Обеспечение безопасной анестезии для пациентов с психическими расстройствами

Обеспечение безопасной анестезии для пациентов с психическими расстройствами представляет собой комплексную задачу, требующую учёта как особенностей самого заболевания, так и специфики сопутствующей психофармакотерапии. Взаимодействие между основным психическим состоянием, принимаемыми препаратами и анестезиологическими средствами может вызывать непредсказуемые физиологические и психологические реакции.

Основные риски: изменение метаболизма анестетиков, синдром отмены и критические нарушения ритма. У пациентов с психическими расстройствами могут наблюдаться изменения в пороге болевой чувствительности и реакции на стресс, что дополнительно усложняет управление анестезией.

Для минимизации анестезиологических рисков критически важна всесторонняя предоперационная оценка. Она включает детализированный сбор анамнеза, тщательный анализ текущей медикаментозной терапии, выявление возможных взаимодействий и консультации со специалистами в области психиатрии. Индивидуальный выбор метода анестезии и тщательный контроль состояния пациента на всех этапах периоперационного периода способствуют предотвращению нежелательных событий и обеспечению успешного исхода.

Взаимодействие психотропных препаратов и наркотических средств для анестезии

Фармакологический конфликт психотропных средств и анестетиков — основной фактор периоперационного риска. Эти взаимодействия могут существенно изменять фармакокинетику (путь препарата в организме) и фармакодинамику (влияние препарата на организм) как психотропных, так и наркотических средств для анестезии, приводя к непредсказуемым эффектам, усилению побочных реакций и повышению риска осложнений. Тщательное понимание этих механизмов является критически важным для анестезиолога, чтобы предотвратить нежелательные реакции и оптимизировать ведение пациента.

Особенности взаимодействия с различными классами психотропных препаратов

Пациенты, принимающие психотропные препараты, требуют особого внимания к потенциальным взаимодействиям, которые могут варьироваться в зависимости от класса лекарственных средств и их специфического механизма действия.

Антидепрессанты

Прием антидепрессантов широко распространен, и их взаимодействие с анестетиками является одной из наиболее частых клинических проблем.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)

СИОЗС, такие как флуоксетин, сертралин и пароксетин, влияют на серотонинергическую систему, и их взаимодействие с некоторыми анестетиками может быть опасным.

• Серотониновый синдром: Риск развития серотонинового синдрома повышается при одновременном применении СИОЗС с опиоидами, обладающими серотонинергической активностью (например, фентанил, трамадол, меперидин), а также с ондансетроном и метоклопрамидом. Состояние проявляется гипертермией, тахикардией, миоклонусом, ригидностью мышц, изменением психического статуса.
• Нарушение функции тромбоцитов: СИОЗС могут ингибировать обратный захват серотонина тромбоцитами, что приводит к нарушению их агрегации и повышает риск кровотечений, особенно при сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или антикоагулянтами.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА)

ТЦА, такие как амитриптилин и имипрамин, обладают множественным действием, включая ингибирование обратного захвата норадреналина и серотонина, а также антихолинергические и антигистаминные свойства.

• Сердечно-сосудистые эффекты: ТЦА могут вызывать ортостатическую гипотензию и аритмии, удлинять интервал QT, потенцировать действие симпатомиметиков (например, эпинефрина, норэпинефрина), используемых в качестве вазопрессоров. Это увеличивает риск развития гипертонических кризов и желудочковых аритмий.
• Антихолинергические эффекты: Возможно усиление таких эффектов (сухость во рту, задержка мочи, тахикардия, делирий) при совместном применении с антихолинергическими анестетиками (например, атропином, скополамином).
• Угнетение ЦНС: Отмечается аддитивное седативное действие при совместном использовании с анестетиками и другими седативными препаратами.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)

ИМАО, такие как транилципромин и фенелзин, являются наиболее проблематичным классом антидепрессантов из-за их серьезных взаимодействий.

• Гипертонический криз: Одновременное применение ИМАО с непрямыми симпатомиметиками (эфедрин, метилфенидат, псевдоэфедрин) или тираминсодержащими продуктами может вызвать жизнеугрожающий гипертонический криз. Прямые симпатомиметики (фенилэфрин, норэпинефрин) обычно безопаснее, но требуют снижения дозы.
• Серотониновый синдром: Отмечается очень высокий риск развития серотонинового синдрома при сочетании с опиоидами, особенно меперидином, трамадолом и фентанилом, а также с другими серотонинергическими препаратами.
• Усиление действия ЦНС-депрессантов: ИМАО могут потенцировать седативное действие анестетиков.

Антипсихотики (нейролептики)

Антипсихотические препараты, такие как галоперидол, оланзапин, рисперидон и кветиапин, блокируют дофаминовые рецепторы и часто обладают седативным и альфа-адреноблокирующим действием.

