Анестезиологическое пособие при биполярном аффективном расстройстве

Пациенты, страдающие биполярным аффективным расстройством (БАД), нередко сталкиваются с необходимостью хирургических вмешательств, что требует особого подхода к анестезиологическому пособию. Биполярное аффективное расстройство – это хроническое психическое заболевание, характеризующееся чередованием маниакальных (или гипоманиакальных), депрессивных и смешанных эпизодов настроения, а также периодов ремиссии. Специфика этого состояния, а также необходимость постоянного приема психотропных препаратов, представляют уникальные сложности для анестезиолога-реаниматолога. Врачи, планирующие анестезиологическое пособие при биполярном аффективном расстройстве, должны учитывать не только основное заболевание и его фазу, но и потенциальные взаимодействия лекарственных средств, которые могут повлиять на безопасность и эффективность анестезии, а также на послеоперационное течение. Комплексный и индивидуализированный подход позволяет минимизировать риски и обеспечить максимально комфортное и безопасное прохождение операции.

Особенности биполярного аффективного расстройства и его влияние на анестезию

Биполярное аффективное расстройство (БАД) представляет собой сложное хроническое заболевание, оказывающее системное влияние на организм и требующее тщательного учета при планировании любого хирургического вмешательства. Основная сложность заключается в непредсказуемости смены фаз — от маниакальных, характеризующихся повышенной активностью, возбуждением и сниженным критическим отношением, до депрессивных, проявляющихся апатией, снижением настроения и психомоторной заторможенностью. Эти колебания настроения и сопутствующие им изменения в поведении могут существенно усложнить предоперационную подготовку, сам процесс анестезии и послеоперационное восстановление.

Важно понимать, что психическое состояние пациента напрямую влияет на его способность к сотрудничеству с медицинским персоналом, восприятие информации о предстоящей операции и соблюдение рекомендаций. В маниакальной фазе пациент может быть излишне возбужден, отказываться от приема седативных препаратов или пренебрегать инструкциями. В депрессивной фазе, напротив, может наблюдаться апатия, сниженная мотивация и ухудшение адаптации к стрессу, вызванному операцией. Помимо психоэмоционального фона, БАД часто сопровождается сопутствующими соматическими заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые нарушения, метаболический синдром, сахарный диабет, которые также могут быть связаны с длительным приемом психотропных препаратов. Все эти факторы требуют от анестезиолога-реаниматолога глубокого понимания патофизиологии биполярного аффективного расстройства и умения адаптировать анестезиологическое пособие к индивидуальным потребностям каждого пациента.

Фармакологическая терапия биполярного аффективного расстройства и анестезиологические риски

Пациенты с биполярным аффективным расстройством (БАД) обычно получают длительную и многокомпонентную психотропную терапию, которая играет центральную роль в поддержании их стабильного состояния. Однако эти препараты могут вступать во взаимодействие с анестетиками и другими лекарственными средствами, используемыми во время операции, а также вызывать специфические побочные эффекты, требующие особого внимания со стороны анестезиолога-реаниматолога. К основным классам препаратов, применяемых при биполярном аффективном расстройстве, относятся нормотимики (стабилизаторы настроения), антипсихотики и антидепрессанты.

Рассмотрим потенциальные риски, связанные с каждой группой препаратов, что поможет анестезиологу-реаниматологу принять обоснованные решения:

• Литий (карбонат лития). Один из наиболее распространенных нормотимиков, имеет узкий терапевтический диапазон и выводится почками. Прием лития сопряжен с риском нарушений электролитного баланса, особенно гипернатриемии и гипонатриемии, а также полиурии и несахарного диабета (diabetes insipidus), что может привести к дегидратации. Литий может усиливать действие недеполяризующих миорелаксантов, таких как векуроний или рокуроний, продлевая их эффект и замедляя восстановление нервно-мышечной проводимости. Кроме того, препараты лития могут влиять на функцию щитовидной железы и почек. Необходимо контролировать уровень лития в крови, а также функцию почек и электролитный состав до и после операции.
• Вальпроаты (вальпроевая кислота, вальпроат натрия). Эти нормотимики могут вызывать гепатотоксичность и тромбоцитопению, а также нарушения свертываемости крови. Поэтому перед операцией необходимо провести коагулограмму и оценить функцию печени. Вальпроаты могут также потенцировать действие некоторых седативных препаратов и анестетиков.
• Карбамазепин и Окскарбазепин. Являются индукторами печеночных ферментов, что может ускорять метаболизм многих лекарственных средств, включая анестетики (например, пропофол, мидазолам) и анальгетики, снижая их эффективность. Также существует риск развития лейкопении и гипонатриемии.
• Ламотриджин. Обычно хорошо переносится, но при резкой отмене может вызвать синдром отмены. Как правило, не требует отмены перед операцией.
• Антипсихотики (нейролептики). Могут быть типичными (галоперидол) или атипичными (оланзапин, кветиапин, рисперидон, арипипразол). Антипсихотики могут вызывать удлинение интервала QT на электрокардиограмме, что повышает риск развития желудочковых аритмий, особенно при сочетанном применении с другими препаратами, влияющими на реполяризацию миокарда (например, фторхинолоны, макролиды, некоторые антиаритмики). Могут также вызывать ортостатическую гипотензию, седацию, снижение судорожного порога и увеличивать риск злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС) – редкого, но жизнеугрожающего осложнения, проявляющегося гипертермией, ригидностью мышц, изменением психического статуса и вегетативной дисфункцией.
• Антидепрессанты (СИОЗС, ТЦА и др.). Если пациент с биполярным аффективным расстройством принимает антидепрессанты, особенно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или трициклические антидепрессанты (ТЦА), существует риск развития серотонинового синдрома при взаимодействии с некоторыми анестетиками (например, трамадол, фентанил, декстрометорфан, а также с метоклопрамидом). Серотониновый синдром проявляется гипертермией, тремором, миоклонусом, тахикардией и спутанностью сознания. ТЦА также могут вызывать антихолинергические эффекты (тахикардия, сухость во рту) и влиять на сердечно-сосудистую систему.

Потенциальные взаимодействия психотропных препаратов с анестетиками и возможные осложнения представлены в следующей таблице.

Тщательный сбор анамнеза, включая полный список всех принимаемых препаратов, их дозировок и времени последнего приема, является краеугольным камнем безопасного анестезиологического пособия.

Комплексная предоперационная подготовка пациента с биполярным расстройством

Предоперационная подготовка пациента с биполярным аффективным расстройством (БАД) является одним из наиболее решающих этапов, определяющих безопасность и успех анестезиологического пособия. Этот процесс должен быть максимально тщательным и включать мультидисциплинарный подход, так как требует участия нескольких специалистов.

Ниже представлен план комплексной предоперационной подготовки:

1. Консультация психиатра:
   • Оценка текущего психического статуса пациента: определение фазы биполярного аффективного расстройства (ремиссия, депрессия, мания, смешанный эпизод) и степени ее выраженности. Это поможет анестезиологу-реаниматологу прогнозировать поведение пациента и его реакцию на стресс.
   • Коррекция схемы психотропной терапии: решение о продолжении, временной отмене или изменении дозировок препаратов должно приниматься совместно с психиатром. Для большинства пациентов рекомендуется продолжать прием психотропных средств вплоть до операции, чтобы избежать синдрома отмены или обострения БАД. Однако некоторые препараты (например, ингибиторы моноаминоксидазы – ИМАО, если они по каким-то причинам используются, что крайне редко при БАД, или литий в некоторых случаях) могут требовать временной отмены или снижения дозы под строгим контролем. Психиатр должен оценить риски отмены в сравнении с рисками взаимодействия.
   • Разработка плана послеоперационного возобновления психиатрической терапии.
2. Тщательный сбор анамнеза анестезиологом-реаниматологом:
   • Полный список всех принимаемых препаратов (психотропные средства, соматические препараты, биологически активные добавки, растительные средства), их дозировки, режим приема и время последнего приема.
   • Сведения о предыдущих операциях и анестезиях, их переносимость, наличие осложнений.
   • Информация о сопутствующих соматических заболеваниях, аллергических реакциях, злоупотреблении психоактивными веществами.
   • Оценка общего физического состояния, лабораторных и инструментальных данных (ЭКГ, общий анализ крови (ОАК), биохимический анализ крови, коагулограмма, электролиты, при приеме лития – уровень лития в крови, функция щитовидной железы и почек).
3. Оценка рисков:
   • На основании собранных данных анестезиолог-реаниматолог оценивает индивидуальные анестезиологические риски, связанные как с биполярным аффективным расстройством и его лечением, так и с сопутствующими заболеваниями и типом предстоящего хирургического вмешательства.
   • Прогнозирование возможных взаимодействий препаратов и рисков осложнений (например, серотонинового синдрома, злокачественного нейролептического синдрома, аритмий).
4. Психологическая подготовка пациента:
   • Доверительная беседа с пациентом, объяснение всех этапов анестезиологического пособия понятным языком, ответы на все его вопросы и опасения. Важно снять тревогу и помочь пациенту почувствовать себя в безопасности. Важно донести до пациента, что анестезиолог-реаниматолог обладает всеми необходимыми знаниями для проведения анестезии с учетом его состояния.
   • При необходимости – назначение премедикации для снижения предоперационной тревоги (с учетом взаимодействия с постоянной терапией).

Такой системный подход позволяет создать наиболее безопасные условия для проведения операции и минимизировать вероятность нежелательных осложнений, как соматических, так и психических, у пациентов с биполярным аффективным расстройством.

Выбор метода анестезиологического пособия и интраоперационное ведение

Выбор метода анестезиологического пособия для пациента с биполярным аффективным расстройством (БАД) требует глубокого анализа всех факторов: типа и объема предстоящего хирургического вмешательства, текущего психического статуса пациента, принимаемых им психотропных препаратов и наличия сопутствующих соматических заболеваний. Целью является обеспечение адекватного обезболивания и безопасности пациента на протяжении всей операции.

Основные принципы выбора анестезии и интраоперационного ведения включают:

1. Индивидуализация подхода: Нет универсального протокола. Каждый случай уникален и требует тщательного взвешивания всех "за" и "против" для каждого конкретного пациента.
2. Предпочтение регионарной анестезии: По возможности, регионарная анестезия (например, спинальная, эпидуральная, проводниковая блокада) может быть предпочтительнее общей анестезии, поскольку она минимизирует системное воздействие анестетиков и психотропных препаратов, снижает риск послеоперационного делирия и обеспечивает более эффективное послеоперационное обезболивание. Однако ее применение ограничено типом операции и согласием пациента.
3. Выбор анестетиков для общей анестезии:
   • Ингаляционные анестетики: Севофлуран, десфлуран, изофлуран обычно безопасны для большинства пациентов с биполярным аффективным расстройством. Важно избегать гиповентиляции и гиперкапнии, которые могут усугубить психическое состояние.
   • Внутривенные анестетики: Пропофол, тиопентал, этомидат, кетамин (с осторожностью) могут быть использованы. Кетамин, хотя и является диссоциативным анестетиком, может вызывать психомиметические эффекты, что требует осторожности у пациентов с психическими расстройствами. Его применение должно быть обосновано и проводиться с тщательным мониторингом.
   • Опиоиды: Фентанил, суфентанил и другие опиоиды могут быть использованы для анальгезии. Однако следует быть осторожным с препаратами, обладающими серотонинергической активностью (например, трамадол), особенно у пациентов, принимающих СИОЗС, из-за риска развития серотонинового синдрома.
   • Миорелаксанты: Действие недеполяризующих миорелаксантов может быть усилено литием, поэтому требуется снижение дозы и тщательный мониторинг нервно-мышечной проводимости с помощью нейростимулятора.
4. Мониторинг интраоперационного периода:
   • Стандартный мониторинг: Электрокардиография (ЭКГ) для контроля сердечного ритма и интервала QT, неинвазивное артериальное давление, пульсоксиметрия, капнография.
   • Дополнительный мониторинг: Температурный мониторинг (для своевременного выявления гипертермии при подозрении на злокачественный нейролептический синдром), мониторинг нервно-мышечной проводимости при использовании миорелаксантов, возможно – инвазивное измерение артериального давления при объемных и длительных операциях.
   • Оценка уровня сознания: При необходимости – использование биспектрального индекса (BIS) или аналогичных методов для поддержания адекватной глубины анестезии и предотвращения интраоперационного пробуждения или, напротив, избыточной седации.
5. Поддержание стабильности: Необходимо стремиться к поддержанию стабильных показателей гемодинамики, температуры тела и электролитного баланса. Любые отклонения могут провоцировать обострение биполярного аффективного расстройства или усугублять побочные эффекты психотропных препаратов.

