Гипотермия в анестезиологии: полное руководство по профилактике и лечению

Гипотермия в анестезиологии, или непреднамеренное снижение температуры тела пациента ниже 36 °C во время операции и в послеоперационном периоде, является одной из наиболее частых и потенциально опасных проблем, с которыми сталкиваются медицинские специалисты. Это состояние не только вызывает дискомфорт у пациента, но и может значительно ухудшить исходы хирургического вмешательства, увеличивая риск осложнений и продлевая время восстановления. Понимание причин развития гипотермии, ее своевременная диагностика и применение эффективных методов профилактики и лечения критически важны для обеспечения безопасности и благополучия каждого пациента, находящегося под наркозом. Данное руководство призвано дать исчерпывающую информацию о предотвращении и коррекции гипотермии, помогая обеспечить оптимальный температурный режим в периоперационном периоде.

Что такое гипотермия и почему она так важна в анестезиологии

Гипотермия — это состояние, при котором температура ядра тела человека падает ниже нормальных значений. В контексте анестезиологии и хирургии, особое внимание уделяется именно непреднамеренной периоперационной гипотермии (ПГТ), которая развивается как нежелательное осложнение медицинских манипуляций. Нормальная температура тела человека находится в диапазоне от 36,5 до 37,5 °C. Снижение температуры ниже 36 °C уже считается гипотермией. Гипотермия подразделяется на степени в зависимости от снижения температуры ядра тела: легкая (32–35,9 °C), умеренная (28–31,9 °C) и тяжелая (менее 28 °C). Важность поддержания нормотермии, то есть нормальной температуры тела, объясняется глубоким влиянием гипотермии на физиологические процессы в организме, которые могут быть нарушены даже при незначительном охлаждении. Это воздействие распространяется на все системы организма, от сердечно-сосудистой до иммунной, значительно увеличивая риски для пациента.

Основные причины развития гипотермии во время анестезии

Развитие гипотермии в анестезиологии обусловлено множеством факторов, многие из которых являются неотъемлемой частью хирургического процесса. Основными причинами снижения температуры тела являются следующие:

• Воздействие анестетиков. Большинство препаратов для общей анестезии, как ингаляционные, так и внутривенные, вызывают вазодилатацию (расширение кровеносных сосудов), что приводит к перераспределению тепла от ядра тела к периферии. Это вызывает быстрое снижение температуры ядра. Кроме того, анестетики угнетают терморегуляционный центр в гипоталамусе, нарушая естественные механизмы организма по поддержанию тепла, такие как дрожь и сужение периферических сосудов.
• Температура окружающей среды. Операционные залы, как правило, поддерживаются при относительно низкой температуре (часто ниже 21 °C) для обеспечения комфорта медицинского персонала и снижения риска инфекций. Холодный воздух вызывает потерю тепла за счет конвекции и радиации с открытых участков кожи пациента.
• Инфузия холодных растворов. Внутривенное введение холодных жидкостей (инфузионные растворы, кровь и ее компоненты), не подогретых до температуры тела, является значительным источником потери тепла. Даже несколько литров холодной жидкости могут привести к существенному снижению температуры ядра.
• Охлаждение открытых полостей тела. Во время длительных операций, особенно когда открыты большие полости тела (например, брюшная или грудная), происходит интенсивная потеря тепла за счет испарения жидкости с поверхности внутренних органов и прямой конвекции холодного воздуха.
• Испарение с поверхности кожи и слизистых оболочек. При обработке кожи антисептиками, использовании влажных операционных простыней, а также при дыхании через необработанные дыхательные пути, происходит потеря тепла из-за испарения влаги.
• Возраст пациента. Дети, особенно новорожденные и младенцы, а также пожилые пациенты, более подвержены развитию гипотермии. У детей меньше масса тела и большая площадь поверхности тела относительно объема, а у пожилых людей снижена способность к терморегуляции и меньше мышечной массы для выработки тепла.
• Сопутствующие заболевания. Пациенты с заболеваниями щитовидной железы (гипотиреоз), сахарным диабетом, почечной недостаточностью, а также с нарушениями кровообращения имеют повышенный риск развития ГПТ.
• Продолжительность операции. Чем дольше длится хирургическое вмешательство, тем больше времени у организма для потери тепла и тем сильнее выражено угнетение терморегуляции анестетиками.

Все эти факторы суммируются, и без активного вмешательства со стороны анестезиологической бригады практически неизбежно приводят к развитию гипотермии.

