Гипотермия в анестезиологии: полное руководство по профилактике и лечению

Интраоперационная гипотермия (ИГ) — это непреднамеренное снижение внутренней температуры тела пациента ниже 36 °C, которое часто развивается во время хирургических вмешательств под анестезией. Основными факторами, способствующими развитию ИГ, являются подавление терморегуляции анестетиками, воздействие низких температур операционного зала, использование холодных внутривенных растворов и обширные кожные разрезы. Развившаяся интраоперационная гипотермия увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений, таких как аритмии и ишемия миокарда, повышает риск инфекций области хирургического вмешательства, усиливает кровопотерю и замедляет выведение анестетиков из организма, что продлевает время пробуждения после операции.

Предотвращение интраоперационной гипотермии и ее своевременное лечение являются неотъемлемой частью безопасной анестезиологической практики. Для эффективного контроля температуры тела применяется непрерывный мониторинг с использованием эзофагеальных, ректальных или тимпанических датчиков. Профилактические меры включают активное согревание пациента до начала операции, применение подогретых инфузионных растворов и поддержание оптимальной температуры в операционной. При уже развившейся гипотермии используются различные методы активного согревания, такие как системы принудительной подачи теплого воздуха и циркулирующие водяные матрасы.

Что такое гипотермия (снижение температуры тела): классификация и нормы

Определение гипотермии и нормальная температура тела

Гипотермия, или снижение температуры тела, — это состояние, при котором внутренняя (ядерная) температура организма опускается ниже нормальных физиологических значений. В клинической практике нормальной температурой тела человека принято считать диапазон от 36,5 °C до 37,5 °C, при этом наиболее точное измерение ядерной температуры достигается в глубоких тканях, таких как пищевод, барабанная перепонка или легочная артерия. Эти показатели могут незначительно варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей, времени суток и места измерения. Снижение внутренней температуры тела даже на несколько градусов может оказывать существенное влияние на физиологические процессы. В контексте анестезиологии и хирургии порогом для интраоперационной гипотермии (ИГ) считается снижение внутренней температуры тела ниже 36 °C, что уже является началом легкой степени гипотермии и требует пристального внимания.

Классификация гипотермии по степени тяжести

Степень снижения температуры тела определяет тяжесть гипотермии и потенциальные риски для пациента. Клиническая классификация гипотермии по степени тяжести основана на показателях внутренней температуры тела и позволяет оценить необходимость и интенсивность лечебных мероприятий.

Ниже представлена классификация гипотермии, которая помогает специалистам быстро оценить состояние пациента и принять соответствующие меры:

Другие виды классификации гипотермии

Помимо классификации по степени тяжести, гипотермия может быть подразделена и по другим критериям, что дополняет понимание её природы и методов коррекции. Эти классификации помогают более полно оценить ситуацию и выбрать подходящую стратегию управления температурой.

• По времени развития:
  • Острая гипотермия: Развивается быстро, обычно в течение нескольких часов, например, при внезапном воздействии холода или во время интенсивных хирургических вмешательств с большими кровопотерями.
  • Подострая гипотермия: Проявляется в течение нескольких дней.
  • Хроническая гипотермия: Может развиваться на протяжении недель или месяцев, часто встречается у пожилых людей с нарушенной терморегуляцией или при длительном нахождении в прохладных условиях.
• По причинам возникновения:
  • Первичная гипотермия: Вызвана непосредственным воздействием холода на организм, превышающим его способность вырабатывать тепло. Примерами могут служить переохлаждение на улице или длительное пребывание в холодной воде.
  • Вторичная гипотермия: Развивается как следствие основного заболевания или состояния, которое нарушает внутренние механизмы терморегуляции. К таким состояниям относятся эндокринные нарушения (например, гипотиреоз), сепсис, травмы центральной нервной системы, интоксикации (алкоголем, наркотиками) и, что особенно актуально в анестезиологии, применение общих анестетиков. Интраоперационная гипотермия является частным случаем вторичной гипотермии, обусловленной совокупностью факторов хирургического и анестезиологического воздействия.

Понимание этих классификаций позволяет медицинским работникам не только диагностировать снижение температуры тела, но и определить её потенциальные причины и последствия, а также разработать эффективный план профилактики и лечения.

Значение температурного контроля в анестезиологии и оперативной медицине

Эффективный температурный контроль в анестезиологии и оперативной медицине — это не просто дополнительная мера, а фундаментальный аспект обеспечения безопасности пациента и оптимизации исходов хирургических вмешательств. Поддержание нормотермии, то есть нормальной внутренней температуры тела в диапазоне 36,5–37,5 °C, является критически важным условием для нормального функционирования всех органов и систем организма. Снижение температуры тела даже на один-два градуса Цельсия может значительно увеличить риск развития осложнений, удлинить период восстановления и увеличить продолжительность пребывания в стационаре, в то время как активное управление температурой позволяет минимизировать эти риски.

Почему поддержание нормотермии критично для пациента

Поддержание нормотермии в периоперационном периоде критически важно, поскольку оно напрямую влияет на физиологические процессы, стабильность гомеостаза и способность организма к восстановлению после стресса, вызванного операцией и анестезией. Нарушение температурного баланса усугубляет воздействие анестетиков и негативно сказывается на работе иммунной, сердечно-сосудистой и свертывающей систем. Поэтому температурный контроль является одной из приоритетных задач анестезиологической бригады.

Важность нормотермии для пациента в периоперационном периоде можно систематизировать следующим образом:

• Оптимальное функционирование ферментных систем: Многие биохимические реакции в организме, включая метаболизм лекарственных препаратов и синтез белков, зависят от стабильной температуры. Отклонения от нормы замедляют или нарушают эти процессы.
• Поддержание иммунной функции: Нормальная температура необходима для адекватного ответа иммунной системы, включая миграцию лейкоцитов и выработку антител, что критично для борьбы с инфекциями.
• Стабильность сердечно-сосудистой системы: Гипотермия может привести к аритмиям, увеличению нагрузки на сердце и ишемии миокарда, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердца.
• Нормальная свертываемость крови: Низкая температура ухудшает функцию тромбоцитов и активность факторов свертывания, увеличивая риск кровотечений.
• Эффективность метаболизма лекарств: Температура тела влияет на скорость метаболизма анестетиков и других препаратов, что может изменять продолжительность их действия и время пробуждения пациента.

Влияние оптимальной температуры на послеоперационные результаты и безопасность

Поддержание оптимальной температуры тела пациента во время и после операции оказывает прямое положительное влияние на множество аспектов послеоперационного периода, значительно улучшая результаты лечения и повышая безопасность. Это позволяет избежать целого ряда осложнений, характерных для интраоперационной гипотермии (ИГ), и способствует более быстрому и комфортному восстановлению. Преимущества активного температурного контроля ощущаются во всех фазах лечения.

Снижение риска инфекций области хирургического вмешательства

Интраоперационная гипотермия является одним из ключевых факторов риска развития инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ). Снижение температуры тела подавляет функцию иммунной системы, уменьшая приток нейтрофилов к ране и нарушая их бактерицидную активность. Кроме того, гипотермия вызывает периферическую вазоконстрикцию (сужение кровеносных сосудов), что ухудшает перфузию (кровоснабжение) тканей и доставку кислорода к операционной ране, создавая благоприятные условия для размножения бактерий. Поддержание нормотермии способствует нормальной работе иммунных клеток и адекватной оксигенации тканей, значительно снижая частоту ИОХВ.

Уменьшение кровопотери и нарушений свертываемости крови

Гипотермия негативно влияет на систему гемостаза (свертываемости крови). Низкие температуры нарушают функцию тромбоцитов и снижают активность ферментов, участвующих в каскаде свертывания крови. Это приводит к увеличению времени кровотечения, росту объема кровопотери и повышению потребности в переливании компонентов крови. Поддержание нормотермии способствует сохранению нормальной коагуляции, уменьшая риск периоперационных кровотечений и связанных с ними осложнений, таких как необходимость в повторных операциях или увеличение времени госпитализации.

Оптимизация действия анестетиков и ускоренное пробуждение

Температура тела существенно влияет на фармакокинетику и фармакодинамику анестезирующих препаратов. Гипотермия замедляет метаболизм (распад) многих анестетиков и мышечных релаксантов, что приводит к увеличению продолжительности их действия. В результате пациенты дольше остаются под воздействием анестезии, что проявляется замедленным пробуждением и увеличением времени пребывания в послеоперационной палате. Поддержание нормотермии способствует более предсказуемому и быстрому выведению препаратов, тем самым обеспечивая более своевременное и безопасное пробуждение после хирургического вмешательства.

Профилактика сердечно-сосудистых осложнений

Сердечно-сосудистая система особенно чувствительна к изменениям температуры тела. Интраоперационная гипотермия увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений, включая аритмии, ишемию миокарда и инфаркт. Холод вызывает повышенную секрецию катехоламинов, что приводит к вазоконстрикции и увеличению периферического сосудистого сопротивления, повышая нагрузку на сердце. Поддержание нормотермии стабилизирует работу сердца и сосудов, снижая частоту этих опасных осложнений, особенно у пожилых пациентов и пациентов с уже существующими сердечными патологиями.

