Ранние признаки злокачественной гипертермии, которые должен знать каждый анестезиолог

Злокачественная гипертермия (ЗГ) — это редкое, но потенциально смертельное фармакогенетическое осложнение, возникающее в ответ на воздействие определенных анестетиков и деполяризующих миорелаксантов у генетически предрасположенных лиц. Раннее распознавание признаков злокачественной гипертермии критически важно, поскольку своевременное вмешательство может спасти жизнь пациента. Анестезиологу необходимо быть предельно внимательным к малейшим изменениям в состоянии пациента во время операции и в послеоперационном периоде, чтобы оперативно идентифицировать развивающуюся угрозу и предпринять неотложные меры. Понимание патофизиологии этого состояния, знание ключевых триггеров и умение отличать ранние симптомы от других осложнений — залог безопасности пациента и успешного исхода.

Что такое злокачественная гипертермия и почему ее нужно знать анестезиологу

Злокачественная гипертермия представляет собой острое, угрожающее жизни состояние, обусловленное нарушением регуляции обмена кальция в мышечных клетках. Это происходит из-за наследственных изменений в структуре определенных белков, чаще всего кальциевых каналов саркоплазматического ретикулума (например, рецепторов рианодина типа 1, или RYR1). При контакте с триггерными агентами, такими как ингаляционные анестетики (галотан, изофлуран, севофлуран, десфлуран) или деполяризующий миорелаксант сукцинилхолин, происходит неконтролируемое высвобождение ионов кальция из внутриклеточных депо в цитоплазму мышечных клеток. Это приводит к длительному сокращению мышц, значительному ускорению метаболических процессов, увеличению продукции тепла и ацидозу. Почему так важно знать о злокачественной гипертермии каждому анестезиологу? Без немедленного распознавания и лечения ЗГ быстро прогрессирует, вызывая целый каскад опасных нарушений, включая рабдомиолиз (разрушение мышечных волокон), тяжелые аритмии, острую почечную недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) и в конечном итоге летальный исход. Смертность от злокачественной гипертермии без специфической терапии остается крайне высокой. Поэтому каждый специалист, работающий в условиях анестезиологии и реаниматологии, должен быть вооружен знаниями о первых признаках этого состояния, чтобы не упустить драгоценное время для спасения пациента.

Ключевые триггеры злокачественной гипертермии

Понимание того, какие вещества могут спровоцировать эпизод злокачественной гипертермии, является первым шагом к предотвращению и раннему распознаванию. Злокачественная гипертермия не возникает спонтанно, а всегда связана с воздействием специфических фармакологических агентов у лиц, имеющих к ней генетическую предрасположенность. Анестезиологам следует быть особенно бдительными, если в анамнезе пациента или его кровных родственников были случаи необычных реакций на общую анестезию. Основные группы триггерных препаратов, способных вызвать развитие злокачественной гипертермии:

• Галогенизированные ингаляционные анестетики: Это наиболее частые провокаторы. К ним относятся галотан, изофлуран, севофлуран, десфлуран. Эти вещества используются для поддержания общей анестезии и хорошо известны своей способностью вызывать высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума.
• Деполяризующий миорелаксант сукцинилхолин: Этот препарат часто используется для быстрой интубации трахеи благодаря его быстрому началу действия. Однако у пациентов с предрасположенностью к злокачественной гипертермии сукцинилхолин может вызвать сильную и стойкую ригидность жевательных мышц, которая является одним из самых ранних и специфических признаков ЗГ.

Важно отметить, что многие другие препараты, используемые в анестезиологии, такие как недеполяризующие миорелаксанты, внутривенные анестетики (пропофол, тиопентал, этомидат, кетамин), опиоиды, бензодиазепины и закись азота, считаются безопасными и не являются триггерами злокачественной гипертермии. Анестезиологи, зная список триггеров, могут выбрать альтернативные методы анестезии для пациентов с подозрением на предрасположенность к злокачественной гипертермии, тем самым предотвращая развитие этого опасного состояния.

