ЭКМО или ИВЛ: ключевые различия методов поддержки дыхания и кровообращения

Когда состояние пациента становится критическим из-за невозможности самостоятельно дышать, врачи используют методы жизнеобеспечения. Понимание ключевых различий между такими методами поддержки, как ЭКМО или ИВЛ, помогает осознать сложность ситуации и логику действий реанимационной команды. Хотя оба метода направлены на спасение жизни, они основаны на совершенно разных принципах и применяются в разных клинических сценариях. Искусственная вентиляция легких помогает легким работать, в то время как экстракорпоральная мембранная оксигенация может временно взять на себя функцию не только легких, но и сердца.

Что такое искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и как она работает

Искусственная вентиляция легких — это метод, при котором специальный аппарат (вентилятор) дышит за пациента или помогает ему дышать. Основная задача ИВЛ — обеспечить доставку кислорода в легкие и удаление из них углекислого газа, то есть поддерживать газообмен, когда собственная дыхательная система не справляется.

Работает это следующим образом: через интубационную трубку, введенную в трахею, аппарат с определенной частотой и объемом подает в легкие дыхательную смесь, обогащенную кислородом. Этот процесс имитирует естественное дыхание. Искусственная вентиляция легких является стандартом в реаниматологии и анестезиологии, применяется при тяжелых пневмониях, отеке легких, после обширных операций или при угнетении дыхательного центра.

Важно понимать, что аппарат ИВЛ использует собственные легкие пациента как площадку для газообмена. Он лишь выполняет механическую работу по вдоху и выдоху. Если же легочная ткань повреждена настолько сильно, что уже не может эффективно насыщать кровь кислородом, возможностей одной лишь искусственной вентиляции легких может оказаться недостаточно.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО): когда легкие и сердце нуждаются в отдыхе

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) — это значительно более сложная и инвазивная технология, которую можно описать как «искусственные легкие» (а иногда и «искусственное сердце») вне тела пациента. Этот метод применяют в самых крайних случаях, когда даже максимальные режимы ИВЛ неэффективны.

Принцип действия ЭКМО заключается в том, что кровь пациента забирается из крупной вены, пропускается через специальный аппарат — оксигенатор, где она насыщается кислородом и из нее удаляется углекислый газ, а затем возвращается обратно в кровоток. Таким образом, процесс газообмена происходит вне тела, минуя пораженные легкие. Это дает им возможность «отдохнуть» и восстановиться, не подвергаясь агрессивному воздействию аппарата ИВЛ.

Существует два основных типа процедуры. Вено-венозная ЭКМО замещает только функцию легких, а вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация способна поддерживать и легкие, и сердце, выполняя роль насоса для перекачки крови по организму при тяжелой сердечной недостаточности.

Принципиальное отличие: ИВЛ помогает дышать, ЭКМО делает это за пациента

Главное различие кроется в самом подходе к проблеме. Искусственная вентиляция легких — это респираторная поддержка, она работает «через» легкие пациента. Аппарат механически нагнетает воздух, но сам процесс перехода кислорода в кровь все равно должен произойти в альвеолах. Если они разрушены или заполнены жидкостью, эффективность ИВЛ резко падает.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация, напротив, полностью «выключает» легкие из процесса дыхания. Это метод замещения утраченной функции органа. Кровь насыщается кислородом напрямую, вне тела. Это позволяет не только поддерживать жизнь при катастрофическом поражении легких, но и избежать дальнейшего их повреждения, связанного с высоким давлением и концентрацией кислорода при агрессивных режимах ИВЛ (так называемое вентилятор-ассоциированное повреждение легких).

Сравнительная таблица: ИВЛ против экстракорпоральной мембранной оксигенации

Для наглядности основные различия между методами можно представить в виде таблицы:

Когда и почему выбирают тот или иной метод

Решение о применении ИВЛ или ЭКМО принимается командой врачей-реаниматологов на основе множества факторов: тяжести состояния пациента, причины заболевания, ответа на проводимую терапию и прогноза. Нельзя сказать, что один метод лучше другого — они решают разные задачи и находятся на разных ступенях эскалации интенсивной терапии.

Выбор определяется клинической ситуацией. Вот общие принципы, которыми руководствуются специалисты:

• Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является методом выбора и стартовой терапией при большинстве случаев острой дыхательной недостаточности. Она эффективна, когда легкие еще способны выполнять свою функцию газообмена, но нарушена механика дыхания.
• Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) рассматривается как «мост к выздоровлению» или «мост к трансплантации». Ее применяют тогда, когда возможности ИВЛ исчерпаны, а состояние пациента продолжает ухудшаться. Ключевым условием для начала ЭКМО является потенциальная обратимость основного заболевания. Цель — выиграть время, чтобы основное лечение подействовало и собственные органы смогли восстановиться.

Может ли пациент находиться на ИВЛ и ЭКМО одновременно

Да, и это довольно частая практика. Пациент, которому показана экстракорпоральная мембранная оксигенация, как правило, уже находится на искусственной вентиляции легких. После подключения к аппарату ЭКМО интубационная трубка не удаляется. Однако параметры ИВЛ кардинально меняются.

Поскольку основную работу по газообмену теперь выполняет ЭКМО, аппарат ИВЛ переводят в так называемый «протективный» или «щадящий» режим. Это означает минимальное давление, минимальный объем и невысокую частоту дыхания. Такой подход позволяет поддерживать легкие в расправленном состоянии, предотвращать их спадение (ателектазы) и способствует удалению секрета, но при этом не наносит им дополнительного повреждения. Это создает оптимальные условия для заживления легочной ткани.

Список литературы

1. Авдеев С.Н., Ярошецкий А.И., Царенко С.В. и др. Интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2020; (4): 9–37.
2. Молчанов И.В., Григорьев Е.В., Авдеев С.Н. и др. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) при острой дыхательной недостаточности. Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019; (3): 7–34.
3. Гельфанд Б.Р., Салтанов А.И. (ред.) Интенсивная терапия: национальное руководство. В 2-х томах. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
4. Combes A., Hajage D., Capellier G., et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2018; 378(21): 1965–1975.
5. ELSO Guidelines for Adult Respiratory Failure. Version 1.4. August 2017. Extracorporeal Life Support Organization.