• Гипотензия: Выраженное альфа-адреноблокирующее действие многих антипсихотиков может привести к артериальной гипотензии, особенно при индукции анестезии или при использовании вазодилататоров.
• Удлинение интервала QT: Некоторые антипсихотики (например, галоперидол, кветиапин) могут удлинять интервал QT, увеличивая риск развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий, особенно при сочетании с анестетиками, также влияющими на реполяризацию миокарда (например, севофлуран, некоторые антиаритмики).
• Нейролептический злокачественный синдром (НЗС): Крайне редкое, но опасное осложнение, характеризующееся гипертермией, ригидностью мышц, нарушением сознания и вегетативной дисфункцией. Анестезия сама по себе или применение определенных препаратов (например, сукцинилхолина) может провоцировать или усугублять проявления НЗС.
• Седация и угнетение ЦНС: Возникает аддитивное седативное действие при совместном применении с общими анестетиками, опиоидами и другими седативными препаратами.

Стабилизаторы настроения

Эти препараты используются для лечения биполярного аффективного расстройства и имеют свои специфические взаимодействия.

Соли лития

Литий обладает узким терапевтическим окном, и его токсичность может быть опасна.

• Влияние на нервно-мышечную передачу: Литий потенцирует действие недеполяризующих и деполяризующих миорелаксантов, таких как сукцинилхолин и рокуроний, что может приводить к пролонгированной нейромышечной блокаде и затруднению экстубации.
• Водно-электролитный баланс: Литий влияет на функцию почек, может вызывать несахарный диабет. Дегидратация, диуретики, НПВП могут повышать концентрацию лития в крови, приводя к его токсичности.
• Кардиотоксичность: На электрокардиограмме могут наблюдаться изменения Т-волны, а также аритмии.

Антиконвульсанты (противосудорожные препараты)

Антиконвульсанты, такие как вальпроаты, карбамазепин и ламотриджин, применяются как стабилизаторы настроения.

• Изменение метаболизма анестетиков: Карбамазепин является мощным индуктором ферментов печени, что может ускорять метаболизм некоторых анестетиков (например, пропофола, опиоидов), требуя увеличения их дозы. Вальпроаты, напротив, могут ингибировать метаболизм других препаратов.
• Угнетение ЦНС: Происходит аддитивное седативное действие при совместном применении с анестетиками, особенно бензодиазепинами.
• Гематологические эффекты: Карбамазепин и вальпроаты могут вызывать лейкопению или тромбоцитопению, что требует внимания к показателям крови.

Анксиолитики и седативные препараты

Наиболее часто используемые анксиолитики – бензодиазепины.

Бензодиазепины

Бензодиазепины (диазепам, лоразепам, алпразолам) часто используются для премедикации и лечения тревоги.

• Аддитивное угнетение ЦНС: Основной эффект — потенцирование седативного, гипнотического и анксиолитического действия общих анестетиков, опиоидов и других ЦНС-депрессантов, что может привести к чрезмерной седации, угнетению дыхания и гипотензии.
• Парадоксальные реакции: У некоторых пациентов, особенно пожилого возраста или с когнитивными нарушениями, бензодиазепины могут вызывать парадоксальное возбуждение, агрессию или делирий.

Психостимуляторы

Психостимуляторы (метилфенидат, амфетамины) применяются при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) и нарколепсии.

• Сердечно-сосудистые эффекты: Психостимуляторы могут вызывать тахикардию, гипертензию и аритмии. Эти эффекты могут быть усилены при совместном применении с анестетиками, обладающими симпатомиметическим действием или вызывающими высвобождение катехоламинов (например, кетамин).
• Повышенная толерантность к анестетикам: У пациентов, длительно принимающих психостимуляторы, может наблюдаться повышенная толерантность к некоторым анестетикам, что может потребовать увеличения их дозировки для достижения адекватной глубины анестезии.

Сводная таблица основных взаимодействий психотропных препаратов и анестетиков

Для наглядности и быстрого доступа к информации, ниже представлена таблица, суммирующая ключевые взаимодействия психотропных препаратов с анестезиологическими средствами и потенциальные риски.

Всесторонняя предоперационная оценка состояния пациента с психическим расстройством

Всесторонняя предоперационная оценка состояния пациента с психическим расстройством является критически важной для обеспечения его безопасности и успешного исхода анестезии и хирургического вмешательства. Этот этап позволяет анестезиологу и всей медицинской команде сформировать полную картину состояния здоровья пациента, выявить потенциальные риски, связанные как с основным психическим заболеванием, так и с сопутствующей психофармакотерапией, и разработать индивидуализированный план ведения. Тщательный анализ собранных данных помогает предвидеть возможные взаимодействия препаратов, особенности реакции на стресс и анестетики, а также риски осложнений в периоперационном периоде.

