Профилактика инфаркта и инсульта после наркоза у пациентов с больным сердцем

Перенести хирургическую операцию всегда волнительно, особенно если у вас есть заболевания сердца. Многие пациенты задаются вопросом, как минимизировать риски развития таких серьезных осложнений, как инфаркт миокарда или инсульт после наркоза, особенно когда сердце уже ослаблено. Современная медицина обладает значительными возможностями для обеспечения максимальной безопасности. Главное — это комплексный подход, начинающийся задолго до операции и продолжающийся в период восстановления. Понимание ключевых шагов и активное сотрудничество с врачами помогут значительно снизить вероятность неблагоприятных событий.

Риски и механизмы развития инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с болезнями сердца после наркоза

Пациенты, страдающие заболеваниями сердца, действительно подвержены повышенному риску развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений после хирургических вмешательств, проводимых под общей анестезией или наркозом. Эти осложнения, включая инфаркт миокарда (сердечный приступ) и острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт), могут быть вызваны целым комплексом факторов, связанных как с основным заболеванием сердца, так и с реакцией организма на операционный стресс и действие анестетиков. Механизмы развития этих состояний сложны и включают в себя:

• Повышенный стресс-ответ: Хирургическое вмешательство и наркоз являются мощными стрессовыми факторами для организма. Это приводит к выбросу адреналина и других стрессовых гормонов, что увеличивает нагрузку на сердце, повышает артериальное давление и частоту сердечных сокращений, а также может спровоцировать спазм коронарных артерий. У пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) это может привести к нарушению баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, вызывая ишемию и последующий инфаркт миокарда.
• Гемодинамические колебания: Во время операции и после нее могут наблюдаться значительные изменения артериального давления и сердечного выброса. Как гипотония (снижение давления), так и гипертония (повышение давления) опасны. Гипотония снижает перфузию (кровоснабжение) жизненно важных органов, включая сердце и мозг, что критично для пациентов с уже скомпрометированным кровотоком. Гипертония, в свою очередь, увеличивает нагрузку на сердце и риск разрыва атеросклеротических бляшек в сосудах, что может привести к инфаркту или инсульту.
• Провокация аритмий: Наркоз, хирургическая травма, изменение электролитного баланса и уровень стресса могут способствовать развитию аритмий, особенно у пациентов с предрасположенностью. Некоторые аритмии, такие как фибрилляция предсердий, значительно увеличивают риск образования тромбов и последующего эмболического инсульта.
• Воспалительная реакция и прокоагулянтное состояние: Оперативное вмешательство запускает системную воспалительную реакцию, которая может способствовать образованию тромбов. Активация свертывающей системы крови в периоперационном периоде повышает риск тромботических осложнений, включая инфаркт миокарда и ишемический инсульт.
• Особенности анестезиологического воздействия: Некоторые анестетики могут прямо влиять на сократимость миокарда, сосудистый тонус и проводимость сердца, что требует тщательного подбора и контроля их дозировки у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Понимание этих механизмов является ключевым для разработки индивидуализированных стратегий профилактики, направленных на стабилизацию состояния пациента до операции, тщательный мониторинг во время нее и адекватное ведение в послеоперационном периоде.

Оценка кардиологического риска перед операцией и общим наркозом

Первым и одним из самых важных шагов в профилактике сердечно-сосудистых осложнений является тщательная предоперационная оценка кардиологического риска. Эта процедура позволяет определить вероятность развития инфаркта миокарда или инсульта и разработать индивидуальный план подготовки и ведения пациента. Что включает в себя оценка риска:

• Сбор анамнеза: Врач детально расспрашивает о перенесенных заболеваниях сердца (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, аритмии, артериальная гипертензия), наличии сахарного диабета, хронической болезни почек, перенесенных инфарктах или инсультах, а также о принимаемых медикаментах. Важно сообщить обо всех симптомах, которые вы испытываете, даже если они кажутся незначительными.
• Физикальный осмотр: Включает измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, аускультацию сердца и легких.
• Инструментальные исследования:
  • Электрокардиография (ЭКГ): Стандартное исследование, выявляющее нарушения ритма и признаки ишемии миокарда.
  • Эхокардиография (ЭхоКГ): Позволяет оценить структуру и функцию сердца, его сократимость, состояние клапанов.
  • Лабораторные анализы: Общий и биохимический анализ крови, оценка функции почек, уровня электролитов, коагулограмма (анализ свертываемости крови), определение уровня гликированного гемоглобина при сахарном диабете.
  • Дополнительные исследования: В зависимости от выявленных рисков могут быть назначены стресс-тесты (велоэргометрия, тредмил-тест) для оценки функционального состояния сердца и выявления скрытой ишемии, а также холтеровское мониторирование ЭКГ для выявления аритмий.
• Шкалы оценки риска: Для объективизации оценки используются специальные шкалы, такие как модифицированный индекс кардиологического риска Ли (Revised Cardiac Risk Index, RCRI). Эти шкалы учитывают наличие сахарного диабета, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, почечной недостаточности и типа хирургического вмешательства, позволяя прогнозировать вероятность сердечных осложнений.