Самые ранние и тревожные признаки злокачественной гипертермии

Раннее распознавание злокачественной гипертермии (ЗГ) является ключом к успешному лечению и предотвращению необратимых осложнений. Каждый анестезиолог должен внимательно отслеживать следующие признаки, поскольку они могут сигнализировать о начале этого опасного состояния. Эти симптомы могут проявляться не одновременно, но их комбинация или быстрое нарастание должны насторожить врача. Вот наиболее важные ранние признаки злокачественной гипертермии:

• Необъяснимое повышение уровня углекислого газа в выдыхаемом воздухе (EtCO2): Это часто является одним из первых и наиболее надежных индикаторов злокачественной гипертермии, особенно если оно происходит без видимых причин, таких как гиповентиляция или неправильная установка аппаратуры. Увеличение метаболической активности мышц приводит к избыточному производству CO2, который затем попадает в кровь и выводится через легкие. Даже при адекватной вентиляции наблюдается повышение EtCO2, которое плохо корректируется увеличением минутной вентиляции. Это происходит, потому что организм производит слишком много углекислого газа, чтобы его можно было эффективно удалить стандартными методами.

• Тахикардия и другие аритмии: Сердцебиение учащается в ответ на метаболический стресс, ацидоз и повышение температуры тела. Тахикардия (учащение сердечного ритма) часто становится одним из первых клинических проявлений, которое анестезиолог может заметить на мониторе. Могут также наблюдаться другие нарушения сердечного ритма, такие как экстрасистолия, обусловленные изменениями электролитного баланса, особенно повышением уровня калия.

• Ригидность жевательных мышц или генерализованная ригидность: Если пациент получает деполяризующий миорелаксант сукцинилхолин, первым заметным признаком может стать неспособность открыть рот или интубировать трахею из-за спазма жевательных мышц. Это явление, известное как тризм, является сильным предвестником злокачественной гипертермии. В дальнейшем ригидность может распространяться на все группы скелетных мышц, становясь генерализованной, что является следствием неконтролируемого сокращения мышечных волокон.

• Необъяснимая тахипноэ (учащенное дыхание): У пациентов, находящихся на спонтанном дыхании, или при переходе к спонтанному дыханию, тахипноэ может быть признаком компенсации метаболического ацидоза, вызванного повышением метаболизма. Организм пытается увеличить выведение углекислого газа, чтобы снизить кислотность крови. Даже у пациентов на искусственной вентиляции легких может потребоваться значительное увеличение минутной вентиляции для поддержания нормального уровня CO2, что указывает на повышенное его производство.

• Нестабильность артериального давления: Колебания артериального давления — как повышение, так и снижение — могут быть вызваны изменениями в метаболизме, ацидозом, аритмиями и активацией симпатической нервной системы. Это один из неспецифических, но часто встречающихся ранних признаков, который в совокупности с другими симптомами должен усилить подозрение на ЗГ.

• Резкое и необъяснимое повышение температуры тела: Хотя это классический признак, оно часто является относительно поздним. Однако, когда температура начинает расти, это происходит очень быстро (до 1-2 °C каждые 5 минут), достигая порой очень высоких значений. Это прямое следствие ускоренного метаболизма и продукции тепла в мышцах. Анестезиологу важно отслеживать температуру тела постоянно и не дожидаться, пока она достигнет критических значений, чтобы начать действовать.

• Изменение цвета кожных покровов: Различные проявления, такие как пятнистый или мраморный рисунок кожи, цианоз (синюшность) или покраснение, могут наблюдаться из-за вазодилатации (расширения сосудов) и метаболических нарушений. Кожа может быть теплой на ощупь, что также свидетельствует о повышенной продукции тепла.

Эти ранние признаки требуют немедленного внимания. При их появлении следует немедленно начать протокол действий при подозрении на злокачественную гипертермию.