Ключевые аспекты сбора анамнеза и анализа медицинской документации

Детальный сбор анамнеза и внимательное изучение медицинской документации закладывают основу для безопасного анестезиологического пособия, позволяя выявить скрытые риски и определить стратегию управления ими. Этот процесс включает оценку как психического, так и соматического статуса, а также истории предыдущих вмешательств.

• Подробный психиатрический анамнез: Необходимо получить максимально полную информацию о диагнозе психического расстройства, его текущей стадии, степени тяжести, частоте обострений и стабильности состояния. Важно уточнить наличие в анамнезе суицидальных попыток или мыслей, агрессивного поведения, а также историю предыдущих госпитализаций в психиатрический стационар и применяемых методов лечения (медикаментозных, психотерапевтических). Эти данные помогают оценить текущий психический статус пациента и спрогнозировать его поведенческие реакции в условиях стресса.
• Анализ текущей психофармакотерапии: Требуется точное знание всех принимаемых психотропных препаратов, их дозировок, режима приема и длительности курса. Крайне важно уточнить дату последнего приема каждой дозы. Особое внимание уделяется информации о лекарственной аллергии, наличии побочных эффектов от психотропных средств и возможных взаимодействиях с другими препаратами. Необходимо также выяснить, были ли какие-либо психотропные препараты отменены незадолго до операции, так как это может спровоцировать развитие синдромов отмены, влияющих на безопасность анестезии.
• Соматический статус и сопутствующие заболевания: Проводится сбор полного медицинского анамнеза для выявления сопутствующих соматических заболеваний, таких как сердечно-сосудистые патологии (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, аритмии), заболевания легких, почек, печени, эндокринные нарушения (сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы). Многие психические расстройства и психотропные препараты могут усугублять течение этих заболеваний или вызывать новые, что повышает анестезиологические риски.
• Анамнез предыдущих анестезий и операций: Важно получить информацию о том, как пациент переносил предыдущие анестезиологические вмешательства, были ли осложнения (например, послеоперационный делирий, продленное пробуждение, аллергические реакции). Это позволяет выявить индивидуальную чувствительность к анестетикам и скорректировать план анестезии.

Физикальное обследование и лабораторно-инструментальная диагностика

Помимо сбора анамнеза, обязательными компонентами предоперационной оценки являются тщательное физикальное обследование и проведение комплекса лабораторных и инструментальных исследований. Эти меры направлены на выявление текущих отклонений в состоянии здоровья пациента и подтверждение диагнозов, которые могут повлиять на тактику анестезии.

• Физикальное обследование: Включает оценку жизненно важных показателей (артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела), а также системный осмотр всех органов и систем. Особое внимание уделяется состоянию центральной нервной системы, признакам дегидратации или нарушений водно-электролитного баланса, которые могут быть спровоцированы как психическим расстройством, так и побочными эффектами медикаментов (например, полиурия при приеме лития). Оценка уровня сознания и общих когнитивных функций помогает планировать коммуникацию с пациентом.
• Лабораторные исследования: Стандартный набор анализов включает общий и биохимический анализ крови с оценкой функций печени, почек, электролитного состава (особенно калия, натрия, магния, кальция). При приеме некоторых психотропных препаратов (например, солей лития, вальпроатов) необходимо контролировать их концентрацию в крови для предотвращения токсичности. Важен также анализ показателей коагуляции (коагулограмма), поскольку некоторые антидепрессанты (СИОЗС) могут влиять на функцию тромбоцитов, повышая риск кровотечений.
• Инструментальные исследования: Обязательным является проведение электрокардиографии (ЭКГ). Многие психотропные препараты (антипсихотики, трициклические антидепрессанты) могут вызывать удлинение интервала QT, что значительно повышает риск развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий во время анестезии. В зависимости от сопутствующих заболеваний могут потребоваться рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование различных органов или другие специализированные исследования. При наличии сердечно-сосудистых рисков необходима консультация кардиолога.

Мультидисциплинарный подход в предоперационной оценке

Эффективная предоперационная оценка пациентов с психическими расстройствами требует скоординированного взаимодействия команды специалистов. Такой мультидисциплинарный подход обеспечивает комплексный взгляд на состояние пациента, минимизирует риски и позволяет разработать наиболее безопасный и эффективный план лечения.

