Контроль гемодинамики при кардиогенном шоке: как помочь ослабленному сердцу

Кардиогенный шок (КШ) — это одно из самых опасных и угрожающих жизни состояний, когда сердце внезапно теряет способность перекачивать достаточное количество крови для обеспечения потребностей всего организма. В такой ситуации ткани и органы начинают испытывать острый дефицит кислорода и питательных веществ, что может привести к их необратимому повреждению. Именно поэтому контроль гемодинамики, то есть поддержание адекватного кровообращения, становится первоочередной задачей для спасения жизни пациента. Эта статья поможет понять, как именно врачи борются за стабилизацию состояния при кардиогенном шоке, используя современные методы и технологии.

Что такое кардиогенный шок и почему контроль гемодинамики критически важен

Кардиогенный шок представляет собой критическое состояние, при котором нарушение насосной функции сердца приводит к резкому снижению сердечного выброса, падению артериального давления (АД) и недостаточному кровоснабжению всех органов и тканей. Чаще всего кардиогенный шок развивается как осложнение острого инфаркта миокарда, но также может быть вызван другими причинами, такими как тяжелая сердечная недостаточность, миокардиты, жизнеугрожающие аритмии или пороки клапанов сердца.

Когда сердце не справляется со своей работой, жизненно важные органы, такие как мозг, почки и легкие, начинают страдать от дефицита кислорода. Это запускает порочный круг: нарушение функций органов приводит к еще большему ухудшению состояния сердечно-сосудистой системы. Контроль гемодинамики направлен на то, чтобы разорвать этот круг и обеспечить минимально необходимое кровоснабжение, давая врачам время для устранения первопричины кардиогенного шока. Без немедленной и адекватной поддержки гемодинамики состояние быстро прогрессирует, приводя к полиорганной недостаточности и летальному исходу.

Цели и принципы гемодинамической поддержки при кардиогенном шоке

Гемодинамическая поддержка при кардиогенном шоке преследует несколько ключевых целей, направленных на стабилизацию состояния пациента и минимизацию повреждений органов. Основная задача — восстановить адекватное кровообращение, чтобы обеспечить достаточное поступление кислорода к тканям.

Среди главных целей гемодинамического контроля выделяют:

• Поддержание адекватного артериального давления (АД). Цель состоит в достижении такого уровня АД, который обеспечит перфузию (кровоснабжение) жизненно важных органов, прежде всего мозга и почек. Слишком низкое давление опасно, но и слишком высокое может навредить ослабленному сердцу, увеличивая его нагрузку.
• Обеспечение достаточной перфузии жизненно важных органов. Это означает поддержание адекватного кровотока к мозгу, почкам, печени и другим системам, чтобы предотвратить их ишемическое повреждение.
• Снижение нагрузки на ослабленное сердце. Парадоксально, но повышение артериального давления для улучшения перфузии может увеличить нагрузку на уже ослабленный миокард. Поэтому важно найти баланс между поддержанием кровообращения и минимизацией дополнительной работы для сердца. Это достигается, например, путем оптимизации преднагрузки и постнагрузки.

Принципы гемодинамической поддержки включают раннее начало вмешательства, индивидуальный подход к каждому пациенту, а также непрерывный и тщательный мониторинг состояния. Ранняя диагностика и своевременное начало лечения значительно улучшают прогноз. Индивидуальный подход учитывает конкретную причину шока, сопутствующие заболевания и реакцию пациента на проводимую терапию, что позволяет корректировать лечение «на ходу». Непрерывный мониторинг, о котором будет рассказано ниже, позволяет врачам моментально реагировать на любые изменения в состоянии пациента, обеспечивая максимальную эффективность терапии.

Ключевые параметры гемодинамического мониторинга: за чем следит врач

Для эффективного управления гемодинамикой при кардиогенном шоке необходим постоянный и детализированный мониторинг множества показателей. Состояние пациента может меняться очень быстро, и без точной информации о работе сердца и сосудов невозможно принимать правильные терапевтические решения. Мониторинг позволяет оценить не только текущее состояние, но и реакцию на проводимое лечение.