Тщательный выбор анестезиологической тактики и непрерывный мониторинг во время операции являются залогом успешного проведения хирургического вмешательства у пациентов с биполярным аффективным расстройством, сводя к минимуму риск осложнений и обеспечивая быстрое и безопасное пробуждение.

Послеоперационное наблюдение и возобновление терапии

Послеоперационный период для пациентов с биполярным аффективным расстройством (БАД) требует такого же пристального внимания, как и предоперационная подготовка. Основные задачи на этом этапе — это адекватное обезболивание, внимательное наблюдение за психическим состоянием и своевременное возобновление психотропной терапии для предотвращения рецидива биполярного аффективного расстройства или развития синдрома отмены.

План послеоперационного ведения включает:

1. Контроль боли:
   • Адекватное послеоперационное обезболивание является ключевым фактором, предотвращающим развитие стресса, который может спровоцировать обострение биполярного аффективного расстройства.
   • Предпочтение следует отдавать мультимодальной анальгезии с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), парацетамола и регионарных методов обезболивания (если они были применены).
   • При использовании опиоидных анальгетиков важно помнить о потенциальных взаимодействиях с психотропными препаратами, особенно с СИОЗС (риск серотонинового синдрома при применении трамадола) и о возможных нежелательных эффектах, таких как седация или угнетение дыхания. Дозировки должны быть тщательно титрованы.
2. Мониторинг психического статуса:
   • Непрерывное наблюдение за изменениями в поведении, настроении и уровне сознания пациента.
   • Особое внимание следует уделять признакам послеоперационного делирия (спутанность сознания, дезориентация, галлюцинации), который может быть более выражен у пациентов с психическими расстройствами.
   • Настороженность в отношении ранних признаков обострения биполярного аффективного расстройства (например, нарастание тревоги, ажитации, бессонницы или, напротив, выраженной апатии и заторможенности).
3. Возобновление психотропной терапии:
   • Решение о возобновлении приема психотропных препаратов должно приниматься совместно с лечащим психиатром. Как правило, большинство препаратов возобновляют как можно раньше после операции, как только пациент может принимать пероральные лекарства.
   • Для лития, карбамазепина и вальпроатов может потребоваться контроль их концентрации в крови после возобновления приема, чтобы убедиться в достижении терапевтической дозы и избежать токсичности.
   • Некоторые препараты могут быть временно заменены на парентеральные формы, если пероральный прием невозможен.
4. Устранение побочных эффектов:
   • Тщательный контроль за возможным развитием серотонинового синдрома или злокачественного нейролептического синдрома, особенно у пациентов, которые получали соответствующие группы препаратов. При их появлении – незамедлительная интенсивная терапия.
   • Управление ортостатической гипотензией, возникающей на фоне приема антипсихотиков.
5. Психологическая поддержка:
   • Постоянная поддержка и информирование пациента о его состоянии и плане лечения.
   • Создание спокойной и безопасной обстановки в послеоперационном периоде.