Улучшение комфорта пациента и сокращение времени госпитализации

Пациенты, подвергшиеся интраоперационной гипотермии, часто испытывают сильный озноб в послеоперационном периоде, что доставляет значительный дискомфорт, увеличивает потребление кислорода и сердечную нагрузку. Этот озноб может быть достаточно выраженным, чтобы влиять на общее самочувствие и восприятие боли. Активный температурный контроль и поддержание нормотермии значительно снижают частоту и интенсивность послеоперационного озноба, улучшая комфорт пациента и способствуя более быстрому восстановлению. Уменьшение осложнений также напрямую коррелирует с сокращением времени госпитализации, что является важным экономическим и социальным преимуществом.

Роль медицинского персонала в контроле температуры тела

Роль медицинского персонала в контроле температуры тела пациента выходит за рамки простого наблюдения; она включает активное планирование, постоянный контроль и своевременное вмешательство. Анестезиологи, хирурги и медсестры операционного блока совместно отвечают за поддержание нормотермии на всех этапах периоперационного периода. Это командная работа, целью которой является предотвращение развития интраоперационной гипотермии и уменьшение её последствий.

Контроль температуры включает следующие ключевые аспекты:

• Предварительная оценка риска: Перед операцией оцениваются факторы риска развития гипотермии у пациента (возраст, сопутствующие заболевания, тип операции).
• Предоперационное согревание: Пациенты с высоким риском гипотермии или те, у кого планируется длительное вмешательство, могут быть активно согреты до начала анестезии с использованием специальных одеял или систем подачи теплого воздуха.
• Постоянный контроль: В течение всей операции осуществляется постоянный контроль внутренней температуры тела с помощью эзофагеальных, ректальных, тимпанических или других специализированных датчиков, позволяющих точно отслеживать изменения.
• Активное интраоперационное согревание: Используются различные методы для предотвращения потери тепла и активного согревания пациента.
• Подогрев растворов и крови: Все внутривенные растворы, а также кровь и её компоненты, вводятся пациенту после предварительного подогрева до физиологической температуры, чтобы избежать охлаждения изнутри.
• Поддержание температуры в операционной: Температура воздуха в операционном зале поддерживается на оптимальном уровне, обычно в пределах 21–24 °C, чтобы уменьшить конвекционные потери тепла.
• Послеоперационный температурный контроль: Контроль и при необходимости активное согревание продолжаются в послеоперационной палате до полного восстановления нормотермии.

Такой комплексный подход к температурному контролю значительно повышает безопасность пациента и эффективность хирургического лечения.

Причины развития гипотермии у пациентов во время хирургических операций

Интраоперационная гипотермия (ИГ) — это многофакторное состояние, которое развивается в результате сложного взаимодействия между воздействием анестетиков, условиями операционной среды, характером хирургического вмешательства и индивидуальными особенностями пациента. Основная причина ИГ заключается в нарушении естественных механизмов терморегуляции организма в сочетании с повышенной потерей тепла, что делает пациента уязвимым к значительному снижению температуры тела.

Влияние анестезии на терморегуляцию

Анестезия является одним из ключевых факторов, способствующих развитию интраоперационной гипотермии. Воздействие анестезирующих препаратов напрямую вмешивается в физиологические процессы, отвечающие за поддержание стабильной температуры тела.

• Подавление центра терморегуляции: Общие анестетики как ингаляционные, так и внутривенные, угнетают функцию гипоталамуса — ключевого центра терморегуляции в головном мозге. Это приводит к расширению температурного диапазона, в пределах которого организм не реагирует на изменения температуры. Пороги для активации таких механизмов теплопродукции, как дрожь, и теплоотдачи, как потоотделение, повышаются, а для активации сохранения тепла (вазоконстрикции) снижаются. В результате тело пациента становится менее способным к самостоятельному регулированию температуры.
• Вазодилатация и перераспределение тепла: Большинство общих и регионарных анестетиков вызывают периферическую вазодилатацию — расширение кровеносных сосудов в конечностях и коже. Это приводит к перераспределению тепла из центральных, глубоких тканей тела к его периферии. Хотя общая теплопродукция организма может не измениться, поверхностные ткани охлаждаются значительно быстрее, что увеличивает скорость отдачи тепла во внешнюю среду.
• Снижение метаболической теплопродукции: Под воздействием анестетиков замедляется общий метаболизм организма, что непосредственно ведет к снижению скорости выработки тепла. Кроме того, применяемые в анестезиологии мышечные релаксанты полностью подавляют мышечную активность, включая такой важный защитный механизм, как озноб (дрожь), который в норме способен значительно увеличивать теплопродукцию.

Факторы оперативного вмешательства и окружающей среды

Помимо влияния анестезии, значительный вклад в развитие гипотермии вносят условия операционного поля и особенности самого хирургического вмешательства, усиливающие потерю тепла.

Механизмы потери тепла во время операции

Хирургическое вмешательство значительно усиливает потерю тепла организмом через различные физические механизмы:

• Излучение (радиация): Это основной механизм потери тепла, на который приходится до 60% общего объема. Тело пациента, имеющее более высокую температуру, излучает тепло в сторону более холодных поверхностей операционной (стены, оборудование, пол), не контактируя с ними напрямую.
• Конвекция: Потеря тепла происходит при контакте поверхности тела с движущимися потоками холодного воздуха. В операционной циркулирующие воздушные массы, проходя над незащищенными участками тела пациента, отводят от него тепло.
• Проведение (кондукция): Прямая передача тепла от тела пациента к более холодным поверхностям, с которыми он контактирует: холодный операционный стол, незащищенные конечности, холодные медицинские инструменты.
• Испарение: Потеря тепла происходит при испарении влаги с поверхности кожи, слизистых оболочек и, что особенно интенсивно, с поверхности открытых внутренних органов при вскрытии брюшной или грудной полости. Большая площадь испарения при обширных операциях может привести к значительным теплопотерям.

Применение холодных растворов и газов

Введение в организм пациента жидкостей и газов, температура которых ниже внутренней температуры тела, напрямую способствует развитию ИГ:

• Внутривенные инфузии: Введение больших объемов не подогретых внутривенных растворов (кристаллоидов, коллоидов, растворов для поддержания объема крови) напрямую охлаждает организм изнутри. Каждый литр холодного раствора может снизить температуру тела пациента на 0,25–0,5 °C.
• Промывные растворы: Использование холодных растворов для промывания хирургической раны или полостей тела (например, при лапароскопических операциях) также является значительным источником потери тепла.
• Охлажденные ингаляционные газы: Кислород и другие медицинские газы, подаваемые через наркозно-дыхательную аппаратуру, имеют температуру значительно ниже температуры тела. Если эти газы не увлажняются и не подогреваются, они способствуют охлаждению дыхательных путей и всего организма.

Температура операционного зала

Низкая температура окружающей среды в операционной, часто поддерживаемая для комфорта персонала и обеспечения стерильности, напрямую способствует конвекционным и радиационным потерям тепла у пациента. Поддержание оптимальной температуры воздуха в пределах 21–24 °C критически важно для минимизации потерь тепла.

Объем и длительность хирургического вмешательства

Чем дольше операция и чем более она обширна (с большими разрезами, глубоким проникновением в полости тела, значительной кровопотерей), тем больше времени и площади поверхности тела подвергается воздействию холодной среды, что увеличивает кумулятивные потери тепла и повышает риск развития интраоперационной гипотермии.

Индивидуальные особенности пациента и сопутствующие состояния

Некоторые пациенты более предрасположены к развитию интраоперационной гипотермии из-за своих физиологических особенностей или наличия сопутствующих заболеваний, которые влияют на терморегуляцию или теплопродукцию.

• Возраст:
  • Пожилые пациенты: Имеют сниженную способность к терморегуляции из-за уменьшения метаболической активности, истончения подкожно-жирового слоя, снижения мышечной массы и замедления периферического кровообращения. Их терморегуляторные реакции, такие как дрожь, ослаблены или отсутствуют.
  • Дети (особенно новорожденные и младенцы): Обладают относительно большой площадью поверхности тела по отношению к массе, тонкой кожей и незрелыми механизмами терморегуляции, что делает их крайне уязвимыми к холоду.
• Индекс массы тела (ИМТ):
  • Пациенты с низким ИМТ (истощенные): Имеют меньший объем подкожно-жировой клетчатки, которая служит теплоизолятором, и меньшую общую массу тела для сохранения тепла.
  • Пациенты с высоким ИМТ (ожирение): Несмотря на больший объем подкожно-жировой клетчатки, большая часть тепла может быть "заперта" в периферических тканях, что затрудняет перенос тепла к ядру тела. Кроме того, ожирение часто увеличивает сложность хирургического доступа, потенциально удлиняя операцию и увеличивая площадь экспозиции.
• Сопутствующие заболевания:
  • Эндокринные нарушения: например, гипотиреоз (сниженная функция щитовидной железы) замедляет метаболизм и, как следствие, теплопродукцию.
  • Сердечно-сосудистые заболевания: Могут ухудшать периферическое кровообращение, влияя на распределение тепла в организме.
  • Сахарный диабет: Часто сопровождается периферической нейропатией, которая может нарушать сосудистые реакции на изменение температуры.
  • Травмы центральной нервной системы: Повреждения головного или спинного мозга могут напрямую нарушать работу центра терморегуляции.
  • Сепсис: Системная воспалительная реакция может приводить к нарушению регуляции температуры, в том числе к развитию гипотермии.
• Прием медикаментов: Некоторые препараты, помимо анестетиков, могут влиять на терморегуляцию или вазомоторный тонус, например, некоторые гипотензивные средства или седативные препараты.
• Предоперационная температура: Пациенты, у которых температура тела снижена уже до начала операции (например, из-за длительного пребывания в холоде, длительной транспортировки или недостаточного предоперационного согревания), имеют значительно более высокий риск развития выраженной интраоперационной гипотермии.

