Экстренная операция при онкогематологии: тактика анестезиолога

Экстренная операция при онкогематологических заболеваниях представляет собой одно из самых сложных испытаний для пациента и медицинского персонала. Когда речь идет о жизни, время становится критически важным фактором, а состояние пациента, ослабленного основным онкогематологическим заболеванием и проводимой химиотерапией, значительно повышает риски. В таких условиях тактика анестезиолога должна быть максимально выверенной, быстрой и адаптивной, чтобы обеспечить безопасность и наилучший исход для пациента. Врачи-анестезиологи сталкиваются с уникальными задачами, требующими глубоких знаний в онкогематологии, интенсивной терапии и фармакологии, чтобы эффективно управлять всеми аспектами анестезии и реанимации.

Особенности пациентов с онкогематологическими заболеваниями

Пациенты, страдающие онкогематологическими заболеваниями, такими как лейкозы, лимфомы или миеломная болезнь, и нуждающиеся в экстренном хирургическом вмешательстве, представляют собой группу с крайне высоким риском осложнений. Их физиологическое состояние часто значительно ухудшено как самим основным заболеванием, так и интенсивной противоопухолевой терапией. Важно понимать, что каждый пациент уникален, и оценка его состояния требует тщательного подхода с учетом всех факторов риска.

• Нарушения свертываемости крови (коагулопатии): Это одна из ключевых проблем. Пациенты могут страдать от тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов) из-за поражения костного мозга или химиотерапии, что значительно увеличивает риск кровотечений во время и после операции. Могут также наблюдаться другие нарушения факторов свертывания крови, вплоть до диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).
• Тяжелая анемия: Онкогематологические заболевания часто сопровождаются анемией (снижением уровня гемоглобина), вызванной подавлением кроветворения, кровопотерями или гемолизом. Анемия уменьшает кислородную емкость крови, что ухудшает переносимость хирургического стресса и наркоза.
• Иммуносупрессия и риск инфекций: Химиотерапия и само заболевание подавляют иммунную систему, приводя к нейтропении (снижение количества нейтрофилов) и высокой уязвимости к бактериальным, вирусным и грибковым инфекциям. Сепсис — одно из наиболее грозных осложнений, которое требует незамедлительного выявления и лечения.
• Органная дисфункция: Основное заболевание или его лечение могут вызвать поражение жизненно важных органов. Кардиотоксичность химиопрепаратов может привести к сердечной недостаточности, поражение почек — к почечной недостаточности, а печени — к нарушению ее детоксикационной функции и синтеза факторов свертывания.
• Нарушения электролитного баланса и метаболизма: Синдром лизиса опухоли, особенно после начала химиотерапии, может вызывать резкие изменения в уровне электролитов (калия, фосфатов, кальция) и мочевой кислоты, что требует срочной коррекции.

Ключевые аспекты предоперационной подготовки анестезиологом

Несмотря на экстренный характер операции, анестезиолог должен провести максимально быструю, но тщательную оценку состояния пациента и, по возможности, коррекцию выявленных нарушений. Основная цель предоперационной подготовки — стабилизировать состояние пациента до уровня, при котором риски операции и анестезии будут минимально возможными.

Для эффективной предоперационной подготовки анестезиолог должен предпринять следующие шаги:

Выбор анестезиологического пособия: общая и регионарная анестезия

Выбор метода анестезии при экстренной операции у пациента с онкогематологическим заболеванием — это сложный процесс, требующий учета множества факторов. Анестезиолог должен взвесить риски и преимущества общей анестезии и регионарной анестезии, а также их возможных комбинаций, исходя из состояния пациента, типа предстоящего вмешательства и конкретных особенностей его заболевания.

Общая анестезия является наиболее часто используемым методом в экстренной хирургии, особенно у онкогематологических пациентов. Её преимущества заключаются в возможности полного контроля над дыханием и циркуляцией, а также в обеспечении полной аналгезии и мышечной релаксации. Однако при общей анестезии увеличиваются риски, связанные с индукцией и пробуждением, потенциальным влиянием анестетиков на функцию органов (сердце, печень, почки), а также повышенным риском инфекционных осложнений из-за инвазивных процедур, таких как интубация трахеи.

