Оптимальный диапазон BIS для поддержания безопасной глубины наркоза

Поддержание безопасной глубины анестезии — одна из важнейших задач анестезиолога во время любой операции. Современная медицина предлагает ряд методов контроля состояния пациента, и одним из наиболее эффективных инструментов является мониторинг биспектрального индекса (BIS). Этот показатель помогает врачу точно дозировать анестетики, обеспечивая комфортный и безопасный сон для пациента, а также предотвращая как поверхностный наркоз с риском пробуждения, так и чрезмерно глубокую анестезию с потенциальными осложнениями. Понимание оптимального диапазона BIS — это ключ к успешному исходу операции и быстрому восстановлению пациента.

Что такое биспектральный индекс и почему он важен для анестезии?

Биспектральный индекс (BIS) — это числовой показатель, получаемый в результате сложного электроэнцефалографического анализа (ЭЭГ) электрической активности головного мозга пациента. Он отражает уровень сознания и глубину седации, предоставляя анестезиологу объективную информацию о том, насколько глубоко пациент находится под действием наркоза. Мониторинг биспектрального индекса позволяет врачу «видеть» активность мозга, которая не всегда проявляется внешними признаками, такими как изменения частоты сердечных сокращений или артериального давления.

Важность мониторинга BIS трудно переоценить. До его появления анестезиологи полагались преимущественно на косвенные признаки (движение, изменения пульса, давления, слезотечение), что не всегда давало полную картину истинной глубины анестезии. Слишком поверхностный наркоз может привести к такому опасному состоянию, как интраоперационное пробуждение, когда пациент находится в сознании или частично осознает происходящее во время операции, но не может двигаться или говорить. Это может вызвать серьезную психологическую травму. И наоборот, слишком глубокий наркоз увеличивает риски побочных эффектов, таких как длительное пробуждение, послеоперационный делирий и даже повышенная смертность, особенно у пожилых пациентов. Биспектральный индекс помогает найти тонкий баланс между этими двумя крайностями.

Целевые значения BIS: какой диапазон считается оптимальным?

Для большинства хирургических вмешательств, требующих общей анестезии, оптимальный диапазон BIS, обеспечивающий адекватную глубину наркоза и предотвращающий интраоперационное пробуждение, составляет от 40 до 60 единиц. В этом интервале активность головного мозга соответствует состоянию глубокого сна без сознания, при котором пациент не чувствует боли и не способен к восприятию происходящего.

Конкретно:

• BIS 60-100: соответствует состоянию бодрствования или легкой седации. При показателях выше 60 есть риск осознанного пробуждения во время операции.
• BIS 40-60: идеальный диапазон для поддержания общей анестезии. В этом интервале мозг достаточно угнетен, чтобы исключить сознание и восприятие боли, но не настолько глубоко, чтобы вызвать ненужные осложнения.
• BIS 0-40: указывает на очень глубокую анестезию, вплоть до супрессии ЭЭГ (полное отсутствие электрической активности мозга), что может быть опасно и связано с повышенным риском осложнений, таких как длительное пробуждение и развитие послеоперационных когнитивных дисфункций.

Выбор конкретного значения в пределах этого диапазона может варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, типа операции и используемых анестетиков. Например, для некоторых особо травматичных или длительных операций анестезиолог может предпочесть поддерживать BIS ближе к нижней границе оптимального диапазона (около 40), чтобы обеспечить максимальное угнетение сознания, тогда как для более коротких и менее инвазивных вмешательств достаточно будет значений ближе к 60.

Риски отклонений: что происходит при слишком высоком или низком BIS?

Отклонение показателей биспектрального индекса от оптимального диапазона 40-60 может иметь серьезные последствия для здоровья и самочувствия пациента. Именно поэтому постоянный мониторинг и своевременная коррекция имеют решающее значение для безопасности.

Поверхностный наркоз (BIS выше оптимального диапазона)

Когда показатели биспектрального индекса поднимаются выше 60, это указывает на недостаточную глубину анестезии. В такой ситуации возрастает риск интраоперационного пробуждения, что является одним из самых тяжелых и травмирующих осложнений анестезии.

Основные риски поверхностного наркоза включают:

• Осознанное пробуждение: Пациент может частично или полностью осознавать происходящее, слышать разговоры, ощущать боль или манипуляции, но при этом быть обездвиженным (парализованным миорелаксантами). Это приводит к тяжелым психологическим последствиям, таким как посттравматическое стрессовое расстройство, тревожность и депрессия.
• Вегетативные реакции: Несмотря на отсутствие явных движений, организм может реагировать на боль и стресс повышением артериального давления и частоты сердечных сокращений, что увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и может быть опасно для пациентов с сопутствующими заболеваниями.
• Недостаточная анальгезия: Пациент может испытывать боль во время операции, что не только этически неприемлемо, но и негативно сказывается на послеоперационном восстановлении.

