Как вводят парентеральное питание: центральный и периферический доступ

Введение парентерального питания через центральный или периферический доступ — это жизненно важная процедура для пациентов, которые не могут получать питательные вещества через желудочно-кишечный тракт. Этот метод позволяет доставлять все необходимые компоненты — белки, жиры, углеводы, витамины и микроэлементы — напрямую в кровоток. Выбор между центральным и периферическим венозным доступом зависит от множества факторов, включая состояние пациента, предполагаемую длительность нутритивной поддержки и состав питательных смесей. Понимание особенностей каждого метода помогает снизить тревожность и способствует осознанному участию в процессе лечения.

Что такое парентеральное питание и когда оно необходимо

Парентеральное питание (ПП) — это способ введения питательных веществ в организм, минуя пищеварительную систему. Слово «парентеральный» буквально означает «минуя кишечник». Такой вид нутритивной поддержки становится необходимым, когда человек по каким-либо причинам не может или не должен питаться обычным способом. Это может быть связано с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (например, тяжелый панкреатит, болезнь Крона, кишечная непроходимость), состояниями после обширных операций, тяжелыми травмами, ожогами или онкологическими заболеваниями, при которых нормальное пищеварение нарушено или невозможно.

Цель парентерального питания — обеспечить организм энергией и «строительными материалами» для поддержания функций органов, заживления тканей и борьбы с болезнью. Растворы для ПП подбираются индивидуально и вводятся внутривенно через специально установленный катетер.

Два основных пути введения ПП: центральный и периферический

Для введения растворов парентерального питания используются два основных типа венозного доступа: периферический и центральный. Основное различие между ними заключается в том, в какую вену устанавливается катетер. От этого выбора зависит, какие растворы можно вводить, как долго может продолжаться терапия и какие риски с ней связаны.

Периферический венозный доступ (ПВД) предполагает установку короткого катетера в одну из небольших вен, обычно на руке или предплечье. Это тот же тип доступа, который используется для большинства внутривенных инфузий в больнице.

Центральный венозный доступ (ЦВД) — это установка более длинного катетера, конец которого располагается в одной из крупных центральных вен, впадающих непосредственно в верхнюю полую вену, которая несет кровь к сердцу. Это позволяет вводить более концентрированные растворы и проводить терапию длительное время.

Периферический венозный доступ: особенности и применение

Периферический венозный доступ является наиболее простым и наименее инвазивным способом организации парентерального питания. Процедура установки катетера в периферическую вену быстрая и по ощущениям сравнима с обычным уколом для взятия крови из вены. Медицинская сестра вводит тонкую пластиковую канюлю в вену на кисти, предплечье или, реже, на ноге.

Этот метод используется в следующих случаях:

• Когда парентеральное питание необходимо на короткий срок (обычно не более 7–10 дней).
• Если пациент получает лишь часть питания парентерально, а остальное — через рот или зонд.
• Когда используются питательные растворы с невысокой концентрацией веществ (осмолярностью), чтобы не повредить стенку небольшой вены.

Основным ограничением периферического доступа является риск развития флебита — воспаления стенки вены. Высококонцентрированные растворы, необходимые для полноценного ПП, могут вызывать раздражение и повреждение периферических вен. Поэтому катетер приходится часто менять (каждые 48–72 часа), что доставляет дискомфорт пациенту и ограничивает возможности для длительной нутритивной поддержки.

Центральный венозный доступ: когда и почему он предпочтительнее

Центральный венозный доступ — это «золотой стандарт» для проведения длительного и полноценного парентерального питания. Установка центрального венозного катетера (ЦВК) — это врачебная манипуляция, которая проводится в стерильных условиях, часто под контролем ультразвукового аппарата для максимальной точности и безопасности. Процедура выполняется под местной анестезией, поэтому она практически безболезненна.

Катетер устанавливают в одну из крупных вен:

• Подключичную вену (под ключицей).
• Внутреннюю яремную вену (на шее).
• Бедренную вену (в паховой области).

Конец катетера достигает крупного сосуда с быстрым кровотоком, что позволяет вводимым концентрированным растворам мгновенно разбавляться большим объемом крови. Это сводит к минимуму раздражение сосудистой стенки и позволяет использовать любые, даже самые насыщенные питательные смеси. Центральный венозный доступ необходим, когда требуется длительная (более 10–14 дней) или полная нутритивная поддержка.

Сравнение методов: какой доступ выбрать

Выбор между периферическим и центральным доступом для парентерального питания делает лечащий врач на основе комплексной оценки состояния пациента. Чтобы вам было проще понять логику этого выбора, ниже представлена сравнительная таблица.

Возможные осложнения и как их предотвращают

Любая медицинская процедура, связанная с нарушением целостности кожных покровов, несет в себе определенные риски. Для парентерального питания эти риски хорошо изучены, и разработаны строгие протоколы для их минимизации.

При использовании периферического доступа основное осложнение — это флебит. Для его предотвращения медицинский персонал тщательно подбирает растворы, регулярно меняет место установки катетера и осматривает его на предмет покраснения или отека.

При использовании центрального венозного доступа риски более серьезны, но и меры профилактики строже. Главная опасность — катетер-ассоциированные инфекции кровотока. Чтобы их избежать, установка и уход за ЦВК проводятся в условиях строжайшей асептики. Персонал использует стерильные перчатки, маски, шапочки, а место входа катетера обрабатывается антисептиками и закрывается стерильной повязкой, которая регулярно меняется. Также существуют риски, связанные с самой установкой (например, пневмоторакс при пункции подключичной вены), но использование УЗИ-контроля сводит их к минимуму.

Жизнь с катетером для парентерального питания: что важно знать пациенту

Наличие венозного катетера требует соблюдения определенных правил, особенно если речь идет о центральном доступе. Важно понимать, что катетер — это прямой путь для инфекции в кровоток, поэтому гигиена выходит на первый план. Место входа катетера нельзя мочить, поэтому прием душа требует специальных защитных повязок.

Необходимо внимательно следить за своим состоянием и немедленно сообщать врачу или медсестре о любых тревожных симптомах: повышении температуры, ознобе, покраснении, болезненности или появлении выделений в области стояния катетера. Современные катетеры позволяют вести достаточно активный образ жизни, но следует избегать резких движений, которые могут привести к смещению катетера. Психологическая поддержка также важна, так как зависимость от ПП может быть эмоционально сложной. Открытый диалог с лечащей командой помогает справиться с тревогой и адаптироваться к ситуации.

Список литературы

1. Хорошилов И. Е. Искусственное питание в интенсивной терапии и хирургии. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2017. — 256 с.
2. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — Т. 1. — 928 с.
3. Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов. Нутритивная недостаточность». Разработчик: Федерация анестезиологов и реаниматологов России. — 2021.
4. Weimann A., Braga M., Carli F. et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery // Clinical Nutrition. — 2017. — Vol. 36, Issue 3. — P. 623–650.
5. Pittiruti M., Hamilton H., Biffi R. et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: central venous catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications) // Clinical Nutrition. — 2009. — Vol. 28, Issue 4. — P. 365–377.