• Взаимодействие анестезиолога и психиатра: Анестезиолог должен тесно сотрудничать с лечащим психиатром пациента. Психиатр предоставляет анестезиологу детальную информацию о диагнозе, тяжести заболевания, истории лечения, текущей медикаментозной терапии, ожидаемых поведенческих реакциях и прогнозе. В свою очередь, анестезиолог информирует психиатра о предстоящем вмешательстве, возможных анестезиологических рисках и планируемых методах анестезии, что позволяет психиатру скорректировать психотропную терапию, если это необходимо и безопасно.
• Роль хирурга и терапевта: Хирург предоставляет информацию о характере и объеме предстоящей операции, что позволяет анестезиологу выбрать оптимальный метод анестезии. Терапевт или другие узкие специалисты (кардиолог, эндокринолог) оценивают соматическое состояние пациента и его готовность к операции, а также дают рекомендации по коррекции сопутствующих заболеваний.
• Разработка единого плана ведения: Все члены мультидисциплинарной команды должны согласовать единый план ведения пациента, который включает стратегию анестезии, коррекцию психотропной терапии, план послеоперационного обезболивания и ведения, а также меры по предотвращению и купированию специфических осложнений, связанных с психическим расстройством. Регулярные совместные обсуждения позволяют оперативно реагировать на изменения в состоянии пациента и корректировать тактику.

Коррекция медикаментозной терапии перед анестезией у пациентов с психическими расстройствами

Принятие решения о коррекции психотропной терапии перед анестезиологическим вмешательством у пациентов с психическими расстройствами представляет собой сложный процесс, требующий тщательной оценки баланса между рисками продолжения приема препаратов и рисками их отмены. Оптимальный подход всегда индивидуален и основывается на типе психического расстройства, классе и дозировке психотропных средств, характере предстоящей операции (плановая или экстренная), а также общем соматическом состоянии пациента. Цель коррекции — минимизировать потенциальные взаимодействия с анестетиками, предотвратить развитие синдромов отмены или обострение основного психического заболевания в периоперационном периоде.

Ключевые принципы принятия решения о коррекции психофармакотерапии

Решение о том, следует ли продолжать, временно приостановить или скорректировать дозу психотропных препаратов, требует глубокого понимания фармакологии, а также тесного взаимодействия между анестезиологом и лечащим психиатром. Ключевые аспекты, которые необходимо учитывать при планировании коррекции терапии, включают:

• Риск обострения основного психического расстройства: Резкая отмена или снижение дозы препарата может спровоцировать ухудшение психического состояния, что делает пациента более уязвимым к стрессу операции и увеличивает риск послеоперационного делирия.
• Риск развития синдрома отмены: Многие психотропные средства при резком прекращении приема вызывают характерные симптомы отмены, которые могут быть ошибочно интерпретированы как другие осложнения или затруднять дифференциальную диагностику в периоперационном периоде.
• Риск фармакологических взаимодействий: Продолжение приема психотропных препаратов может привести к нежелательным взаимодействиям с анестетиками, проявляющимся потенцированием эффектов, изменением метаболизма или развитием опасных синдромов (например, серотонинового синдрома, нейролептического злокачественного синдрома).
• Тип и срочность операции: При экстренных операциях возможности для плановой коррекции терапии ограничены. В таких случаях приоритетом является обеспечение адекватной анестезии с максимально возможным учетом текущей фармакотерапии. При плановых вмешательствах есть время для постепенного снижения дозы или замены препарата.
• Период полувыведения препарата: Чем длиннее период полувыведения препарата, тем дольше он сохраняется в организме после отмены, и тем раньше необходимо начинать его коррекцию.
• Соматическое состояние пациента: Наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистой системы, печени, почек) может изменять переносимость как психотропных средств, так и анестетиков.

Риски отмены психотропных препаратов и синдромы отмены

Резкая отмена психотропных препаратов перед операцией, без достаточных на то оснований или без постепенного снижения дозы, может привести к серьезным осложнениям, известным как синдромы отмены. Эти состояния не только вызывают страдания у пациента, но и значительно усложняют периоперационное ведение, маскируя другие осложнения и повышая риск неблагоприятных исходов. Возможные проявления синдромов отмены включают:

• Антидепрессанты (особенно СИОЗС): Синдром отмены СИОЗС может проявляться гриппоподобными симптомами (головная боль, тошнота, озноб), нарушениями сна, головокружением, парестезиями (ощущение покалывания, онемения), а также повышенной тревожностью и раздражительностью. Симптомы обычно появляются в течение 1-3 дней после отмены и могут длиться несколько недель.
• Бензодиазепины: Синдром отмены бензодиазепинов (диазепам, лоразепам) характеризуется усилением тревоги, бессонницей, тремором, повышенной возбудимостью, судорогами и, в тяжелых случаях, психозом или делирием. Риск и выраженность синдрома зависят от дозы, длительности приема и скорости выведения препарата.
• Антипсихотики (нейролептики): Резкое прекращение приема антипсихотиков может вызвать обострение основного психотического расстройства, а также развитие холинергического синдрома (тошнота, рвота, диарея, головная боль) или экстрапирамидных расстройств (дискинезия, акатизия).
• Соли лития: Резкая отмена лития может спровоцировать обострение биполярного аффективного расстройства, особенно маниакальные эпизоды, а также привести к рецидиву психотических симптомов.
• Психостимуляторы: Синдром отмены психостимуляторов (метилфенидат, амфетамины) включает выраженную усталость, депрессивное настроение, повышение аппетита и сонливость, что может затруднить послеоперационное восстановление.