К основным параметрам, которые непрерывно отслеживаются в условиях реанимации, относятся:

Таблица 1. Основные параметры гемодинамического мониторинга

Для получения этих данных используются как неинвазивные методы (например, манжетное измерение артериального давления, пульсоксиметрия, электрокардиография (ЭКГ)), так и инвазивные — установка артериального катетера для непрерывного измерения артериального давления, центрального венозного катетера для измерения центрального венозного давления, а также специального катетера Свана — Ганца для измерения более сложных параметров, таких как сердечный выброс и давление заклинивания легочных капилляров. Эти методики, хотя и являются инвазивными, крайне важны для получения точных и своевременных данных, позволяющих спасти жизнь.

Фармакологическая поддержка кровообращения: препараты, помогающие сердцу

Лекарственные препараты являются краеугольным камнем в стабилизации состояния пациента с кардиогенным шоком. Их цель — улучшить сократительную способность миокарда, поддерживать адекватное артериальное давление и оптимизировать объем крови в сосудистом русле.

Основные группы препаратов, используемых для фармакологической поддержки кровообращения, включают:

• Инотропные препараты (инотропы). Эти лекарства предназначены для усиления сократительной способности сердечной мышцы. Когда сердце ослаблено и не может выбрасывать достаточно крови, инотропы стимулируют его работать более эффективно. Наиболее часто применяются:
  • Добутамин: увеличивает силу сокращений сердца и немного расширяет сосуды, что помогает улучшить кровоток.
  • Милринон и левосимендан: эти препараты не только усиливают сокращения миокарда, но и вызывают расслабление кровеносных сосудов (вазодилатацию), что снижает нагрузку на сердце. Их применяют, когда требуется одновременно поддержать сердце и снизить сопротивление, с которым оно должно бороться.
• Вазопрессорные препараты (вазопрессоры). Если артериальное давление (АД) критически низкое, инотропы могут быть недостаточны для его повышения. Вазопрессоры действуют на кровеносные сосуды, вызывая их сужение, тем самым увеличивая системное сосудистое сопротивление, что приводит к повышению АД. Это необходимо для обеспечения кровоснабжения жизненно важных органов, которые могут страдать от гипоперфузии. Основные вазопрессоры:
  • Норадреналин: считается препаратом первой линии при кардиогенном шоке, поскольку эффективно повышает АД за счет сужения сосудов с минимальным влиянием на частоту сердечных сокращений.
  • Дофамин и адреналин: могут быть использованы в определенных ситуациях, но их применение требует осторожности из-за потенциального увеличения потребности миокарда в кислороде и риска аритмий.
• Коррекция преднагрузки. Это управление объемом крови, поступающей к сердцу.
  • Объемная терапия: введение внутривенных растворов (кристаллоидов) может быть необходимо, если у пациента есть признаки гиповолемии (недостатка объема крови), что иногда сопутствует кардиогенному шоку или является следствием других причин. Цель — оптимизировать наполнение сердца, но без перегрузки, которая может ухудшить состояние.
  • Диуретики: если в легких наблюдается застой жидкости из-за неэффективной работы сердца, диуретики (мочегонные средства) помогают вывести излишки жидкости из организма, снижая нагрузку на сердце и улучшая дыхание. Важно точно определить, когда требуется добавление жидкости, а когда — ее удаление, так как неправильное решение может ухудшить гемодинамику.

Все эти препараты вводятся внутривенно, часто через центральный венозный катетер, с помощью специальных инфузионных насосов, которые позволяют очень точно контролировать скорость введения. Дозировки постоянно корректируются в зависимости от показателей гемодинамического мониторинга и состояния пациента.

