Влияние гипотермии на свертываемость крови и риск кровотечений в хирургии

Гипотермия, или снижение температуры тела ниже 36°C, является частым явлением в ходе обширных хирургических вмешательств и способна существенно влиять на систему свертывания крови, повышая риск кровотечений. Понимание механизмов этого воздействия и активная профилактика гипотермии жизненно важны для безопасности пациента и успешного исхода операции. Врачи уделяют пристальное внимание поддержанию нормальной температуры тела во время хирургических процедур, чтобы минимизировать потенциальные осложнения, связанные с переохлаждением.

Что такое гипотермия и почему она возникает в хирургии

Гипотермия – это состояние, при котором температура тела человека опускается ниже нормальных значений. В хирургии обычно говорят о непреднамеренной периоперационной гипотермии, которая развивается до, во время или сразу после операции. Это нежелательное явление, способное значительно усложнить ход лечения и реабилитации. Причины развития гипотермии в условиях операционной многообразны и включают несколько ключевых факторов:

• Воздействие низкой температуры окружающей среды. Операционные залы часто имеют пониженную температуру воздуха для соблюдения санитарных норм и комфорта медицинского персонала. Открытые участки тела пациента быстро теряют тепло.
• Длительное воздействие холодного операционного поля. Во время операции значительная часть тела пациента может быть открыта, что увеличивает площадь теплоотдачи.
• Использование холодных внутривенных растворов и средств для промывания полостей. Введение неподогретых жидкостей напрямую в кровеносное русло или на ткани тела способствует быстрому охлаждению организма.
• Нарушение терморегуляции под действием анестезии. Многие анестетики угнетают центральную нервную систему, нарушая способность организма поддерживать постоянную температуру тела (терморегуляцию) и подавляя дрожь, которая является естественным механизмом согревания.
• Объемные кровопотери. Замещение потерянной крови холодными компонентами крови также может способствовать переохлаждению.
• Физиологические особенности пациента. Дети, пожилые люди, пациенты с хроническими заболеваниями (например, сахарным диабетом, патологиями щитовидной железы), а также люди с низким индексом массы тела более подвержены развитию гипотермии.

В зависимости от степени снижения температуры, гипотермию подразделяют на несколько типов: легкая (35–36°C), умеренная (32–35°C) и тяжелая (ниже 32°C). Даже легкое переохлаждение, как показывает практика, может иметь серьезные последствия для здоровья пациента.

Как гипотермия влияет на систему свертывания крови

Снижение температуры тела оказывает комплексное и многофакторное негативное влияние на систему гемостаза – сложный биологический процесс, ответственный за остановку кровотечений. Эти изменения в системе свертывания крови увеличивают риск значительной кровопотери во время и после хирургического вмешательства. Основные механизмы, через которые гипотермия негативно воздействует на свертываемость крови, включают:

• Нарушение функции тромбоцитов. Тромбоциты – это небольшие клетки крови, играющие ключевую роль в формировании первичного кровяного сгустка. При снижении температуры их активность значительно уменьшается. Они хуже агрегируются (склеиваются) и хуже адгезируются (прилипают к поврежденной стенке сосуда), что приводит к замедлению образования тромба.
• Снижение активности ферментов свертывания крови. Большинство факторов свертывания крови – это белки-ферменты, активность которых сильно зависит от температуры. При гипотермии их ферментативная активность замедляется на 10–15% на каждый градус снижения температуры. Это означает, что весь каскад свертывания, направленный на образование фибринового сгустка, протекает значительно медленнее и менее эффективно.
• Усиление фибринолиза. Фибринолиз – это процесс растворения кровяных сгустков. Низкая температура может активировать этот процесс, что приводит к преждевременному разрушению уже образовавшихся тромбов и способствует возобновлению кровотечения.
• Увеличение вязкости крови. Гипотермия делает кровь более вязкой, что затрудняет ее движение по мелким сосудам и может усугубить ишемию тканей, замедляя доставку кислорода и питательных веществ.
• Изменение структуры белков свертывания. Некоторые белки, участвующие в гемостазе, могут менять свою конформацию (структуру) при низких температурах, что снижает их функциональность.

Все эти факторы в совокупности приводят к состоянию, известному как коагулопатия, вызванная гипотермией, что является серьезным вызовом для анестезиологов и хирургов.

Риски кровотечений, связанные с низкой температурой тела

Повышенный риск кровотечений – одно из наиболее серьезных и хорошо изученных осложнений периоперационной гипотермии. Эти риски выходят за рамки простого увеличения объема теряемой крови и могут привести к ряду нежелательных последствий для пациента. Основные риски и последствия включают:

