Вено-венозное ЭКМО для поддержки функции легких при острой недостаточности

Вено-венозное ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация) — это жизнеспасающая процедура, которую применяют при крайне тяжелой острой дыхательной недостаточности, когда традиционные методы, включая искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), оказываются неэффективными. По своей сути, вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация представляет собой временный «протез» легких. Аппарат берет на себя их функцию, насыщая кровь кислородом и удаляя углекислый газ за пределами организма. Это дает пораженным легким драгоценное время на восстановление, защищая их от дополнительного повреждения агрессивными режимами ИВЛ.

Что такое вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация и как она работает

Основной принцип ВВ ЭКМО заключается во временном создании внешнего круга кровообращения для газообмена. Процесс устроен таким образом, чтобы полностью имитировать работу здоровых легких. Венозная кровь, бедная кислородом, забирается из крупной вены пациента (обычно бедренной или яремной) с помощью специальной трубки — канюли. Затем эта кровь насосом аппарата ЭКМО прокачивается через оксигенатор.

Оксигенатор, который часто называют «искусственным легким», является сердцем системы. Он представляет собой мембрану с тысячами микроскопических полых волокон. С одной стороны мембраны течет кровь пациента, а с другой — подается кислород. Через эту полупроницаемую мембрану происходит газообмен: кислород проникает в кровь, а углекислый газ из крови удаляется. После насыщения кислородом кровь подогревается до температуры тела и по другой канюле возвращается обратно в венозную систему пациента, как правило, в область правого предсердия. Таким образом, к собственным легким пациента уже поступает обогащенная кислородом кровь, что снижает нагрузку на них и всю сердечно-сосудистую систему.

Показания к применению ВВ ЭКМО: кому и когда это необходимо

Решение о подключении пациента к аппарату вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации принимается консилиумом врачей в отделении реанимации и интенсивной терапии. Этот метод является «терапией спасения», когда исчерпаны все другие возможности. Основным показанием является тяжелая, но потенциально обратимая острая дыхательная недостаточность, не поддающаяся коррекции максимальными параметрами искусственной вентиляции легких. Важно понимать, что ЭКМО не лечит основное заболевание, а лишь выигрывает время для его терапии.

Вот основные клинические ситуации, при которых может потребоваться ВВ ЭКМО:

• Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Это наиболее частое показание. ОРДС может быть вызван тяжелой пневмонией (вирусной, бактериальной), сепсисом, травмой грудной клетки, аспирацией желудочного содержимого.
• Тяжелая вирусная пневмония. Например, вызванная вирусом гриппа или коронавирусами, когда развивается тотальное поражение легочной ткани.
• Состояние «моста» к трансплантации легких. Если легкие пациента необратимо повреждены, ВВ ЭКМО может поддерживать его жизнь до момента, когда станет возможной пересадка донорского органа.
• Тяжелая травма грудной клетки. При массивном ушибе легких, когда их функция резко снижается.

Ключевым фактором является потенциальная обратимость процесса. Если шансов на восстановление функции легких нет и трансплантация невозможна, применение вено-венозного ЭКМО может быть признано нецелесообразным.

Ключевые отличия вено-венозного ЭКМО от вено-артериального

Существует два основных типа экстракорпоральной мембранной оксигенации: вено-венозный (ВВ) и вено-артериальный (ВА). Хотя оба метода используют оксигенатор для насыщения крови кислородом, их цели и принципы работы кардинально различаются. Выбор типа ЭКМО зависит от того, какая система органов нуждается в поддержке — только легкие или легкие вместе с сердцем.

Для лучшего понимания различий можно рассмотреть их в виде сравнительной таблицы:

Как проходит процедура подключения и ведения пациента на ЭКМО

Процедура подключения к аппарату экстракорпоральной мембранной оксигенации — это сложная манипуляция, которая выполняется исключительно в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии опытной мультидисциплинарной командой. В нее входят реаниматологи, перфузиологи, сердечно-сосудистые хирурги и специально обученные медицинские сестры.

На всем протяжении процедуры пациент находится в состоянии глубокого медикаментозного сна (седации) и под действием обезболивающих препаратов, что полностью исключает любые болевые ощущения и дискомфорт. Процесс начинается с установки канюль. Под контролем ультразвука в крупные сосуды вводятся толстые гибкие трубки. Затем эти канюли подсоединяются к контуру аппарата ЭКМО, и начинается экстракорпоральная циркуляция.