На основании полученных данных команда врачей (кардиолог, анестезиолог, хирург) совместно разрабатывает план предоперационной подготовки, который может включать коррекцию медикаментозной терапии, дополнительные консультации и, при необходимости, оптимизацию состояния сердца до операции. Ваше полное и честное предоставление информации о здоровье играет ключевую роль в этом процессе.

Комплексная подготовка к операции: дооперационный период

Дооперационный период — это критически важный этап, на котором проводится максимально возможная стабилизация состояния пациента, чтобы минимизировать риски инфаркта и инсульта после общего наркоза. Этот период может занимать от нескольких дней до нескольких недель, в зависимости от сложности заболевания сердца и планируемой операции. Основные направления подготовки:

1. Оптимизация медикаментозной терапии:

Врач-кардиолог совместно с анестезиологом принимает решение о коррекции принимаемых вами препаратов. Это может включать:

• Бета-адреноблокаторы: Часто назначаются или продолжаются для снижения частоты сердечных сокращений и артериального давления, а также для уменьшения потребления кислорода миокардом, что особенно важно при ишемической болезни сердца.
• Статины: Могут быть назначены или продолжены для стабилизации атеросклеротических бляшек и снижения риска инфаркта миокарда и инсульта, обладая также противовоспалительным действием.
• Антитромботические средства (антиагреганты и антикоагулянты): Их применение требует особого внимания. Некоторые препараты, такие как аспирин или клопидогрел, могут быть временно отменены перед операцией для снижения риска кровотечения, но решение принимается индивидуально, взвешивая риски кровотечения и тромбообразования. Препараты из группы антикоагулянтов (например, варфарин, прямые оральные антикоагулянты) обычно отменяются и, при необходимости, заменяются на низкомолекулярные гепарины по мостовой схеме.
• Ингибиторы АПФ или сартаны: Вопрос об их продолжении или временной отмене перед операцией решается индивидуально, так как они могут влиять на артериальное давление во время наркоза.
• Диуретики: Дозировка может быть скорректирована для оптимизации водного баланса и предотвращения гиповолемии или гиперволемии.

2. Контроль хронических заболеваний:

Важно добиться максимально возможной компенсации сопутствующих хронических заболеваний, таких как:

• Артериальная гипертензия: Целевое артериальное давление должно быть достигнуто и поддерживаться.
• Сахарный диабет: Уровень глюкозы в крови должен быть строго контролируем. Гипо- и гипергликемия одинаково опасны.
• Хроническая сердечная недостаточность: Симптомы должны быть минимизированы, объемная перегрузка сердца устранена.
• Аритмии: Должны быть купированы или контролируемы медикаментозно.

3. Отказ от курения и алкоголя:

За несколько недель до операции настоятельно рекомендуется полностью отказаться от курения и употребления алкоголя. Это значительно улучшает функцию дыхательной и сердечно-сосудистой систем, снижает риск легочных осложнений и улучшает заживление.

4. Коррекция анемии и электролитных нарушений:

При выявлении анемии (снижение уровня гемоглобина) проводится соответствующее лечение. Корректируются также нарушения электролитного баланса (например, уровня калия, магния), так как они могут спровоцировать аритмии.

5. Обсуждение вида анестезии:

Хотя окончательный выбор анестезии лежит на анестезиологе, вы можете обсудить с ним возможные варианты. Для пациентов с заболеваниями сердца предпочтение может быть отдано регионарной анестезии (например, спинальной или эпидуральной), если это возможно по типу операции. Регионарная анестезия часто сопровождается меньшими гемодинамическими колебаниями и меньшим стрессовым ответом организма по сравнению с общим наркозом, но не всегда является применимой.

