Поддержка дыхания при сепсисе: роль искусственной вентиляции легких (ИВЛ)

Поддержка дыхания при сепсисе является одним из краеугольных камней интенсивной терапии. Когда организм борется с тяжелой инфекцией, легкие часто становятся одной из первых мишеней, что приводит к развитию жизнеугрожающей дыхательной недостаточности. В таких критических ситуациях искусственная вентиляция легких (ИВЛ) становится не просто методом лечения, а жизненно необходимой процедурой, которая дает организму шанс на борьбу с инфекцией и восстановление. Эта методика позволяет временно взять на себя функцию дыхания, обеспечивая адекватное поступление кислорода в кровь и удаление углекислого газа, пока основное лечение направлено на устранение причины сепсиса.

Почему при сепсисе нарушается дыхание

При сепсисе дыхательная система страдает из-за мощной воспалительной реакции, охватывающей весь организм. Понимание этих механизмов помогает осознать, почему самостоятельное дыхание становится неэффективным или даже невозможным. Существует две основные причины развития дыхательной недостаточности.

Первая и наиболее частая причина — это развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). При сепсисе повышается проницаемость мельчайших кровеносных сосудов (капилляров) в легких. В результате жидкая часть крови вместе с белками проникает из сосудов в легочную ткань и непосредственно в альвеолы — воздушные мешочки, где происходит газообмен. Легкие буквально «отекают». Это приводит к тому, что кислороду становится крайне трудно проникнуть из вдыхаемого воздуха в кровь. Внешне это проявляется тяжелой одышкой, учащением дыхания и падением уровня кислорода в крови (сатурации), которое не удается исправить даже с помощью кислородной маски.

Вторая причина — это истощение дыхательной мускулатуры. Сепсис — это состояние огромного стресса для организма, требующее колоссальных затрат энергии. Дыхание — это активный процесс, работа мышц. В условиях сепсиса потребность в кислороде резко возрастает, и чтобы ее обеспечить, человеку приходится дышать очень часто и глубоко. Дыхательные мышцы (диафрагма, межреберные мышцы) работают с предельной нагрузкой и со временем утомляются, так же, как утомляются мышцы ног после марафона. Когда наступает их истощение, дыхание становится поверхностным и неэффективным, что усугубляет кислородное голодание и ведет к накоплению углекислого газа.

Что такое искусственная вентиляция легких и как она помогает

Искусственная вентиляция легких — это метод интенсивной терапии, при котором специальный аппарат (респиратор) подает в легкие пациента газовую смесь (кислород и воздух) и выводит из них углекислый газ, полностью или частично замещая функцию самостоятельного дыхания. Важно понимать, что ИВЛ не лечит саму причину заболевания, например, инфекцию при сепсисе. Ее основная задача — обеспечить жизненно важные функции организма, выиграв время для действия антибиотиков и других методов лечения.

Основные цели проведения искусственной вентиляции легких при сепсисе:

• Обеспечение адекватного газообмена. Аппарат ИВЛ позволяет точно контролировать и доставлять необходимую концентрацию кислорода, а также эффективно удалять углекислый газ, нормализуя их уровень в крови. Это предотвращает повреждение головного мозга, сердца и других органов из-за гипоксии (недостатка кислорода).
• Снижение работы дыхания. Подключая пациента к аппарату, врачи дают его дыхательным мышцам «отдых». Это снижает общую нагрузку на организм и экономит энергию, которую тело может направить на борьбу с инфекцией.
• Защита легких. Современные режимы ИВЛ позволяют использовать так называемую протективную, или «защитную», вентиляцию, которая предотвращает дополнительное повреждение уже воспаленных легких из-за избыточного давления или объема воздуха.

Основные показания к переводу на ИВЛ при сепсисе

Решение о переводе пациента на искусственную вентиляцию легких принимается на основании совокупности клинических и лабораторных данных. Это не спонтанное решение, а взвешенный шаг, направленный на предотвращение необратимых последствий. Врачи ориентируются на четкие критерии, которые указывают на неэффективность самостоятельного дыхания и высокий риск осложнений.

Вот главные показания для начала респираторной поддержки:

• Прогрессирующая гипоксемия. Это состояние, когда уровень кислорода в артериальной крови (сатурация) остается критически низким, несмотря на подачу кислорода через маску или носовые канюли.
• Выраженная одышка и работа дыхательных мышц. Частота дыхания более 35–40 в минуту, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры (мышц шеи, плеч), парадоксальное дыхание (втяжение живота на вдохе) — все это признаки надвигающегося истощения.
• Гиперкапния. Накопление углекислого газа в крови, что ведет к «закислению» организма (респираторному ацидозу) и может нарушить работу всех органов и систем.
• Нарушение сознания. Снижение уровня сознания, от заторможенности до комы, часто связано с гипоксией и является прямым показанием к обеспечению проходимости дыхательных путей (интубации) и началу ИВЛ.
• Нестабильная гемодинамика. При септическом шоке, когда артериальное давление падает, перевод на ИВЛ может помочь стабилизировать состояние за счет уменьшения нагрузки на сердце и улучшения оксигенации.

