Обструктивный шок: когда механическое препятствие мешает работе сердца

Обструктивный шок — это критическое, угрожающее жизни состояние, при котором кровообращение нарушается из-за физического препятствия на пути кровотока к сердцу или от него. В отличие от других видов шока, проблема заключается не в слабости сердечной мышцы или потере крови, а в механической преграде, которая мешает сердцу выполнять свою насосную функцию. Понимание природы этой преграды является ключом к спасению жизни, так как требует немедленного и целенаправленного медицинского вмешательства для ее устранения.

Что такое обструктивный шок простыми словами

Если представить систему кровообращения как водопровод, где сердце — это насос, а сосуды — трубы, то обструктивный шок можно сравнить с ситуацией, когда мощный и исправный насос не может качать воду из-за крупного засора в главной трубе. Насос работает вхолостую или с огромным напряжением, а система не получает необходимого объема жидкости. При обструктивном шоке сердце здорово и готово работать, но что-то извне или внутри крупных сосудов сдавливает его или блокирует отток крови. В результате, несмотря на все усилия, кровь не может эффективно циркулировать, и органы, в первую очередь мозг, почки и само сердце, начинают испытывать острое кислородное голодание.

Механизм развития: почему возникает угроза для жизни

В основе жизнедеятельности организма лежит постоянное снабжение тканей кислородом, который доставляется с кровью. Ключевой показатель эффективности этого процесса — сердечный выброс, то есть объем крови, который сердце перекачивает за одну минуту. При обструктивном шоке механическое препятствие резко снижает этот показатель. Это происходит по двум основным сценариям:

• Нарушение наполнения сердца. Если что-то сдавливает сердце снаружи (например, жидкость в околосердечной сумке), его камеры не могут полноценно расслабиться и наполниться кровью. Соответственно, сердцу просто нечего качать дальше.
• Блокировка оттока крови. Если крупный сосуд, выходящий из сердца (например, легочная артерия), перекрыт тромбом, сердце не может протолкнуть кровь через эту преграду. Давление внутри сердечных камер нарастает до критических значений, но кровь к органам все равно не поступает.

Организм пытается скомпенсировать падение сердечного выброса: сердце начинает биться чаще, а периферические сосуды сужаются, чтобы поддержать давление. Однако эти механизмы быстро истощаются, так как не решают главную проблему — механическую блокаду. Без ее устранения падение артериального давления становится неконтролируемым, что приводит к полиорганной недостаточности и гибели.

Основные причины обструктивного шока

Причины, вызывающие механическую блокаду кровотока, разнообразны, но все они требуют неотложной медицинской помощи. Вот наиболее частые из них:

• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Массивная ТЭЛА — одна из самых распространенных причин обструктивного шока. Крупный тромб (сгусток крови), оторвавшийся чаще всего из вен ног, с током крови попадает в легочную артерию и закупоривает ее. Это создает непреодолимое препятствие для кровотока из правого желудочка сердца в легкие.
• Тампонада сердца. Это состояние, при котором в перикарде (околосердечной сумке) скапливается жидкость — кровь или воспалительный выпот. Эта жидкость сдавливает сердце снаружи, мешая ему наполниться кровью в фазу расслабления.
• Напряженный пневмоторакс. Возникает, когда воздух попадает в плевральную полость (пространство между легким и грудной стенкой) и не может выйти обратно. Постепенно давление воздуха нарастает, легкое спадается, а средостение (включая сердце и крупные сосуды) смещается в здоровую сторону. Это смещение перегибает и сдавливает крупные вены, нарушая приток крови к сердцу.
• Расслоение аорты. Разрыв внутренней оболочки аорты, при котором кровь устремляется в стенку сосуда, создавая ложный просвет. Это может привести к сдавлению истинного просвета аорты или вызвать тампонаду сердца, если разрыв произойдет вблизи него.

Как распознать обструктивный шок: ключевые симптомы и признаки

Симптомы обструктивного шока развиваются быстро и имеют много общих черт с другими видами шока: резкое падение артериального давления, частый и слабый пульс, холодная и влажная кожа, спутанность сознания, уменьшение количества мочи. Однако существуют и специфические признаки, которые помогают заподозрить конкретную причину.

Для лучшего понимания основные признаки сгруппированы в следующей таблице:

Чем обструктивный шок отличается от других видов шока

Понимание различий между видами шока имеет решающее значение для врачей, поскольку подходы к лечению кардинально отличаются. Неправильная тактика может усугубить состояние пациента. Основные отличия представлены в таблице.

Принципы диагностики и неотложной помощи

Диагностика и лечение обструктивного шока должны проводиться максимально быстро, так как каждая минута промедления снижает шансы на выживание. Это состояние является абсолютным показанием для экстренной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Попытки самолечения или выжидания недопустимы.

Главное правило для любого человека, столкнувшегося с признаками шока у другого, — немедленно вызвать скорую помощь.

В условиях стационара диагностика направлена на быстрое выявление причины:

• Ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ): позволяет мгновенно увидеть жидкость в перикарде (тампонада), оценить работу правых отделов сердца (перегрузка при ТЭЛА).
• Рентгенография органов грудной клетки: помогает выявить пневмоторакс.
• Компьютерная томография (КТ): является «золотым стандартом» для подтверждения тромбоэмболии легочной артерии или расслоения аорты.

Лечение обструктивного шока направлено не на стимуляцию сердца или вливание жидкостей (что может даже навредить), а на скорейшее устранение механической преграды. В зависимости от причины это может быть:

• Пункция и дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе для удаления воздуха.
• Перикардиоцентез — прокол околосердечной сумки для эвакуации жидкости при тампонаде сердца.
• Тромболитическая терапия (растворение тромба) или хирургическое удаление тромба при ТЭЛА.

Прогноз при обструктивном шоке напрямую зависит от скорости постановки диагноза и начала правильного лечения. Своевременное устранение причины блокады кровотока позволяет быстро нормализовать гемодинамику и спасти жизнь пациента.

Список литературы

1. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — Т. 1.
2. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология. 2015;9(4):2-52.
3. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-1815.
4. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603.
5. Marino PL, Sutin KM. The ICU book. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014.