Для минимизации этих рисков любая коррекция психофармакотерапии должна проводиться постепенно и под строгим контролем лечащего психиатра.

Потенциальные риски продолжения психотропной терапии во время анестезии

Хотя отмена психотропных препаратов сопряжена с рисками, их продолжение также несет потенциальные угрозы, связанные с фармакологическими взаимодействиями и усилением побочных эффектов в условиях анестезии. Анестезиолог должен быть осведомлен об этих рисках для принятия обоснованного решения. Основные риски включают:

• Аддитивное угнетение центральной нервной системы (ЦНС): Многие психотропные препараты обладают седативным действием, которое может быть значительно усилено при одновременном применении с общими анестетиками, опиоидами и другими ЦНС-депрессантами. Это может привести к чрезмерной седации, длительному пробуждению после анестезии, угнетению дыхания и гипотензии.
• Гемодинамическая нестабильность: Многие психотропные препараты (ТЦА, антипсихотики) могут вызывать ортостатическую гипотензию, аритмии или удлинение интервала QT. В сочетании с анестетиками, влияющими на сердечно-сосудистую систему, это увеличивает риск выраженной гипотензии, гипертензии или жизнеугрожающих аритмий.
• Серотониновый синдром: Одновременное применение серотонинергических антидепрессантов (СИОЗС, СИОЗСН, ИМАО) с некоторыми опиоидами (меперидин, трамадол, фентанил) или другими серотонинергическими препаратами может спровоцировать развитие серотонинового синдрома, характеризующегося изменениями психического статуса, вегетативной дисфункцией и нервно-мышечной гиперактивностью.
• Нейролептический злокачественный синдром (НЗС): Продолжение приема антипсихотиков может увеличить риск НЗС — редкого, но смертельно опасного осложнения, характеризующегося гипертермией, ригидностью мышц, изменением сознания и вегетативной дисфункцией. Некоторые анестетики могут способствовать его развитию.
• Нарушения коагуляции: Некоторые антидепрессанты (СИОЗС) могут влиять на функцию тромбоцитов, повышая риск кровотечений в периоперационном периоде, особенно при совместном применении с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или антикоагулянтами.
• Влияние на нервно-мышечную передачу: Соли лития потенцируют действие нервно-мышечных блокаторов, что может привести к пролонгированной мышечной релаксации и затруднениям при экстубации.

Рекомендации по ведению различных классов психотропных препаратов

Рекомендации по коррекции психофармакотерапии всегда должны быть согласованы между анестезиологом и психиатром, основываясь на индивидуальных особенностях пациента и профиле его терапии.

Антидепрессанты

Ведение пациентов, принимающих антидепрессанты, зависит от их класса и потенциальных взаимодействий.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)

Эти препараты (например, флуоксетин, сертралин, венлафаксин) обычно продолжают принимать вплоть до операции, поскольку риск развития серотонинового синдрома при грамотном выборе анестетиков ниже, чем риск обострения депрессии или синдрома отмены. Продолжение терапии: В большинстве случаев прием СИОЗС и СИОЗСН следует продолжать. Осторожность с опиоидами: Избегать меперидина и трамадола, которые обладают выраженной серотонинергической активностью. Фентанил и суфентанил считаются относительно безопасными, но следует начинать с низких доз и тщательно мониторировать состояние пациента на предмет признаков серотонинового синдрома. Риск кровотечений: Учитывать возможное нарушение функции тромбоцитов. По возможности избегать НПВП в периоперационном периоде.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА)

ТЦА (амитриптилин, имипрамин) также, как правило, не отменяют перед операцией из-за высокого риска синдрома отмены и рецидива депрессии. Продолжение терапии: Прием ТЦА обычно продолжается. Мониторинг сердечно-сосудистой системы: Тщательный мониторинг ЭКГ на предмет удлинения интервала QT и риска аритмий. Контроль артериального давления из-за риска ортостатической гипотензии. Взаимодействие с симпатомиметиками: Избегать непрямых симпатомиметиков (например, эфедрин, фенилэфрин), так как ТЦА могут потенцировать их вазопрессорное действие, приводя к гипертоническому кризу. Прямые симпатомиметики (норэпинефрин) могут использоваться, но в сниженных дозах. Антихолинергические эффекты: Учитывать аддитивные антихолинергические эффекты с анестетиками, что может проявляться тахикардией, сухостью во рту, задержкой мочи.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО)