Принципы проведения ИВЛ: защитная стратегия для легких

Современный подход к искусственной вентиляции легких, особенно у пациентов с ОРДС на фоне сепсиса, основан на концепции протективной вентиляции. Ее цель — не просто обеспечить газообмен, а сделать это максимально бережно, чтобы не нанести легким дополнительного вреда. Легкие, пораженные воспалительным процессом, очень уязвимы, и агрессивные параметры ИВЛ могут усугубить их повреждение.

Для лучшего понимания основных параметров и их роли рассмотрим их в виде таблицы.

Соблюдение этих принципов позволяет минимизировать риск вентилятор-индуцированного повреждения легких и создает оптимальные условия для их восстановления.

Процесс отлучения от искусственной вентиляции легких

Многих беспокоит вопрос, сможет ли человек после ИВЛ снова дышать самостоятельно. Важно понимать, что прекращение респираторной поддержки — это главная цель интенсивной терапии, как только это становится безопасным. Процесс отлучения (или «вининга») от респиратора — это постепенный и тщательно контролируемый переход к самостоятельному дыханию.

Он начинается только тогда, когда выполнены определенные условия:

• Причина, вызвавшая дыхательную недостаточность (например, сепсис), взята под контроль.
• Пациент находится в стабильном состоянии: нормализуется давление, нет высокой температуры, улучшаются анализы крови.
• Показатели газообмена удовлетворительны при минимальных параметрах поддержки аппарата ИВЛ.
• Пациент находится в сознании и способен к сотрудничеству (может выполнять простые команды, кашлять).

Сам процесс отлучения включает тесты на спонтанное дыхание. Пациента временно переводят на режим, где аппарат ИВЛ лишь минимально помогает или просто подает кислород, а основную работу по дыханию человек выполняет сам. Врачи внимательно следят за его состоянием: частотой дыхания, сатурацией, пульсом, давлением. Если тест проходит успешно в течение определенного времени (от 30 минут до 2 часов), рассматривается вопрос об экстубации — удалении интубационной трубки из трахеи. Даже после этого пациент может некоторое время нуждаться в кислородной поддержке через маску.

Возможные риски и осложнения ИВЛ

Несмотря на то, что искусственная вентиляция легких является жизнеспасающей процедурой, ее проведение сопряжено с определенными рисками. Медицинский персонал постоянно работает над профилактикой и своевременным лечением этих осложнений. Важно относиться к ним не как к неизбежности, а как к потенциальным трудностям, которые врачи предвидят и контролируют.

К основным возможным осложнениям относятся:

• Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП). Наличие интубационной трубки в дыхательных путях нарушает естественные защитные барьеры, что может способствовать проникновению бактерий в легкие и развитию пневмонии. Для профилактики ВАП применяются строгие гигиенические протоколы, специальный уход за полостью рта и приподнятое положение головного конца кровати.
• Повреждение легких, связанное с ИВЛ. Как уже упоминалось, избыточное давление или объем могут травмировать легочную ткань. Использование протективных стратегий вентиляции направлено на минимизацию этого риска.
• Слабость дыхательных мышц. Длительное «бездействие» дыхательной мускулатуры во время полной аппаратной поддержки может привести к их атрофии. Поэтому, как только состояние пациента позволяет, начинают процесс постепенного отлучения от респиратора, чтобы «тренировать» мышцы.
• Осложнения, связанные с интубационной трубкой. Длительное нахождение трубки в трахее может вызвать пролежни слизистой оболочки или повреждение голосовых связок. Если предполагается, что ИВЛ потребуется на долгий срок (более 10–14 дней), может быть рассмотрен вопрос о наложении трахеостомы — это более безопасный и комфортный для пациента способ долгосрочной респираторной поддержки.

В заключение, искусственная вентиляция легких при сепсисе — это мощный инструмент в руках реаниматологов, который позволяет пережить самый острый период болезни. Это мост, который помогает организму добраться до берега выздоровления, пока врачи борются с первопричиной — тяжелой инфекцией.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Сепсис у взрослых». Утверждены Минздравом РФ, разработаны Федерацией анестезиологов и реаниматологов России (ФАР).
2. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021 Nov 1;49(11):e1063-e1143.
4. Мороз В.В., Власенко А.В., Голубев А.М., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. Классификация и патогенез острого респираторного дистресс-синдрома // Общая реаниматология. — 2013. — № 1. — С. 5–11.
5. Marini J.J., Dries D.J. Critical Care Medicine: The Essentials. 5th ed. Wolters Kluwer, 2019.