Почему возникает тошнота после операции: главные факторы риска и их оценка

Тошнота и рвота после хирургического вмешательства — одно из самых частых и неприятных осложнений, с которым сталкиваются пациенты. Это состояние, известное в медицине как послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР), не только доставляет значительный дискомфорт, но и может замедлить процесс восстановления. Важно понимать, что развитие ПОТР — это не признак неудачной операции, а предсказуемая реакция организма на комплексное воздействие анестезии и самого хирургического вмешательства. Современная анестезиология позволяет заранее оценить индивидуальные риски и принять эффективные меры для предотвращения этого состояния.

Что такое послеоперационная тошнота и рвота и почему это важно

Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) — это комплекс симптомов, включающий ощущение тошноты, позывы к рвоте и непосредственно рвоту, которые возникают в течение первых 24-48 часов после завершения анестезии. Это состояние напрямую связано с воздействием лекарственных препаратов на специальные зоны в головном мозге, отвечающие за рвотный рефлекс, а также с реакцией организма на саму операцию.

Борьба с ПОТР — это не только вопрос комфорта пациента. Сильная или продолжительная рвота может привести к серьезным последствиям. К ним относятся:

• Обезвоживание и электролитный дисбаланс. С рвотными массами организм теряет жидкость и важные минеральные вещества (электролиты), такие как калий и натрий, что нарушает работу сердца и других органов.
• Повышение давления на швы. Рвотные позывы создают напряжение в брюшной и грудной полостях, что может быть опасно после определенных видов операций (например, на глазах, брюшной полости или головном мозге) и приводить к расхождению швов или кровотечению.
• Риск аспирации. Попадание желудочного содержимого в дыхательные пути (аспирация) — редкое, но очень опасное осложнение, способное вызвать тяжелую пневмонию.
• Замедление восстановления. Постоянная тошнота мешает пациенту начать пить и есть, что необходимо для восполнения сил и скорейшего выздоровления, и в целом увеличивает срок пребывания в стационаре.

Именно поэтому анестезиолог уделяет такое большое внимание оценке рисков и профилактике послеоперационной тошноты и рвоты еще до начала операции.

Основные факторы риска, связанные с пациентом

Вероятность развития ПОТР во многом зависит от индивидуальных особенностей организма человека. Существует несколько доказанных факторов, которые значительно повышают предрасположенность к этому состоянию. Анестезиолог обязательно выясняет их наличие во время предоперационной беседы.

Ключевые факторы, связанные с пациентом, включают в себя:

• Женский пол. Статистически женщины страдают от послеоперационной тошноты и рвоты в 2-3 раза чаще мужчин. Считается, что это связано с влиянием женских половых гормонов, в частности эстрогенов, на чувствительность рвотного центра в мозге.
• Анамнез ПОТР или укачивания. Если у вас ранее возникала тошнота после операций или вы страдаете от "морской болезни" (укачивания в транспорте), ваш риск значительно повышен. Это указывает на врожденную повышенную чувствительность вестибулярного аппарата и рвотного центра.
• Некурящий статус. Этот фактор может показаться парадоксальным, но он имеет научное объяснение. Длительное курение снижает чувствительность определенных рецепторов в головном мозге, которые участвуют в запуске рвотного рефлекса. Поэтому у некурящих людей эти системы более реактивны.
• Молодой возраст. Дети и молодые взрослые более склонны к развитию ПОТР, чем пожилые пациенты. С возрастом активность рвотного центра несколько снижается.
• Тревожность. Сильное предоперационное беспокойство и стресс также могут способствовать развитию тошноты, так как психоэмоциональное состояние тесно связано с работой вегетативной нервной системы.

Влияние анестезии на развитие тошноты

Выбор метода анестезии и конкретных препаратов играет решающую роль в риске развития послеоперационной тошноты и рвоты. Некоторые анестетики напрямую стимулируют хеморецепторную триггерную зону (так называемый "рвотный центр") в головном мозге.

