозы бензодиазепинов (при выраженной тревоге).
• Роль: Усиливают обезболивающий эффект, снижают потребность в опиоидах, обладают седативным действием (альфа-2 агонисты, бензодиазепины), что особенно полезно при повышенной тревожности.

Выбор конкретного препарата или комбинации всегда остается за лечащим врачом и анестезиологом-реаниматологом, исходя из индивидуального состояния пациента, типа операции и сопутствующих заболеваний.

Принципы мультимодальной анальгезии у кардиологических пациентов

Мультимодальная анальгезия — это современный и наиболее эффективный подход к управлению послеоперационной болью, особенно важный для пациентов с заболеваниями сердца. Этот метод подразумевает использование комбинации различных обезболивающих средств и техник, действующих на разные болевые механизмы. Почему такой подход предпочтителен:

• Синергетический эффект. Разные препараты усиливают действие друг друга, что позволяет достичь лучшего обезболивания при использовании меньших доз каждого отдельного средства.
• Снижение побочных эффектов. За счет уменьшения дозировок каждого препарата значительно снижается риск развития нежелательных побочных реакций, включая те, которые могут негативно влиять на сердечно-сосудистую систему. Например, при сочетании регионарной анестезии с парацетамолом и низкими дозами опиоидов можно избежать высоких доз опиоидов, вызывающих тошноту, запоры и угнетение дыхания, а также полностью отказаться от НПВП.
• Комплексное воздействие на боль. Боль имеет множество компонентов: воспалительный, невропатический, центральный. Мультимодальный подход позволяет воздействовать на все эти компоненты одновременно.

Типичные компоненты мультимодальной анальгезии для пациентов с проблемами сердца могут включать:

Компоненты мультимодальной анальгезии

• Регионарная анестезия: Например, эпидуральная анестезия или блокады периферических нервов, которые обеспечивают мощное и локальное обезболивание, минимизируя системное воздействие.
• Парацетамол: Как основа неопиоидной анальгезии, обладающий хорошим профилем безопасности для сердца.
• Низкие дозы опиоидных анальгетиков: При необходимости, их используют для купирования интенсивной боли, строго контролируя дозировку и частоту введения.
• Дополнительные препараты: Габапентиноиды (при нейропатической боли) или альфа-2 агонисты (для усиления эффекта и седации).

Такой комплексный подход позволяет не только эффективно справиться с болью, но и значительно снизить риски для сердечно-сосудистой системы, способствуя более комфортному и быстрому восстановлению после хирургического вмешательства.

Роль индивидуального подхода и тщательного мониторинга

Каждый пациент с проблемами сердца уникален, и его реакция на боль и обезболивающие препараты может значительно отличаться. Поэтому ключевым элементом безопасного и эффективного обезболивания является строго индивидуальный подход и постоянный, тщательный мониторинг состояния пациента.

Индивидуальный подход начинается до операции

Еще на этапе подготовки к операции анестезиолог-реаниматолог должен провести всестороннюю оценку состояния сердечно-сосудистой системы. Это включает:

• Сбор подробного анамнеза: Какие заболевания сердца у вас есть (ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), сердечная недостаточность (СН), аритмии), когда они были диагностированы, как лечатся, какие лекарства вы постоянно принимаете (антикоагулянты, антиагреганты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и другие).
• Результаты обследований: Электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиография, данные холтеровского мониторирования (при необходимости), результаты анализов крови (включая показатели функции почек и печени, свертываемости крови).
• Оценка функционального статуса: Насколько хорошо вы переносите физические нагрузки, есть ли одышка, отеки.

На основании этой информации разрабатывается индивидуальный план обезболивания, учитывающий все риски и особенности вашего организма.

Тщательный мониторинг в послеоперационном периоде

После операции контроль за состоянием пациента не прекращается, а, напротив, усиливается. Постоянный мониторинг позволяет своевременно выявить любые отклонения и скорректировать терапию.

Важные параметры, за которыми ведется наблюдение:

В зависимости от состояния, может потребоваться мониторинг центрального венозного давления, сердечного выброса и других специализированных параметров. Такой комплексный подход позволяет не только эффективно купировать боль, но и своевременно реагировать на любые изменения в работе сердечно-сосудистой системы, обеспечивая максимальную безопасность лечения.

