Парентеральное питание: как оно поддерживает жизнь в критических состояниях

Парентеральное питание — это метод введения питательных веществ непосредственно в кровоток, минуя желудочно-кишечный тракт. Когда человек в критическом состоянии не может есть самостоятельно или его пищеварительная система не способна усваивать пищу, именно этот вид нутритивной поддержки становится жизненно важным инструментом для врачей. Он позволяет обеспечить организм всеми необходимыми «строительными материалами» и энергией, предотвращая истощение, поддерживая работу органов и создавая условия для выздоровления. Это не просто «капельница с глюкозой», а сложная, сбалансированная и индивидуально подобранная система, которая помогает пережить самый сложный период болезни.

Когда назначается парентеральное питание

Решение о переходе на парентеральное питание (ПП) принимается тогда, когда обычный путь поступления пищи через рот и желудочно-кишечный тракт невозможен, недостаточен или даже опасен для пациента. Это не рутинная процедура, а мера, необходимая в определенных клинических ситуациях для поддержания жизни и сил организма. Основная цель — не дать организму голодать, когда он наиболее уязвим.

Вот основные ситуации, при которых специалисты прибегают к этому методу:

• Послеоперационный период. После обширных операций на органах брюшной полости, особенно на кишечнике, пищеварительной системе требуется время для восстановления. Парентеральное питание обеспечивает «покой» кишечнику, позволяя швам заживать и функциям восстанавливаться.
• Кишечная непроходимость. Если пища не может проходить по кишечнику из-за механического препятствия (например, опухоли) или нарушения его двигательной функции (пареза), ПП становится единственным способом доставить нутриенты в организм.
• Тяжелые заболевания желудочно-кишечного тракта. При обострении болезни Крона, язвенного колита, при тяжелом панкреатите или синдроме короткой кишки (когда значительная часть кишечника удалена) усвоение питательных веществ резко нарушается.
• Состояния, требующие высоких затрат энергии. При тяжелых травмах, ожогах, сепсисе (заражении крови) метаболизм организма ускоряется в несколько раз. Потребность в белках и калориях настолько велика, что обычное питание не может ее покрыть, даже если пациент в сознании.
• Невозможность глотания или кормления через зонд. В некоторых неврологических состояниях или при травмах головы и шеи глотательная функция может быть нарушена, а установка зонда противопоказана.

Из чего состоят растворы для ПП

Раствор для парентерального питания — это тщательно сбалансированный «коктейль», состав которого подбирается индивидуально для каждого пациента с учетом его возраста, веса, основного заболевания и текущих потребностей организма. Он содержит все ключевые макро- и микронутриенты, которые человек в норме получает с пищей. По сути, это полноценная жидкая еда, доставляемая прямо в кровь.

В таблице ниже представлены основные компоненты растворов для ПП и их функции.

Все эти компоненты смешиваются в стерильных условиях, часто в специальных аптечных отделах, в единый контейнер «три в одном», что упрощает введение и снижает риск инфекции.

Парентеральное и энтеральное питание: в чем ключевые различия

В клинической практике существуют два основных способа нутритивной поддержки: парентеральное и энтеральное питание. Хотя цель у них одна — обеспечить организм питательными веществами, пути ее достижения принципиально разные. Выбор метода зависит от состояния желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) пациента. Если ЖКТ хотя бы частично функционирует, врачи всегда отдают предпочтение энтеральному питанию, так как оно более физиологично.

Для лучшего понимания разницы рассмотрим их в сравнении.

Таким образом, парентеральное питание является мощным, но вынужденным инструментом. Его применяют только тогда, когда преимущества от его использования перевешивают потенциальные риски, а энтеральный путь невозможен.

Как проводится введение растворов для ПП

Процесс введения питательных растворов требует строгого соблюдения медицинских протоколов, чтобы обеспечить эффективность и безопасность для пациента. Родственников пациентов часто волнует, как именно это происходит и связано ли это с дискомфортом. Сама инфузия безболезненна, а установка катетера проводится под местной анестезией.

Существует два основных способа введения растворов для ПП:

1. Через центральный венозный катетер (ЦВК). Это наиболее распространенный метод для длительного и полного парентерального питания. Тонкая трубка (катетер) устанавливается в одну из крупных центральных вен (обычно подключичную или яремную). Такой доступ позволяет вводить высококонцентрированные растворы, которые могут повредить мелкие периферические вены.
2. Через периферический венозный катетер. Катетер устанавливается в вену на руке. Этот способ используется для кратковременной (до 7–10 дней) нутритивной поддержки и только для введения растворов с невысокой концентрацией питательных веществ, чтобы избежать воспаления вены (флебита).

Введение раствора происходит очень медленно и непрерывно в течение суток с помощью специального насоса — инфузомата. Этот прибор позволяет с высокой точностью контролировать скорость инфузии, что критически важно для предотвращения резких колебаний уровня глюкозы и электролитов в крови.

