Проведение анестезии при рассеянном склерозе: как избежать обострений

Пациенты с рассеянным склерозом (РС) часто сталкиваются с вопросами о безопасности хирургических вмешательств и, в частности, о проведении анестезии. Естественно возникает тревога: как минимизировать риски и предотвратить обострение в послеоперационном периоде, которое может значительно ухудшить качество жизни. Важно понимать, что современная анестезиология располагает арсеналом методов и знаний, позволяющих провести анестезию при рассеянном склерозе безопасно и эффективно, значительно снижая вероятность нежелательных последствий. Ключ к успеху — это тесное взаимодействие пациента с врачом-анестезиологом и тщательная предоперационная подготовка, основанная на индивидуальном подходе и глубоком понимании особенностей этого хронического заболевания.

Рассеянный склероз и анестезия: понимание рисков обострения

Рассеянный склероз — это хроническое аутоиммунное заболевание центральной нервной системы, при котором происходит разрушение миелиновой оболочки нервных волокон. Проведение анестезии у пациентов с рассеянным склерозом требует особого внимания из-за потенциального риска обострения заболевания, хотя прямая причинно-следственная связь между анестезией и последующим обострением не всегда очевидна. Основная обеспокоенность связана с тем, что стресс, воспалительные реакции, изменения температуры тела и даже некоторые анестезиологические препараты могут влиять на иммунную систему и нервные структуры, потенциально провоцируя новые симптомы или ухудшение существующих. В частности, к факторам, которые могут способствовать обострению рассеянного склероза в периоперационном периоде, относят:

• Стресс: Любое хирургическое вмешательство и анестезия являются значительным стрессовым фактором для организма, что может вызвать иммунный ответ.
• Воспаление: Хирургическая травма неизбежно вызывает системную воспалительную реакцию, которая может негативно сказаться на течении аутоиммунного процесса при РС.
• Изменения температуры тела: Пациенты с рассеянным склерозом особенно чувствительны к изменениям температуры. Перегревание (гипертермия) может временно усиливать неврологические симптомы (феномен Утхоффа) и потенциально спровоцировать обострение.
• Некоторые лекарственные препараты: Хотя большинство современных анестетиков считаются безопасными, существуют опасения относительно деполяризующих миорелаксантов (например, сукцинилхолина), которые могут вызвать неконтролируемое повышение уровня калия в крови у пациентов с демиелинизацией и мышечной атрофией.

Понимание этих потенциальных рисков позволяет врачам и пациентам принять необходимые меры для их минимизации и обеспечения максимально безопасного анестезиологического пособия.

Комплексная предоперационная подготовка при рассеянном склерозе

Тщательная предоперационная подготовка является краеугольным камнем безопасного проведения анестезии у пациентов с рассеянным склерозом и способствует значительному снижению риска послеоперационных осложнений и обострений. Этот процесс включает в себя глубокий сбор анамнеза, оценку текущего состояния пациента и междисциплинарное взаимодействие специалистов. Для успешной подготовки необходимо:

• Полный сбор медицинского анамнеза: Анестезиолог должен получить максимально полную информацию о течении рассеянного склероза, включая:
  • Давность заболевания и тип течения (ремиттирующий, первично-прогрессирующий, вторично-прогрессирующий).
  • Дату и характер последнего обострения.
  • Текущие неврологические симптомы и их выраженность (мышечная слабость, спастичность, нарушения чувствительности, зрения, тазовых функций).
  • Все принимаемые препараты, включая иммуномодуляторы, кортикостероиды, миорелаксанты, антидепрессанты и симптоматическую терапию. Особенно важно сообщить о приеме глюкокортикоидов, так как это может повлиять на реакцию организма на стресс во время операции.
  • Степень инвалидизации по шкале EDSS (Расширенная шкала оценки степени инвалидизации).
  • Наличие сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем.
• Консультация с неврологом: Обязательна консультация лечащего невролога для оценки стабильности состояния пациента, подтверждения отсутствия активного обострения и получения рекомендаций по продолжению или изменению базисной терапии в периоперационном периоде. Невролог может дать заключение о степени риска.
• Оценка общего состояния здоровья: Как и перед любой анестезией, проводятся стандартные обследования (анализы крови и мочи, ЭКГ, флюорография) для оценки общего состояния здоровья и выявления возможных противопоказаний.
• Психологическая подготовка: Важно снять тревожность пациента. Подробное объяснение плана анестезии и возможных рисков, а также демонстрация уверенности медицинской команды помогают снизить стресс, что критически важно для пациентов с рассеянным склерозом.

Такой комплексный подход позволяет анестезиологу разработать наиболее безопасный и эффективный план анестезиологического пособия, адаптированный к индивидуальным особенностям пациента с рассеянным склерозом.