Регионарная анестезия, такая как эпидуральная, спинальная или различные блокады периферических нервов, может быть привлекательной альтернативой или дополнением к общей анестезии. Она позволяет снизить дозы системных анестетиков, уменьшить послеоперационное обезболивание и потенциально минимизировать влияние на дыхательную и сердечно-сосудистую системы. Однако применение регионарной анестезии у онкогематологических пациентов имеет серьезные ограничения. Главным из них является высокий риск геморрагических осложнений (кровоизлияний) в области пункции при наличии коагулопатии или тромбоцитопении. Спинальная или эпидуральная гематома может привести к необратимому повреждению спинного мозга. Поэтому перед выполнением регионарной анестезии показатели свертываемости крови должны быть тщательно скорректированы и находиться в пределах безопасных значений. В условиях экстренной операции это не всегда возможно, что делает регионарную анестезию менее предпочтительной.

Часто используется комбинированная анестезия, сочетающая общую анестезию с элементами регионарной для послеоперационного обезболивания, при условии, что риски коагулопатии были полностью устранены.

Ведение пациента во время операции: интраоперационная тактика анестезиолога

Интраоперационное ведение пациента с онкогематологическим заболеванием требует от анестезиолога постоянной бдительности и готовности к быстрому реагированию на любые изменения. Основная задача — поддержание стабильности жизненно важных функций в условиях стресса от операции и анестезии.

Перечень ключевых аспектов интраоперационной тактики включает:

• Расширенный мониторинг: Помимо стандартного мониторинга (ЭКГ, неинвазивное артериальное давление, пульсоксиметрия, капнография, температура), у этих пациентов часто требуется инвазивный мониторинг артериального давления (через артериальный катетер) и центрального венозного давления. В некоторых случаях может быть показан более сложный мониторинг сердечного выброса. Это позволяет получать точные и непрерывные данные о гемодинамике.
• Поддержание гемодинамики: Инфузионная терапия (введение растворов) и, при необходимости, применение вазопрессоров и инотропов (препаратов, поддерживающих давление и сократимость сердца) используются для поддержания адекватного артериального давления и перфузии органов. Важно избегать как гипотензии, так и избыточной инфузии, которая может привести к отеку легких.
• Управление кровопотерей: Своевременное восполнение кровопотери является критически важным. Анестезиолог должен быть готов к массивным трансфузиям компонентов крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса) на основе данных экспресс-анализов коагулограммы и общего анализа крови, проводимых прямо в операционной.
• Поддержание нормотермии: Пациенты с онкогематологическими заболеваниями часто склонны к гипотермии (переохлаждению) из-за сниженного метаболизма и обширной инфузии холодных растворов. Поддержание нормальной температуры тела помогает избежать нарушений свертываемости крови, аритмий и увеличения риска инфекций.
• Контроль метаболических нарушений: Постоянный мониторинг уровня глюкозы, электролитов и кислотно-щелочного баланса с немедленной коррекцией. Это особенно важно при риске синдрома лизиса опухоли.
• Профилактика инфекций: Строжайшее соблюдение правил асептики и антисептики, а также продолжение антибактериальной терапии.
• Оптимальный выбор анестетиков: Предпочтение отдается препаратам с минимальным влиянием на сердечно-сосудистую систему, почки и печень, а также с предсказуемым метаболизмом.

Послеоперационное ведение и интенсивная терапия

После завершения экстренной операции у пациента с онкогематологическим заболеванием тактика анестезиолога переходит в фазу интенсивной терапии, которая зачастую не менее, а иногда и более критична, чем сама операция. Большинство таких пациентов требуют перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для круглосуточного мониторинга и активного ведения.