ИМАО (транилципромин, фенелзин) представляют наибольшую сложность и риск из-за потенциально жизнеугрожающих взаимодействий. Плановая отмена: При плановых операциях рекомендуется постепенная отмена ИМАО за 2-3 недели до вмешательства, чтобы ферментативная активность восстановилась. Это решение принимается исключительно психиатром. При невозможности отмены (экстренные операции): Избегать всех опиоидов, кроме морфина (с осторожностью), использовать анестетики с минимальным влиянием на моноамины. Категорически исключить меперидин и трамадол из-за высокого риска серотонинового синдрома. Не использовать непрямые симпатомиметики. Прямые симпатомиметики (фенилэфрин, норэпинефрин) могут быть использованы в минимальных дозах под строгим контролем АД. Риск гипертонического криза: Внимательно мониторировать артериальное давление.

Антипсихотики (нейролептики)

Антипсихотики (галоперидол, оланзапин, рисперидон, кветиапин) обычно продолжают принимать до и после операции для предотвращения обострения психоза. Продолжение терапии: Прием антипсихотиков, как правило, продолжается. Мониторинг ЭКГ и АД: Контроль ЭКГ на предмет удлинения интервала QT, особенно при использовании препаратов, известных этим эффектом (например, галоперидол, кветиапин). Тщательный мониторинг артериального давления из-за риска гипотензии, особенно при индукции анестезии. Седация: Учитывать аддитивное седативное действие с анестетиками, что может потребовать снижения доз последних. Нейролептический злокачественный синдром (НЗС): Быть готовым к диагностике и лечению НЗС. Избегать сукцинилхолина, если есть подозрения на предрасположенность к НЗС.

Стабилизаторы настроения

К стабилизаторам настроения относятся соли лития и некоторые противосудорожные препараты.

Соли лития

Литий (лития карбонат) обладает узким терапевтическим окном и его концентрация в крови требует строгого контроля. Плановая отмена/коррекция: При плановых операциях, особенно с риском значительной потери жидкости или электролитных нарушений, психиатр может рекомендовать временную отмену лития за 24-48 часов до операции. Это снижает риск токсичности и пролонгированного нервно-мышечного блока. Контроль уровня лития: В периоперационном периоде необходимо контролировать концентрацию лития в крови, а также уровень электролитов и функцию почек. Влияние на нервно-мышечную передачу: Литий потенцирует действие недеполяризующих и деполяризующих миорелаксантов. Требуется снижение дозы миорелаксантов и тщательный мониторинг нервно-мышечной функции. Гидратация: Поддерживать адекватную гидратацию пациента для предотвращения повышения концентрации лития. Избегать НПВП, которые также могут повышать уровень лития.

Противосудорожные препараты (антиконвульсанты)

Антиконвульсанты (вальпроаты, карбамазепин, ламотриджин), используемые как стабилизаторы настроения, обычно продолжают принимать. Продолжение терапии: Прием противосудорожных препаратов, как правило, продолжается в обычных дозировках. Влияние на метаболизм анестетиков: Карбамазепин является мощным индуктором ферментов печени, что может ускорять метаболизм некоторых анестетиков (пропофол, опиоиды) и требовать увеличения их дозы. Вальпроаты могут, наоборот, ингибировать метаболизм других препаратов. Мониторинг: Контролировать картину крови (лейкопения, тромбоцитопения при приеме карбамазепина и вальпроатов) и функциональные пробы печени.

Анксиолитики и седативные средства

Бензодиазепины (диазепам, лоразепам), часто используемые для лечения тревоги, обычно продолжают принимать. Продолжение терапии: Прием бензодиазепинов, как правило, продолжается. Аддитивное угнетение ЦНС: Учитывать аддитивное седативное действие с анестетиками. Может потребоваться снижение доз анестетиков, особенно при премедикации. Риск парадоксальных реакций: Осведомленность о возможном развитии парадоксальных реакций (возбуждение, агрессия), особенно у пожилых пациентов.

Психостимуляторы

Психостимуляторы (метилфенидат, амфетамины), применяемые при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), могут влиять на сердечно-сосудистую систему. Отмена перед операцией: Рекомендуется отмена психостимуляторов за 24-48 часов до плановой операции из-за риска тахикардии, гипертензии и аритмий. Мониторинг сердечно-сосудистой системы: Тщательный мониторинг АД и ЧСС. Особенности анестезии: Может потребоваться более высокие дозы некоторых анестетиков из-за возможной толерантности. Избегать анестетиков, стимулирующих симпатическую нервную систему (например, кетамин).

