Наркоз для пожилых пациентов с раком крови: как снизить риски

При необходимости проведения оперативного вмешательства или диагностической процедуры у пожилых людей, страдающих онкологическими заболеваниями крови (гемобластозами), вопрос о безопасности общей анестезии (наркоза) становится особенно актуальным. Пожилой возраст и наличие рака крови создают уникальный комплекс рисков, требующий крайне внимательного и персонализированного подхода. Цель современной анестезиологии — сделать наркоз максимально безопасным, минимизируя все возможные угрозы для здоровья пациента. Это достигается за счет тщательной подготовки, индивидуального выбора методов анестезии и пристального наблюдения на всех этапах лечения.

Почему общая анестезия для пожилых пациентов с раком крови имеет особенности

Общая анестезия (наркоз) для пожилых пациентов, особенно при наличии такого серьезного заболевания, как рак крови, сопряжена с целым рядом специфических вызовов. Особенности, связанные с возрастом и основным диагнозом, требуют от анестезиолога-реаниматолога глубокого понимания физиологии и патофизиологии, а также междисциплинарного взаимодействия с другими специалистами.

Ключевые факторы, определяющие повышенные риски при проведении общей анестезии у пожилых с раком крови:

• Возрастные изменения организма. С возрастом снижается функциональный резерв многих органов и систем. У пожилых пациентов часто наблюдается снижение эластичности сосудов, замедление сердечного ритма, повышение артериального давления, что влияет на работу сердечно-сосудистой системы. Дыхательная система также подвержена изменениям: снижается объем легких, ослабевает кашлевой рефлекс. Функция почек и печени ухудшается, что замедляет выведение лекарств и может привести к их накоплению и токсическим эффектам. Мозг становится более уязвимым к гипоксии и воздействию анестетиков, что повышает риск послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) и делирия.
• Рак крови (гемобластозы). Само по себе онкологическое заболевание крови серьезно влияет на организм и на его способность переносить анестезию. Гемобластозы часто сопровождаются анемией (снижением уровня гемоглобина), тромбоцитопенией (снижением количества тромбоцитов, что повышает риск кровотечений) или, наоборот, тромбофилией (повышенной склонностью к образованию тромбов). Также может наблюдаться лейкопения (снижение количества лейкоцитов), ведущая к иммунодефициту и повышенному риску инфекций. Рак крови способен поражать и другие органы, вызывая их дисфункцию, например, почечную или печеночную недостаточность, инфильтрацию легких или сердца.
• Сопутствующие хронические заболевания. Пожилые люди, как правило, имеют несколько хронических заболеваний, таких как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких или хроническая почечная недостаточность. Каждое из этих состояний дополнительно увеличивает анестезиологический риск и требует особого внимания при планировании и проведении наркоза.
• Последствия противоопухолевой терапии. Проведенная или продолжающаяся химиотерапия, лучевая терапия и другие методы лечения рака крови могут оказывать кардиотоксическое, нефротоксическое, гепатотоксическое и миелотоксическое действие. Эти эффекты дополнительно ослабляют организм, влияют на метаболизм анестезиологических препаратов и повышают вероятность осложнений.

Комплексная предоперационная оценка состояния здоровья

Снижение рисков наркоза начинается задолго до его проведения — с всесторонней и детальной предоперационной оценки состояния здоровья пациента. Это крайне важный этап, позволяющий получить полную картину функциональных возможностей организма, выявить потенциальные проблемы и разработать индивидуальный план анестезиологического пособия.

Во время предоперационного обследования анестезиолог-реаниматолог тесно сотрудничает с гематологом, онкологом, кардиологом, терапевтом и другими специалистами. Цель этого комплексного подхода — не только оценить текущее состояние пациента, но и предвидеть возможные реакции на общую анестезию и оперативное вмешательство. Основываясь на полученных данных, формируется стратегия управления рисками, которая может включать оптимизацию состояния пациента, изменение анестезиологического плана или даже отсрочку операции до стабилизации.