Эти меры помогают обеспечить плавное и безопасное восстановление пациента, минимизируя как физический, так и психологический дискомфорт, а также предотвращая обострение основного психического заболевания.

Ключевые аспекты взаимодействия специалистов

Эффективное анестезиологическое пособие при биполярном аффективном расстройстве (БАД) невозможно без тесного и скоординированного взаимодействия между всеми участниками лечебного процесса. Мультидисциплинарный подход является краеугольным камнем успешного ведения таких пациентов, обеспечивая непрерывность помощи и учет всех индивидуальных особенностей.

Вот ключевые аспекты успешного взаимодействия:

1. Анестезиолог-реаниматолог и психиатр: Это главная пара специалистов, чье сотрудничество определяет безопасность пациента. Анестезиолог-реаниматолог должен получить от психиатра полную информацию о диагнозе, фазе биполярного аффективного расстройства, длительности заболевания, текущей и предшествующей терапии, а также о любых осложнениях или специфических реакциях на лечение. Психиатр, в свою очередь, должен быть проинформирован о планируемом анестезиологическом пособии, возможных взаимодействиях препаратов и особенностях послеоперационного периода, чтобы разработать оптимальный план коррекции психотропной терапии до, во время и после операции. Регулярные консультации и совместное принятие решений по тактике ведения медикаментов имеют решающее значение.
2. Хирург: Хирург должен быть осведомлен о наличии у пациента биполярного аффективного расстройства и о возможных специфических рисках. Планирование операции, включая ее срочность, объем и ожидаемую продолжительность, должно учитывать особенности пациента. Взаимодействие с анестезиологом-реаниматологом и психиатром помогает выбрать оптимальное время и метод хирургического вмешательства.
3. Медицинские сестры: Сестринский персонал играет важную роль в наблюдении за пациентом до и после операции, контроле приема медикаментов, мониторинге жизненно важных показателей и психического состояния. Их внимательное отношение и своевременное информирование врачей о любых изменениях в состоянии пациента имеют большое значение.
4. Пациент и его семья: Открытое и честное общение с пациентом и его близкими – это основа доверия. Пациенту необходимо подробно объяснить план лечения, возможные риски и преимущества выбранной тактики. Привлечение семьи к процессу позволяет обеспечить дополнительную поддержку и контроль, особенно в послеоперационном периоде, когда пациент может быть уязвим. Важно, чтобы пациент понимал важность продолжения терапии и соблюдения рекомендаций.

Такое комплексное и скоординированное взаимодействие всех специалистов позволяет создать безопасную и поддерживающую среду для пациента с биполярным аффективным расстройством, значительно снижая риски и способствуя успешному выздоровлению.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — С. 838-842.
2. Рябов Г.А., Селезнев М.Н. Справочник по анестезиологии и реаниматологии. — М.: Медицина, 1994. — С. 165-170.
3. Овечкин А.М. Анестезия и послеоперационное обезболивание у пациентов с психическими расстройствами // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2014. — Т. 11, № 2. — С. 58-64.
4. Malchow B., Reich-Erkelenz D., Falkai P. Anesthesia in patients with bipolar disorder // Pharmacopsychiatry. — 2011. — Vol. 44, № 1. — P. 1-6.
5. Stahl S.M. Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. — Cambridge University Press, 2013. — P. 711-738.
6. Gelder M.G., Andreasen N.C., Lopez-Ibor J.J. New Oxford Textbook of Psychiatry. — Oxford University Press, 2009. — P. 907-930.