Проведение анестезии при беременности: оценка безопасности для мамы и малыша

Проведение анестезии при беременности — ситуация, которая вызывает закономерную тревогу у будущей мамы. Мысли о возможном влиянии препаратов на развитие малыша и собственное самочувствие абсолютно естественны. Важно понимать, что современная анестезиология располагает безопасными и эффективными методами обезболивания, которые позволяют проводить необходимые медицинские вмешательства с минимальными рисками. Ключевая задача анестезиолога-реаниматолога в такой ситуации — обеспечить комфорт и безопасность как для женщины, так и для плода, учитывая все физиологические изменения, происходящие в организме во время вынашивания ребенка.

Когда может потребоваться анестезия во время беременности

Необходимость в анестезиологическом пособии во время вынашивания ребенка может возникнуть в различных ситуациях, которые условно делятся на две большие группы: связанные с беременностью (акушерские) и не связанные с ней (неакушерские). В идеале любых плановых операций стараются избегать, откладывая их на послеродовой период. Однако экстренные состояния требуют немедленного вмешательства.

Основные причины проведения анестезии:

• Неотложные неакушерские операции. Это ситуации, угрожающие жизни матери, которые нельзя отложить. К ним относятся острый аппендицит, острый холецистит (воспаление желчного пузыря), травмы, требующие хирургического лечения, почечная колика и другие.
• Акушерские вмешательства. Самый частый пример — кесарево сечение, которое может быть как плановым, так и экстренным. Также анестезия может потребоваться при наложении швов на шейку матки (цервикальный серкляж) при истмико-цервикальной недостаточности или при ручном обследовании полости матки после родов.
• Плановые операции. Проводятся крайне редко и только по строгим показаниям, когда польза от вмешательства для здоровья матери значительно превышает потенциальные риски. Оптимальным временем для таких операций считается второй триместр беременности.

Основные виды анестезии и их применение у беременных

Выбор метода обезболивания всегда индивидуален и зависит от множества факторов: типа и длительности операции, срока беременности, состояния матери и плода. Врач анестезиолог-реаниматолог выбирает наиболее безопасную тактику после тщательной оценки всех данных. Существует три основных вида анестезии, применяемых у беременных.

• Регионарная анестезия. Этот метод является предпочтительным для большинства вмешательств во время беременности, особенно при кесаревом сечении. Он подразумевает введение местного анестетика вблизи нервных стволов или спинного мозга, что блокирует болевые ощущения в определенной части тела (например, ниже пояса), при этом пациентка остается в сознании. Основные виды — спинальная и эпидуральная анестезия. Они обеспечивают отличное обезболивание, минимально влияют на плод, так как препараты практически не попадают в его кровоток, и позволяют матери быстрее восстановиться.
• Общая анестезия (общий наркоз). Применяется, когда регионарная анестезия невозможна или противопоказана. Например, при экстренных операциях, когда нет времени на выполнение спинальной или эпидуральной блокады, при некоторых заболеваниях крови у матери или при ее отказе от регионарного метода. Общий наркоз предполагает полное выключение сознания и болевой чувствительности с помощью внутривенных или ингаляционных анестетиков. Современные препараты для общего наркоза быстро выводятся из организма и подбираются с учетом их минимального прохождения через плацентарный барьер.
• Местная анестезия. Используется для обезболивания небольшого участка тела при малых хирургических вмешательствах, например, при лечении зубов или вскрытии поверхностных абсцессов. Препарат вводится непосредственно в ткани в области операции. Это самый безопасный вид обезболивания, так как системное действие анестетика минимально.

Влияние анестезии на организм матери: физиологические особенности

Беременность вызывает значительные перестройки во всех системах организма женщины, и анестезиолог-реаниматолог обязан их учитывать для обеспечения безопасности. Эти изменения влияют на реакцию организма на препараты и саму процедуру анестезии.

Ключевые физиологические изменения и их значение для анестезии:

• Дыхательная система. Увеличивается потребление кислорода, а из-за поднятия диафрагмы растущей маткой снижается функциональная остаточная емкость легких. Это означает, что запасы кислорода в организме меньше и при малейшей задержке дыхания может быстро развиться гипоксия (недостаток кислорода). Поэтому перед проведением общей анестезии всегда проводится преоксигенация — дыхание 100%-м кислородом в течение нескольких минут.
• Желудочно-кишечный тракт. Под действием гормонов и давления матки замедляется опорожнение желудка и снижается тонус сфинктера пищевода. Это значительно повышает риск аспирации — заброса кислого содержимого желудка в дыхательные пути во время вводного наркоза, что может привести к тяжелому воспалению легких. Для профилактики используются специальные приемы при интубации трахеи и назначаются препараты, снижающие кислотность желудочного сока.
• Сердечно-сосудистая система. Объем циркулирующей крови увеличивается, возрастает частота сердечных сокращений. На поздних сроках беременности матка может сдавливать крупные сосуды (нижнюю полую вену), когда женщина лежит на спине, что приводит к резкому падению артериального давления. Поэтому все процедуры проводятся с небольшим наклоном операционного стола влево или с подкладыванием валика под правый бок.