Ключевые аспекты предоперационного обследования, направленные на снижение рисков общей анестезии:

Оптимизация состояния до проведения общей анестезии

После тщательной предоперационной оценки и выявления всех возможных рисков следующим важнейшим шагом является активная оптимизация состояния пациента. Это подразумевает комплекс мероприятий, направленных на максимальное улучшение функций органов и систем, чтобы организм был готов к стрессу, вызванному наркозом и хирургическим вмешательством. Именно на этом этапе осуществляется значительная часть работы по снижению рисков общей анестезии.

Ключевые мероприятия по оптимизации состояния пожилых пациентов с раком крови перед наркозом:

• Коррекция анемии. Если у пациента наблюдается низкий уровень гемоглобина, проводится лечение анемии. Это может включать препараты железа, эритропоэтины (стимуляторы образования эритроцитов) или, при необходимости, переливание эритроцитарной массы. Цель — достичь безопасного уровня гемоглобина, чтобы обеспечить адекватное поступление кислорода к тканям во время и после анестезии.
• Коррекция нарушений свертываемости крови (гемостаза). При наличии тромбоцитопении (недостатка тромбоцитов) может потребоваться переливание тромбоцитарной массы. Если есть риск тромбозов, назначаются антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь) с учетом всех противопоказаний и рисков кровотечения. Сбалансированный подход позволяет минимизировать как кровопотери, так и тромбоэмболические осложнения.
• Стабилизация хронических заболеваний. Должна быть достигнута максимальная компенсация хронических состояний, таких как артериальная гипертензия (строгий контроль артериального давления), ишемическая болезнь сердца (оптимизация антиангинальной терапии), сахарный диабет (стабилизация уровня глюкозы в крови) и другие.
• Поддержка питания. При признаках истощения или дефицита питательных веществ назначается специальная диета, энтеральное (через зонд в желудок/кишечник) или парентеральное (внутривенное) питание. Достаточное количество белка и калорий способствует укреплению иммунитета, ускоряет заживление ран и улучшает восстановление после операции и наркоза.
• Респираторная подготовка. Пациентам с хроническими заболеваниями легких могут быть рекомендованы дыхательные упражнения, отказ от курения, бронхолитические препараты для улучшения функции дыхания и снижения риска послеоперационных легочных осложнений.
• Психологическая поддержка. Разъяснение предстоящей процедуры общей анестезии, ответы на вопросы, снятие тревоги и страха перед наркозом способствуют лучшему психологическому состоянию, что также положительно влияет на переносимость операции и ускоряет восстановление. Важно создать атмосферу доверия и информированности.

Выбор анестезиологического пособия и препаратов

После тщательной подготовки следующий важный шаг — это индивидуальный выбор метода общей анестезии и анестезиологических препаратов. Подход "один размер подходит всем" здесь неприемлем, особенно для пожилых пациентов с раком крови. Решение принимается анестезиологом-реаниматологом с учетом всех особенностей пациента, вида предстоящей операции и потенциальных рисков.

Основные принципы выбора анестезиологического пособия для снижения рисков:

• Индивидуализация подхода. Выбор между общей анестезией, регионарной анестезией или их комбинацией зависит от множества факторов: типа и объема операции, общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, локализации опухоли и предпочтений самого пациента (при условии информированного согласия). Этот выбор направлен на минимизацию системного воздействия анестетиков и обеспечение максимальной безопасности.
• Общая анестезия (наркоз). Предполагает полное выключение сознания и болевой чувствительности. При выборе анестетиков предпочтение отдается препаратам с коротким периодом действия, предсказуемым метаболизмом и минимальным влиянием на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Важно использовать минимально эффективные дозировки для пожилых пациентов, чтобы избежать длительного пробуждения и побочных эффектов, таких как гипотензия или респираторная депрессия.
• Регионарная анестезия. Включает спинальную, эпидуральную или проводниковую анестезию, при которых обезболивается только определенная часть тела, а пациент остается в сознании или находится в легкой седации. Этот метод может быть предпочтительным для некоторых видов операций, так как позволяет избежать многих системных рисков общей анестезии. Однако его применение ограничено состоянием свертывающей системы крови (тромбоцитопения у пациентов с раком крови может быть противопоказанием) и локализацией вмешательства.
• Комбинированная анестезия. Часто применяется сочетание регионарной анестезии с легкой общей анестезией или седацией. Это позволяет значительно снизить дозировки системных анестетиков, уменьшить их побочные эффекты и обеспечить лучшее послеоперационное обезболивание, что особенно важно для пожилых пациентов.
• Выбор анестетиков. Предпочтение отдается препаратам, которые минимально влияют на кровообращение, имеют предсказуемый путь выведения (например, через легкие, как некоторые ингаляционные анестетики) и не накапливаются в организме при длительном применении. Тщательно подбираются миорелаксанты, анальгетики и седативные средства с учетом возраста, функции почек и печени, а также сопутствующей патологии.
• Минимизация полипрагмазии. Стремление использовать минимальное количество различных препаратов, чтобы снизить риск нежелательных лекарственных взаимодействий и побочных эффектов. Это особенно актуально для пожилых пациентов, которые часто уже принимают множество медикаментов от хронических заболеваний.

Тщательный контроль во время наркоза и периоперационное ведение

Во время проведения наркоза и в непосредственно прилегающий к нему периоперационный период (до и сразу после) крайне важен непрерывный и расширенный контроль жизненно важных функций организма. Это позволяет анестезиологу-реаниматологу в режиме реального времени отслеживать реакцию пациента на общую анестезию и оперативное вмешательство, оперативно реагировать на любые отклонения и предотвращать развитие осложнений. У пожилых пациентов с раком крови этот аспект приобретает особую значимость из-за их высокой уязвимости и сниженных резервов.

Основные параметры, подлежащие контролю для снижения рисков:

• Сердечно-сосудистая система. Непрерывная электрокардиография (ЭКГ) для отслеживания сердечного ритма, выявления аритмий и признаков ишемии миокарда. Измерение артериального давления (АД) — часто с использованием инвазивного метода (через артериальный катетер) для точного и постоянного контроля. Могут использоваться инвазивные методы оценки гемодинамики (например, оценка сердечного выброса) для более точной оптимизации кровообращения и поддержания адекватной перфузии жизненно важных органов.
• Дыхательная система и оксигенация. Пульсоксиметрия для контроля насыщения крови кислородом (сатурации). Капнография для измерения уровня углекислого газа в выдыхаемом воздухе, что дает информацию об адекватности вентиляции и эффективности дыхания. При проведении искусственной вентиляции легких осуществляется контроль ее параметров для предотвращения повреждения легких и обеспечения оптимального газообмена.
• Температура тела. Поддержание нормотермии (нормальной температуры тела) крайне важно. Гипотермия (снижение температуры) может ухудшить свертываемость крови, замедлить метаболизм лекарств и увеличить риск сердечных осложнений, инфекций и длительного пробуждения. Используются специальные системы подогрева пациента для поддержания оптимальной температуры.
• Функция почек. Контроль диуреза (выделения мочи) и при необходимости инвазивный контроль функции почек. Это позволяет своевременно выявить признаки острой почечной недостаточности и скорректировать объем инфузионной терапии, предотвращая перегрузку жидкостью или обезвоживание.
• Кровопотеря и коагуляция. Точная оценка объема кровопотери и регулярный контроль параметров свертываемости крови (коагулограмма) для своевременного восполнения дефицитов и коррекции нарушений гемостаза. Это особенно критично для пациентов с раком крови, у которых часто имеются нарушения свертываемости.
• Глубина общей анестезии. Используются специальные мониторы (например, BIS-мониторинг), которые позволяют объективно оценить глубину общей анестезии и предотвратить как слишком поверхностный, так и избыточно глубокий наркоз. Это снижает риск осознания во время операции и ускоряет пробуждение, минимизируя побочные эффекты анестетиков.
• Контроль боли. Адекватное обезболивание является частью периоперационного ведения. Использование различных методов (регионарная анестезия, внутривенное введение анальгетиков, продленная анальгезия) позволяет снизить стрессовую реакцию организма на операцию, уменьшить потребность в анестетиках и улучшить восстановление после наркоза.

