Спинальная и эпидуральная анестезия: кому она категорически не подходит

Спинальная и эпидуральная анестезия — это современные и эффективные методы регионарного обезболивания, которые широко применяются в хирургии, акушерстве и для лечения хронической боли. Они позволяют «отключить» чувствительность в определенной части тела, сохраняя при этом пациента в сознании. Однако несмотря на их высокую безопасность, существует ряд состояний и заболеваний, при которых проведение этих процедур сопряжено с высоким риском для здоровья. Понимание этих противопоказаний критически важно для обеспечения безопасности пациента во время медицинских вмешательств. Решение о возможности применения нейроаксиальной анестезии всегда принимается врачом-анестезиологом индивидуально после тщательной оценки состояния пациента.

Абсолютные противопоказания: когда процедура невозможна

Существует группа состояний, при которых риск осложнений настолько высок, что он перевешивает любую потенциальную пользу от процедуры. В таких случаях врач-анестезиолог выберет другой метод обезболивания. Эти строгие ограничения называются абсолютными противопоказаниями.

• Категорический отказ пациента. Основополагающий принцип медицины — уважение автономии пациента. Если человек, находясь в здравом уме и получив полную информацию о процедуре, ее преимуществах и рисках, отказывается от ее проведения, это является абсолютным противопоказанием. Врач обязан предложить и обсудить альтернативные методы анестезии.
• Инфекция в месте предполагаемой пункции. Наличие гнойного воспаления кожи, подкожной клетчатки или более глубоких тканей в области поясницы, где планируется введение иглы, является строгим запретом. Причина проста: игла может перенести бактерии в эпидуральное или субарахноидальное пространство, что чревато развитием тяжелейших осложнений, таких как менингит или эпидуральный абсцесс.
• Выраженные нарушения свертываемости крови (коагулопатия). Это может быть связано как с заболеваниями крови (например, гемофилия), так и с приемом препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянты, антиагреганты). При нарушенной свертываемости крови прокол сосуда во время процедуры может привести к образованию эпидуральной гематомы — скопления крови, которое сдавливает спинной мозг и нервные корешки. Такое осложнение может вызвать необратимый паралич.
• Повышенное внутричерепное давление. При наличии объемных образований в головном мозге (опухоли, гематомы) или других состояний, вызывающих значительное повышение давления внутри черепа, спинномозговая пункция крайне опасна. Выход даже небольшого количества спинномозговой жидкости может привести к смещению структур головного мозга и вклинению ствола мозга в большое затылочное отверстие — состоянию, которое несовместимо с жизнью.
• Тяжелая гиповолемия и шок. Гиповолемия — это состояние, при котором в сосудистом русле циркулирует критически малый объем крови (например, из-за массивного кровотечения). Спинальная и эпидуральная анестезия вызывают расширение сосудов ниже уровня блокады, что ведет к дополнительному падению артериального давления. У пациента в состоянии шока это может спровоцировать коллапс и остановку сердца.

Относительные противопоказания: когда решение принимает врач

Относительные противопоказания — это ситуации, в которых проведение нейроаксиальной анестезии возможно, но сопряжено с повышенным риском. В каждом таком случае анестезиолог тщательно взвешивает соотношение потенциальной пользы и возможного вреда, учитывая особенности конкретного пациента, характер операции и наличие альтернатив.

• Системная инфекция (сепсис). При сепсисе бактерии циркулируют в крови по всему организму. Хотя инфекции в месте укола нет, существует теоретический риск заноса бактерий в центральную нервную систему с током крови через поврежденные во время пункции сосуды. Решение принимается индивидуально, часто после начала массивной антибактериальной терапии.
• Существующие неврологические заболевания. Заболевания центральной нервной системы, такие как рассеянный склероз, или периферической нервной системы (например, полинейропатии) требуют особого внимания. Сложность заключается в том, что после анестезии может быть трудно отличить прогрессирование основного заболевания от возможного осложнения процедуры.
• Деформации позвоночника и перенесенные операции. Выраженный сколиоз, остеохондроз, межпозвонковые грыжи или наличие металлических конструкций после операций на позвоночнике могут технически затруднить или сделать невозможным выполнение пункции. Однако для опытного анестезиолога это чаще является технической сложностью, а не абсолютным запретом.
• Отсутствие контакта с пациентом. Если пациент не может сохранять неподвижность во время процедуры из-за психического расстройства, сильного опьянения или языкового барьера, это повышает риск травмы нервных структур.
• Татуировка в месте пункции. Ранее существовали опасения, что частицы красителя могут попасть в нервную систему. Современные данные показывают, что этот риск минимален. Чаще всего анестезиолог может сделать небольшой разрез кожи или выбрать место для укола на границе татуировки, чтобы избежать прямого прокола пигментированной области.

