Потеря тепла при больших операциях: как хирургический доступ влияет на гипотермию

При больших операциях, особенно длительных, организм пациента неизбежно сталкивается с риском потери тепла, что может привести к опасному состоянию – интраоперационной гипотермии. Этот процесс, при котором центральная температура тела опускается ниже 36°C, часто усугубляется различными факторами, и одним из ключевых является выбранный хирургический доступ. Понимание того, как площадь операционного поля и способ его открытия влияют на терморегуляцию, помогает медицинским специалистам эффективно предотвращать переохлаждение, обеспечивая безопасность и комфорт пациента во время и после хирургического вмешательства.

Интраоперационная гипотермия: определение и значимость для пациента

Интраоперационная гипотермия, или снижение температуры тела пациента ниже физиологической нормы в ходе операции, является частым, но потенциально опасным осложнением. Нормальная температура тела человека составляет около 37°C. Когда этот показатель опускается ниже 36°C, даже незначительно, запускаются механизмы, способные негативно повлиять на исход хирургического вмешательства. Почему это так важно? Ваша температура тела — это не просто число, а критический показатель, от которого зависит работа множества систем организма.

• Нарушение свертываемости крови: Гипотермия может снижать активность ферментов, участвующих в процессе свертывания крови, увеличивая риск кровотечений и необходимость переливания крови.
• Повышение риска инфекций: Снижение температуры ослабляет иммунный ответ, делая организм более уязвимым для бактерий и вирусов в области операционной раны.
• Сердечно-сосудистые осложнения: Переохлаждение может приводить к аритмиям (нарушениям сердечного ритма) и ишемии миокарда, особенно у пациентов с уже существующими заболеваниями сердца.
• Замедление метаболизма лекарств: Многие препараты, включая анестетики, метаболизируются в печени. Снижение температуры замедляет эти процессы, что может продлить время выхода из наркоза.
• Длительное восстановление и дискомфорт: Пациенты с гипотермией часто испытывают сильный озноб и дрожь в послеоперационном периоде, что увеличивает потребление кислорода, вызывает дискомфорт и замедляет процесс реабилитации.

Именно поэтому поддержание нормотермии – нормальной температуры тела – является одной из приоритетных задач анестезиологической бригады и хирургов.

Основные механизмы потери тепла в условиях операционной

В операционной среде организм человека подвержен воздействию нескольких механизмов потери тепла, которые в совокупности приводят к развитию интраоперационной гипотермии. Понимание этих механизмов критически важно для разработки эффективных стратегий профилактики и борьбы с переохлаждением.

• Радиация (излучение): Это основной способ потери тепла, составляющий до 60% от общего объема. Тело излучает тепло в окружающее пространство, если температура окружающей среды ниже температуры кожи. В холодной операционной, где температура воздуха часто поддерживается на уровне 20-22°C (а то и ниже для комфорта хирургов в стерильной одежде), эта потеря тепла значительно усиливается.
• Конвекция (передача тепла движущимся воздухом): Тепло теряется при контакте поверхности тела с холодными воздушными потоками. Вентиляционные системы в операционной, движение медицинского персонала, а также сам хирургический поток воздуха над открытой раной могут способствовать конвекционной потере тепла.
• Кондукция (теплопроводность): Прямой контакт с холодными поверхностями приводит к потере тепла. Это могут быть холодный операционный стол, холодные хирургические инструменты, недостаточно согретые растворы для инфузий или обработки операционного поля.
• Испарение (потоотделение, испарение с открытых поверхностей): Испарение влаги с кожи и открытых слизистых оболочек, а также с поверхности внутренних органов во время операции, забирает большое количество тепла. Каждый грамм испаренной воды уносит около 580 калорий тепла. Этот механизм особенно актуален при обширных хирургических доступах, когда значительная часть внутренних органов оказывается открытой для воздействия окружающей среды.

Все эти факторы действуют одновременно, усиливая друг друга и значительно ускоряя снижение температуры тела пациента.

Хирургический доступ: как размер и тип разреза влияют на потерю тепла

Тип и размер хирургического доступа, то есть способ, которым хирург получает доступ к оперируемому органу, являются определяющими факторами в степени потери тепла пациентом. Чем больше площадь контакта внутренних тканей с внешней средой, тем интенсивнее происходит охлаждение, что напрямую влияет на риск развития гипотермии.