Ведение пациента на ВВ ЭКМО требует круглосуточного мониторинга. Специалисты постоянно контролируют показатели газового состава крови, работу аппарата, состояние свертывающей системы крови и общие жизненные показатели пациента. На фоне работы ЭКМО параметры аппарата ИВЛ снижают до минимальных, «щадящих» значений. Это позволяет создать для легких состояние покоя и условия для заживления.

Возможные риски и осложнения при использовании метода экстракорпоральной оксигенации

Несмотря на то, что вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация спасает жизни в критических ситуациях, она является инвазивной и сложной процедурой, сопряженной с определенными рисками. Медицинская команда прилагает все усилия для их предотвращения и своевременного лечения, но о них важно знать.

Основные группы осложнений включают:

• Кровотечения. Это наиболее частое осложнение. Для предотвращения образования тромбов в системе ЭКМО пациент постоянно получает препараты, разжижающие кровь (антикоагулянты). Это повышает риск кровотечений в местах установки канюль, из желудочно-кишечного тракта или внутричерепных кровоизлияний.
• Тромбозы. Несмотря на прием антикоагулянтов, в контуре аппарата или в сосудах пациента могут образовываться тромбы, что может привести к нарушению работы системы или тромбоэмболии.
• Инфекционные осложнения. Наличие канюль в крупных сосудах является входными воротами для инфекции. Развитие сепсиса — серьезная угроза для ослабленного пациента.
• Технические неисправности. Аппарат ЭКМО — сложное оборудование. Хотя и крайне редко, но возможны сбои в работе насоса, разрыв мембраны оксигенатора или перегиб трубок контура. Персонал специально обучен действовать в таких экстренных ситуациях.
• Осложнения, связанные с канюляцией. Повреждение сосудов, ишемия (недостаточное кровоснабжение) конечности.

Процесс отлучения от аппарата ЭКМО и дальнейший прогноз

Основная цель применения вено-венозного ЭКМО — дождаться восстановления функции собственных легких пациента. По мере улучшения их состояния, что подтверждается данными рентгенографии, компьютерной томографии и анализами газов крови, команда начинает процесс отлучения от аппарата. Этот процесс происходит постепенно.

Врачи медленно уменьшают поддержку со стороны аппарата ЭКМО, снижая поток кислорода через оксигенатор. Одновременно с этим они постепенно увеличивают параметры ИВЛ, позволяя легким «вспоминать», как работать самостоятельно. Если пациент стабильно переносит такие пробные периоды и его легкие способны обеспечивать адекватный газообмен, принимается решение об удалении канюль и прекращении процедуры.

Прогноз для пациентов, перенесших вено-венозную экстракорпоральную мембранную оксигенацию, во многом зависит не от самой процедуры, а от основного заболевания, возраста, наличия сопутствующих патологий и общего состояния до начала лечения. Выживаемость при ОРДС, потребовавшем ВВ ЭКМО, по данным разных центров, составляет 50–70 %. Важно понимать, что это пациенты, у которых без этой технологии шансы на выживание были бы близки к нулю. Восстановление после такого критического состояния — это долгий процесс, который часто требует длительной реабилитации, направленной на восстановление мышечной силы и функции дыхания.

Список литературы

1. Анестезиология и реаниматология: клинические рекомендации / под ред. И. Б. Заболотских. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 992 с.
2. Острый респираторный дистресс-синдром: клинические рекомендации / Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». — 2022.
3. ELSO Guidelines for Cardiopulmonary Extracorporeal Life Support / Extracorporeal Life Support Organization. — Ann Arbor, MI, USA, 2017.
4. Brodie, D. Extracorporeal membrane oxygenation for ARDS in adults / D. Brodie, M. Bacchetta // New England Journal of Medicine. — 2011. — Vol. 365, № 20. — P. 1905–1914.
5. Корнилов, И. А. Экстракорпоральная мембранная оксигенация в интенсивной терапии: руководство для врачей / И. А. Корнилов, А. С. Кыштымбаев, К. А. Попугаев, М. В. Лукьянов. — М.: РИОР: ИНФРА-М, 2020. — 200 с.