Сравнение абсолютных и относительных противопоказаний в удобной таблице

Для лучшего понимания различий между двумя группами противопоказаний рассмотрим их в виде сводной таблицы. Это поможет наглядно увидеть, какие состояния требуют безусловного отказа от процедуры, а какие — взвешенного решения врача.

Что необходимо обсудить с анестезиологом перед процедурой

Предоперационная беседа с анестезиологом — это не формальность, а ключевой этап обеспечения вашей безопасности. От полноты и честности ваших ответов напрямую зависит правильность выбора метода анестезии. Обязательно сообщите врачу следующую информацию:

• Обо всех принимаемых препаратах. Особое внимание уделите лекарствам, влияющим на свертываемость крови: Аспирин, Кардиомагнил, Ксарелто, Прадакса, Варфарин и другие. Сообщите даже о приеме растительных добавок (например, гинкго билоба, чеснок), так как они тоже могут влиять на кровь.
• О наличии аллергических реакций. Важна информация об аллергии не только на лекарства, но и на йод, пластырь, местные анестетики (новокаин, лидокаин), которые могли применяться, например, в стоматологии.
• О хронических заболеваниях. Расскажите обо всех имеющихся у вас диагнозах, особенно о проблемах с сердцем, легкими, почками, печенью, а также о неврологических и эндокринных заболеваниях (например, сахарный диабет).
• О предыдущих операциях и анестезиях. Если у вас уже были операции, особенно на позвоночнике, обязательно сообщите об этом. Также важно рассказать, как вы переносили предыдущие анестезии и были ли какие-либо осложнения.
• О любых проблемах со спиной. Боль в пояснице, онемение в ногах, грыжи, сколиоз — вся эта информация крайне важна для анестезиолога.
• О недавних инфекциях и повышенной температуре. Даже обычная простуда или повышение температуры накануне операции могут стать причиной для пересмотра плана анестезии.

Как анестезиолог принимает решение при наличии противопоказаний

Работа врача-анестезиолога заключается не в механическом следовании инструкциям, а в комплексной оценке состояния пациента. При наличии относительных противопоказаний для эпидуральной или спинальной анестезии врач проводит тщательный анализ «риск-польза». Например, для беременной женщины с некоторыми заболеваниями сердца риск от общего наркоза может быть выше, чем риск от регионарной анестезии, даже при наличии относительных противопоказаний к последней. Врач может назначить дополнительные анализы (например, расширенную коагулограмму), консультации смежных специалистов (невролога, гематолога) и выбрать наиболее щадящую технику выполнения процедуры. Главная цель — обеспечить максимальную безопасность и комфорт для пациента во время операции и после нее. Если риски нейроаксиальной блокады признаны неприемлемыми, всегда существуют альтернативные методы обезболивания, включая общую анестезию или другие виды регионарных блокад.

Список литературы

1. Анестезиология: национальное руководство / под ред. А. А. Бунятяна, В. И. Мазурка. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 1104 с.
2. Регионарная анестезия / под ред. А. М. Овечкина, С. И. Ситкина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 352 с.
3. Miller's Anesthesia / под ред. M. A. Gropper, L. I. Eriksson, L. A. Fleisher, J. P. Wiener-Kronish, N. H. Cohen, K. Leslie. — 9-е изд. — Elsevier, 2020. — 3552 p.
4. Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза» / Федерация анестезиологов и реаниматологов России. — М., 2021.
5. Morgan and Mikhail's Clinical Anesthesiology / под ред. J. F. Butterworth IV, D. C. Mackey, J. D. Wasnick. — 7-е изд. — McGraw-Hill Education, 2022. — 1568 p.