Мониторинг пациента: что искать и как действовать при подозрении на злокачественную гипертермию

Эффективный мониторинг является основой безопасности пациента во время анестезии и критически важен для раннего выявления злокачественной гипертермии (ЗГ). Анестезиолог должен применять комплексный подход к наблюдению за всеми жизненно важными показателями, не упуская из виду даже самые незначительные отклонения. Таблица: Ключевые параметры мониторинга и их значения при злокачественной гипертермии Как действовать при подозрении на злокачественную гипертермию:

1. Немедленно прекратите введение всех триггерных агентов: Отключите ингаляционный анестетик и прекратите введение сукцинилхолина. Замените дыхательный контур и абсорбер CO2 (наполненный натронной известью или баритатом) на новые, чтобы удалить остатки триггерных веществ.
2. Гипервентилируйте пациента 100% кислородом: Увеличьте минутную вентиляцию для ускоренного выведения углекислого газа и компенсации метаболического ацидоза. Используйте максимально возможный поток чистого кислорода.
3. Немедленно введите дантролен: Дантролен натрия является единственным специфическим антидотом при злокачественной гипертермии. Его следует вводить внутривенно как можно быстрее в дозе 2,5 мг/кг. При необходимости, продолжайте введение до исчезновения симптомов, максимальная доза может достигать 10 мг/кг или более.
4. Начните интенсивное охлаждение: Используйте все доступные методы: внутривенное введение охлажденных растворов, промывание полостей тела (желудка, мочевого пузыря, брюшной полости) охлажденными растворами, прикладывание льда к крупным сосудам, использование охлаждающего одеяла.
5. Коррекция метаболического ацидоза и гиперкалиемии: Введите бикарбонат натрия для коррекции ацидоза. При гиперкалиемии могут потребоваться глюкоза с инсулином, кальций хлорид или глюконат, а также салуретики.
6. Мониторинг и поддерживающая терапия: Продолжайте постоянный мониторинг EtCO2, КОС, электролитов, диуреза. Следите за сердечной функцией, поскольку могут развиться аритмии. Установите мочевой катетер для контроля диуреза и анализа мочи на миоглобин.

Эти действия должны быть предприняты максимально быстро, поскольку каждая минута промедления увеличивает риск неблагоприятного исхода.

Чем злокачественная гипертермия отличается от других состояний

Дифференциальная диагностика злокачественной гипертермии (ЗГ) является важной задачей, так как ее ранние признаки могут быть похожи на проявления других состояний, возникающих во время анестезии. Важно уметь отличить ЗГ, поскольку специфическое лечение (дантролен) требуется только при злокачественной гипертермии, и его необоснованное применение нежелательно, а отсутствие при истинной ЗГ фатально. Список состояний, с которыми следует дифференцировать злокачественную гипертермию:

• Анафилактический шок: Проявляется гипотензией, тахикардией, бронхоспазмом, кожными высыпаниями. Температура обычно не повышается так стремительно и высоко, как при ЗГ. В отличие от ЗГ, для анафилаксии характерна генерализованная вазодилатация и гипотония, а не мышечная ригидность.

• Сепсис: Обычно развивается медленнее, сопровождается лихорадкой, но не такой резкой и высокой. При сепсисе наблюдаются признаки системного воспалительного ответа (СВО), но нет острой ригидности мышц или такого выраженного повышения EtCO2.

• Феохромоцитома: Характеризуется пароксизмами гипертензии, тахикардии, потливости. Температура тела может быть повышена, но обычно без гиперметаболического кризиса и ригидности мышц.

• Тиреотоксический криз: Сопровождается высокой температурой, тахикардией, аритмиями, нестабильностью АД, но также отсутствует мышечная ригидность и специфическая реакция на триггерные анестетики.

• Обострение бронхиальной астмы/бронхоспазм: Основной симптом — затрудненное дыхание, свистящие хрипы, повышение давления в дыхательных путях. EtCO2 может повышаться из-за нарушения вентиляции, но не из-за гиперметаболизма. Отсутствуют гипертермия и ригидность.