Открытые операции: значительный вклад в интраоперационную гипотермию

При традиционных открытых операциях хирург выполняет большой разрез для обеспечения широкого доступа к оперируемой области. Это могут быть лапаротомии (вскрытие брюшной полости), торакотомии (вскрытие грудной клетки) или обширные разрезы на конечностях и других частях тела. Обширный хирургический доступ сопряжен со следующими аспектами, способствующими потере тепла:

• Большая площадь открытых тканей: Открытие брюшной или грудной полости приводит к непосредственному контакту внутренних органов с более холодной окружающей средой операционной. С такой большой поверхности активно происходит теплоотдача путем радиации и конвекции.
• Испарение с внутренних органов: Свободный доступ воздуха к серозным оболочкам и поверхности внутренних органов многократно увеличивает испарение влаги, что является одним из самых мощных механизмов потери тепла.
• Длительность воздействия: Открытые операции часто более продолжительны, чем минимально инвазивные, что означает более длительное воздействие холода и, как следствие, более выраженную потерю тепла.
• Охлаждение за счет орошения: Применяемые для промывания и охлаждения тканей физиологические растворы, если они не подогреты, также способствуют кондуктивной потере тепла.

Таким образом, чем шире и дольше открыто тело пациента, тем выше риск развития интраоперационной гипотермии.

Минимально инвазивные вмешательства: скрытые риски гипотермии

Малоинвазивные операции, такие как лапароскопия, торакоскопия, артроскопия и другие эндоскопические методы, кажутся менее травматичными и, на первый взгляд, должны снижать риски потери тепла благодаря небольшим разрезам. Однако и здесь существуют специфические механизмы, способствующие переохлаждению:

• Инсуффляция холодного газа: Для создания рабочего пространства (например, в брюшной полости при лапароскопии) используется углекислый газ, который обычно подается холодным. Этот холодный газ, контактируя с обширной поверхностью внутренних органов, вызывает значительную конвекционную потерю тепла.
• Большой объем используемого газа: Хотя отдельные разрезы малы, через них может быть введено большое количество холодного газа, что приводит к значительному общему охлаждению внутренних полостей.
• Эффект "сквозняка": Несмотря на закрытую полость, постоянная подача и отток газа создают своего рода внутренний "сквозняк", усиливающий конвекцию.
• Холодные инструменты: Длинные эндоскопические инструменты, вводимые через маленькие порты, также могут выступать в качестве проводников холода.

Следовательно, даже при минимально инвазивных операциях необходимо тщательно контролировать температуру, особенно подогревая инсуффлируемый газ, чтобы предотвратить развитие гипотермии.

Факторы, усугубляющие риск интраоперационной гипотермии в операционной

Помимо влияния хирургического доступа, существует ряд других факторов, которые в совокупности с ним значительно увеличивают вероятность развития интраоперационной гипотермии. Медицинский персонал учитывает эти аспекты для комплексной профилактики переохлаждения.

• Общая анестезия (наркоз): Анестетики, особенно для общей анестезии, нарушают естественную терморегуляцию организма, подавляя центр терморегуляции в гипоталамусе. Это приводит к расширению периферических сосудов (вазодилатации), увеличению теплоотдачи и снижению способности организма генерировать тепло.
• Температура окружающей среды в операционной: Несмотря на стандарты, температура в операционных часто поддерживается на уровне 20-22°C (или ниже) для комфорта хирургов, одетых в стерильные халаты. Для обнаженного пациента под наркозом такая температура является источником интенсивной потери тепла.
• Холодные инфузионные растворы: Введение больших объемов неподогретых внутривенных растворов или крови может быстро снизить центральную температуру тела.
• Обработка операционного поля холодными растворами: Использование антисептиков комнатной температуры для обработки кожи перед разрезом также способствует локальной и системной потере тепла.
• Возраст пациента: Пожилые люди и дети более чувствительны к изменениям температуры. У пожилых снижены метаболические резервы и способность к терморегуляции, у детей – большая площадь поверхности тела относительно массы, что увеличивает теплоотдачу.
• Длительность операции: Чем дольше длится операция, тем больше времени организм подвергается воздействию охлаждающих факторов, и тем глубже может стать гипотермия.

Комплексный подход к оценке всех этих факторов позволяет анестезиологу и хирургу разработать индивидуальную стратегию поддержания нормотермии для каждого пациента.

Последствия интраоперационной гипотермии: почему важен каждый градус

Даже незначительное снижение температуры тела во время хирургического вмешательства, вызванное, в том числе, особенностями хирургического доступа, может иметь серьезные последствия для пациента. Эти осложнения затрагивают различные системы организма и могут значительно утяжелить послеоперационный период, увеличивая риск неблагоприятных исходов.