Физиологические механизмы теплообмена и их нарушения при анестезии

Поддержание стабильной внутренней температуры тела, известное как терморегуляция, является фундаментальным физиологическим процессом, обеспечивающим оптимальное функционирование всех органов и систем. Организм постоянно балансирует между выработкой тепла (теплопродукцией) и его отдачей во внешнюю среду (теплоотдачей). Однако анестезия значительно нарушает эти естественные механизмы, делая пациента уязвимым к развитию интраоперационной гипотермии (ИГ) из-за прямого воздействия на центр терморегуляции и изменения процессов теплообмена.

Как организм поддерживает температуру: нормальная терморегуляция

Организм человека обладает сложной системой терморегуляции, которая постоянно отслеживает и корректирует температуру ядра тела для поддержания её в узком физиологическом диапазоне. Этот процесс включает в себя активную выработку тепла и эффективные механизмы его сохранения или рассеивания в зависимости от внешних условий и внутренних потребностей.

Механизмы теплопродукции

Тепло в организме вырабатывается в результате метаболических процессов. Основными механизмами теплопродукции являются:

• Базальный метаболизм: Постоянная выработка тепла происходит за счет функционирования внутренних органов, особенно печени, мозга и сердца, а также биохимических реакций, поддерживающих жизнедеятельность клеток.
• Мышечная активность: Сокращение мышц является значительным источником тепла. Даже в состоянии покоя мышечный тонус способствует теплопродукции. При охлаждении тела активируется рефлекторная дрожь (озноб), которая представляет собой непроизвольные ритмичные сокращения мышц, способные увеличить выработку тепла в 2–5 раз.
• Термогенез без дрожи: Этот механизм особенно важен у новорожденных и проявляется в выработке тепла за счет метаболизма бурой жировой ткани. У взрослых его роль менее выражена, но он также включает метаболизм глюкозы и жирных кислот, регулируемый гормонами щитовидной железы и катехоламинами.

Механизмы теплоотдачи

Организм отдает тепло во внешнюю среду, чтобы предотвратить перегрев. Эти механизмы хорошо сбалансированы и зависят от разницы температур между телом и окружающей средой:

• Излучение (радиация): Основной способ потери тепла, составляющий до 60% общих потерь в нормальных условиях. Тело излучает инфракрасные волны в сторону более холодных объектов и поверхностей.
• Конвекция: Передача тепла за счет движения воздуха или жидкости над поверхностью тела. Холодный воздух, циркулирующий вокруг пациента, забирает тепло, а затем уносится, замещаясь новой порцией холодного воздуха.
• Проведение (кондукция): Прямая передача тепла от тела к объектам, с которыми оно находится в непосредственном контакте (например, к холодному операционному столу или медицинским инструментам). Этот механизм потери тепла менее значителен, но может усиливаться при отсутствии изоляции.
• Испарение: Потеря тепла происходит при превращении жидкости в пар. Это включает испарение пота с поверхности кожи и потерю тепла с дыханием при испарении влаги из дыхательных путей. Испарение особенно эффективно при высоких температурах окружающей среды, когда другие механизмы теплоотдачи менее эффективны.

Роль центра терморегуляции

Центр терморегуляции расположен в гипоталамусе головного мозга и действует как "термостат", постоянно получая информацию от температурных рецепторов кожи (периферические терморецепторы) и внутренних органов (центральные терморецепторы). Эти рецепторы сообщают о текущей температуре тела, а гипоталамус сравнивает её с установленной "точкой равновесия", которая в норме находится около 37 °C.

При отклонении температуры от этого значения гипоталамус активирует компенсаторные механизмы:

• При снижении температуры: Активируется периферическая вазоконстрикция (сужение сосудов кожи) для уменьшения теплоотдачи, увеличивается мышечный тонус, и при необходимости запускается дрожь для усиления теплопродукции.
• При повышении температуры: Происходит периферическая вазодилатация (расширение сосудов кожи) для увеличения теплоотдачи, усиливается потоотделение и учащается дыхание для потерь тепла через испарение.

Эта сложная система обеспечивает поддержание гомеостаза температуры, защищая организм от переохлаждения и перегрева.

Нарушения терморегуляции под воздействием анестезии

Анестезия оказывает глубокое и многогранное воздействие на физиологические механизмы теплообмена и терморегуляции, что является основной причиной развития интраоперационной гипотермии (ИГ). Анестетики нарушают не только центральный контроль температуры, но и периферические реакции организма на изменение теплового баланса.

Угнетение центральной нервной системы и гипоталамуса

Общие анестетики, как ингаляционные, так и внутривенные, оказывают прямое угнетающее действие на гипоталамус — центральный регулятор температуры тела. Это приводит к расширению так называемого межпорогового диапазона — интервала температур, в котором организм не активирует свои защитные терморегуляторные реакции, такие как дрожь или вазоконстрикция. В норме этот диапазон составляет всего 0,2–0,4 °C, но под анестезией он может расширяться до 2–4 °C. Это означает, что тело может охладиться на несколько градусов, прежде чем гипоталамус попытается включить механизмы сохранения или выработки тепла. Регионарные анестетики также могут влиять на центральную терморегуляцию через системную абсорбцию или воздействие на спинной мозг, изменяя восприятие холода.

Изменение сосудистого тонуса и перераспределение тепла

Большинство общих анестетиков и некоторые регионарные методы анестезии вызывают периферическую вазодилатацию — расширение кровеносных сосудов в коже и конечностях. Это имеет несколько важных последствий для теплообмена:

• Перераспределение тепла: Вазодилатация приводит к перемещению тепла из центральных, глубоких тканей (ядра тела) к периферии. Это вызывает быстрое, первоначальное снижение температуры ядра тела на 1–1,5 °C в течение первого часа анестезии, даже без значительной общей потери тепла. Тепло просто "перемещается" изнутри наружу, где оно быстрее теряется в холодную операционную среду.
• Увеличение теплоотдачи: Расширение периферических сосудов увеличивает площадь поверхности, через которую происходит теплоотдача путем излучения и конвекции. Усиленный кровоток к коже способствует более быстрому охлаждению, особенно если пациент не защищен адекватным согреванием.

Подавление теплопродукции и защитных реакций

Анестезия значительно снижает способность организма вырабатывать тепло и реагировать на охлаждение:

• Снижение метаболической активности: Анестетики уменьшают общую метаболическую скорость, что напрямую ведет к снижению теплопродукции. В сочетании с мышечными релаксантами, которые полностью обездвиживают мышцы, это исключает возможность дрожи (озноба) — одного из наиболее мощных механизмов увеличения теплопродукции.
• Нарушение потоотделения: Хотя потоотделение обычно подавляется при гипотермии, анестетики могут изменять его порог, что в случае перегрева (редкого, но возможного при активном согревании) может затруднить эффективное рассеивание тепла.

Влияние других анестезиологических факторов

Помимо прямого воздействия анестетиков на терморегуляцию, анестезиологическая практика включает в себя факторы, которые усугубляют потерю тепла:

• Введение холодных растворов: Внутривенные инфузии неподогретых растворов (кристаллоидов, коллоидов, крови) напрямую охлаждают ядро тела пациента изнутри, так как их температура обычно ниже 20–22 °C, а вводимые объемы могут быть значительными.
• Использование неподогретых ингаляционных газов: Медицинские газы, подаваемые через наркозно-дыхательную аппаратуру (кислород, воздух), имеют комнатную температуру или ниже и, если они не увлажняются и не подогреваются, способствуют потере тепла через дыхательные пути путем конвекции и испарения.
• Открытые полости тела: При длительных и обширных операциях с открытыми брюшной или грудной полостями происходит интенсивное испарение влаги с поверхности внутренних органов и брюшины, что ведет к значительным теплопотерям.

Таким образом, под анестезией пациент фактически лишается своих естественных способностей к поддержанию температуры, становясь полностью зависимым от внешних мер по профилактике и лечению гипотермии.

Осложнения и риски, связанные с интраоперационной гипотермией

Интраоперационная гипотермия (ИГ) — это не просто снижение температуры тела, а каскад патологических изменений, затрагивающих практически все системы организма. Эти изменения значительно увеличивают риск развития серьезных осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде, ухудшая исход лечения и повышая нагрузку на пациента и медицинские ресурсы. Понимание этих рисков критически важно для анестезиологов и хирургов, чтобы активно предотвращать ИГ и своевременно ее корректировать.

