Применение вазопрессоров для поддержания артериального давления при сепсисе

Применение вазопрессоров для поддержания артериального давления при сепсисе является краеугольным камнем интенсивной терапии септического шока. Сепсис — это жизнеугрожающая дисфункция органов, вызванная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию. В тяжелых случаях он переходит в септический шок, при котором артериальное давление (АД) падает до критически низких значений, несмотря на адекватное восполнение объема жидкости. Это состояние приводит к недостаточному кровоснабжению жизненно важных органов, что без своевременного вмешательства быстро вызывает их необратимое повреждение. Вазопрессорные препараты — это лекарственные средства, которые сужают кровеносные сосуды, тем самым повышая артериальное давление и восстанавливая перфузию (кровоснабжение) органов. Их своевременное и грамотное использование позволяет выиграть время для борьбы с основной причиной — инфекцией — и предотвратить развитие полиорганной недостаточности.

Почему при сепсисе падает артериальное давление

Основной причиной падения артериального давления при сепсисе является системный воспалительный ответ организма на инфекцию. Этот процесс приводит к выбросу в кровь огромного количества биологически активных веществ (цитокинов), которые вызывают генерализованную вазодилатацию, то есть патологическое расширение кровеносных сосудов. В результате сосудистое русло становится слишком «объемным» для имеющегося количества крови, что и приводит к резкому снижению артериального давления. Кроме того, повышается проницаемость капилляров, из-за чего жидкая часть крови уходит из сосудов в окружающие ткани, усугубляя гипотонию. Сердце пытается компенсировать это состояние, работая чаще и сильнее, но на определенном этапе его ресурсов становится недостаточно. Развивается рефрактерная гипотония, которая не поддается коррекции только инфузионной терапией (введением жидкостей), и именно в этот момент возникает необходимость в вазопрессорной поддержке.

Что такое вазопрессоры и как они работают

Вазопрессоры — это группа препаратов, основной эффект которых заключается в повышении тонуса сосудов. Они имитируют действие естественных гормонов организма, таких как адреналин и норадреналин. Механизм их действия основан на стимуляции специфических рецепторов (в основном альфа-адренорецепторов), расположенных в гладкой мускулатуре стенок артерий и вен. Представьте кровеносные сосуды как эластичные трубки. При септическом шоке они чрезмерно расширены. Вазопрессоры заставляют мышцы в стенках этих «трубок» сокращаться, сужая их просвет. Это приводит к увеличению общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и, как следствие, к повышению артериального давления. Восстановление адекватного АД критически важно для обеспечения доставки кислорода и питательных веществ к мозгу, сердцу, почкам и другим жизненно важным органам, предотвращая их ишемическое повреждение.

Основные виды вазопрессоров, применяемых при септическом шоке

Выбор конкретного препарата и его дозировки зависит от индивидуальных особенностей пациента, гемодинамического профиля и ответа на терапию. Ниже представлена таблица с основными вазопрессорами, используемыми для коррекции артериального давления при сепсисе.

Цели и принципы вазопрессорной поддержки

Главная цель применения вазопрессоров — не просто поднять цифры артериального давления, а восстановить адекватную перфузию тканей и органов. Терапия всегда начинается после попытки стабилизировать АД с помощью инфузионной терапии. Основные принципы вазопрессорной поддержки включают:

• Достижение целевого среднего артериального давления (САД). Общепринятой целью является поддержание САД на уровне 65 мм рт. ст. или выше. Именно этот уровень считается минимально достаточным для кровоснабжения большинства жизненно важных органов. У пациентов с хронической артериальной гипертензией целевые значения могут быть выше.
• Индивидуальный подбор дозы. Введение вазопрессоров осуществляется путем непрерывной внутривенной инфузии с помощью специальных дозирующих устройств (инфузоматов). Врач титрует (постепенно подбирает) дозу, начиная с минимальной и увеличивая ее до достижения целевого артериального давления.
• Использование минимально эффективной дозы. Задача состоит в том, чтобы использовать наименьшую дозу препарата, которая позволяет поддерживать целевое САД, чтобы минимизировать риск побочных эффектов.
• Комплексный подход. Вазопрессорная поддержка — это лишь один из компонентов лечения септического шока. Она проводится одновременно с антибактериальной терапией, контролем источника инфекции, адекватной инфузионной терапией и поддержкой функций других органов.

Мониторинг и контроль во время терапии

Применение таких мощных препаратов, как вазопрессоры, требует постоянного и тщательного контроля за состоянием пациента в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Это позволяет оценить эффективность лечения и вовремя заметить развитие побочных эффектов. Мониторинг включает:

• Непрерывное измерение артериального давления. Как правило, для этого устанавливается артериальный катетер, который позволяет отслеживать АД в режиме реального времени.
• Электрокардиография (ЭКГ). Постоянный мониторинг сердечного ритма для своевременного выявления аритмий.
• Пульсоксиметрия. Контроль насыщения крови кислородом (сатурации).
• Контроль диуреза. Объем выделяемой мочи является важным показателем перфузии почек.
• Лабораторный контроль. Регулярно оценивается уровень лактата в крови (маркер тканевой гипоперфузии), газы крови, уровень глюкозы и электролитов.
• Оценка перфузии на периферии. Врач оценивает цвет и температуру кожных покровов, время наполнения капилляров на ногтевом ложе.

Возможные риски и побочные эффекты вазопрессоров

Несмотря на свою жизненно важную роль, вазопрессоры могут вызывать нежелательные реакции, особенно при использовании в высоких дозах. Важно понимать, что в ситуации септического шока польза от их применения несоизмеримо выше потенциальных рисков, так как альтернативой является прогрессирующая полиорганная недостаточность и летальный исход. К основным побочным эффектам относятся тахикардия (учащенное сердцебиение) и различные виды аритмий, повышение потребности миокарда в кислороде, а также чрезмерное сужение сосудов. Последнее может привести к ишемии (недостаточному кровоснабжению) конечностей, кожи или внутренних органов, например кишечника. Поэтому врачи постоянно оценивают баланс между необходимостью поддержания центрального кровотока и риском периферической ишемии, стремясь использовать минимально возможные дозы.

Отмена вазопрессорной поддержки: как это происходит

Отмена вазопрессоров является положительным признаком, свидетельствующим о стабилизации состояния пациента и разрешении шока. Этот процесс должен быть постепенным и контролируемым. Решение о начале снижения дозы принимается врачом, когда основная причина шока взята под контроль (например, эффективно действует антибиотик), а гемодинамика пациента остается стабильной на протяжении нескольких часов без дополнительного введения жидкостей. Дозу вазопрессора начинают медленно уменьшать, постоянно контролируя артериальное давление и другие показатели. Если АД остается стабильным на фоне снижения дозы, процесс продолжают до полной отмены препарата. Резкая отмена вазопрессоров недопустима, так как это может привести к рикошетной гипотонии и рецидиву шока.

Список литературы

1. Клинические рекомендации: Септический шок / Ассоциация анестезиологов-реаниматологов России. — 2021.
2. Evans L., Rhodes A., Alhazzani W., et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021 // Crit Care Med. — 2021. — Vol. 49, № 11. — P. e1063-e1143.
3. Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. Интенсивная терапия: Национальное руководство. В 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
4. Marino P. L. The ICU Book. 4th ed. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2014.
5. Vincent J. L., De Backer D. Circulatory shock // N Engl J Med. — 2013. — Vol. 369, № 18. — P. 1726-34.