Послеоперационное ведение и профилактика осложнений

Завершение общей анестезии и операции не означает окончания периода повышенного внимания к пациенту. Послеоперационный период, особенно для пожилых людей с раком крови, требует столь же тщательного и целенаправленного ведения, как и этапы подготовки и самой операции. Правильная тактика в этот период направлена на минимизацию осложнений, ускорение восстановления и улучшение общего прогноза.

Ключевые аспекты послеоперационного ведения, направленные на снижение рисков после наркоза:

• Ранняя активизация. Как только позволяет состояние, пациенту рекомендуется начинать двигаться (изменение положения в постели, сидение, ходьба). Ранняя активизация способствует профилактике застойных явлений в легких, улучшает кровообращение, снижает риск тромбоэмболических осложнений и ускоряет восстановление моторики кишечника. Медленный и постепенный подход с учетом индивидуальных возможностей пациента является наиболее безопасным.
• Адекватное обезболивание. Эффективное купирование боли не только улучшает комфорт пациента, но и позволяет ему активнее участвовать в реабилитационных мероприятиях (дыхательные упражнения, движения). Используются различные схемы анальгетиков, включая регионарные блокады, эпидуральную анальгезию или контролируемую пациентом анальгезию (PCA — контролируемая пациентом анальгезия), которые подбираются индивидуально.
• Профилактика послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) и делирия. Пожилые пациенты особенно подвержены этим осложнениям, проявляющимся нарушениями памяти, внимания, мышления и дезориентацией. Профилактика включает раннюю активизацию, поддержание нормального цикла сна и бодрствования, адекватное обезболивание, коррекцию электролитных нарушений, достаточную гидратацию и минимизацию использования седативных препаратов. Важно обеспечить спокойную и ориентирующую обстановку, а также, по возможности, присутствие близких.
• Профилактика инфекционных осложнений. У пациентов с раком крови часто снижен иммунитет, что увеличивает риск развития инфекций. Строгое соблюдение правил асептики и антисептики, адекватная антибиотикопрофилактика (по показаниям) и тщательный контроль за состоянием послеоперационной раны имеют решающее значение.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений. Повышенный риск тромбозов у онкологических пациентов требует комплексного подхода, включающего раннюю активизацию, применение компрессионного трикотажа или пневматической компрессии конечностей, а также фармакологическую профилактику антикоагулянтами, если нет противопоказаний и рисков кровотечения.
• Поддержание водно-электролитного баланса и поддержки питания. Продолжение адекватной инфузионной терапии и поддержки питания до полного восстановления способности к самостоятельному питанию. Это предотвращает обезвоживание и дефицит питательных веществ, ускоряя заживление и восстановление.
• Постоянное наблюдение. Внимательное наблюдение за жизненно важными показателями, функцией органов и систем в послеоперационном периоде позволяет своевременно выявить и скорректировать любые развивающиеся осложнения, обеспечивая безопасность пациента.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Малышев В.Д. Анестезиология и реаниматология: Учебник. – М.: Медицина, 2006. – 800 с.
2. Клинические рекомендации. Анестезиология-реаниматология. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», 2020.
3. Национальное руководство. Гериатрия. Под ред. О.Н. Ткачевой, Н.К. Рунихиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 608 с.
4. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых лейкозов у взрослых. Национальное гематологическое общество, 2022.
5. Козлов С.А., Маслов В.В., Ефимова Н.В. Анестезия у пожилых пациентов. – М.: Практическая медицина, 2022. – 128 с.