Что пациент может сделать для безопасного обезболивания

Ваша активная позиция и сотрудничество с медицинским персоналом играют ключевую роль в обеспечении безопасного и эффективного обезболивания после операции. Не стесняйтесь задавать вопросы и делиться своими опасениями. Вот что вы можете сделать:

• Откровенно расскажите о всех своих заболеваниях и принимаемых лекарствах. Перед операцией подробно сообщите врачу-анестезиологу и лечащему врачу о всех имеющихся у вас проблемах с сердцем (ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), сердечная недостаточность (СН), аритмии, перенесенные инфаркты миокарда, операции на сердце, установка стентов или шунтов), а также о других хронических заболеваниях. Обязательно назовите все препараты, которые вы принимаете на постоянной основе, включая безрецептурные средства, БАДы и народные средства. Это позволит врачам выбрать наиболее безопасные и подходящие для вас методы обезболивания.
• Сообщайте о боли и ее интенсивности. Не терпите боль. Медицинский персонал не всегда может точно определить уровень вашего дискомфорта. Чем раньше вы сообщите о начале боли или усилении ее интенсивности, тем быстрее и эффективнее будет оказана помощь. Используйте предложенные шкалы боли (например, визуально-аналоговую шкалу от 0 до 10, где 0 — нет боли, 10 — самая сильная боль) для более точного описания своих ощущений.
• Рассказывайте о любых необычных ощущениях или побочных эффектах. Если после приема обезболивающего вы почувствовали тошноту, головокружение, усиленное сердцебиение, слабость или любые другие необычные симптомы, немедленно сообщите об этом медсестре или врачу. Это поможет скорректировать дозу или заменить препарат.
• Следуйте рекомендациям врачей. Строго соблюдайте режим приема назначенных обезболивающих препаратов и другие медицинские предписания. Не увеличивайте и не уменьшайте дозу самостоятельно.
• Не бойтесь просить помощи с движением и активностью. Ранняя активизация после операции важна для предотвращения многих осложнений, но она не должна быть чрезмерной. Если боль мешает вам двигаться, просите дополнительное обезболивание или помощь медперсонала.

Ваша информированность и готовность к диалогу значительно повышают шансы на успешное и безопасное восстановление.

Чего следует избегать при обезболивании с проблемами сердца

Для обеспечения максимальной безопасности и эффективности обезболивания, особенно если у вас есть проблемы с сердцем, важно знать не только, что делать, но и чего категорически следует избегать.

Перечень действий, которые могут быть опасны:

• Самолечение и бесконтрольный прием обезболивающих препаратов. Никогда не принимайте обезболивающие, которые не были назначены вашим лечащим врачом или анестезиологом-реаниматологом после операции. Особенно это касается нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как ибупрофен, диклофенак, нимесулид, которые могут значительно ухудшить состояние сердечно-сосудистой системы, повысить артериальное давление (АД), способствовать задержке жидкости и даже спровоцировать сердечную недостаточность (СН) или тромботические осложнения у предрасположенных пациентов.
• Скрытие информации о своем самочувствии. Если вы испытываете боль, дискомфорт, побочные эффекты от препаратов или любые другие тревожные симптомы (например, одышку, сердцебиение, головокружение), не скрывайте это от медицинского персонала. Своевременная информация позволяет врачам оперативно корректировать схему обезболивания и предотвращать возможные осложнения.
• Резкое прекращение или изменение дозировки назначенных препаратов. Если вы почувствовали себя лучше, это не повод самостоятельно отменять или снижать дозу назначенных анальгетиков. Схему обезболивания должен корректировать только врач, исходя из вашего текущего состояния и динамики восстановления. Резкая отмена может привести к возвращению сильной боли и всем негативным последствиям для сердца.
• Недооценка боли или попытки "терпеть". Боль — это не признак слабости, а сигнал организма о проблеме. Терпеть сильную боль не только мучительно, но и вредно для сердца, так как вызывает стрессовую реакцию, повышает нагрузку на миокард и замедляет выздоровление. Всегда сообщайте о боли.
• Прием алкоголя. Алкоголь несовместим со многими обезболивающими препаратами, включая опиоиды, и может усиливать их побочные эффекты, а также негативно влиять на функцию сердца и печени.

Ваше здоровье и безопасность — приоритет. Следуйте указаниям врачей и будьте открыты в общении с медицинским персоналом, чтобы обеспечить максимально комфортное и безопасное восстановление после операции.

Список литературы

1. Овечкин А.М. Острая послеоперационная боль: современные аспекты патогенеза и лечения // Регионарная анестезия и лечение острой боли. — 2011. — Т. 5, № 2. — С. 5-18.
2. Федеральные клинические рекомендации по анестезиологическому и реаниматологическому обеспечению операций у взрослых пациентов с ишемической болезнью сердца. Ассоциация анестезиологов-реаниматологов. – М., 2018.
3. Александрович Ю.С., Гордеев В.И. Анестезиология и реаниматология: Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 608 с.
4. Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (ЕОК, 2021). Российский кардиологический журнал. — 2022. — Т. 27, № 3. — С. 136-193.
5. Miller's Anesthesia. 9-е издание. Под ред. Michael A. Gropper. Elsevier, 2020.