Нейрогенный шок: последствия травмы спинного мозга для гемодинамики

Нейрогенный шок — это жизнеугрожающее состояние, которое развивается вследствие тяжелой травмы спинного мозга и приводит к серьезным нарушениям гемодинамики, то есть движения крови по сосудам. В отличие от других видов шока, связанных с кровопотерей или сердечной недостаточностью, его причиной становится сбой в работе нервной системы, которая теряет контроль над тонусом сосудов и работой сердца. Понимание механизмов этого состояния и его последствий является ключом к своевременной помощи и улучшению прогноза для пациента.

Что такое нейрогенный шок и почему он возникает

В основе нейрогенного шока (НШ) лежит острое повреждение спинного мозга, как правило, на уровне шейного или верхнегрудного отделов позвоночника. В этой области проходят пути симпатической нервной системы — части вегетативной нервной системы, которая отвечает за реакцию «бей или беги». Именно она поддерживает сосуды в необходимом тонусе, заставляя их сужаться, и ускоряет сердцебиение в ответ на стресс, физическую нагрузку или травму.

При высокой спинальной травме происходит разрыв связи между головным мозгом и симпатическими нервными центрами, расположенными ниже уровня повреждения. В результате симпатическая система фактически «отключается». Это приводит к двум главным последствиям:

• Потеря сосудистого тонуса. Без стимулирующих сигналов от симпатической системы артерии и вены резко расширяются (этот процесс называется вазодилатацией). Сосудистое русло становится слишком объемным для имеющегося количества крови, что неминуемо ведет к падению артериального давления.
• Преобладание парасимпатической системы. «Противником» симпатической системы является парасимпатическая, главным представителем которой является блуждающий нерв. Она отвечает за замедление и покой. Когда симпатическое влияние исчезает, блуждающий нерв начинает доминировать, что приводит к замедлению сердечного ритма.

Таким образом, нейрогенный шок — это результат дисбаланса вегетативной нервной системы, когда тело теряет способность адаптировать кровообращение к экстренной ситуации.

Ключевые гемодинамические нарушения при НШ

Последствия травмы спинного мозга для гемодинамики проявляются уникальным набором симптомов, который отличает нейрогенный шок от других неотложных состояний. Этот комплекс нарушений часто называют «классической триадой».

Вот главные гемодинамические сдвиги, которые происходят в организме:

1. Артериальная гипотензия. Это резкое и стойкое снижение артериального давления. Из-за генерализованной вазодилатации кровь перераспределяется и скапливается в расширенных венах, особенно в нижних конечностях. Объем крови, возвращающийся к сердцу, уменьшается и, как следствие, снижается сердечный выброс. Сердце просто не может качать кровь с достаточной силой, чтобы поддерживать нормальное давление в слишком широких сосудах.
2. Брадикардия. Это замедление частоты сердечных сокращений (пульса), зачастую ниже 60 ударов в минуту. В отличие от большинства других шоковых состояний, при которых организм пытается компенсировать низкое давление учащением пульса (тахикардией), при нейрогенном шоке этого не происходит. Беспрепятственное влияние блуждающего нерва замедляет работу сердца, что еще больше усугубляет гипотензию.
3. Нарушение терморегуляции и гипотермия. Расширенные подкожные сосуды приводят к массивной потере тепла. При этом поврежденный спинной мозг не может запустить компенсаторные механизмы, такие как дрожь или сужение сосудов кожи. В результате температура тела пациента начинает падать, приближаясь к температуре окружающей среды. Кожа при этом, парадоксально, может быть теплой и сухой, а не холодной и липкой, как при других видах шока.

Как отличить нейрогенный шок от других состояний

В условиях экстренной ситуации, особенно после ДТП или падения с высоты, крайне важно быстро дифференцировать причину шока. Чаще всего возникает необходимость отличить нейрогенный шок от гиповолемического (вызванного кровопотерей) и от состояния, известного как спинальный шок. Хотя названия похожи, это разные понятия. Спинальный шок — это временное угнетение рефлекторной деятельности спинного мозга ниже уровня травмы, явление неврологическое, а не гемодинамическое.