Ваше активное участие в предоперационной подготовке, строгое следование рекомендациям врачей и своевременное информирование о любых изменениях в самочувствии – залог успешного снижения рисков.

Безопасность во время операции: интраоперационное ведение

Во время хирургического вмешательства, когда вы находитесь под наркозом, анестезиологическая бригада играет ключевую роль в обеспечении вашей безопасности и профилактике сердечно-сосудистых осложнений. Их задача — поддерживать стабильное состояние организма, несмотря на стресс операции. Основные аспекты интраоперационного ведения:

• Тщательный мониторинг: Анестезиолог постоянно отслеживает жизненно важные показатели. Это включает:
  • Электрокардиография (ЭКГ): Непрерывный мониторинг для выявления нарушений ритма и признаков ишемии миокарда.
  • Артериальное давление (АД): Измеряется регулярно, а в случаях высокого риска — инвазивно (с помощью катетера в артерии) для точного и непрерывного контроля.
  • Насыщение крови кислородом (сатурация): Контролируется с помощью пульсоксиметра.
  • Капнография: Измерение уровня углекислого газа в выдыхаемом воздухе, важный показатель адекватности дыхания.
  • Температура тела: Поддерживается в пределах нормы для предотвращения гипотермии, которая может ухудшить функцию сердца и свертываемость крови.
  • Центральное венозное давление (ЦВД): При необходимости может контролироваться для оценки преднагрузки сердца и оптимизации инфузионной терапии.
• Поддержание стабильной гемодинамики: Анестезиолог принимает все меры для предотвращения резких колебаний артериального давления и частоты сердечных сокращений. Это достигается за счет точного подбора дозы анестетиков, использования вазоактивных препаратов (сужающих или расширяющих сосуды), а также грамотного восполнения объема циркулирующей крови.
• Контроль боли: Адекватное обезболивание во время и после операции критически важно, так как боль является мощным стрессовым фактором, увеличивающим нагрузку на сердце и повышающим риск инфаркта миокарда.
• Оптимизация оксигенации и вентиляции: Поддержание достаточного уровня кислорода в крови и адекватной вентиляции легких крайне важны для предотвращения гипоксии миокарда и головного мозга.
• Контроль уровня глюкозы в крови: У пациентов с сахарным диабетом проводится тщательный мониторинг и коррекция уровня сахара, так как гипергликемия может ухудшать исходы и увеличивать риск осложнений.
• Управление водным и электролитным балансом: Точный расчет и введение растворов для поддержания адекватной гидратации и электролитного состава крови.

Благодаря этим мерам анестезиолог создает максимально безопасные условия для проведения операции, минимизируя риски для сердца и головного мозга пациента.

Ключевые меры профилактики инфаркта миокарда и инсульта в послеоперационном периоде

Послеоперационный период не менее важен, чем предоперационная подготовка и само хирургическое вмешательство, для профилактики сердечно-сосудистых осложнений. В это время организм восстанавливается после стресса, и риски инфаркта миокарда и инсульта остаются повышенными, особенно в первые дни. Основные направления профилактики:

1. Продолжение тщательного мониторинга:

В первые часы и дни после операции пациент находится под пристальным наблюдением, часто в отделении интенсивной терапии или палате пробуждения. Мониторируются артериальное давление, частота сердечных сокращений, ЭКГ, сатурация кислорода, диурез и неврологический статус. Любые отклонения своевременно корректируются.

2. Адекватное обезболивание:

Боль после операции является мощным стрессовым фактором, который может привести к повышению артериального давления и частоты сердечных сокращений, увеличивая нагрузку на сердце. Эффективное купирование боли с помощью анальгетиков крайне важно для профилактики сердечно-сосудистых событий.

3. Возобновление и коррекция медикаментозной терапии:

Большинство жизненно важных препаратов, которые были временно отменены или скорректированы перед операцией (например, бета-адреноблокаторы, статины, антитромботические средства), должны быть возобновлены как можно скорее после операции, как только это станет безопасно. Дозировки могут быть скорректированы в зависимости от текущего состояния пациента.