• Увеличение кровопотери и риск переливаний: Гипотермия подавляет активность ферментов свертывающей системы крови и нарушает функцию тромбоцитов, что приводит к увеличению интраоперационной кровопотери и повышает потребность в гемотрансфузиях.
• Повышенный риск инфекционных осложнений: Снижение температуры тела угнетает функцию иммунной системы, ухудшая реакцию организма на патогены и увеличивая вероятность развития инфекций в области операционной раны.
• Сердечно-сосудистые нарушения: Переохлаждение может спровоцировать аритмии, артериальную гипертензию или гипотензию, а также ишемию миокарда, особенно у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Это может быть опасным для жизни осложнением.
• Продление действия анестетиков и замедленное пробуждение: Метаболизм большинства лекарственных препаратов, используемых для анестезии, замедляется при снижении температуры. Это может привести к более длительному выходу из наркоза и задержке пробуждения пациента.
• Послеоперационный дискомфорт и дрожь: Одним из самых частых и заметных последствий гипотермии является сильный озноб и дрожь в послеоперационном периоде. Это не только доставляет пациенту дискомфорт и страдания, но и значительно увеличивает потребление кислорода и энергетические затраты, что может быть опасно для пациентов с ограниченными кардиореспираторными резервами.
• Увеличение продолжительности госпитализации: Все перечисленные осложнения могут привести к задержке восстановления и, как следствие, к увеличению срока пребывания пациента в стационаре.

Именно поэтому активная профилактика и коррекция интраоперационной гипотермии является неотъемлемой частью безопасной и качественной хирургической помощи.

Предотвращение потери тепла: стратегии, связанные с хирургическим доступом и операционным полем

Для минимизации риска потери тепла и развития интраоперационной гипотермии медицинская команда применяет ряд целенаправленных стратегий, многие из которых непосредственно связаны с хирургическим доступом и областью операции. Эти меры направлены на поддержание стабильной нормотермии пациента.

Основные методы контроля температуры в операционной

Эффективное поддержание нормотермии требует комплексного подхода, включающего как активные, так и пассивные методы согревания. Ниже представлены основные методы согревания, применяемые в операционной, с акцентом на их применимость в контексте хирургического доступа. Эти меры, применяемые на всех этапах периоперационного периода – до, во время и после операции, – позволяют эффективно бороться с риском интраоперационной гипотермии и значительно улучшают исходы лечения для пациентов.

Что делать пациенту: как подготовиться к операции для минимизации рисков гипотермии

Хотя основная ответственность за поддержание нормотермии лежит на медицинском персонале, вы, как пациент, также можете внести свой вклад в минимизацию рисков интраоперационной гипотермии. Ваша осведомленность и выполнение рекомендаций помогут создать оптимальные условия для безопасного хирургического вмешательства. Что вы можете сделать:

• Обсудите свои опасения с врачом: Не стесняйтесь задавать вопросы анестезиологу и хирургу о мерах, которые будут предприняты для поддержания вашей температуры во время операции. Это поможет вам чувствовать себя более уверенно и снизит тревогу.
• Соблюдайте режим до операции: Если вам рекомендовано специальное питание или прием жидкостей до операции, строго следуйте этим указаниям. Хороший водный и электролитный баланс способствует лучшей терморегуляции.
• Теплая одежда до и после операции: Перед транспортировкой в операционную попросите дополнительное одеяло или наденьте теплые носки (если разрешено). После операции, находясь в палате пробуждения или послеоперационной палате, не стесняйтесь сообщить медсестре, если вам холодно. Вам предоставят теплые одеяла или специальные согревающие устройства.
• Сообщите о хронических заболеваниях: Если у вас есть заболевания щитовидной железы, сахарный диабет или другие состояния, которые могут влиять на терморегуляцию, обязательно сообщите об этом врачу. Эта информация поможет анестезиологу более точно скорректировать план периоперационного ведения, включая меры по предотвращению переохлаждения.

Ваше активное участие и доверие к медицинской команде – важная часть успешного лечения. Современная медицина обладает всеми необходимыми инструментами и знаниями для предотвращения и коррекции интраоперационной гипотермии, обеспечивая вашу безопасность и комфорт.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология: Учебник. — М.: Медицина, 1999. — 496 с.
2. Гельфанд Б.Р. (ред.) Интенсивная терапия: национальное руководство. В 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — Т.1. — 720 с.
3. Исаков М.А. Анестезиология и реаниматология: учебник для медицинских вузов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 560 с.
4. Sessler D.I. Perioperative temperature management // Lancet. — 2009. — Vol. 374, № 9703. — P. 1957–1964.