Для наглядности основные отличия представлены в таблице.

Последствия для организма: чем опасна нестабильность гемодинамики

Длительное снижение артериального давления и замедление кровотока приводят к гипоперфузии — недостаточному кровоснабжению жизненно важных органов. Это запускает каскад опасных патологических процессов, которые могут привести к необратимым последствиям.

Главная опасность нейрогенного шока заключается в риске вторичного повреждения спинного мозга. Первичная травма — это сам момент удара, перелома или сдавления. А вторичное повреждение развивается в последующие часы и дни из-за ишемии (кислородного голодания) нервной ткани. Сниженное артериальное давление не позволяет крови в достаточном объеме поступать к поврежденному участку спинного мозга, что усугубляет гибель нейронов и значительно ухудшает шансы на восстановление неврологических функций.

Кроме того, страдают и другие органы и системы:

• Головной мозг: недостаточное кровоснабжение может вызвать спутанность сознания, а в тяжелых случаях — ишемический инсульт.
• Почки: снижение почечного кровотока ведет к острой почечной недостаточности, организм перестает выводить токсины.
• Желудочно-кишечный тракт: ишемия стенки кишечника может привести к ее некрозу и развитию перитонита.
• Сердце: длительная брадикардия и гипотензия могут привести к нарушениям ритма и остановке сердца.

Основные принципы стабилизации гемодинамики

Основная цель при ведении пациента с нейрогенным шоком — как можно быстрее восстановить адекватное кровоснабжение органов, и в первую очередь — спинного мозга. Это позволяет минимизировать зону вторичного повреждения. Терапия направлена на коррекцию ключевых гемодинамических нарушений.

Первоочередные задачи включают:

1. Восстановление артериального давления. Для этого используются внутривенные инфузии растворов (инфузионная терапия), чтобы увеличить объем циркулирующей жидкости. Однако, поскольку проблема не в потере жидкости, а в чрезмерном расширении сосудов, ключевую роль играют вазопрессоры — препараты, которые сужают сосуды и повышают их тонус (например, норадреналин, дофамин). Цель — поддержание среднего артериального давления на уровне, достаточном для перфузии спинного мозга (обычно 85–90 мм рт. ст.).
2. Коррекция брадикардии. Если замедление пульса становится критическим и усугубляет гипотензию, применяются препараты, учащающие сердечный ритм (например, атропин). В редких случаях может потребоваться временная электрокардиостимуляция.
3. Поддержание нормальной температуры тела. Пациента необходимо согревать, используя специальные одеяла или устройства для подогрева инфузионных растворов, чтобы предотвратить дальнейшую потерю тепла и связанные с ней осложнения.

Своевременное распознавание нейрогенного шока и немедленное начало интенсивной терапии — это фундамент, который позволяет не только спасти жизнь пациента, но и создать условия для максимально возможного неврологического восстановления в будущем.

Список литературы

1. Позвоночно-спинномозговая травма. Клинические рекомендации / Ассоциация нейрохирургов России. — М., 2020.
2. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — Т. 1.
3. Мороз В. В., Бобринская И. Г., Васильев В. Ю. Шок: Учебное пособие. — М.: Медицинское информационное агентство, 2011. — 358 с.
4. ATLS. Advanced Trauma Life Support. Student Course Manual / American College of Surgeons. — 10th ed. — Chicago, IL: American College of Surgeons, 2018.
5. Marino P. L. Marino's The ICU Book. — 4th ed. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2014. — 1032 p.
6. Consortium for Spinal Cord Medicine. Early acute management in adults with spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care professionals // J Spinal Cord Med. — 2008. — Vol. 31(4). — P. 403–479.