Сводные рекомендации по коррекции психофармакотерапии

Ниже представлена сводная таблица, которая обобщает ключевые подходы к коррекции медикаментозной терапии перед анестезией для различных классов психотропных препаратов. Эти рекомендации являются общими и должны быть адаптированы к конкретной клинической ситуации после консультации с лечащим психиатром.

Индивидуальный выбор метода анестезии для пациентов с психическими расстройствами

Выбор оптимального метода анестезии для пациентов с психическими расстройствами является ключевым этапом в обеспечении их безопасности и комфорта. Этот процесс всегда строго индивидуален и основывается на всесторонней предоперационной оценке, учете особенностей основного психического заболевания, текущей психофармакотерапии и характера предстоящего хирургического вмешательства. Цель заключается в минимизации рисков, связанных как с самим психическим состоянием, так и с взаимодействием лекарственных средств, а также в обеспечении адекватного обезболивания и стабильности физиологических функций.

Основополагающие принципы выбора анестезиологического пособия

Принятие решения об индивидуальном выборе метода анестезии требует тщательного анализа множества факторов, чтобы обеспечить наилучший результат и избежать осложнений. Анестезиолог совместно с психиатром и хирургом формирует стратегию, исходя из уникальных потребностей каждого пациента. Ключевые аспекты, определяющие выбор анестезиологического пособия, включают:

• Тип и объем хирургического вмешательства: Характер операции (например, поверхностная или глубокая, короткая или длительная, плановая или экстренная) напрямую влияет на требования к глубине анестезии, ее продолжительности и уровню послеоперационного обезболивания. Для обширных и длительных операций чаще требуется общая анестезия.
• Психический статус и когнитивные способности пациента: Острота психического расстройства, уровень тревожности, способность пациента к сотрудничеству и пониманию инструкций являются критически важными. Пациенты с острым психозом, выраженным возбуждением или серьезными когнитивными нарушениями могут не подходить для регионарных методов, требующих активного участия.
• Сопутствующие соматические заболевания: Наличие сердечно-сосудистых, дыхательных, почечных или печеночных патологий может ограничивать выбор анестезиологических препаратов и техник, а также повышать риск осложнений, независимо от психического статуса.
• Текущая психофармакотерапия: Класс, дозировка и длительность приема психотропных препаратов должны быть тщательно проанализированы для выявления потенциальных фармакологических взаимодействий с анестетиками и оценки риска синдромов отмены при их прерывании. Некоторые препараты могут увеличивать риск гипотензии, аритмий или угнетения ЦНС.
• Анамнез предыдущих анестезий: Информация о предыдущем опыте анестезии, включая наличие осложнений (например, послеоперационный делирий, продленное пробуждение, аллергические реакции), помогает анестезиологу скорректировать текущий план.
• Предпочтения пациента: Если психическое состояние пациента позволяет адекватно воспринимать информацию и принимать решения, его предпочтения относительно метода анестезии должны быть учтены в рамках клинической целесообразности и безопасности.

Применение общей анестезии: особенности и риски

Общая анестезия, или наркоз, часто является предпочтительным выбором для пациентов с психическими расстройствами, особенно при невозможности обеспечения сотрудничества или при проведении длительных и инвазивных операций. Однако она сопряжена с рядом специфических особенностей и потенциальных рисков, требующих особого внимания. Особенности и риски общей анестезии для этой категории пациентов:

• Глубокое угнетение центральной нервной системы (ЦНС): При использовании общих анестетиков существует повышенный риск чрезмерного угнетения ЦНС из-за аддитивных или синергических эффектов с психотропными препаратами. Это может привести к более длительному пробуждению после операции, угнетению дыхания и снижению артериального давления.
• Риск послеоперационного когнитивного расстройства (ПОКР) и делирия: Пациенты с психическими расстройствами более подвержены развитию послеоперационного делирия и ПОКР. Общая анестезия, особенно длительная или с использованием препаратов, влияющих на холинергическую систему, может усугублять этот риск.
• Взаимодействие с психотропными препаратами: Общая анестезия может усиливать побочные эффекты психотропных средств, такие как гипотензия (при приеме антипсихотиков, ТЦА), аритмии (при удлинении интервала QT), или способствовать развитию опасных синдромов (серотониновый синдром при сочетании СИОЗС с опиоидами).
• Потребность в интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ): Общая анестезия часто требует интубации трахеи и проведения ИВЛ, что является инвазивной процедурой и может вызвать дополнительный стресс и дискомфорт после пробуждения.

Для минимизации этих рисков при общей анестезии рекомендуется использовать короткодействующие анестетики, тщательно титровать дозы, проводить углубленный мониторинг физиологических показателей и применять мультимодальную анальгезию для снижения потребности в опиоидах.