Опасность гипотермии: потенциальные осложнения для пациента

Несмотря на то что легкая гипотермия может показаться незначительной, даже небольшое снижение температуры тела может вызвать ряд серьезных осложнений, которые негативно сказываются на выздоровлении пациента и увеличивают риски послеоперационного периода. Понимание этих рисков подчеркивает необходимость строгой профилактики и лечения ГПТ. Перечислим наиболее значимые осложнения, связанные с гипотермией:

• Нарушения свертываемости крови и повышенный риск кровотечений. Гипотермия замедляет активность ферментов, участвующих в коагуляции, и снижает функцию тромбоцитов. Это приводит к удлинению времени кровотечения, увеличивает объем кровопотери во время операции и потребность в переливании крови, что, в свою очередь, несет дополнительные риски.
• Увеличение частоты раневых инфекций. Снижение температуры тела подавляет функцию иммунной системы и снижает приток кислорода к тканям (вазоконстрикция), что ухудшает их способность бороться с бактериями. Это значительно повышает риск развития инфекций в месте хирургического вмешательства, задерживая заживление ран.
• Сердечно-сосудистые осложнения. Гипотермия может вызывать тахикардию (учащенное сердцебиение), повышение артериального давления, аритмии (нарушения сердечного ритма), ишемию миокарда (недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы) и даже остановку сердца, особенно у пациентов с уже существующими сердечными заболеваниями.
• Дрожь в послеоперационном периоде. Это один из наиболее очевидных и неприятных симптомов гипотермии. Дрожь увеличивает потребление кислорода и метаболическую нагрузку на сердце, легкие и другие органы, что может быть особенно опасно для пациентов с ограниченными резервами. Кроме того, дрожь причиняет сильный дискомфорт и болевые ощущения.
• Задержка пробуждения от анестезии. Гипотермия замедляет метаболизм лекарственных препаратов, включая анестетики, что приводит к более длительному их выведению из организма и, как следствие, к задержке пробуждения пациента после наркоза.
• Удлинение госпитализации. Все вышеуказанные осложнения, от повышенного риска инфекций до задержки пробуждения, могут привести к увеличению продолжительности пребывания пациента в больнице, что влечет за собой дополнительные медицинские и финансовые затраты.
• Нарушение функции почек. Гипотермия может ухудшать почечный кровоток и функцию почек, особенно у пациентов с уже имеющимися проблемами.

Понимание этих рисков позволяет оценить всю серьезность проблемы ГПТ и мотивирует к активной реализации мер по ее предотвращению.

Диагностика и мониторинг температуры тела: ключ к безопасности

Своевременная диагностика и непрерывный мониторинг температуры тела являются краеугольным камнем успешной профилактики и лечения гипотермии в анестезиологии. Без точного измерения температуры невозможно адекватно оценить состояние пациента и принять необходимые меры.

Методы измерения температуры

Существует несколько методов измерения температуры тела, каждый из которых имеет свои особенности и точность:

Для точного определения гипотермии используют различные методы измерения температуры, каждый из которых обладает своей спецификой:

Важность непрерывного мониторинга

Непрерывный мониторинг температуры тела, особенно температуры ядра, является обязательным компонентом анестезиологического пособия при средних и длительных операциях. Рекомендуется начинать мониторинг до индукции анестезии и продолжать его на протяжении всего хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде, пока температура пациента не стабилизируется. Регулярная проверка показаний позволяет оперативно реагировать на снижение температуры и применять соответствующие меры, предотвращая развитие глубокой ГПТ и ее осложнений. Современные анестезиологические аппараты часто имеют встроенные системы мониторинга температуры, что облегчает задачу медицинского персонала.

Эффективная профилактика гипотермии в анестезиологии

Предотвращение гипотермии всегда предпочтительнее ее лечения. Комплексный подход к профилактике ГПТ включает меры, которые начинаются еще до операции и продолжаются на протяжении всего периоперационного периода.

Подготовка к операции

• Предварительное согревание пациента. За 30–60 минут до начала анестезии и операции рекомендуется активное согревание пациента с помощью воздушных одеял или других систем подогрева. Это помогает создать «запас тепла» и замедлить его потерю после индукции анестезии.
• Информирование пациента. Объяснение пациенту необходимости поддержания комфортной температуры и предупреждение о возможных ощущениях холода помогут снизить тревожность и улучшить сотрудничество.