Возможные риски и контроль за состоянием пациента

Несмотря на свою жизненно важную роль, парентеральное питание — это серьезное медицинское вмешательство, сопряженное с определенными рисками. Медицинская команда знает об этих рисках и предпринимает все необходимые меры для их предотвращения и своевременного выявления. Постоянный контроль за состоянием пациента — неотъемлемая часть этого вида лечения.

Основные группы рисков:

• Инфекционные осложнения. Любой венозный катетер — это потенциальные «входные ворота» для инфекции. Самое грозное осложнение — катетер-ассоциированная инфекция кровотока. Чтобы этого избежать, персонал строго соблюдает правила асептики при установке катетера и уходе за ним.
• Метаболические нарушения. Введение большого объема питательных веществ напрямую в кровь может вызвать колебания уровня глюкозы (гипергликемию), дисбаланс электролитов, нарушение кислотно-щелочного баланса. Для контроля за этими показателями регулярно берутся анализы крови.
• Осложнения со стороны печени. При длительном парентеральном питании, особенно с высоким содержанием жиров, может развиться жировая дистрофия печени (стеатоз). Врачи контролируют функцию печени по биохимическим анализам крови и корректируют состав раствора при необходимости.

Ключевую роль в обеспечении безопасности играет постоянный мониторинг. Врачи и медсестры следят за жизненно важными показателями, диурезом, весом пациента, а также регулярно проводят лабораторные исследования для своевременной коррекции состава питательного раствора.

Команда специалистов, обеспечивающая ПП

Управление парентеральным питанием — это сложный процесс, требующий скоординированной работы целой команды специалистов. Каждый из них вносит свой вклад в то, чтобы нутритивная поддержка была эффективной, безопасной и соответствовала индивидуальным потребностям пациента на каждом этапе лечения. Такой мультидисциплинарный подход позволяет учесть все нюансы состояния больного.

В команду обычно входят:

• Врач-анестезиолог-реаниматолог или лечащий врач. Определяет показания к ПП, выбирает способ доступа, назначает стартовый состав раствора и несет общую ответственность за процесс.
• Клинический фармаколог или диетолог (нутрициолог). Проводит детальный расчет потребностей пациента в белках, жирах, углеводах, витаминах и микроэлементах. Корректирует состав смеси на основе данных лабораторных анализов и динамики состояния.
• Медицинская сестра. Осуществляет уход за венозным катетером, подключает систему для инфузии, контролирует работу инфузомата и следит за состоянием пациента в процессе введения раствора.
• Провизор. В условиях стационара часто именно фармацевты в стерильных боксах готовят индивидуальные растворы для парентерального питания, обеспечивая их правильное смешивание и стерильность.

Переход от парентерального питания к обычному приему пищи

Завершение парентерального питания и возврат к нормальному питанию — это важный и радостный этап на пути к выздоровлению. Этот переход всегда осуществляется постепенно и под строгим контролем врачей. Резкая отмена ПП недопустима, так как это может привести к метаболическим нарушениям. Процесс начинается, как только восстанавливается функция желудочно-кишечного тракта.

Этапы перехода обычно выглядят следующим образом:

1. Начало энтерального питания. Как только это становится возможным, пациенту начинают давать небольшие объемы специальной питательной смеси через зонд или разрешают пить прозрачные жидкости (вода, некрепкий бульон).
2. Постепенное увеличение нагрузки на ЖКТ. Объем энтерального питания медленно увеличивают, наблюдая за реакцией организма (отсутствие вздутия, тошноты, диареи).
3. Снижение объема парентерального питания. По мере того как пациент усваивает все больше пищи через ЖКТ, объем внутривенного введения питательных веществ пропорционально уменьшают.
4. Полный переход на энтеральное или обычное питание. Парентеральное питание полностью прекращают только тогда, когда пациент способен покрывать не менее 60–75% своих суточных потребностей в нутриентах через рот или зонд.

Этот процесс может занять от нескольких дней до нескольких недель. Терпение и аккуратность на этом этапе помогают пищеварительной системе плавно адаптироваться к работе и избежать осложнений.

Список литературы

1. Хорошилов И. Е. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию. — СПб.: Нордмедиздат, 2020. — 496 с.
2. Периоперационная нутритивная поддержка. Клинические рекомендации / Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». — 2021.
3. Салтанов А. И., Мороз В. В., Гельфанд Б. Р. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — Т. 1.
4. Singer P., Blaser A. R., Berger M. M. и др. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit // Clinical Nutrition. — 2019. — Vol. 38, № 1. — P. 48–79.
5. Worthington P., Balint J., Bechtold M. и др. ASPEN clinical guidelines: parenteral nutrition ordering, order review, compounding, labeling, and dispensing // Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. — 2017. — Vol. 41, № 3. — P. 324–331.