• Недостаточность аппаратной вентиляции/аппаратурные проблемы: Недостаточная вентиляция или утечка в дыхательном контуре могут привести к повышению EtCO2. Однако при ЗГ EtCO2 растет даже при адекватной или избыточной вентиляции, и сопровождается другими симптомами, такими как тахикардия, ригидность и гипертермия.

• Гипоксия и гиперкапния любой другой этиологии: Эти состояния могут вызвать тахикардию и тахипноэ, но, как правило, не приводят к быстрому повышению температуры, ригидности мышц и такому выраженному метаболическому ацидозу.

Ключевым отличием злокачественной гипертермии является именно комбинация следующих признаков: необъяснимое повышение EtCO2, стойкая тахикардия, ригидность жевательных мышц или генерализованная мышечная ригидность, быстрое и необъяснимое повышение температуры тела, а также выраженный метаболический ацидоз. При наличии этой симптоматики, особенно после введения триггерных препаратов, необходимо в первую очередь исключить злокачественную гипертермию.

Важность быстрой реакции и роль дантролена

Каждая секунда при развитии злокачественной гипертермии имеет решающее значение. Скорость прогрессирования заболевания и потенциальная летальность напрямую зависят от того, насколько быстро анестезиолог распознает ранние признаки и начнет специфическое лечение. Задержка в диагностике и начале терапии может привести к необратимым повреждениям органов и систем, а также значительно повышает риск неблагоприятного исхода, включая смерть пациента. Именно поэтому протоколы по управлению злокачественной гипертермией акцентируют внимание на немедленном введении дантролена. Дантролен натрия — это единственный известный специфический антидот для злокачественной гипертермии. Его механизм действия заключается в блокировании высвобождения ионов кальция из саркоплазматического ретикулума мышечных клеток, тем самым прерывая патологический цикл неконтролируемого мышечного сокращения и гиперметаболизма. Ключевые аспекты, подчеркивающие важность быстрой реакции и роль дантролена:

• Прекращение патологического процесса: Дантролен действует на клеточном уровне, устраняя основную причину гиперметаболического кризиса. Без него все остальные меры (охлаждение, коррекция ацидоза) являются лишь симптоматическими и не останавливают разрушительный процесс.
• Снижение смертности: Введение дантролена значительно снизило смертность от злокачественной гипертермии с более чем 80% до менее чем 5–10%. Это одно из самых драматических достижений в истории анестезиологии.
• Профилактика осложнений: Чем раньше введен дантролен, тем меньше риск развития серьезных осложнений, таких как рабдомиолиз, острая почечная недостаточность, необратимые неврологические повреждения и сердечные аритмии.
• Необходимость постоянного наличия: Каждый анестезиологический кабинет и операционная должны быть обеспечены достаточным запасом дантролена, а медицинский персонал должен знать, где он хранится и как его быстро приготовить к введению. Это подчеркивает не просто наличие препарата, но и готовность команды к экстренным действиям.

Таким образом, знание ранних признаков злокачественной гипертермии и готовность немедленно применить дантролен являются не просто рекомендациями, а жизненно важными компетенциями для каждого анестезиолога. Эти знания и навыки позволяют быстро реагировать на угрозу, останавливать прогрессирование заболевания и эффективно спасать жизнь пациентов в критической ситуации.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология и реаниматология. Москва: Медицина; 1984.
2. Власенко А.В., Каменева Р.В., Седых И.О., Шишкина С.В. Злокачественная гипертермия – неотложное состояние в анестезиологии. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2018; (4): 50-57.
3. Rosenberg H., Davis M., James D., Pollock N., Stowell K. Malignant hyperthermia: a review. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2015;10:93.
4. Miller R.D. Miller's Anesthesia. 9-е изд. Филадельфия: Elsevier; 2020.
5. Barash P.G., Cullen B.F., Stoelting R.K., Cahalan M.K., Stock M.C., Ortega R. Clinical Anesthesia. 8-е изд. Филадельфия: Wolters Kluwer; 2017.