Негативное влияние гипотермии на сердечно-сосудистую систему

Интраоперационная гипотермия оказывает глубокое депрессивное воздействие на сердечно-сосудистую систему, значительно увеличивая риск развития серьезных осложнений. Снижение температуры тела нарушает нормальную электрическую активность сердца, изменяет тонус сосудов и повышает потребность миокарда в кислороде, делая пациента более уязвимым к ишемическим состояниям. К основным сердечно-сосудистым осложнениям, вызванным гипотермией, относятся:

• Аритмии: Снижение температуры тела замедляет проведение импульсов по проводящей системе сердца, что может спровоцировать развитие брадикардии (замедление сердечного ритма) и различных форм аритмий, включая предсердные и желудочковые экстрасистолии. При дальнейшем снижении температуры тела (ниже 28–30 °C) значительно возрастает риск жизнеугрожающих желудочковых аритмий, таких как фибрилляция желудочков, которая может привести к остановке сердца.
• Ишемия миокарда и инфаркт: Гипотермия вызывает периферическое сужение сосудов (вазоконстрикцию), что приводит к увеличению системного сосудистого сопротивления и повышению артериального давления. Это, в свою очередь, увеличивает нагрузку на сердце и его потребность в кислороде. Одновременно гипотермия может снижать способность крови доставлять кислород к тканям. В сочетании с уже существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями у пациента, эти факторы значительно повышают риск развития ишемии миокарда и инфаркта, особенно в послеоперационном периоде.
• Нарушение сократимости миокарда: При выраженной гипотермии снижается сократительная способность сердечной мышцы, что приводит к уменьшению сердечного выброса и развитию артериальной гипотензии (снижение артериального давления).
• Повышенная секреция катехоламинов: Организм реагирует на холод выбросом стрессовых гормонов — катехоламинов. Это может приводить к тахикардии (учащению сердечного ритма) и гипертензии на начальных стадиях гипотермии, что также увеличивает нагрузку на сердце.

Нарушения системы гемостаза и повышенная кровопотеря

Интраоперационная гипотермия является одной из важнейших причин нарушений системы свертываемости крови (гемостаза), что приводит к увеличению объема кровопотери и повышает потребность в переливании компонентов крови. Эти эффекты усугубляют и без того значительную кровопотерю, характерную для многих хирургических вмешательств. Нарушения гемостаза при гипотермии проявляются следующим образом:

• Дисфункция тромбоцитов: Низкие температуры нарушают функцию тромбоцитов — клеток крови, играющих ключевую роль в формировании первичной гемостатической пробки. Это включает снижение их агрегационной способности (способности слипаться) и адгезии (прилипания к поврежденным сосудистым стенкам), что приводит к неэффективному гемостазу.
• Снижение активности факторов свертывания: Большинство ферментов, участвующих в каскаде свертывания крови, являются термозависимыми. Снижение температуры тела даже на 1–2 °C может замедлить их активность на 10–20%, что значительно удлиняет время свертывания крови.
• Усиление фибринолиза: Некоторые исследования показывают, что гипотермия может способствовать активации фибринолиза — процесса растворения кровяных сгустков, что дополнительно ухудшает гемостаз.
• Повышенная потребность в переливании крови: В результате всех этих нарушений, пациенты с интраоперационной гипотермией часто требуют большего объема переливания эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы, что сопряжено с собственными рисками и увеличивает затраты на лечение.

Повышенный риск инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ)

Развитие интраоперационной гипотермии значительно увеличивает риск развития инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ), что является одним из наиболее серьезных и дорогостоящих осложнений в хирургии. Этот риск обусловлен комплексным воздействием гипотермии на иммунную систему и местное кровоснабжение. Ключевые механизмы, объясняющие связь гипотермии с ИОХВ:

• Подавление иммунной функции:
  • Нарушение хемотаксиса и фагоцитоза нейтрофилов: Гипотермия снижает способность нейтрофилов (одного из основных типов лейкоцитов) мигрировать к месту воспаления и эффективно уничтожать бактерии путем фагоцитоза.
  • Снижение активности макрофагов: Ухудшается функция макрофагов, ответственных за поглощение и презентацию антигенов, что ослабляет общий иммунный ответ.
  • Нарушение выработки антител: Иммунная система менее эффективно вырабатывает антитела, необходимые для борьбы с патогенами.
• Периферическое сужение сосудов (вазоконстрикция): Гипотермия вызывает сужение кровеносных сосудов в коже и подкожных тканях, включая область хирургической раны. Это приводит к ухудшению перфузии (кровоснабжения) и уменьшению доставки кислорода к тканям операционного поля. Адекватная оксигенация тканей критически важна для борьбы с бактериями и заживления ран.
• Ухудшение доставки антибиотиков: Из-за снижения кровотока в области раны, концентрация антибиотиков в тканях может быть ниже эффективной терапевтической дозы, что снижает их противомикробное действие.

Замедленное пробуждение и продленное действие анестетиков

Интраоперационная гипотермия существенно влияет на фармакокинетику (как организм обрабатывает лекарства) и фармакодинамику (как лекарства действуют на организм) анестезирующих препаратов, что приводит к замедленному выведению анестетиков из организма и, как следствие, к продленному пробуждению пациента после операции. Основные аспекты влияния гипотермии на анестезию:

• Замедленный метаболизм лекарств: Низкая температура тела уменьшает активность ферментов печени, которые отвечают за метаболизм (распад) многих анестетиков и миорелаксантов (препаратов для расслабления мышц). Например, скорость метаболизма севофлурана, изофлурана, пропофола и фентанила снижается на 7–10% на каждый градус Цельсия снижения температуры тела.
• Увеличение объема распределения: Изменение кровотока и растворимости газов в тканях при гипотермии может влиять на распределение анестетиков в организме.
• Продленное действие миорелаксантов: Низкие температуры замедляют действие ацетилхолинэстеразы — фермента, расщепляющего нейромедиатор ацетилхолин, а также могут напрямую влиять на метаболизм миорелаксантов, что приводит к более длительному сохранению мышечной слабости и задержке восстановления спонтанного дыхания.
• Удлинение пребывания в послеоперационной палате: Замедленное пробуждение и необходимость в поддержании вспомогательной вентиляции легких приводят к увеличению времени пребывания пациента в палате послеоперационного наблюдения (ПИТ/ПАИТ), что создает дополнительную нагрузку на персонал и ресурсы.

Другие системные осложнения и дискомфорт пациента

Помимо наиболее изученных и часто встречающихся сердечно-сосудистых, гемостатических и инфекционных осложнений, интраоперационная гипотермия может вызывать ряд других системных нарушений и значительно ухудшать послеоперационный комфорт пациента. Среди прочих осложнений и негативных эффектов ИГ выделяют:

• Метаболические нарушения: Гипотермия замедляет метаболизм глюкозы, что может привести к гипергликемии (повышению уровня сахара в крови) из-за снижения утилизации глюкозы тканями и нарушения функции инсулина. Также возможно развитие метаболического ацидоза.
• Почечная дисфункция: Гипотермия может ухудшать почечный кровоток и функцию почек, увеличивая риск острой почечной недостаточности, особенно у пациентов с уже существующими заболеваниями почек.
• Увеличение послеоперационного озноба: Озноб (дрожь) является естественной реакцией организма на охлаждение и попыткой согреться за счет мышечных сокращений. В послеоперационном периоде, когда действие анестетиков ослабевает, гипотермия часто проявляется сильным ознобом. Это вызывает значительный дискомфорт и увеличивает потребление кислорода, что дополнительно нагружает сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Увеличение потребления кислорода может быть критичным для пациентов с кардиореспираторными заболеваниями.
• Психологический дискомфорт: Озноб, чувство холода и общая слабость после операции ухудшают самочувствие пациента и его восприятие качества лечения.

Влияние на продолжительность госпитализации и экономические затраты

Все перечисленные осложнения интраоперационной гипотермии прямо или косвенно приводят к увеличению продолжительности пребывания пациента в стационаре и значительно повышают экономические затраты на лечение. Влияние ИГ на госпитализацию и затраты:

• Продление срока госпитализации: Развитие ИОХВ, сердечно-сосудистых осложнений, нарушений свертываемости или замедленного пробуждения требует дополнительного лечения, увеличения времени пребывания в отделениях интенсивной терапии и, как следствие, удлиняет общий срок госпитализации.
• Рост прямых медицинских расходов: Увеличение количества переливаний крови, потребность в дополнительных антибиотиках, применение более сложных методов лечения осложнений, более длительное использование койко-мест в стационаре — все это ведет к существенному росту прямых медицинских затрат.
• Непрямые экономические потери: Удлинение периода восстановления пациента может привести к потере трудоспособности на более длительный срок, что влечет за собой непрямые экономические потери как для пациента, так и для системы здравоохранения.

Таким образом, эффективная профилактика интраоперационной гипотермии — это не только забота о безопасности и комфорте пациента, но и важный фактор оптимизации использования ресурсов здравоохранения.

Современные методы измерения и мониторинга температуры тела в анестезиологии

Точный и непрерывный мониторинг температуры тела является краеугольным камнем профилактики и своевременной коррекции интраоперационной гипотермии (ИГ), а также критически важным компонентом обеспечения безопасности пациента во время хирургических вмешательств. Адекватное измерение температуры позволяет анестезиологу оперативно реагировать на изменения, предотвращая развитие осложнений, связанных с переохлаждением или перегревом. В анестезиологии применяются различные методы измерения, которые отличаются по своей инвазивности, точности и области применения, но все они нацелены на получение наиболее достоверных данных о внутренней (ядерной) температуре тела пациента.

