Инфузионная терапия при шоке: какие растворы и в каком объеме вводить

Инфузионная терапия при шоке является краеугольным камнем неотложной помощи, направленной на восстановление адекватного кровообращения и доставку кислорода к тканям. Шок — это критическое состояние, при котором система кровообращения не может обеспечить органы и ткани достаточным количеством крови, что ведет к их повреждению и полиорганной недостаточности. Правильный выбор инфузионных растворов и точный расчет их объема — это ключевые факторы, определяющие исход для пациента. Задача специалиста — быстро стабилизировать гемодинамику, восполнив дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) и поддержав артериальное давление (АД) на безопасном уровне.

Что такое шок и почему инфузионная терапия — первый шаг в лечении

Если говорить просто, шок — это состояние «сосудистого коллапса», когда жизненно важные органы (мозг, сердце, почки) перестают получать кислород и питательные вещества из-за резкого падения кровотока. Причины могут быть разными: массивная кровопотеря (гиповолемический шок), тяжелая инфекция (септический шок), острая сердечная недостаточность (кардиогенный шок) или сильная аллергическая реакция (анафилактический шок). Однако результат один — нарушение перфузии, то есть пропитывания тканей кровью.

Инфузионная терапия (ИТ) становится первоочередной мерой, потому что ее главная цель — быстро увеличить объем циркулирующей крови. Когда жидкости в сосудах становится больше, сердце начинает работать эффективнее, повышается артериальное давление, и кровь снова устремляется к жизненно важным органам. Это позволяет выиграть драгоценное время для того, чтобы найти и устранить первопричину шока. Без немедленного начала инфузионной терапии изменения в органах могут стать необратимыми.

Основные группы растворов для противошоковой терапии

Все растворы для внутривенного введения, используемые при шоке, делятся на две большие группы, различающиеся по составу, механизму действия и влиянию на организм. Выбор конкретного препарата зависит от типа шока, состояния пациента и целей терапии.

• Кристаллоиды. Это водно-солевые растворы, содержащие ионы (натрий, калий, хлор, лактат) в концентрации, близкой к плазме крови. Их основное преимущество — безопасность, доступность и низкая стоимость. Молекулы кристаллоидов малы, поэтому они довольно быстро покидают сосудистое русло и распределяются по всему организму, уходя в межклеточное пространство. Из-за этого для восполнения ОЦК их требуется вводить в большом объеме. Наиболее известные представители: 0,9% раствор натрия хлорида (физиологический раствор) и сбалансированные растворы, такие как раствор Рингера лактата или Стерофундин.
• Коллоиды. Это растворы, содержащие крупные молекулы, которые плохо проникают через стенки капилляров и надолго задерживаются в кровотоке. Благодаря этому они эффективно «удерживают» воду в сосудах, позволяя быстро и надолго увеличить объем циркулирующей крови. К этой группе относятся растворы альбумина (естественный белок плазмы крови) и синтетические коллоиды. Важно отметить, что применение некоторых синтетических коллоидов (например, на основе гидроксиэтилкрахмала) в последние годы ограничено из-за риска побочных эффектов, в частности повреждения почек и нарушений свертывания крови.

Выбор раствора в зависимости от типа шока: кристаллоиды или коллоиды

Стратегия инфузионной терапии напрямую зависит от причины, вызвавшей шок. Не существует универсального раствора, подходящего для всех случаев. Ниже представлена таблица, которая поможет понять логику выбора препарата при разных видах шока.

Расчет объема и скорости инфузионной терапии: ключевые принципы

Расчет необходимого объема жидкости — это динамический процесс, а не однократное математическое действие. Врачи не вводят заранее рассчитанный литраж, а ориентируются на ответ организма пациента. Этот подход называется целеориентированной терапией.

Начальный этап противошоковой терапии обычно включает быстрое введение определенного объема жидкости, так называемый «жидкостный болюс» или «жидкостная реанимация». Стандартная стартовая доза для взрослых при гиповолемическом или септическом шоке составляет около 30 мл/кг массы тела, которая вводится в течение первого часа. Например, для пациента весом 70 кг это примерно 2 литра раствора.

После стартового болюса дальнейшая скорость и объем инфузии корректируются на основе постоянного мониторинга жизненно важных показателей. Вот основные цели, на которые ориентируются специалисты:

• Артериальное давление (АД). Целевым обычно является среднее артериальное давление не ниже 65 мм рт. ст. Этого уровня достаточно для кровоснабжения большинства органов.
• Частота сердечных сокращений (ЧСС). По мере восполнения объема крови тахикардия (учащенное сердцебиение) должна уменьшаться.
• Диурез (объем мочи). Адекватный диурез (более 0,5 мл/кг/час) — один из лучших показателей того, что почки получают достаточно крови.
• Уровень лактата в крови. Высокий лактат (молочная кислота) — признак недостаточного снабжения тканей кислородом. Его снижение на фоне инфузионной терапии является хорошим прогностическим признаком.

Постоянная переоценка этих параметров позволяет избежать как недостаточного, так и избыточного введения жидкости.

Возможные риски и контроль безопасности при проведении инфузии

Несмотря на то, что инфузионная терапия спасает жизни, она не лишена рисков. Самое грозное осложнение — это гиперволемия, или перегрузка жидкостью. Когда в организм вводится слишком много раствора, особенно при нарушенной функции сердца или почек, жидкость начинает скапливаться в тканях и органах.

Наиболее опасные проявления гиперволемии — отек легких и отек мозга. При отеке легких пациент начинает задыхаться, так как альвеолы заполняются жидкостью. Это требует немедленной респираторной поддержки и прекращения инфузии. Поэтому агрессивная противошоковая терапия — это всегда баланс между необходимостью и риском.

Для обеспечения безопасности врачи-реаниматологи непрерывно контролируют состояние пациента:

• Аускультация (выслушивание) легких для своевременного выявления хрипов.
• Мониторинг сатурации (насыщения крови кислородом).
• Измерение центрального венозного давления (ЦВД) у тяжелых пациентов.
• Регулярный контроль электролитов крови, чтобы избежать опасных нарушений.

Таким образом, инфузионная терапия при шоке — это мощный инструмент в руках специалиста, требующий глубокого понимания физиологии, тщательного выбора препаратов и постоянного контроля за состоянием пациента.

Список литературы

1. Клинические рекомендации: Септический шок у взрослых. Утверждено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. — 2021.
2. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181-1247.
3. Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. (ред.). Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — Т. 1.
4. Молчанов И.В., Овезов А.М., Буланов А.Ю. Инфузионная терапия: практическое руководство. — М.: Медицинское информационное агентство, 2022. — 448 с.
5. Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726-1734.