Механическая поддержка кровообращения: когда собственного сердца недостаточно

В случаях, когда медикаментозная терапия оказывается неэффективной и собственное сердце пациента не может поддерживать достаточный кровоток, на помощь приходят методы механической поддержки кровообращения. Эти устройства временно берут на себя часть или всю работу сердца, обеспечивая жизненно важное кровоснабжение органов.

Наиболее распространенные методы механической поддержки кровообращения включают:

• Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК). Это одно из старейших и наиболее часто используемых устройств. Тонкий баллонный катетер вводится в аорту (главную артерию) через бедренную артерию. Баллон надувается и сдувается в синхронизации с сердечным циклом. Когда сердце расслабляется (диастола), баллон надувается, улучшая кровоток в коронарных артериях (которые снабжают кровью само сердце) и повышая перфузию других органов. Когда сердце сокращается (систола), баллон быстро сдувается, что уменьшает сопротивление, с которым сердце должно бороться при выбросе крови (постнагрузку). Таким образом, ВАБК помогает ослабленному сердцу работать эффективнее, улучшая его собственное кровоснабжение и снижая его нагрузку.
• Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Это гораздо более инвазивная и мощная форма поддержки, используемая при очень тяжелом кардиогенном шоке, когда функции как сердца, так и легких критически нарушены. Аппарат ЭКМО выполняет функции искусственного сердца и легких: он забирает венозную кровь из организма, насыщает ее кислородом, удаляет углекислый газ и возвращает уже насыщенную кислородом кровь обратно в артериальную систему. ЭКМО позволяет полностью разгрузить сердце и легкие, давая им время для восстановления или выступая «мостом» к более радикальному лечению, например трансплантации сердца. Применение экстракорпоральной мембранной оксигенации требует высококвалифицированной команды и специализированного оборудования.
• Имплантируемые желудочковые вспомогательные устройства (ИЖВС). Это более сложные насосы, которые могут устанавливаться как временно, так и на длительный срок, поддерживая функцию одного или обоих желудочков сердца. Они используются как «мост к трансплантации» для пациентов, ожидающих донорского сердца, или как «терапия назначения» для тех, кому трансплантация не показана, но нужна длительная поддержка. В контексте острого кардиогенного шока обычно применяются как временное решение в специализированных центрах.

Применение механической поддержки кровообращения — это серьезное решение, которое принимается коллегиально в специализированных реанимационных отделениях. Эти методы несут определенные риски, но в критических ситуациях являются единственным шансом на спасение жизни.

Дополнительные меры поддержки: комплексный подход

Контроль гемодинамики при кардиогенном шоке — это не только работа с сердцем и сосудами, но и комплексная поддержка всего организма. В условиях тяжелого шока страдает множество систем, и для успешного исхода необходимо обеспечить их адекватную работу.

К дополнительным, но крайне важным мерам поддержки относятся:

• Дыхательная поддержка. Ослабленное сердце часто приводит к застою жидкости в легких, что вызывает одышку и нарушение газообмена. Кроме того, повышенная работа дыхательных мышц требует большого количества энергии, что является дополнительной нагрузкой на организм. Поэтому многие пациенты с кардиогенным шоком нуждаются в искусственной вентиляции легких (ИВЛ). ИВЛ не только обеспечивает адекватное насыщение крови кислородом и удаление углекислого газа, но и снижает работу дыхания, тем самым уменьшая общую метаболическую нагрузку на организм и помогая сердцу.
• Оксигенация. Независимо от того, подключен ли пациент к аппарату ИВЛ, дополнительная подача кислорода крайне важна. Цель — поддерживать высокий уровень насыщения крови кислородом (сатурация, SpO₂) для обеспечения достаточного поступления кислорода к тканям и органам, испытывающим гипоперфузию.
• Коррекция электролитных нарушений и метаболических расстройств. В условиях шока нарушается метаболизм клеток, что приводит к изменениям в электролитном балансе (уровни калия, натрия, кальция) и кислотно-щелочном равновесии. Например, при недостаточной перфузии тканей может развиваться метаболический ацидоз. Все эти нарушения усугубляют дисфункцию миокарда и других органов. Поэтому непрерывно контролируются и корректируются уровни электролитов и параметры кислотно-щелочного баланса.
• Лечение причины кардиогенного шока. Все описанные меры являются лишь поддерживающими. Главная задача — устранить первопричину шока. Например, если причиной стал острый инфаркт миокарда, то жизненно важно как можно скорее восстановить кровоток в закупоренной коронарной артерии (реперфузионная терапия), что часто включает коронарную ангиопластику и стентирование. Если причина в тяжелой аритмии, проводится ее купирование. Без устранения основной проблемы длительный контроль гемодинамики может быть неэффективен.