Важность точного температурного мониторинга во время операции

Точное измерение и мониторинг температуры тела в периоперационном периоде имеет исключительную важность для поддержания гомеостаза и минимизации рисков. Без достоверных данных о температуре невозможно эффективно предотвращать и лечить интраоперационную гипотермию, которая, как было отмечено ранее, связана с целым спектром серьезных осложнений, включая сердечно-сосудистые нарушения, увеличенную кровопотерю и повышенный риск инфекций области хирургического вмешательства. Основные причины, по которым точный температурный мониторинг является критически важным:

• Раннее выявление изменений: Непрерывный мониторинг позволяет своевременно обнаружить даже незначительное снижение температуры тела, что дает возможность немедленно принять меры по согреванию пациента до того, как разовьется выраженная гипотермия.
• Индивидуализация стратегии согревания: Точные данные о температуре помогают анестезиологу выбрать наиболее подходящий метод и интенсивность согревания, адаптируя подход к конкретным потребностям пациента и характеру операции.
• Оценка эффективности вмешательств: Мониторинг позволяет отслеживать реакцию организма на применяемые методы согревания и убедиться в достижении нормотермии.
• Минимизация осложнений: Поддержание нормотермии, основанное на точных измерениях, способствует снижению риска всех вышеупомянутых осложнений интраоперационной гипотермии.
• Оптимизация пробуждения и восстановления: Нормальная температура тела способствует более предсказуемому метаболизму анестетиков, что ведет к более быстрому и безопасному пробуждению.

Таким образом, точный мониторинг температуры — это не просто рутинная процедура, а активный инструмент управления состоянием пациента.

Различия между ядерной и периферической температурой

Понимание различий между ядерной (центральной) и периферической температурой тела является фундаментальным для адекватного температурного мониторинга в анестезиологии. Эти два показателя отражают разные аспекты теплового состояния организма и имеют различное клиническое значение.

• Ядерная (центральная) температура:
  • Отражает температуру жизненно важных органов (мозг, сердце, легкие, печень, почки).
  • Является наиболее стабильным и физиологически значимым показателем, который организм стремится поддерживать в узком диапазоне (36,5–37,5 °C).
  • Ее снижение даже на небольшие значения (ниже 36 °C) приводит к метаболическим и физиологическим нарушениям.
  • Места измерения: пищевод, барабанная перепонка, легочная артерия, прямая кишка, мочевой пузырь.
• Периферическая температура:
  • Отражает температуру конечностей, кожи и подкожных тканей.
  • Подвержена значительным колебаниям в зависимости от окружающей среды, периферического кровотока и механизмов терморегуляции (вазоконстрикция/вазодилатация).
  • Менее информативна для оценки общего теплового состояния организма и его реакции на анестезию, поскольку может быстро меняться, не отражая при этом истинного состояния глубоких тканей.
  • Места измерения: кожа (лоб, подмышечная впадина), ротовая полость.

В периоперационном периоде основной целью мониторинга является именно ядерная температура, поскольку ее изменения напрямую коррелируют с риском развития осложнений. Периферическая температура может служить индикатором перераспределения тепла или эффективности согревания поверхности тела, но не должна использоваться как единственный критерий нормотермии.

Основные места измерения ядерной температуры и их особенности

Выбор места измерения ядерной температуры зависит от множества факторов, включая тип и длительность хирургического вмешательства, возраст пациента, его сопутствующие заболевания и доступность оборудования. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, которые необходимо учитывать для получения наиболее точных и клинически значимых данных. Основные места измерения ядерной температуры:

• Эзофагеальная (пищеводная) температура:
  • Особенности: Измеряется с помощью специального датчика, который вводится в пищевод на уровне нижней трети груди. Отражает температуру крови в аорте и предсердиях, что делает ее одним из наиболее точных и быстро реагирующих методов.
  • Преимущества: Высокая точность, быстрое реагирование на изменения, минимальная инвазивность при интубации трахеи, удобство для длительного мониторинга.
  • Недостатки: Может быть неточна при неправильном расположении датчика (слишком глубоко или слишком поверхностно), наличии желудочного зонда или при отсутствии интубации трахеи.
• Тимпаническая (барабанная перепонка) температура:
  • Особенности: Измеряется с помощью инфракрасного или термисторного датчика, расположенного в наружном слуховом проходе. Считается, что она близко отражает температуру артериальной крови, снабжающей гипоталамус.
  • Преимущества: Относительная неинвазивность, быстрое реагирование, высокая точность при правильной технике.
  • Недостатки: Чувствительность к правильности установки (датчик должен плотно прилегать к барабанной перепонке), влияние серы, воспаления или перфорации барабанной перепонки, может быть некомфортной.
• Ректальная (прямая кишка) температура:
  • Особенности: Измеряется с помощью термисторного датчика, вводимого на глубину 8-10 см в прямую кишку.
  • Преимущества: Проста в установке, относительно неинвазивна, хорошо подходит для длительных операций.
  • Недостатки: Медленно реагирует на изменения температуры ядра (из-за термической инерции кишечника), может быть искажена наличием каловых масс, изменениями кровотока в малом тазу, не рекомендуется при операциях на промежности или кишечнике.
• Температура мочевого пузыря:
  • Особенности: Измеряется с помощью специального катетера Фолея, оснащенного термисторным датчиком. Отражает температуру крови, протекающей через почки и мочевой пузырь.
  • Преимущества: Хорошо коррелирует с температурой ядра, проста в установке при уже установленном мочевом катетере.
  • Недостатки: Требует адекватного диуреза (выделения мочи) для точности, инвазивна (установка катетера), не может использоваться при отсутствии показаний к катетеризации мочевого пузыря.
• Температура легочной артерии:
  • Особенности: Измеряется с помощью специального катетера Свана-Ганца, вводимого в легочную артерию.
  • Преимущества: Наиболее точный метод измерения температуры ядра, "золотой стандарт".
  • Недостатки: Высокоинвазивен, требует специального оборудования и навыков установки, используется только при особых показаниях для расширенного гемодинамического мониторинга.

Неинвазивные методы измерения температуры: кожные и подмышечные датчики

Неинвазивные методы измерения температуры предлагают удобство и отсутствие рисков, связанных с инвазивными процедурами, однако они обладают меньшей точностью в отражении ядерной температуры тела. Эти методы чаще используются для скрининга, мониторинга тенденций или в ситуациях, когда инвазивные методы неприемлемы.

• Кожные датчики:
  • Особенности: Термисторные датчики, прикрепляемые к поверхности кожи (например, на лбу, груди, конечностях). Измеряют температуру поверхности кожи.
  • Преимущества: Полностью неинвазивны, просты в использовании, комфортны для пациента.
  • Недостатки: Плохо коррелируют с ядерной температурой, особенно при изменениях периферического кровотока (вазоконстрикция/вазодилатация). Показания сильно зависят от окружающей температуры, эффективности согревания кожи и места установки датчика. При вазоконстрикции разница между ядерной и кожной температурой может достигать 5–10 °C.
• Подмышечная температура:
  • Особенности: Измеряется с помощью обычного термометра или специального датчика, помещенного в подмышечную впадину.
  • Преимущества: Неинвазивна, проста.
  • Недостатки: Низкая точность для оценки ядерной температуры, медленное реагирование на изменения, подвержена влиянию окружающего воздуха. Не рекомендуется для надежного мониторинга внутренней температуры в периоперационном периоде.
• Оральная (ротовая) температура:
  • Особенности: Измеряется в ротовой полости.
  • Преимущества: Неинвазивна.
  • Недостатки: Неприменима у пациентов в бессознательном состоянии или под общей анестезией, показания могут быть искажены употреблением холодных/горячих напитков.

В целом, неинвазивные методы могут быть полезны для предварительной оценки или как дополнение к ядерному мониторингу, но их нельзя считать основным инструментом для точного измерения внутренней температуры тела во время анестезии.

Рекомендации по выбору места для мониторинга температуры

Выбор оптимального места для измерения и мониторинга температуры тела является ключевым аспектом адекватного управления температурным режимом пациента. Рекомендации по выбору места для измерения температуры обычно основываются на инвазивности метода, его точности, продолжительности операции, типе анестезии и клиническом состоянии пациента. Ниже приведены общие рекомендации по выбору места для мониторинга температуры в зависимости от клинической ситуации: В большинстве случаев при общей анестезии рекомендуется использовать эзофагеальный или тимпанический датчик для получения наиболее достоверных данных о ядерной температуре. При невозможности их использования или наличии противопоказаний хорошей альтернативой являются ректальный датчик или датчик мочевого пузыря. Независимо от выбранного метода, крайне важна правильная установка датчика и его калибровка для обеспечения точности измерений. Постоянный мониторинг и визуализация температурной кривой помогают анестезиологу оперативно принимать решения по управлению тепловым балансом пациента.

Стратегии профилактики гипотермии: от подготовки до восстановления

Активная профилактика интраоперационной гипотермии (ИГ) является краеугольным камнем безопасной анестезиологической практики. Она требует системного подхода, охватывающего все этапы периоперационного периода — от предоперационной подготовки пациента до его полного восстановления после вмешательства. Целью профилактических мер является поддержание стабильной внутренней температуры тела в пределах нормотермии (36,5–37,5 °C) и минимизация факторов, способствующих потере тепла.

Предоперационный этап: минимизация рисков до начала анестезии

Поддержание нормотермии начинается еще до того, как пациент попадает в операционный зал. Эффективные меры на предоперационном этапе позволяют создать "тепловой резерв" в организме пациента, который будет служить буфером против неизбежных теплопотерь, вызванных анестезией и хирургическим вмешательством.