Наиболее значимыми факторами, связанными с анестезией, являются:

• Ингаляционные (газовые) анестетики. Летучие анестетики, которые подаются через дыхательную маску (например, севофлуран, десфлуран), являются мощным провоцирующим фактором ПОТР. Закись азота, часто используемая в комбинации с другими препаратами, также значительно увеличивает риск.
• Опиоидные анальгетики. Опиоиды (морфин, фентанил, промедол) — это высокоэффективные обезболивающие, которые являются стандартом в анестезиологии. Однако они обладают выраженным побочным эффектом в виде стимуляции рвотного центра. Их использование как во время, так и после операции является одним из главных факторов риска.
• Тотальная внутривенная анестезия (ТВВА). Существует альтернативный метод общей анестезии, при котором все препараты вводятся только внутривенно (например, пропофол). Пропофол не только не вызывает тошноту, но и сам по себе обладает противорвотным действием. Поэтому использование ТВВА значительно снижает риск ПОТР по сравнению с ингаляционной анестезией.

Как тип и продолжительность операции влияют на риск ПОТР

Не только пациент и анестезия, но и само хирургическое вмешательство вносит свой вклад в вероятность возникновения тошноты и рвоты. Два ключевых аспекта — это продолжительность и тип операции.

Продолжительность операции. Существует прямая зависимость: чем дольше длится операция, тем выше риск ПОТР. Это связано с тем, что пациент получает большую суммарную дозу анестетиков и анальгетиков, которые накапливаются в организме и дольше оказывают свое действие на рвотный центр после пробуждения.

Тип хирургического вмешательства. Некоторые операции связаны с более высоким риском послеоперационной тошноты и рвоты из-за специфики их проведения. Ниже приведены примеры операций с высоким риском ПОТР.

Оценка индивидуального риска: шкала Апфеля и ее практическое значение

Для того чтобы не действовать вслепую, а целенаправленно бороться с послеоперационной тошнотой и рвотой, анестезиологи во всем мире используют специальные прогностические шкалы. Самой простой и распространенной является упрощенная шкала Апфеля. Она позволяет быстро оценить индивидуальный риск пациента на основании четырех ключевых факторов.

Для оценки риска используется следующая таблица, где за каждый присутствующий фактор начисляется 1 балл.

После подсчета общая сумма баллов позволяет спрогнозировать вероятность развития ПОТР:

• 0 баллов: риск около 10%
• 1 балл: риск около 20%
• 2 балла: риск около 40%
• 3 балла: риск около 60%
• 4 балла: риск около 80%

Практическое значение этой оценки огромно. Результат напрямую влияет на тактику анестезиолога. Если у пациента низкий риск (0-1 балл), специальной профилактики может не потребоваться. Если же риск средний или высокий (2 и более баллов), анестезиолог заранее планирует комплексную профилактику: выбирает наименее рискованный метод анестезии (например, ТВВА вместо ингаляционной), а также назначает комбинацию из двух или более противорвотных препаратов разных групп, которые вводятся еще во время операции. Такой проактивный подход позволяет значительно снизить частоту и интенсивность послеоперационной тошноты, делая период восстановления более комфортным и безопасным.

Список литературы

1. Профилактика и лечение послеоперационной тошноты и рвоты. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов России. — 2018.
2. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1104 с.
3. Gan T.J., Belani K.G., Bergese S., et al. Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting // Anesthesia & Analgesia. — 2020. — Vol. 131, №2. — P. 411-448.
4. Миллер Р. Анестезия Рональда Миллера / под ред. Р. Миллера, Л. Флекенштейна, Л. Эрикссона и др.; пер. с англ.; под общ. ред. К. М. Лебединского. — В 4 т. — М.: Человек, 2015.
5. Apfel C.C., Läärä E., Koivuranta M., Greim C.A., Roine R.O. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers // Anesthesiology. — 1999. — Vol. 91, №3. — P. 693-700.