Выбор метода анестезии: общая или регионарная

Выбор оптимального метода анестезии для пациента с рассеянным склерозом является одним из ключевых решений, направленных на минимизацию рисков обострения и обеспечение комфорта. Он зависит от множества факторов: типа предстоящей операции, общего состояния пациента, выраженности неврологических симптомов и предпочтений пациента. Существуют два основных подхода к анестезиологическому пособию:

1. Общая анестезия (наркоз): Это состояние, при котором пациент находится в бессознательном состоянии, не чувствует боли и не помнит о происходящем. Современные препараты для общей анестезии в целом считаются безопасными для пациентов с рассеянным склерозом.
   • Преимущества: Полное отсутствие восприятия боли и стресса во время операции, контроль дыхания.
   • Недостатки: Потенциальное влияние на иммунную систему, риск колебаний температуры тела, постнаркозные осложнения (тошнота, рвота, общая слабость). Важно избегать деполяризующих миорелаксантов, таких как сукцинилхолин, из-за риска гиперкалиемии. Вместо них предпочтительны недеполяризующие миорелаксанты.
2. Регионарная анестезия: Это метод обезболивания, при котором блокируется передача нервных импульсов в определенной части тела, в то время как пациент остается в сознании или находится в легкой седации. К регионарным методам относятся спинальная анестезия, эпидуральная анестезия, проводниковая анестезия (блокады нервов).
   • Преимущества: Меньшее системное воздействие на организм по сравнению с общей анестезией, снижение стресса, более быстрое восстановление. Позволяет избежать влияния на центральную нервную систему и иммунитет, связанного с общими анестетиками.
   • Недостатки: Изначально существовали опасения, что инъекции в субарахноидальное или эпидуральное пространство могут напрямую повреждать миелиновую оболочку или вызывать локальное воспаление, провоцируя обострение. Однако современные исследования показывают, что при отсутствии активного обострения и демиелинизирующих бляшек в зоне пункции регионарная анестезия несет минимальный риск и может быть предпочтительнее общей анестезии для многих пациентов с рассеянным склерозом. Тем не менее, решение о проведении спинальной или эпидуральной анестезии принимается индивидуально, с учетом расположения бляшек, характера симптомов и длительности ремиссии.

При выборе метода анестезии врач-анестезиолог учитывает все данные анамнеза, результаты обследований и специфику предстоящей операции, а также обсуждает возможные риски и преимущества с пациентом.

Особенности проведения анестезии у пациентов с РС

Проведение анестезии у пациентов с рассеянным склерозом требует от анестезиолога повышенного внимания к нескольким ключевым аспектам, чтобы обеспечить безопасность и минимизировать риск обострения. Эти особенности включают строгий контроль физиологических параметров и индивидуальный подбор анестезиологического пособия. Основные моменты, на которые обращают внимание специалисты:

• Терморегуляция и контроль температуры тела: Пациенты с рассеянным склерозом особенно чувствительны к перепадам температуры, и гипертермия (повышение температуры тела) может вызвать временное ухудшение неврологических симптомов (феномен Утхоффа) или даже спровоцировать обострение. Поэтому во время анестезии и в послеоперационном периоде крайне важен тщательный мониторинг и поддержание нормотермии. Для этого используют системы обогрева пациента (греющие матрасы, теплые растворы для инфузий, подогретый вдыхаемый газ).
• Гидратация и электролитный баланс: Поддержание адекватной гидратации и электролитного баланса имеет большое значение для стабильности функций организма и профилактики осложнений, особенно у пациентов с нарушением функции мочевого пузыря.
• Гемодинамическая стабильность: Контроль артериального давления и сердечного ритма является стандартной практикой, но для пациентов с рассеянным склерозом особенно важна стабильность этих параметров, так как резкие колебания могут вызвать дополнительный стресс для центральной нервной системы.
• Минимизация стрессовой реакции: Снижение уровня стресса до и во время операции является приоритетом. Это достигается за счет адекватной премедикации (применение успокоительных препаратов перед анестезией), грамотного выбора анестезии и непрерывного мониторинга состояния пациента.
• Выбор миорелаксантов: Как уже упоминалось, избегают использования деполяризующих миорелаксантов (например, сукцинилхолина) из-за риска гиперкалиемии, особенно при наличии выраженной мышечной атрофии. Предпочтение отдают недеполяризующим миорелаксантам.
• Применение глюкокортикоидов: У пациентов, получающих глюкокортикоиды длительное время, может быть подавлена функция надпочечников. В таких случаях может потребоваться дополнительное введение глюкокортикоидов (стресс-дозы) в периоперационном периоде для предотвращения надпочечниковой недостаточности.
• Постуральный дренаж: Пациенты с нарушением функции легких или глотания могут требовать особого внимания к положению тела во время и после операции для предотвращения аспирации или застойных явлений в легких.