Оценка риска развития гипотермии у пациента

Первым шагом в профилактике интраоперационной гипотермии является тщательная оценка индивидуальных факторов риска у каждого пациента. Это позволяет анестезиологу заранее планировать и применять наиболее подходящие профилактические стратегии. К факторам, повышающим риск развития ИГ, относятся:

• Возраст: Пожилые пациенты и дети (особенно новорожденные) имеют ослабленные механизмы терморегуляции и повышенную уязвимость к холоду.
• Физическое состояние: Низкий индекс массы тела (ИМТ), истощение, анемия снижают способность организма вырабатывать и сохранять тепло.
• Сопутствующие заболевания: Гипотиреоз, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, травмы центральной нервной системы и сепсис нарушают нормальные процессы терморегуляции.
• Тип и длительность операции: Обширные и продолжительные операции (более 60 минут), а также вмешательства, сопровождающиеся вскрытием полостей тела (например, лапаротомия), увеличивают площадь теплоотдачи и длительность воздействия холода.
• Изначальная температура тела: Пациенты, поступающие в операционную с уже сниженной температурой (например, после длительной транспортировки или недостаточного согревания в предоперационной), имеют более высокий риск развития выраженной гипотермии.

Предоперационное активное согревание (предварительное согревание)

Предоперационное активное согревание, или предварительное согревание, является одной из наиболее эффективных мер для предотвращения ИГ. Оно заключается в целенаправленном повышении температуры поверхности тела пациента до начала анестезии. Механизм действия предварительного согревания:

• Накопление тепла: За 30–60 минут до индукции анестезии пациента согревают с помощью систем принудительной подачи теплого воздуха. Это увеличивает содержание тепла в периферических тканях, создавая "тепловой резервуар".
• Уменьшение перераспределения тепла: Начальное снижение температуры тела после индукции анестезии часто связано с перераспределением тепла из ядра тела к периферии из-за вызванной анестетиками вазодилатации (расширения сосудов). Предварительное согревание периферических тканей минимизирует этот эффект, так как разница температур между ядром и периферией уже уменьшена.

Для достижения максимальной эффективности рекомендуется согревать пациента в течение как минимум 30 минут, поддерживая температуру на поверхности кожи в диапазоне 38–40 °C.

Поддержание комфортной температуры в предоперационной зоне

Температура окружающей среды в предоперационной палате, где пациенты ожидают начала операции, должна быть комфортной и достаточно высокой. Поддержание температуры воздуха в диапазоне 24–26 °C помогает снизить конвекционные и радиационные потери тепла у неодетых пациентов или тех, кто ожидает транспортировки в операционный зал. Использование теплых одеял и пледов также способствует пассивной теплоизоляции.

Интраоперационный этап: комплексный контроль теплового баланса

На этапе хирургического вмешательства риски развития гипотермии достигают своего максимума. Анестезиологическая бригада применяет комплекс мер, направленных как на предотвращение потери тепла, так и на активное согревание пациента.

Оптимальная температура в операционном зале

Температура воздуха в операционной напрямую влияет на интенсивность конвекционных и радиационных потерь тепла пациентом. Поддержание оптимальной температуры воздуха является базовой, но крайне важной мерой профилактики. Рекомендации по температуре в операционном зале:

• Для большинства операций поддерживается температура в диапазоне 21–24 °C.
• Для педиатрических пациентов, пожилых или при обширных, длительных вмешательствах с высоким риском гипотермии температуру можно повышать до 24–26 °C.

Регулярный мониторинг и регулировка температуры воздуха в операционной позволяют создать более благоприятные условия для пациента.

Активные методы согревания пациента во время операции

Активное согревание направлено на непосредственную передачу тепла телу пациента, компенсируя его потери во внешнюю среду. Эти методы должны применяться с момента индукции анестезии и на протяжении всего хирургического вмешательства. Основные активные методы согревания:

• Системы принудительной подачи теплого воздуха: Являются наиболее распространенным и эффективным методом. Теплый воздух подается через специальные одноразовые одеяла, размещаемые над или под пациентом, закрывая большую часть нехирургического поля.
• Циркулирующие водяные матрасы: Размещаются под пациентом и содержат циркулирующую подогретую воду. Обеспечивают кондуктивное согревание.
• Обогреваемые хирургические покрывала: Специальные стерильные одеяла с резистивными нагревательными элементами, которые могут использоваться непосредственно над хирургическим полем.
• Нагревательные лампы (лучистые обогреватели): Применяются для открытого согревания, особенно у новорожденных и младенцев, обеспечивая радиационную передачу тепла.

Важно начинать применение активных методов согревания сразу после индукции анестезии и максимально покрывать тело пациента, оставляя открытым только операционное поле.

Подогрев инфузионных растворов и компонентов крови

Введение холодных внутривенных растворов, а также крови и ее компонентов, является значительным источником внутренней потери тепла. Каждый литр раствора температурой 20 °C может снизить внутреннюю температуру тела на 0,25–0,5 °C. Меры по подогреву:

• Все растворы для внутривенных инфузий (кристаллоиды, коллоиды), а также кровь и ее компоненты, должны подогреваться до физиологической температуры (37–40 °C) с помощью специальных подогревателей.
• Это особенно критично при быстром или массивном переливании растворов (например, при большой кровопотере).

Подогрев растворов для промывания полостей

Холодные растворы, используемые для промывания хирургической раны или полостей тела (например, при лапароскопических операциях), также способствуют существенной потере тепла. Рекомендуется подогревать эти растворы до температуры тела для минимизации потерь.

Увлажнение и подогрев вдыхаемых газов

Дыхательные газы (кислород, воздух), подаваемые через наркозно-дыхательную аппаратуру, имеют температуру ниже температуры тела и обычно сухие. Вдыхание холодных и сухих газов приводит к значительной потере тепла через дыхательные пути за счет конвекции и испарения. Профилактические меры включают:

• Использование активных увлажнителей и подогревателей в дыхательном контуре наркозно-дыхательного аппарата.
• Оптимальная температура вдыхаемой газовой смеси должна быть не ниже 34 °C, а относительная влажность — близка к 100%.

Минимизация открытых участков тела и использование теплоизолирующих материалов

Обширное обнажение кожных покровов и открытые полости тела значительно увеличивают теплоотдачу. Важно максимально ограничить площадь поверхности тела, подвергаемой воздействию холодной среды. Рекомендации:

• Накрывать все нехирургические участки тела пациента теплыми одеялами, пледами и стерильными простынями.
• Использовать специальные теплоизолирующие хирургические покрывала, которые предотвращают конвекционные и радиационные потери.
• При операциях с открытыми полостями тела (например, брюшной) можно использовать пленки для создания барьера над органами, что уменьшает испарение.

Непрерывный температурный мониторинг

Хотя мониторинг температуры не является методом профилактики как таковым, он играет ключевую роль в стратегии предотвращения ИГ. Непрерывное измерение ядерной температуры тела позволяет своевременно выявлять тенденции к ее снижению и оперативно корректировать применяемые методы согревания, не дожидаясь развития выраженной гипотермии.

Послеоперационный этап: поддержание нормотермии до полного восстановления

После завершения хирургического вмешательства и перевода пациента в палату послеоперационного наблюдения (ПИТ/ПАИТ) риск гипотермии сохраняется, а может даже временно усиливаться из-за феномена послеоперационного снижения температуры (дальнейшего снижения температуры после прекращения активных мер согревания и перераспределения тепла). Поэтому активные меры профилактики должны продолжаться до полного восстановления нормотермии.

Продолжение активного согревания в послеоперационной палате

Активное согревание пациента необходимо продолжать в послеоперационном периоде до тех пор, пока его внутренняя температура не достигнет стабильных нормотермических значений (36,5 °C и выше) и не исчезнут признаки озноба. Используются те же методы активного согревания, что и в операционной:

• Системы принудительной подачи теплого воздуха.
• Теплые одеяла и согревающие матрасы.

Постоянный мониторинг температуры в послеоперационной палате каждые 15–30 минут позволяет оценить эффективность согревания и своевременно реагировать на изменения.

Мониторинг и управление послеоперационным ознобом

Послеоперационный озноб является частым проявлением гипотермии, которая может развиться во время операции или в раннем послеоперационном периоде. Озноб вызывает значительный дискомфорт у пациента и приводит к увеличению потребления кислорода, что создает дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Меры по управлению ознобом:

• Активное согревание: Это первая и основная мера. Теплые одеяла и системы принудительной подачи теплого воздуха эффективно устраняют озноб.
• Фармакологическое лечение: При выраженном и не поддающемся согреванию ознобе могут применяться медикаменты, такие как меперидин или клонидин, но они должны использоваться как дополнение к активному согреванию, а не как его замена.

Командный подход и обучение медицинского персонала

Эффективная профилактика интраоперационной гипотермии является результатом слаженной работы всей медицинской команды. Важные аспекты командного подхода:

• Обучение персонала: Регулярное обучение анестезиологов, хирургов, операционных медсестер и персонала послеоперационных палат важности поддержания нормотермии и правильному использованию оборудования для согревания.
• Взаимодействие и протоколы: Разработка и внедрение четких протоколов по профилактике и лечению гипотермии, а также обеспечение эффективной коммуникации между всеми членами команды.