Слишком глубокий наркоз (BIS ниже оптимального диапазона)

Показатели биспектрального индекса ниже 40 свидетельствуют о чрезмерно глубокой анестезии, что также несет в себе серьезные угрозы для здоровья пациента. Хотя риск пробуждения отсутствует, избыточное угнетение центральной нервной системы и других систем организма может привести к ряду нежелательных последствий.

Основные риски слишком глубокого наркоза:

• Длительное пробуждение: Пациент дольше выходит из наркоза, что увеличивает время пребывания в операционной и послеоперационной палате, а также задерживает восстановление сознания и защитных рефлексов.
• Повышенный риск послеоперационных когнитивных дисфункций (ПОКД): Особое беспокойство вызывает связь глубокой анестезии с развитием ПОКД, особенно у пожилых пациентов. Это проявляется нарушениями памяти, внимания и мышления, которые могут сохраняться в течение недель, месяцев или даже дольше после операции.
• Гемодинамические нарушения: Глубокий наркоз часто сопровождается выраженным снижением артериального давления (гипотонией) и замедлением сердечного ритма (брадикардией), что может привести к недостаточному кровоснабжению жизненно важных органов, таких как мозг, сердце и почки.
• Увеличение частоты послеоперационного делирия: Глубокая анестезия является одним из факторов риска развития делирия — острого состояния спутанности сознания, проявляющегося дезориентацией, галлюцинациями и психомоторным возбуждением.
• Повышенная смертность: Исследования показывают, что чрезмерно глубокая анестезия может быть связана с увеличением риска неблагоприятных исходов и смертности, особенно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Факторы, влияющие на показания биспектрального индекса

Хотя биспектральный индекс является ценным инструментом, его показания не всегда напрямую отражают только глубину наркоза. На значение BIS могут влиять различные факторы, о которых анестезиолог должен помнить для правильной интерпретации данных и обеспечения безопасности пациента.

Ключевые факторы, способные повлиять на показания BIS, включают:

• Используемые анестетики и седативные препараты: Различные препараты по-разному воздействуют на электрическую активность мозга. Ингаляционные анестетики и внутривенные гипнотики (например, пропофол, мидазолам) снижают BIS. Опиоиды, хоть и обладают анальгетическим эффектом, сами по себе мало влияют на BIS, но усиливают эффект других анестетиков.
• Другие лекарственные средства: Некоторые препараты, не относящиеся напрямую к анестетикам, могут изменять показания биспектрального индекса. К ним относятся, например, некоторые психотропные средства, вазопрессоры.
• Индивидуальные особенности пациента: Возраст, сопутствующие неврологические заболевания (например, эпилепсия, инсульты), хронический алкоголизм, наркомания могут влиять на базовую ЭЭГ активность и, соответственно, на значения BIS. У пожилых пациентов часто требуется меньшая доза анестетиков для достижения оптимального BIS.
• Температура тела: Значительное снижение температуры тела (гипотермия) может угнетать активность мозга и приводить к снижению BIS, даже без увеличения дозы анестетиков.
• Ишемия головного мозга: Недостаточное кровоснабжение головного мозга, например, при снижении артериального давления или определенных хирургических манипуляциях, может вызвать снижение BIS, имитируя глубокий наркоз.
• Артефакты: Электрические помехи от другого медицинского оборудования (электрокоагуляция), движения пациента (если он не полностью парализован), неправильное наложение электродов или их отрыв могут создавать «шум» и искажать показания биспектрального индекса, приводя к ложным значениям.
• Состояние сознания до операции: У пациентов с предшествующей комой или выраженным угнетением сознания значения BIS могут быть изначально низкими.

Как поддерживается оптимальная глубина наркоза с помощью BIS мониторинга?

Мониторинг биспектрального индекса не является самостоятельным методом контроля, а выступает важным инструментом в руках анестезиолога, который, основываясь на данных BIS, постоянно оценивает и корректирует дозировку анестетиков. Это динамический процесс, требующий внимательности и профессионализма.

Врач-анестезиолог использует показания биспектрального индекса в сочетании с другими параметрами мониторинга (артериальное давление, частота сердечных сокращений, насыщение крови кислородом, концентрация анестетиков в выдыхаемом воздухе) для принятия решений.

Для поддержания оптимальной глубины наркоза анестезиолог следует следующему алгоритму действий, ориентируясь на показания BIS:

Таким образом, биспектральный индекс позволяет анестезиологу максимально индивидуализировать подход к каждому пациенту, обеспечивая необходимую глубину наркоза с минимальными рисками, тем самым значительно повышая безопасность и качество анестезиологического пособия.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезиология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011.
2. Morgan G.E. Jr., Mikhail M.S., Murray M.J. Clinical Anesthesiology. 5th ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2013.
3. Miller R.D. Miller's Anesthesia. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2015.
4. Багдатьев В.Е., Зильбер А.П., Багдатьева А.В. Клиническая анестезиология и реаниматология. — М.: Медицинское информационное агентство; 2007.
5. Федерация анестезиологов и реаниматологов. Клинические рекомендации. Общая анестезия. 2018. (Актуальные версии на сайте ФАР).