Расчет парентерального питания: как врачи подбирают идеальную формулу

Расчет парентерального питания — это сложный и ответственный процесс, который позволяет обеспечить организм всеми необходимыми веществами, когда естественное питание через рот невозможно или недостаточно. Это не просто введение «питательного раствора» в вену, а высокотехнологичная медицинская процедура, требующая глубоких знаний физиологии, биохимии и клинического состояния пациента. Правильно подобранная формула парентерального питания (ПП) становится залогом успешного восстановления, помогает избежать истощения и поддерживает работу жизненно важных органов в критических ситуациях. Подбор состава смеси всегда строго индивидуален и основывается на детальной оценке потребностей конкретного человека.

Что такое парентеральное питание и когда оно необходимо

Парентеральное питание — это метод введения питательных веществ (нутриентов) непосредственно в кровоток, минуя желудочно-кишечный тракт. По сути, это способ «накормить» организм на клеточном уровне. К нему прибегают в ситуациях, когда пищеварительная система не может выполнять свои функции или ее необходимо временно «выключить» из работы для заживления. Точно рассчитанное ПП — это не просто калории, а сбалансированный комплекс белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов, который выполняет роль полноценного рациона.

Необходимость в таком виде нутритивной поддержки возникает при различных состояниях. Вот основные из них:

• Тяжелые состояния после обширных операций, особенно на органах брюшной полости.
• Непроходимость кишечника, тяжелые воспалительные заболевания (например, болезнь Крона в стадии обострения, тяжелый панкреатит).
• Синдром короткой кишки, когда значительная часть кишечника удалена и всасывание питательных веществ нарушено.
• Состояния, требующие длительной искусственной вентиляции легких в отделениях реанимации.
• Тяжелые ожоги, сепсис, политравма, когда потребность организма в энергии и строительных материалах резко возрастает.
• Невозможность глотания (дисфагия) после инсультов или при некоторых неврологических заболеваниях, если установка зонда для энтерального питания невозможна или неэффективна.

Цель парентерального питания в этих случаях — предотвратить развитие белково-энергетической недостаточности, поддержать иммунную систему, ускорить заживление тканей и создать условия для выздоровления.

Основные принципы расчета: индивидуальный подход к каждому пациенту

Ключевой принцип, на котором строится вся система парентерального питания, — это персонализация. Не существует универсальной «идеальной» формулы, подходящей для всех. Расчет парентерального питания всегда начинается с комплексной оценки пациента, которая включает множество факторов. Врач учитывает не только базовые параметры, но и динамику заболевания, ответ организма на терапию и множество других переменных. Это позволяет создать смесь, которая максимально точно соответствует метаболическим потребностям.

Вот основные факторы, которые лежат в основе индивидуального расчета:

• Возраст, пол, масса тела и рост пациента. Эти данные необходимы для расчета базового обмена веществ.
• Основное и сопутствующие заболевания. Например, при почечной или печеночной недостаточности требуется ограничение белка и жидкости, а при сахарном диабете — строгий контроль уровня глюкозы.
• Степень метаболического стресса. Организм после операции, при травме или инфекции тратит гораздо больше энергии, чем в состоянии покоя. Этот «фактор стресса» обязательно учитывается.
• Данные лабораторных анализов. Уровень белков, электролитов, глюкозы, функции печени и почек — все это напрямую влияет на состав раствора для ПП.
• Уровень физической активности. Даже минимальная активность пациента в реанимации (например, работа дыхательной мускулатуры) требует энергетических затрат.

Только проанализировав всю совокупность этих данных, команда специалистов (реаниматолог, диетолог, клинический фармаколог) приступает к математическим расчетам компонентов будущего раствора.

Этап 1: Определение потребности в энергии и нутриентах

Первоочередная задача при расчете парентерального питания — определить, сколько энергии (калорий) необходимо организму для поддержания жизнедеятельности и борьбы с болезнью. Недостаточное поступление калорий приведет к истощению, а избыточное — к серьезным метаболическим осложнениям, таким как гипергликемия, жировая дистрофия печени и избыточное образование углекислого газа, что затрудняет дыхание. Поэтому поиск «золотой середины» является критически важным.

Для расчета энергетических потребностей используются специальные формулы, наиболее известная из которых — уравнение Харриса-Бенедикта. Оно позволяет вычислить уровень основного обмена (УОО) — количество энергии, которое организм тратит в состоянии полного покоя. Однако в условиях болезни этого недостаточно. Полученное значение УОО умножается на поправочные коэффициенты, учитывающие фактор активности и степень тяжести состояния (фактор стресса).

«Золотым стандартом» для определения энергозатрат считается метод непрямой калориметрии. Это исследование, при котором специальный аппарат (метаболограф) анализирует состав вдыхаемого и выдыхаемого воздуха, позволяя с высокой точностью рассчитать реальные энергетические потребности пациента в данный момент. Однако этот метод доступен не во всех клиниках, поэтому чаще врачи полагаются на расчетные формулы и клинический опыт.

После определения общей калорийности начинается распределение этой энергии между основными нутриентами: белками, жирами и углеводами.

Баланс белков, жиров и углеводов: строительный материал и энергия

Правильное соотношение макронутриентов — основа эффективного и безопасного парентерального питания. Каждый из этих компонентов выполняет свою уникальную и незаменимую роль. Нельзя просто дать организму калории — важно, из каких источников они поступят. Цель состоит в том, чтобы обеспечить энергией за счет жиров и углеводов, сохранив белки для их главной, «строительной» функции.