Во время операции

Чтобы снизить риски развития гипотермии во время хирургического вмешательства, применяются следующие подходы:

• Подогрев инфузионных растворов и крови. Все внутривенно вводимые растворы, кровь и ее компоненты должны быть подогреты до температуры тела (37–39 °C) с помощью специальных подогревателей. Это критически важная мера, так как холодные жидкости являются основным источником потери тепла.
• Использование активных систем согревания. Наиболее эффективными являются системы с принудительной циркуляцией теплого воздуха (воздушные одеяла), которые покрывают максимально возможную площадь тела пациента, не задействованную в операционном поле. Другие методы включают матрасы с циркулирующей водой или электрические одеяла.
• Пассивное согревание. Заключается в использовании термоизолирующих материалов (специальные пленки, одеяла) для уменьшения потери тепла через конвекцию и радиацию. Накрытие открытых участков тела пациента, не участвующих в операции, является простым, но эффективным методом.
• Поддержание оптимальной температуры в операционной. Температура в операционном зале должна быть скорректирована с учетом потребностей пациента, особенно для длительных операций или у уязвимых групп пациентов (дети, пожилые). Рекомендуется поддерживать температуру не ниже 23–24 °C, если это не противоречит антисептическим требованиям.
• Увлажнение и подогрев вдыхаемого воздуха. При использовании аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) применяются специальные фильтры-тепловлагообменники или активные увлажнители и подогреватели дыхательной смеси, чтобы снизить потерю тепла через легкие.
• Минимизация воздействия холодных поверхностей. Использование подогретых операционных столов, простыней, а также сокращение времени воздействия открытых полостей тела на холодный воздух.

Комплексное применение этих мер позволяет значительно снизить частоту и тяжесть развития гипотермии, улучшая результаты лечения.

Лечение установленной гипотермии и методы активного согревания

Если, несмотря на все профилактические меры, у пациента развилась гипотермия, необходимо немедленно приступить к ее коррекции. Целью лечения является максимально быстрое и безопасное восстановление нормотермии. Основной подход к лечению гипотермии — это активное согревание, которое может быть внешним или внутренним.

Для эффективной борьбы с гипотермией используются различные методы активного согревания:

• Активное внешнее согревание.
  • Воздушные одеяла с принудительной циркуляцией теплого воздуха. Это наиболее распространенный и эффективный метод. Теплый воздух подается в специальное одеяло, которое укрывает пациента. Оно быстро и равномерно согревает большую площадь тела.
  • Водные матрасы с подогревом. Матрасы, по которым циркулирует теплая вода, обеспечивают равномерный и постоянный подогрев тела снизу.
  • Электрические одеяла. Могут использоваться, но требуют более тщательного контроля температуры, чтобы избежать ожогов.
  • Инфракрасные лампы. Используются для поверхностного согревания, но менее эффективны для глубокого согревания и имеют риск локальных перегревов.
• Активное внутреннее согревание. Применяется при более выраженной гипотермии или когда внешние методы недостаточны.
  • Подогрев внутривенных растворов и крови. Все вводимые жидкости должны быть подогреты до 37–39 °C.
  • Подогрев дыхательной смеси. Использование увлажнителей и подогревателей для воздуха, подаваемого через аппарат ИВЛ, предотвращает дальнейшую потерю тепла и способствует его сохранению.
  • Промывание полостей тела подогретыми растворами. При некоторых хирургических вмешательствах (например, в брюшной полости) возможно промывание стерильными подогретыми физиологическими растворами.
  • Внекорпоральное согревание крови. В случаях тяжелой гипотермии (температура ниже 30-32 °C) могут использоваться методы, аналогичные аппаратам искусственного кровообращения или диализа, когда кровь пациента забирается, согревается вне тела и возвращается обратно. Это наиболее эффективный, но и наиболее инвазивный метод.

Важно отметить, что согревание должно быть постепенным и контролируемым, чтобы избежать резких колебаний артериального давления и других нежелательных реакций. Непрерывный мониторинг температуры тела и сердечно-сосудистой системы является обязательным на всех этапах лечения гипотермии. После достижения нормотермии следует продолжать мониторинг и поддерживать температурный режим в послеоперационном периоде, так как риски повторного снижения температуры сохраняются.

Современное оборудование для поддержания нормотермии

Современная анестезиология располагает широким арсеналом оборудования, разработанного специально для предотвращения и коррекции гипотермии. Эти устройства значительно повышают безопасность пациента и облегчают работу медицинского персонала.

Ключевые виды оборудования, используемые для поддержания нормотермии, включают:

• Системы принудительной циркуляции теплого воздуха.
  • Представляют собой аппараты, которые подают подогретый воздух в специальные одноразовые одеяла или покрывала, укрывающие пациента. Эти системы очень эффективны, позволяют быстро согреть пациента и поддерживать стабильную температуру. Существуют различные конфигурации одеял, адаптированные для разных типов операций и частей тела.
  • Преимущества: быстрое и равномерное согревание, низкий риск ожогов, удобство использования.
• Устройства для подогрева инфузионных растворов и крови.
  • Это компактные аппараты, через которые пропускаются внутривенные растворы или кровь перед введением пациенту, доводя их до температуры тела. Они могут быть встроены в инфузионные системы или представлять собой отдельные портативные устройства.
  • Преимущества: предотвращение основного источника потери тепла, особенно при массивных инфузиях, простота интеграции в анестезиологический процесс.
• Матрасы и одеяла с циркуляцией воды.
  • Системы, где по матрасу или одеялу циркулирует подогретая вода, обеспечивают кондуктивное (контактное) согревание пациента. Они особенно полезны для поддержания тепла на операционном столе.
  • Преимущества: стабильное и равномерное согревание, подходят для длительных операций.
• Системы активного подогрева дыхательной смеси.
  • Включают в себя увлажнители и подогреватели, интегрированные в контур аппарата ИВЛ. Они обеспечивают подачу теплого и увлажненного воздуха или кислородно-воздушной смеси в дыхательные пути пациента, минимизируя потери тепла через легкие.
  • Преимущества: снижение потери тепла через дыхательные пути, предотвращение высыхания слизистых оболочек.
• Мониторы температуры.
  • Современные мониторы температуры могут интегрироваться в общий мультипараметрический монитор пациента и позволяют в режиме реального времени отслеживать температуру ядра тела с использованием различных датчиков (пищеводных, ректальных, носоглоточных, мочевого пузыря).
  • Преимущества: точный и непрерывный контроль, своевременное выявление гипотермии.

Использование этих устройств должно быть стандартизировано в операционных блоках, где проводятся хирургические вмешательства с высоким риском развития гипотермии. Правильное применение оборудования, наряду с обучением персонала, является залогом эффективного контроля температуры тела.

Особые группы пациентов: учет рисков и индивидуальный подход

Некоторые категории пациентов имеют повышенный риск развития гипотермии и требуют особого внимания со стороны анестезиологической бригады. Индивидуальный подход к таким пациентам позволяет минимизировать риски и обеспечить их безопасность. Перечислим группы пациентов, которым требуется усиленный контроль и профилактика гипотермии:

• Дети, особенно новорожденные и младенцы. У них значительно большая площадь поверхности тела относительно массы, что приводит к быстрой потере тепла. Недостаточно развитые механизмы терморегуляции (дрожь, вазоконстрикция) делают их чрезвычайно уязвимыми. Для этой группы критически важны подогрев операционной до 26–28 °C, тщательное укрытие всех незадействованных участков тела, подогрев инфузионных растворов и дыхательной смеси.
• Пожилые пациенты. С возрастом снижается способность организма к терморегуляции, уменьшается мышечная масса (ответственная за выработку тепла), и часто имеются сопутствующие заболевания (например, атеросклероз, диабет), которые ухудшают кровообращение и реакцию на холод. У них также замедлен метаболизм лекарств, что может усугублять угнетение центра терморегуляции.
• Пациенты с сопутствующими заболеваниями.
  • Сердечно-сосудистые заболевания: Гипотермия усугубляет ишемию миокарда и аритмии, что может быть фатальным.
  • Эндокринные расстройства (гипотиреоз, сахарный диабет): Нарушение гормональной регуляции и метаболизма делает этих пациентов более восприимчивыми к холоду и снижает их способность генерировать тепло.
  • Почечная недостаточность: Нарушения электролитного баланса и метаболизма усугубляют последствия гипотермии.
  • Травмы и ожоговая болезнь: Обширные повреждения кожных покровов и тканей приводят к значительной потере тепла, а также нарушению терморегуляции.
• Пациенты с низким индексом массы тела (ИМТ). Недостаток жировой и мышечной ткани, которая служит естественным изолятором и источником тепла, делает этих пациентов более подверженными быстрому охлаждению.
• Пациенты, подвергающиеся длительным и обширным операциям. Чем дольше длится операция и чем больше открытых поверхностей тела, тем выше риск развития гипотермии.

При работе с этими группами пациентов необходимо особенно тщательно планировать и применять все доступные методы профилактики гипотермии, а также проводить непрерывный и усиленный мониторинг температуры тела. Индивидуальный подход, основанный на оценке рисков для каждого конкретного пациента, является залогом успешного предотвращения и лечения гипотермии.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. — М.: Медицина, 1994. — 496 с.
2. Морган-мл. Э.Дж., Михаил М.С., Мюррей М.Дж. Клиническая анестезиология: пер. с англ. / под ред. А.А. Бунятяна, А.И. Мартынова. — 2-е изд. — М.: Бином, 2011. — 1176 с.
3. Миронов Л.Л. и др. Анестезиология и реаниматология: национальное руководство / под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 1104 с.
4. Федеральные клинические рекомендации по анестезиологии и реаниматологии. — М.: Ассоциация анестезиологов-реаниматологов, 2016. — 288 с.
5. Европейское общество анестезиологии и интенсивной терапии (ESAIC) — Практические рекомендации по периоперационному управлению температурой. Европейский журнал анестезиологии, 2018.