Эти меры, применяемые в комплексе, позволяют создать максимально благоприятные условия для восстановления сердца и стабилизации состояния пациента.

Что происходит после стабилизации: дальнейшие шаги

После того как гемодинамика пациента стабилизирована, артериальное давление (АД) поддерживается на целевом уровне, а перфузия органов улучшается, врачи начинают постепенное снижение доз поддерживающих препаратов и отлучение от механических средств. Это деликатный процесс, требующий постоянного мониторинга, поскольку преждевременное или слишком быстрое прекращение поддержки может привести к рецидиву кардиогенного шока.

В этот период основное внимание уделяется:

• Постепенному снижению инотропной и вазопрессорной поддержки. Дозы препаратов уменьшаются очень медленно, под строгим контролем всех гемодинамических параметров. Цель — убедиться, что сердце пациента способно самостоятельно поддерживать адекватный кровоток.
• Отлучению от механической поддержки кровообращения (МПК). Если применялись внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) или экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), их работа также постепенно уменьшается. Это позволяет оценить, насколько хорошо сердце восстановилось. После успешного тестирования устройства аккуратно удаляются.
• Подготовке к основному лечению. Пока гемодинамика стабилизируется, параллельно или сразу после этого проводятся мероприятия по лечению основного заболевания, вызвавшего кардиогенный шок. Например, если шок был вызван инфарктом миокарда, могут потребоваться дополнительные кардиологические процедуры или длительная медикаментозная терапия.

Это период интенсивной реабилитации и восстановления, направленный на минимизацию долгосрочных последствий и улучшение качества жизни пациента.

Выводы: важность своевременной и экспертной помощи

Кардиогенный шок — это одно из самых серьезных неотложных состояний в медицине, требующее мгновенной и высококвалифицированной помощи. Контроль гемодинамики играет ключевую роль в спасении жизни пациента, обеспечивая поддержание жизненно важных функций организма в условиях критического ослабления сердца.

Успех в борьбе с кардиогенным шоком зависит от многих факторов:

• Своевременное распознавание состояния и быстрая доставка пациента в специализированное отделение.
• Комплексный подход, включающий непрерывный мониторинг, фармакологическую поддержку и, при необходимости, механическую поддержку кровообращения.
• Мультидисциплинарная команда специалистов — реаниматологов, кардиологов, кардиохирургов, — работающая слаженно и оперативно.

Каждый этап контроля гемодинамики, от тщательного мониторинга до применения высокотехнологичных устройств, является критически важным для выживания и последующего восстановления пациента. Современная медицина предлагает широкий арсенал средств для борьбы с кардиогенным шоком, и благодаря этим усилиям многие пациенты получают шанс на выздоровление и возвращение к полноценной жизни.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации «Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2020.
2. Федеральные клинические рекомендации «Острая и хроническая сердечная недостаточность» / Российское кардиологическое общество. — 2022.
3. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure // European Heart Journal. — 2021. — Vol. 42. — P. 3599–3726.
4. Интенсивная терапия: национальное руководство / под ред. Б. Р. Гельфанда. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.