Белки (в виде растворов аминокислот). Это главный пластический материал для тела. Аминокислоты необходимы для синтеза ферментов, гормонов, антител, а также для восстановления поврежденных тканей. Потребность в белке рассчитывается в граммах на килограмм массы тела в сутки и сильно зависит от состояния пациента. В среднем она составляет 1,2–1,5 г/кг/сутки, а при тяжелых травмах или ожогах может достигать 2,0–2,5 г/кг/сутки.

Углеводы (в виде раствора глюкозы). Глюкоза — основной и самый быстрый источник энергии для всех клеток, особенно для мозга и клеток крови. Однако ее избыток может привести к повышению уровня сахара в крови (гипергликемии), что опасно для ослабленного организма. Поэтому скорость введения глюкозы строго контролируется.

Жиры (в виде жировых эмульсий). Жиры — это не только концентрированный источник энергии, но и поставщик незаменимых жирных кислот (омега-3 и омега-6), которые являются компонентами клеточных мембран и участвуют в регуляции воспалительных процессов. Современные жировые эмульсии помогают снизить воспалительную реакцию и поддержать иммунитет.

Энергия, получаемая из жиров и углеводов, называется небелковыми калориями. Их должно быть достаточно, чтобы организм не начал расщеплять собственные белки (в первую очередь мышечные) для получения энергии. Это явление называется катаболизмом, и его предотвращение — одна из главных задач ПП.

Роль микронутриентов: электролиты, витамины и микроэлементы

Помимо белков, жиров и углеводов, для нормального обмена веществ организму необходимы микронутриенты. Их дефицит, даже при адекватном поступлении калорий, может привести к тяжелым нарушениям. Поэтому расчет парентерального питания обязательно включает в себя точную дозировку электролитов, витаминов и микроэлементов. Их потребность определяется на основе ежедневных лабораторных анализов крови и оценки клинического состояния.

Вот основные группы микронутриентов и их функции:

• Электролиты (калий, натрий, магний, кальций, фосфаты, хлориды). Они поддерживают водно-солевой баланс, кислотно-щелочное равновесие, обеспечивают передачу нервных импульсов и сокращение мышц. Их дисбаланс может быть жизнеугрожающим.
• Жирорастворимые витамины (A, D, E, K). Необходимы для зрения, здоровья костей, работы иммунной системы и свертывания крови.
• Водорастворимые витамины (группа B, витамин C). Участвуют в энергетическом обмене, синтезе ДНК, кроветворении и заживлении ран.
• Микроэлементы (цинк, селен, медь, марганец, хром). Являются компонентами важнейших ферментов, участвуют в антиоксидантной защите и поддержке иммунитета. Дефицит цинка и селена, например, значительно замедляет процессы заживления.

Добавление этих компонентов в раствор для парентерального питания требует особой точности и знаний об их совместимости, чтобы избежать химических реакций прямо в пакете или флаконе.

Практическая реализация: от расчетов к готовому раствору

После того как все компоненты рассчитаны, необходимо приготовить стерильный раствор для введения. Существует два основных подхода к составлению смесей для парентерального питания, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Выбор метода зависит от клинической ситуации, потребностей пациента и возможностей лечебного учреждения.

Для наглядного сравнения этих подходов можно использовать следующую таблицу.

Выбор между этими системами всегда осуществляется врачом на основании баланса между необходимой степенью индивидуализации и потенциальными рисками.

Контроль и коррекция: динамическое наблюдение за состоянием пациента

Начальный расчет парентерального питания — это лишь отправная точка. Состояние пациента, особенно в реанимации, постоянно меняется, а вместе с ним меняются и его потребности в нутриентах. Поэтому процесс ПП требует постоянного мониторинга и своевременной коррекции состава питательной смеси. Это динамический процесс, а не статичное назначение.

Контроль эффективности и безопасности парентерального питания включает в себя регулярную оценку следующих показателей:

• Клиническое состояние: оценка общего самочувствия, динамики заживления ран, функции желудочно-кишечного тракта.
• Антропометрические данные: контроль массы тела и водного баланса (учет всей введенной и выделенной жидкости).
• Лабораторные показатели: ежедневный контроль уровня глюкозы, электролитов, триглицеридов, мочевины, креатинина в крови. Регулярно оцениваются показатели функции печени и белковый спектр крови.

На основе этих данных врач ежедневно принимает решение о необходимости изменить состав или объем вводимого раствора. Например, при повышении уровня глюкозы может быть уменьшено количество углеводов и добавлен инсулин. При нарушении функции почек — скорректировано количество белка и жидкости. Такой тщательный контроль позволяет не только обеспечить пациента всем необходимым, но и избежать опасных осложнений, таких как метаболический ацидоз, электролитные нарушения или синдром возобновления кормления у сильно истощенных больных.

Список литературы

1. Парентеральное и энтеральное питание. Национальное руководство / под ред. М. Ш. Хубутия, Т. С. Поповой, А. И. Салтанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 800 с.
2. Хорошилов И. Е. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию. — СПб.: Нордмедиздат, 2000. — 376 с.
3. Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов. Нутритивная поддержка». Разработчик: Федерация анестезиологов и реаниматологов (ФАР) РФ. — 2021.
4. Singer P., Blaser A. R., Berger M. M., et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition. 2019;38(1):48-79.
5. McClave S. A., Taylor B. E., Martindale R. G., et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016;40(2):159-211.