• Увеличение кровопотери. Это прямое следствие нарушения свертываемости крови. Даже незначительное снижение температуры тела может привести к значительному увеличению объема теряемой крови во время операции, что затрудняет работу хирурга и увеличивает время хирургического вмешательства.
• Потребность в переливании крови и ее компонентов. Большая кровопотеря часто требует трансфузии эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы или тромбоцитов. Переливание крови сопряжено с собственными рисками, такими как аллергические реакции, трансфузионные реакции, а также риски передачи инфекций, несмотря на строгий контроль.
• Увеличение продолжительности операции и госпитализации. Остановка кровотечения при нарушенной свертываемости требует больше времени и усилий, что затягивает операцию. В дальнейшем, осложнения, связанные с кровотечением, могут увеличить период восстановления и пребывания в стационаре.
• Повышенный риск инфекционных осложнений. Гипотермия ослабляет иммунную систему организма, делая его более уязвимым к инфекциям. Нарушение кровотока в тканях также ухудшает доставку защитных клеток и антибиотиков к месту операции, что увеличивает вероятность развития раневых инфекций.
• Ухудшение исходов лечения. В целом, гипотермия и связанное с ней кровотечение могут ухудшить прогноз заболевания, повысить частоту осложнений и даже летальность, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями или травмами.
• Повышение частоты сердечно-сосудистых осложнений. Переохлаждение может вызывать дрожь, что увеличивает потребление кислорода миокардом. Это особенно опасно для пациентов с заболеваниями сердца, так как может спровоцировать ишемию миокарда или аритмии.

Поэтому активное управление температурой тела пациента является одной из ключевых задач анестезиологической бригады в периоперационном периоде.

Мониторинг температуры и методы профилактики гипотермии в хирургии

Для предотвращения развития гипотермии и связанных с ней осложнений, медицинский персонал применяет комплексные меры, направленные на поддержание нормальной температуры тела пациента до, во время и после операции. Эффективный мониторинг и своевременная профилактика играют решающую роль. Профилактические меры и методы мониторинга температуры включают:

Мониторинг температуры тела:

Для точного контроля температуры используются различные методы:

• Измерение в пищеводе. Это один из наиболее точных методов, так как температура пищевода хорошо отражает центральную температуру тела.
• Измерение в носоглотке. Также считается надежным методом.
• Измерение в мочевом пузыре. При наличии мочевого катетера может использоваться для постоянного мониторинга.
• Измерение в подмышечной впадине или на коже. Менее точны, но могут использоваться для скрининга или в менее инвазивных ситуациях.
• Измерение в барабанной перепонке. Отражает центральную температуру, но требует осторожности и правильной установки.

Методы профилактики гипотермии:

Предотвращение снижения температуры тела начинается задолго до начала операции и продолжается в течение всего периоперационного периода. Основные подходы включают:

Тщательное выполнение этих мер позволяет значительно снизить частоту развития периоперационной гипотермии и, как следствие, риск осложнений, связанных с нарушением свертываемости крови.

Современные подходы к согреванию пациентов

Современная анестезиология и реаниматология располагают широким арсеналом методов для эффективного согревания пациентов, направленных на минимизацию рисков, связанных с периоперационной гипотермией. Эти методы подразделяются на пассивные и активные, и их выбор зависит от клинической ситуации, степени гипотермии и доступности оборудования.

Для согревания пациентов в хирургии используются следующие методы:

• Пассивное согревание. Этот метод направлен на уменьшение теплопотерь организма и сохранение имеющегося тепла. Он включает укрытие пациента одеялами, специальными термоизолирующими пленками, а также поддержание комфортной температуры в операционной и палате. Пассивное согревание эффективно для профилактики гипотермии у пациентов с нормальной исходной температурой или при легкой степени переохлаждения.
• Активное согревание. Эти методы активно передают тепло пациенту извне. Они более эффективны для лечения уже развившейся гипотермии или для профилактики у пациентов с высоким риском. К ним относятся:
  • Системы принудительной подачи теплого воздуха. Специальные одеяла, через которые циркулирует подогретый воздух, являются одними из наиболее распространенных и эффективных методов активного согревания. Теплый воздух равномерно распределяется по поверхности тела пациента, предотвращая теплопотери и активно согревая.
  • Водяные матрасы. Это матрасы, внутри которых циркулирует подогретая вода. Они обеспечивают контактное согревание пациента, что особенно полезно для предотвращения гипотермии со стороны операционного стола.
  • Инфузия подогретых растворов. Все внутривенные растворы, используемые во время операции и в послеоперационном периоде, а также кровь и ее компоненты, обязательно подогреваются до температуры тела. Это критически важно, поскольку введение холодных жидкостей является одной из основных причин быстрой потери тепла.
  • Обогрев вдыхаемой газовой смеси. Специальные увлажнители и нагреватели дыхательного контура позволяют согревать и увлажнять воздух, поступающий в легкие пациента, что снижает теплопотери через дыхательные пути.
  • Инфракрасные лампы. Могут использоваться для дополнительного внешнего согревания, особенно в условиях, где другие методы ограничены.

Выбор конкретного метода или комбинации методов согревания всегда осуществляется врачом-анестезиологом, исходя из индивидуальных особенностей пациента, типа и продолжительности операции, а также степени риска развития гипотермии. Цель – обеспечить стабильную нормотермию (нормальную температуру тела) на протяжении всего периоперационного периода, тем самым снижая вероятность кровотечений и других осложнений.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации "Периоперационное ведение пациентов с высоким риском кровотечения". Федерация анестезиологов и реаниматологов, 2021.
2. Федеральные клинические рекомендации "Коррекция нарушений гемостаза в периоперационном периоде". Федерация анестезиологов и реаниматологов, 2017 (с изменениями 2020).
3. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
4. Миллер Р.Д. Анестезия. Изд. 8-е. Перевод с англ. под ред. В.В. Лисина, В.М. Мизикова. М.: Медицинская литература, 2017.