Оценка рисков для плода: триместры и выбор препаратов

Главный вопрос, волнующий будущих родителей, — это влияние анестезии на здоровье и развитие ребенка. Риски для плода зависят от двух основных факторов: срока беременности и типа используемых препаратов.

Влияние анестезии в зависимости от триместра:

• Первый триместр (до 13 недель). Это период органогенеза, когда закладываются все органы и системы плода. В это время он наиболее уязвим к любым внешним воздействиям. Существует теоретический риск тератогенного эффекта (вызывающего пороки развития) некоторых препаратов. Поэтому плановые операции в этот период не проводятся. При экстренных вмешательствах используются только те анестетики, безопасность которых для плода наиболее изучена и доказана.
• Второй триместр (с 14-й по 27-ю неделю). Считается самым безопасным периодом для проведения необходимых операций. Основные органы плода уже сформированы, а риск преждевременных родов еще не так высок, как в третьем триместре.
• Третий триместр (с 28-й недели до родов). Основной риск в этот период — провоцирование преждевременных родов. Кроме того, на больших сроках значительно возрастают риски для матери, связанные со сдавлением маткой внутренних органов и сосудов. Выбор препаратов и тактики анестезии направлен на поддержание стабильного кровообращения в матке и плаценте.

Современная анестезиология придерживается принципа использования препаратов, которые минимально проникают через плаценту или быстро разрушаются в организме матери и плода. Ни одно из современных анестезиологических средств, применяемых в клинической практике, не показало прямого тератогенного действия на плод человека в стандартных дозировках.

Сравнительная безопасность методов анестезии при беременности

Выбор между общей и регионарной анестезией — одно из ключевых решений, которое принимает анестезиолог-реаниматолог совместно с пациенткой и хирургом. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, особенно в контексте беременности.

Для наглядности сравним ключевые особенности двух основных подходов в таблице:

Подготовка к анестезии и роль анестезиолога-реаниматолога

Правильная подготовка — залог безопасного проведения анестезии. Она начинается с консультации врача анестезиолога-реаниматолога, который играет центральную роль в обеспечении безопасности матери и ребенка. Во время беседы врач собирает подробную информацию о здоровье женщины, течении беременности, наличии аллергий и сопутствующих заболеваний.

Что включает в себя подготовка:

• Предоперационный осмотр. Анестезиолог-реаниматолог оценивает состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем, изучает результаты анализов и обследований.
• Обсуждение плана анестезии. Врач подробно объясняет, какой метод обезболивания является предпочтительным в данном случае, рассказывает о его преимуществах, возможных рисках и о том, какие ощущения будет испытывать пациентка. Это время для того, чтобы задать все волнующие вопросы.
• Получение информированного согласия. Любое медицинское вмешательство, включая анестезию, проводится только после того, как пациентка получила полную информацию и дала свое осознанное согласие.
• Соблюдение режима голода. Перед плановой операцией необходимо воздерживаться от приема пищи и жидкости в течение определенного времени (обычно 6–8 часов для твердой пищи и 2 часа для прозрачных жидкостей). Это важнейшая мера профилактики аспирации.

Мониторинг состояния матери и плода во время операции

На протяжении всего периода анестезии и хирургического вмешательства команда анестезиологов-реаниматологов непрерывно следит за жизненно важными показателями матери и плода. Это позволяет своевременно выявить любые отклонения и немедленно на них отреагировать.

Стандартный мониторинг включает:

• Мониторинг матери. Постоянно контролируются артериальное давление, частота сердечных сокращений (с помощью электрокардиографии), насыщение крови кислородом (пульсоксиметрия), а при общем наркозе — и концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе (капнография).
• Мониторинг плода. Если это технически возможно и срок беременности превышает 22–24 недели, проводится мониторинг сердечной деятельности плода. Чаще всего для этого используют кардиотокографию (КТГ) до и после операции, а в некоторых случаях — интраоперационное ультразвуковое исследование. Главная цель — убедиться, что кровоснабжение плаценты и доставка кислорода к плоду не нарушены.

Современные подходы к анестезии при беременности основаны на глубоком понимании физиологии матери и плода. Тщательная подготовка, индивидуальный выбор метода обезболивания и непрерывный контроль состояния позволяют успешно проводить необходимые операции, сохраняя здоровье обоих.

Список литературы

1. Анестезия в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов России. — М.:, 2018.
2. Шифман Е. М. Сто избранных лекций по акушерской анестезиологии и интенсивной терапии. — Петрозаводск: ИнтелТек, 2017. — 912 с.
3. Chestnut D. H., Wong C. A., Tsen L. C., et al. Chestnut's Obstetric Anesthesia: Principles and Practice. 6th ed. — Elsevier, 2019. — 1328 p.
4. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology // Anesthesiology. — 2016. — Vol. 124, № 2. — P. 270–300.
5. Морган-мл. Дж. Э., Михаил М. С., Мюррей М. Дж. Клиническая анестезиология: книга в 3 т. Том 3. — М.: БИНОМ, 2011. — 352 с.