Такой комплексный и многогранный подход к температурному контролю обеспечивает максимальную безопасность пациента и способствует его скорейшему и комфортному восстановлению после хирургического вмешательства.

Методы активного согревания и лечения развившейся гипотермии

При развитии интраоперационной гипотермии (ИГ) или ее углублении до средних и тяжелых степеней требуется немедленное и целенаправленное активное согревание пациента. Эти меры направлены на повышение внутренней (ядерной) температуры тела и стабилизацию физиологических функций, нарушенных вследствие переохлаждения. Лечение гипотермии всегда является приоритетной задачей, поскольку ее продолжение или углубление ведет к каскаду жизнеугрожающих осложнений. Эффективные методы согревания должны быть доступны в любой операционной и отделении интенсивной терапии.

Общие подходы к активному согреванию пациента

Активное согревание — это процесс целенаправленной передачи тепла организму пациента для повышения его температуры. При лечении развившейся гипотермии крайне важно действовать быстро, комплексно и с учетом степени переохлаждения. Основная цель — не только остановить дальнейшую потерю тепла, но и активно вернуть температуру тела в нормотермический диапазон 36,5–37,5 °C. Комплексный подход подразумевает одновременное применение нескольких методов, затрагивающих как внешние покровы, так и внутренние среды организма. Принципы активного согревания включают:

• Непрерывный мониторинг температуры: Постоянное измерение ядерной температуры (например, эзофагеальной или ректальной) для оценки эффективности согревания и предотвращения перегрева.
• Использование комбинации методов: Сочетание поверхностного и внутреннего согревания для достижения быстрого и равномерного повышения температуры.
• Адаптация к степени гипотермии: Выбор наиболее инвазивных и агрессивных методов согревания при тяжелой гипотермии, а также более щадящих при легкой.
• Предотвращение феномена послепадения температуры: Мониторинг и предотвращение дальнейшего снижения температуры ядра, которое может произойти в начале согревания из-за расширения периферических сосудов и возврата холодной крови из конечностей к центру тела.

Эффективное лечение гипотермии требует согласованных действий всей анестезиологической и хирургической бригады, а также персонала отделения интенсивной терапии.

Методы поверхностного активного согревания

Поверхностные методы согревания направлены на передачу тепла через кожу пациента и являются наиболее распространенными и наименее инвазивными. Они эффективны при легкой и умеренной гипотермии, а также в качестве компонента комплексного согревания при более тяжелых состояниях. Эти методы помогают восстановить тепловой баланс и снизить дискомфорт, вызванный холодом.

Системы принудительной подачи теплого воздуха

Системы принудительной подачи теплого воздуха (СППТВ) являются золотым стандартом поверхностного активного согревания. Они представляют собой устройство, которое нагревает воздух до заданной температуры (обычно 38–43 °C) и подает его через гибкий шланг в специальное одноразовое одеяло. Это одеяло, имеющее перфорацию, равномерно распределяет теплый воздух над поверхностью тела пациента. Преимущества СППТВ:

• Высокая эффективность: Обеспечивают конвекционную передачу тепла большой площади поверхности тела.
• Безопасность: Современные системы оснащены датчиками перегрева и системами аварийного отключения, минимизируя риск ожогов.
• Удобство: Легко применяются как в операционной, так и в послеоперационной палате, а также во время транспортировки.
• Универсальность: Существуют одеяла различных форм и размеров, позволяющие согревать как все тело, так и отдельные конечности, оставляя операционное поле открытым.

Для максимальной эффективности важно, чтобы одеяло максимально покрывало нехирургические области тела пациента, чтобы увеличить площадь контакта с теплым воздухом.

Циркулирующие водяные матрасы и одеяла

Циркулирующие водяные матрасы и одеяла обеспечивают кондуктивную передачу тепла за счет циркуляции подогретой воды внутри их каналов. Матрас размещается под пациентом, а одеяла могут использоваться для покрытия других частей тела. Температура воды в системе обычно регулируется в диапазоне 38–42 °C. Особенности использования:

• Постоянство тепла: Обеспечивают стабильное и равномерное согревание.
• Прямой контакт: Эффективно передают тепло через прямой контакт с поверхностью тела.
• Комбинация: Часто используются в сочетании с системами принудительной подачи теплого воздуха для достижения более быстрого и равномерного согревания.

Важно тщательно контролировать температуру поверхности матраса и целостность системы, чтобы предотвратить протечки и контакт воды с электричеством.

Лучистые обогреватели (лампы)

Лучистые обогреватели (инфракрасные лампы) излучают тепло в инфракрасном диапазоне, которое поглощается поверхностью тела пациента. Этот метод обеспечивает радиационную передачу тепла и особенно часто применяется для согревания новорожденных и младенцев, а также в экстренных ситуациях. Применение и особенности:

• Быстрое начало действия: Тепло начинает поступать к пациенту немедленно.
• Открытое поле: Удобны для согревания пациентов, у которых необходим постоянный доступ к телу (например, при реанимационных мероприятиях).
• Риск перегрева: Требуют тщательного контроля расстояния до пациента и температуры кожи во избежание ожогов, особенно у пациентов с нарушенной чувствительностью или микроциркуляцией.

Эти устройства должны использоваться с осторожностью и под постоянным наблюдением медицинского персонала.

Методы внутреннего активного согревания

Внутренние, или ядерные, методы согревания направлены на прямую передачу тепла в глубокие ткани и кровь пациента. Они особенно важны при умеренной и тяжелой гипотермии, когда одних поверхностных методов недостаточно для быстрого повышения внутренней температуры тела. Эти методы обходят проблему периферической вазоконстрикции и напрямую воздействуют на ядро организма.

Подогрев внутривенных растворов и компонентов крови

Введение холодных инфузионных растворов и компонентов крови является одной из основных причин снижения температуры ядра тела. Для лечения гипотермии необходимо подогревать все вводимые жидкости до физиологической температуры (37–40 °C). Применение:

• Специальные подогреватели: Используются проточные устройства, которые нагревают жидкость непосредственно перед ее введением в вену.
• Критическая необходимость: Особенно важно при массивных гемотрансфузиях или быстрой инфузии больших объемов кристаллоидов и коллоидов.
• Предотвращение дальнейшего охлаждения: Это не только метод согревания, но и ключевая мера предотвращения дальнейшего снижения температуры.

Эффективность метода зависит от скорости инфузии и разницы температур между вводимой жидкостью и телом пациента.

Подогрев дыхательной смеси

Вдыхание холодных и сухих газов приводит к значительной потере тепла через дыхательные пути за счет конвекции и испарения. При активном согревании необходимо обеспечить увлажнение и подогрев вдыхаемой газовой смеси. Рекомендации:

• Увлажнители-подогреватели: В дыхательном контуре наркозно-дыхательного аппарата или аппарата искусственной вентиляции легких устанавливаются специальные активные увлажнители-подогреватели.
• Оптимальные параметры: Температура вдыхаемой смеси должна поддерживаться на уровне не ниже 34 °C, а относительная влажность — близка к 100%.

Этот метод не только способствует согреванию, но и предотвращает высушивание слизистых оболочек дыхательных путей.

Промывание полостей тела подогретыми растворами

При операциях, сопровождающихся вскрытием полостей тела (брюшной, грудной), а также при тяжелой гипотермии, когда требуется быстрое и массивное согревание, применяют промывание полостей тела подогретыми растворами. Примеры использования:

• Промывание брюшной полости: При лапаротомии или введении дренажей в брюшную полость для перитонеального диализа могут вводиться подогретые растворы (38–40 °C).
• Плевральная полость: В некоторых случаях при торакотомии.
• Мочевой пузырь: При наличии катетера Фолея возможно промывание мочевого пузыря теплыми растворами.

Этот метод позволяет быстро передавать тепло непосредственно к внутренним органам, обладающим высокой теплопроводностью и кровоснабжением.

Экстракорпоральные методы согревания

При тяжелой и рефрактерной гипотермии (температура тела ниже 28 °C), особенно сопровождающейся сердечно-сосудистой нестабильностью или остановкой сердца, могут применяться экстракорпоральные методы согревания. Эти методы обеспечивают максимально быструю и эффективную передачу тепла непосредственно к крови пациента. Основные экстракорпоральные методы:

• Аппарат искусственного кровообращения (АИК): "Золотой стандарт" для лечения тяжелой гипотермии с остановкой сердца. Кровь пациента выводится из организма, подогревается в оксигенаторе до физиологической температуры и возвращается в кровоток.
• Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО): Может использоваться как для оксигенации, так и для активного согревания крови. Принцип схож с АИК, но может применяться без полного подключения к сердцу.
• Гемодиализ/непрерывная почечно-заместительная терапия: При наличии почечной недостаточности и гипотермии, аппараты для диализа могут быть настроены на согревание крови, проходящей через систему.

Эти методы являются высокоинвазивными и требуют специализированного оборудования и обученного персонала, поэтому применяются только по строгим показаниям при критических состояниях.