Применение этих мер позволяет максимально обезопасить пациента с рассеянным склерозом во время анестезии и минимизировать вероятность развития нежелательных последствий.

Что нужно знать и спрашивать пациенту перед анестезией

Активное участие пациента в процессе предоперационной подготовки играет ключевую роль в обеспечении безопасности и предотвращении обострений рассеянного склероза. Важно не стесняться задавать вопросы врачу-анестезиологу и предоставлять максимально полную информацию о своем состоянии. Перед анестезией убедитесь, что вы сообщили врачу-анестезиологу следующую информацию:

• Диагноз рассеянного склероза, его форму и длительность.
• Дата последнего обострения и его характер.
• Все текущие симптомы, даже те, которые кажутся незначительными (например, онемение пальцев, быстрая утомляемость, проблемы с мочеиспусканием).
• Список всех принимаемых лекарств, включая витамины, биологически активные добавки и препараты, которые вы используете от сопутствующих заболеваний. Особенно важно указать прием иммуномодулирующих препаратов и кортикостероидов.
• Информация о предыдущих анестезиях и о том, как вы их перенесли.
• Наличие аллергических реакций на любые препараты.
• Наличие сопутствующих заболеваний, например, сахарного диабета, гипертонии, сердечных заболеваний.

Таблица: Вопросы, которые следует задать врачу-анестезиологу Открытое общение с анестезиологом до операции поможет создать индивидуальный план анестезии, который будет максимально безопасен для вас.

Профилактика послеоперационных обострений рассеянного склероза

Профилактика обострений рассеянного склероза в послеоперационном периоде является продолжением комплексной работы, начатой еще на этапе предоперационной подготовки и выбора анестезиологического пособия. Важно не только успешно провести операцию, но и обеспечить максимально благоприятные условия для восстановления организма и поддержания стабильного неврологического статуса. Ключевые аспекты профилактики включают:

• Строгий контроль температуры тела: В течение первых суток после операции необходимо продолжать тщательный мониторинг температуры тела. В случае повышения температуры, которое может быть вызвано инфекцией или реакцией на стресс, следует предпринять меры по ее нормализации. Перегревание, как уже упоминалось, способно спровоцировать ухудшение симптомов рассеянного склероза.
• Адекватное обезболивание: Контроль боли в послеоперационном периоде критически важен. Недостаточное обезболивание увеличивает стресс, что может негативно сказаться на течении заболевания. Выбор анальгетиков должен быть обсужден с анестезиологом, учитывая возможные взаимодействия с принимаемыми препаратами для лечения рассеянного склероза.
• Ранняя мобилизация: Если позволяет характер операции, рекомендуется ранняя активизация пациента. Это помогает предотвратить застойные явления в легких, образование тромбов и поддерживает мышечный тонус, что особенно важно для пациентов с рассеянным склерозом, склонных к спастичности и мышечной слабости.
• Продолжение базисной терапии: Следует строго придерживаться рекомендаций невролога относительно продолжения или возобновления базисной иммуномодулирующей терапии. Необоснованная отмена препаратов может привести к обострению.
• Регулярный контакт с неврологом: После выписки из стационара необходимо поддерживать связь с лечащим неврологом и сообщить ему о проведенной операции и анестезии. Невролог сможет оценить ваше состояние и, при необходимости, скорректировать план лечения.
• Управление симптомами: В послеоперационном периоде могут временно усилиться такие симптомы, как утомляемость, слабость, нарушения мочеиспускания. Важно заранее обсудить с врачами стратегии управления этими проявлениями.
• Психологическая поддержка: Восстановление после операции может быть эмоционально сложным. Поддержка со стороны близких, а при необходимости — и психолога, поможет справиться со стрессом и тревожностью.

Соблюдение этих рекомендаций позволяет создать максимально благоприятные условия для восстановления пациента после хирургического вмешательства и снизить вероятность послеоперационного обострения рассеянного склероза.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Мизиков В.М. (ред.) Руководство по анестезиологии и реаниматологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2017.
2. Морган-младший Э.Г., Михаил М.С., Мюррей М.Дж. Клиническая анестезиология. Книга 1, Книга 2. – М.: Бином. Лаборатория знаний, 2011.
3. Федеральные клинические рекомендации "Анестезиологическое обеспечение" (по соответствующим нозологиям, если применимо). Общероссийская общественная организация "Федерация анестезиологов и реаниматологов", 2018-2022 гг. (Конкретные рекомендации по ведению периоперационного периода, доступные на сайте ФАР или Минздрава РФ).
4. Gusev E.I., Konovalov A.N., Skvortsova V.I., Martynov M.Yu. (eds.) Neurology. National Guide. – M.: GEOTAR-Media, 2019.