Ключевые аспекты послеоперационного ведения включают:

• Продолжение мониторинга: Непрерывный контроль за гемодинамикой, дыханием, функцией почек и неврологическим статусом. Лабораторные анализы (общий анализ крови, коагулограмма, биохимия, газовый состав крови) выполняются регулярно для своевременного выявления и коррекции осложнений.
• Адекватное обезболивание: Эффективное купирование боли имеет первостепенное значение. Это может включать внутривенное введение опиоидных анальгетиков, применение нестероидных противовоспалительных средств (при отсутствии противопоказаний по коагулопатии), а также продолжение регионарных блокад, если они были установлены интраоперационно и состояние свертываемости крови позволяет их безопасное использование.
• Респираторная поддержка: Многие пациенты требуют продленной искусственной вентиляции легких или неинвазивной респираторной поддержки из-за тяжести состояния, дыхательной недостаточности или для снижения метаболической нагрузки.
• Коррекция водно-электролитных нарушений: Продолжается тщательный контроль за балансом жидкости и электролитов. Важно поддерживать адекватную гидратацию и диурез для предотвращения острой почечной недостаточности и для выведения продуктов распада опухоли.
• Профилактика и лечение инфекций: Иммуносупрессия сохраняется в послеоперационном периоде, что делает пациентов крайне уязвимыми. Продолжается антибактериальная, противогрибковая и противовирусная терапия согласно протоколам.
• Поддержка функции органов: При необходимости проводится медикаментозная поддержка функции сердца, почек (например, почечно-заместительная терапия), печени.
• Нутритивная поддержка: Раннее начало энтерального или парентерального питания жизненно важно для восстановления сил и заживления ран, так как пациенты с онкогематологическими заболеваниями часто истощены.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений: Несмотря на риск кровотечений, важно оценить риск тромбоэмболических осложнений и, при стабилизации гемостаза, рассмотреть возможность проведения антикоагулянтной профилактики.

Командный подход и взаимодействие специалистов

Успешный исход экстренной операции у пациента с онкогематологическим заболеванием является результатом слаженной работы целой команды медицинских специалистов. Взаимодействие и координация между врачами — анестезиологом-реаниматологом, хирургом, онкогематологом, трансфузиологом, врачами функциональной диагностики и медсестринским персоналом — имеет решающее значение на всех этапах лечения.

Анестезиолог-реаниматолог выступает как ключевой координатор между хирургической бригадой и специалистами, отвечающими за лечение основного онкогематологического заболевания. Именно анестезиолог оценивает общее состояние пациента, выявляет и корректирует критические нарушения перед операцией, руководит анестезиологическим пособием во время хирургического вмешательства и обеспечивает интенсивную терапию в послеоперационном периоде. Он постоянно взаимодействует с онкогематологом, обсуждая текущее состояние пациента, планы дальнейшей противоопухолевой терапии и ее возможное влияние на периоперационный период.

Онкогематолог предоставляет информацию о стадии заболевания, проводимой и планируемой химиотерапии, специфических осложнениях, которые могут возникнуть. Хирург информирует о характере и объеме предстоящего вмешательства, возможных осложнениях. Трансфузиолог обеспечивает своевременное предоставление необходимых компонентов крови и консультирует по вопросам коррекции нарушений свертываемости.

Такой интегрированный, командный подход позволяет учитывать все нюансы состояния пациента, минимизировать риски и обеспечить преемственность в лечении, что в конечном итоге повышает шансы на благоприятный исход даже в таких сложных и экстренных ситуациях.

Список литературы

1. Национальное руководство. Анестезиология и реаниматология / Под ред. А.А. Бунятяна, В.А. Михельсона. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 784 с.
2. Национальное руководство. Гематология / Под ред. О.А. Рукавицына. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 832 с.
3. Интенсивная терапия / Под ред. Б.Р. Гельфанда. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 880 с.
4. Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с нарушениями гемостаза». Федерация анестезиологов и реаниматологов (ФАР), 2021.
5. Клинические рекомендации «Острые лейкозы у взрослых». Национальное общество онкогематологов (НООГ), 2022.