Выбор метода согревания в зависимости от степени гипотермии

Выбор оптимального метода согревания зависит от текущей степени гипотермии, общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и клинической ситуации. При легкой гипотермии достаточно менее инвазивных методов, тогда как при тяжелой необходимы агрессивные внутренние методы. Ниже представлена таблица с рекомендациями по выбору методов активного согревания:

Принципы безопасного и эффективного согревания

Правильное и безопасное проведение согревания пациента не менее важно, чем сам факт его применения. Неконтролируемое или слишком быстрое согревание может привести к дополнительным осложнениям, таким как ожоги, дисбаланс электролитов или феномен послепадения температуры. Ключевые принципы безопасности и эффективности:

• Постепенность и равномерность: Согревание должно быть равномерным и, по возможности, не слишком резким (за исключением тяжелой гипотермии, требующей максимально быстрого вмешательства). Оптимальная скорость повышения температуры ядра тела составляет 0,5–2 °C в час, при тяжелой гипотермии — до 5–10 °C в час при экстракорпоральном согревании.
• Непрерывный мониторинг: Постоянный контроль температуры ядра тела является обязательным. Это позволяет оценить эффективность согревания и своевременно реагировать на любые изменения, предотвращая как недогрев, так и перегрев.
• Оценка состояния кожи: При использовании поверхностных методов согревания необходимо регулярно осматривать кожу пациента, особенно в местах контакта с греющими устройствами, для раннего выявления признаков раздражения или ожогов.
• Коррекция метаболических нарушений: При гипотермии часто развиваются электролитные нарушения (например, гипокалиемия, гипомагниемия), метаболический ацидоз и нарушения свертываемости крови. Необходимо проводить лабораторный контроль и своевременную коррекцию этих состояний.
• Мониторинг сердечно-сосудистой системы: В процессе согревания риск аритмий сохраняется. Требуется постоянный ЭКГ-мониторинг и готовность к оказанию помощи при нарушениях ритма.
• Профилактика послепадения температуры: Этот феномен проявляется дальнейшим снижением температуры ядра в начале согревания из-за периферической вазодилатации. Чтобы минимизировать его, следует избегать слишком быстрого согревания только конечностей и применять методы согревания, направленные на ядро тела.

Комплексное и продуманное применение методов активного согревания обеспечивает не только быстрое восстановление нормотермии, но и минимизирует риски, связанные с процессом лечения гипотермии, улучшая исход для пациента.

Обеспечение комфорта и безопасности пациента в периоперационном периоде

В периоперационном периоде комплексный уход за пациентом выходит за рамки только предотвращения и лечения гипотермии, охватывая также обеспечение его комфорта и безопасности. Поддержание нормотермии является фундаментальной основой для этого, поскольку оно напрямую влияет на физическое самочувствие, минимизирует стресс и способствует более быстрому и полноценному восстановлению. Целью является создание такой среды и такого процесса ухода, где пациент чувствует себя защищенным и комфортно на каждом этапе — от момента поступления в операционный блок до выписки из стационара.

Комплексный подход к термокомфорту и благополучию

Термокомфорт пациента является ключевым аспектом его благополучия в периоперационном периоде. Он включает не только предотвращение снижения внутренней (ядерной) температуры тела, но и создание субъективно приятных ощущений, предотвращающих чувство холода и связанный с ним дискомфорт. Анестезия ослабляет естественные терморегуляторные реакции, делая пациента полностью зависимым от внешних мер согревания, и при отсутствии таких мер даже нормотермия может сопровождаться ощущением холода.

Медицинский персонал активно использует различные подходы для обеспечения термокомфорта:

• Постоянный температурный контроль: Непрерывный контроль температуры ядра тела позволяет оперативно реагировать на ее изменения, поддерживая нормотермию.
• Активное согревание с самого начала: Применение систем принудительной подачи теплого воздуха или водяных матрасов еще до индукции анестезии и продолжение их использования на протяжении всей операции помогает предотвратить первоначальное перераспределение тепла и накопить тепловой резерв.
• Теплая операционная среда: Поддержание температуры воздуха в операционном зале в комфортном для пациента диапазоне (обычно 21–24 °C, а для детей и пожилых — до 26 °C) снижает конвекционные и радиационные потери тепла.
• Теплые одеяла и белье: Использование подогретых одеял и простыней в предоперационной палате и во время транспортировки создает ощущение уюта и помогает сохранить тепло.

Эти меры помогают избежать не только физиологических последствий гипотермии, но и психологического стресса, связанного с ощущением холода в уязвимом положении.

Эффективная профилактика и управление послеоперационным ознобом

Послеоперационный озноб (дрожь) — это частое и крайне дискомфортное осложнение интраоперационной гипотермии, которое возникает в результате восстановления терморегуляторных механизмов после прекращения действия анестетиков. Озноб не только вызывает сильный дискомфорт, но и значительно увеличивает метаболическую нагрузку на организм, повышая потребление кислорода и сердечный выброс, что может быть опасно для пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми или дыхательными заболеваниями.

Для эффективной профилактики и управления послеоперационным ознобом применяются следующие стратегии:

• Продолжение активного согревания: Наиболее эффективной мерой является поддержание нормотермии вплоть до полного пробуждения и перевода пациента в палату. Системы принудительной подачи теплого воздуха и теплые одеяла должны использоваться в послеоперационной палате до достижения стабильной температуры тела (36,5 °C и выше).
• Фармакологическая коррекция: При выраженном ознобе, не купирующемся активным согреванием, могут применяться медикаментозные средства. Опиоиды (например, меперидин) или альфа-2-агонисты (например, клонидин) могут снижать порог активации дрожи, однако их следует использовать с осторожностью из-за потенциальных побочных эффектов, таких как седация или гипотензия.
• Тщательный контроль: Постоянный контроль температуры, частоты сердечных сокращений, артериального давления и оксигенации крови позволяет своевременно выявить и купировать озноб, а также оценить его влияние на физиологические параметры.

Раннее выявление и активное устранение озноба значительно улучшают послеоперационное самочувствие пациента и предотвращают развитие нежелательных последствий.

Информирование пациента и психологическая поддержка

Ощущение холода и дрожь в периоперационном периоде могут вызывать у пациентов тревогу и страх, особенно если они не понимают причин происходящего. Важной частью обеспечения комфорта и безопасности является открытое и эмпатичное информирование пациента о возможных ощущениях и предпринимаемых мерах.

Ключевые аспекты информирования и поддержки:

• Предоперационная беседа: Объяснение пациенту, что снижение температуры тела — это ожидаемое явление под анестезией, и что медицинская команда будет активно работать над поддержанием его тепла. Заверение в использовании теплых одеял, подогретых растворов и других методов.
• Объяснение послеоперационных ощущений: Если ожидается послеоперационный озноб, следует заранее рассказать пациенту, что это временное состояние, вызванное отхождением от анестезии, и что будут предприняты все меры для его устранения. Это помогает снизить тревогу и чувство беспомощности.
• Постоянное общение: Во время операции, если пациент находится под регионарной анестезией и в сознании, или в послеоперационной палате, медицинский персонал должен активно спрашивать о его самочувствии, обращать внимание на жалобы на холод и оперативно на них реагировать.
• Создание доверия: Четкое объяснение действий и внимание к потребностям пациента укрепляют доверие к медицинской команде и улучшают общее впечатление от лечения.

Информированный пациент, понимающий, что происходит с его телом, менее тревожен и более уверен в качестве оказываемой помощи.

Системный контроль и протоколы для безопасности

Эффективное обеспечение комфорта и безопасности пациента в контексте температурного управления требует не просто разовых действий, а системного подхода который регламентируется четкими протоколами и осуществляется слаженной командой. Стандартизация процессов минимизирует человеческий фактор и обеспечивает предсказуемое качество ухода.

Основные элементы системного контроля и командной работы:

• Разработка и внедрение протоколов: В каждой медицинской организации должны быть разработаны и внедрены стандартизированные протоколы по профилактике и лечению интраоперационной гипотермии, охватывающие все этапы периоперационного периода. Эти протоколы должны включать конкретные действия, оборудование и точки контроля.
• Регулярное обучение персонала: Весь медицинский персонал, участвующий в уходе за хирургическими пациентами (анестезиологи, хирурги, операционные медсестры, персонал реанимации), должен проходить регулярное обучение по важности поддержания нормотермии, правилам использования оборудования для согревания и методам контроля температуры.
• Четкое распределение ролей: Каждому члену команды должна быть ясна его роль в поддержании температурного баланса пациента. Анестезиолог отвечает за общую стратегию, операционные сестры — за применение согревающих одеял и подготовку подогретых растворов, хирурги — за минимизацию открытых полостей.
• Взаимодействие между отделениями: Должна быть обеспечена непрерывная передача информации о температурном статусе пациента при его переводе из предоперационной в операционную, а затем в послеоперационную палату, чтобы не прерывать цепочку температурного контроля.

Применение стандартизированных протоколов и обеспечение командной работы на всех этапах периоперационного периода критически важны для повышения безопасности пациента и обеспечения его комфорта.

Ниже представлена таблица, суммирующая ключевые действия медицинского персонала для обеспечения температурного комфорта и безопасности на различных этапах периоперационного периода:

Список литературы

1. Бунятян А.А., Мизиков В.М. (ред.). Анестезиология: Национальное руководство. 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Gropper M.A. (ed.). Miller's Anesthesia. 9th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2020.
3. Task Force on Perioperative Temperature Management of the American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for perioperative temperature management 2021 // Anesthesiology. — 2022. — Vol. 136, № 1. — P. 1-19.
4. Torossian A., et al. ESA-EBA guidelines for the prevention and treatment of perioperative hypothermia // European Journal of Anaesthesiology. — 2020. — Vol. 37, № 8. — P. 601-614.