4. Ранняя активизация и профилактика тромбоэмболических осложнений:

Как только позволяет состояние, пациенту рекомендуется начинать двигаться – сначала это легкие упражнения в постели, затем сидение и ходьба. Ранняя активизация способствует улучшению кровообращения, предотвращает застой крови и является одним из наиболее эффективных методов профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, которые могут привести к инсульту или инфаркту. Также используются компрессионный трикотаж и/или медикаментозная профилактика (антикоагулянты).

5. Контроль водного и электролитного баланса:

Поддержание нормального уровня жидкости и электролитов (калия, натрия) в организме очень важно для стабильной работы сердца и сосудов.

6. Контроль уровня глюкозы в крови:

У пациентов с сахарным диабетом продолжение контроля и коррекции уровня глюкозы после операции предотвращает дополнительные повреждения сосудов и ухудшение заживления.

7. Борьба с послеоперационными осложнениями:

Своевременное выявление и лечение таких осложнений, как кровотечения, инфекции, дыхательная недостаточность, имеет прямое влияние на риск развития инфаркта миокарда и инсульта.

Тщательное соблюдение всех этих мер, а также внимательное отношение медицинского персонала и активное участие самого пациента в процессе восстановления позволяют значительно снизить риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в послеоперационном периоде.

Что может сделать сам пациент для снижения рисков

Хотя основная ответственность за ваше здоровье в периоперационном периоде лежит на медицинских специалистах, ваша активная роль как пациента неоценима в процессе профилактики инфаркта миокарда и инсульта после наркоза. Вы можете значительно повлиять на свой исход, следуя этим рекомендациям:

1. Откровенное общение с врачами:

• Полная медицинская история: Предоставьте врачам максимально полную и честную информацию о своем здоровье, перенесенных заболеваниях, аллергиях, принимаемых лекарствах (включая безрецептурные, витамины и биологически активные добавки). Не скрывайте информацию о курении, употреблении алкоголя или запрещенных веществах.
• Задавайте вопросы: Не стесняйтесь спрашивать о своем состоянии, предстоящих процедурах, рисках и плане лечения. Чем больше вы понимаете, тем увереннее себя чувствуете.
• Сообщайте о симптомах: Если вы почувствовали недомогание, боль, одышку, сердцебиение или любые другие необычные симптомы до или после операции, немедленно сообщите об этом медицинскому персоналу. Ваша информация может быть критически важной.

2. Строгое соблюдение рекомендаций:

• Медикаментозная терапия: Строго следуйте инструкциям врача по приему или отмене лекарств до и после операции. Самостоятельное изменение дозировки или отмена препаратов может быть опасным.
• Подготовка к операции: Выполняйте все предоперационные указания, касающиеся диеты, голодания, гигиенических процедур.
• Послеоперационный режим: Соблюдайте рекомендации по физической активности, особенно по ранней активизации и упражнениям, если они назначены. Это способствует предотвращению тромбоза и улучшению кровообращения.

3. Отказ от вредных привычек:

• Курение: Если вы курите, постарайтесь бросить как можно раньше до операции. Отказ от курения значительно улучшает функцию легких и сердца, а также микроциркуляцию.
• Алкоголь: Воздержитесь от употребления алкоголя до и после операции в соответствии с рекомендациями врача.

4. Поддержание здорового образа жизни:

• Питание: Старайтесь придерживаться здорового сбалансированного питания до операции, а после нее следуйте диетическим рекомендациям, если они есть.
• Управление стрессом: Постарайтесь найти способы справиться с предоперационным стрессом и тревогой – дыхательные упражнения, медитация, поддержка близких.

5. Регулярные контрольные обследования:

После выписки из стационара обязательно следуйте графику плановых визитов к кардиологу и другим специалистам. Регулярный мониторинг поможет своевременно выявить и скорректировать возможные проблемы.

Помните, что ваше здоровье — это командная работа. Активное и ответственное участие в собственном лечении и профилактике значительно повышает шансы на успешное выздоровление и минимизацию рисков.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по периоперационному ведению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями при некардиальных операциях. Российское кардиологическое общество, Ассоциация анестезиологов-реаниматологов. М., 2018.
2. Бокерия Л.А., Гудиева А.Г., Адамян М.Г. и др. Острый инфаркт миокарда: современные аспекты патогенеза и лечения. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2016.
3. Внутренние болезни. Учебник. Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
4. ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery. J Am Coll Cardiol. 2014;64(17):e77-e137.
5. European Society of Cardiology (ESC) Guidelines on perioperative cardiovascular management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022;43(39):3942-4040.