Преимущества и ограничения регионарной анестезии

Регионарная анестезия (например, спинальная, эпидуральная анестезия или блокады периферических нервов) предлагает значительные преимущества для пациентов с психическими расстройствами, если их состояние позволяет. Она позволяет избежать системного воздействия многих общих анестетиков и связана с меньшим риском послеоперационного делирия. Преимущества регионарной анестезии:

• Минимальное системное воздействие: Регионарные методы уменьшают потребность в системных анестетиках и опиоидах, что снижает риск фармакологических взаимодействий с психотропными препаратами, минимизирует угнетение ЦНС и дыхания.
• Снижение риска послеоперационного делирия и ПОКР: По сравнению с общей анестезией, регионарные методы значительно снижают частоту развития послеоперационного делирия и когнитивных нарушений, что особенно важно для уязвимой категории пациентов с психическими расстройствами.
• Эффективное послеоперационное обезболивание: Продолженная регионарная анальгезия (например, через эпидуральный катетер) обеспечивает высокоэффективное купирование боли, что способствует более комфортному восстановлению и снижает потребность в опиоидах.
• Сохранение сознания: Пациент остается в сознании или находится в легкой седации, что может быть предпочтительным для некоторых, но требует активного сотрудничества.

Ограничения и барьеры для регионарной анестезии:

• Требование к сотрудничеству пациента: Основное ограничение – необходимость активного участия пациента во время процедуры (например, сохранять неподвижность, выполнять инструкции). Для пациентов с выраженным возбуждением, психозом, манией, тяжелыми когнитивными нарушениями или выраженной тревогой это может быть невозможно.
• Повышенная тревога: Процедура может вызывать у пациента страх и тревогу, что может потребовать дополнительной премедикации или седации.
• Риск развития "неудачной" блокады: Неполная или неэффективная регионарная блокада может потребовать перехода на общую анестезию, что усложняет ситуацию и увеличивает дозовую нагрузку на пациента.

Для успешного применения регионарной анестезии важна тщательная предоперационная беседа, адекватная премедикация для снижения тревожности и, при необходимости, умеренная седация во время самой процедуры.

Мониторируемый анестезиологический уход (МАУ) при психических расстройствах

Мониторируемый анестезиологический уход (МАУ) — это метод, при котором пациент получает седацию и анальгезию, оставаясь в сознании или состоянии легкого сна, но с возможностью быстрого пробуждения. Он широко применяется для малоинвазивных процедур, когда требуется снижение тревоги и боли без полной потери сознания. Преимущества МАУ для пациентов с психическими расстройствами:

• Минимальное воздействие на физиологию: МАУ обычно связан с меньшим влиянием на сердечно-сосудистую и дыхательную системы по сравнению с общей анестезией, что полезно для пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями.
• Быстрое восстановление: Короткодействующие седативные препараты позволяют быстро восстановить сознание и когнитивные функции после процедуры, снижая риск послеоперационной спутанности.
• Сохранение способности к коммуникации: В легкой и умеренной седации пациент может реагировать на вербальные команды, что важно для поддержания контакта и контроля его состояния.

Сложности и риски МАУ:

• Риск избыточной/недостаточной седации: Титрование седативных препаратов у пациентов, принимающих психотропные средства, может быть сложным из-за измененной чувствительности ЦНС. Недостаточная седация может привести к возбуждению и тревоге, избыточная — к угнетению дыхания и гипотензии.
• Парадоксальные реакции: Некоторые пациенты с психическими расстройствами могут реагировать на седативные препараты (особенно бензодиазепины) парадоксальным возбуждением, агрессией или делирием.
• Требования к мониторингу: Несмотря на кажущуюся "легкость", МАУ требует такого же тщательного мониторинга жизненно важных функций, как и общая анестезия.

Для успешного проведения МАУ необходим индивидуальный подбор седативных препаратов и их дозировок, тщательное наблюдение за психическим статусом и физиологическими параметрами, а также готовность к быстрой коррекции седации или переходу на общую анестезию при необходимости.

Сравнительная характеристика методов анестезии для пациентов с психическими расстройствами

Выбор метода анестезии всегда является балансом между потенциальными преимуществами и рисками. Ниже представлена сводная таблица, которая помогает ориентироваться в особенностях различных методов применительно к пациентам с психическими расстройствами.

Мониторинг и управление анестезией во время операции у пациентов с психическими расстройствами

Мониторинг и управление анестезией в интраоперационном периоде у пациентов с психическими расстройствами требуют повышенной бдительности и индивидуального подхода, обусловленного сложным взаимодействием между основным заболеванием, сопутствующей психофармакотерапией и физиологическим ответом на хирургический стресс. Анестезиолог должен быть готов к быстрым изменениям состояния пациента и уметь оперативно корректировать тактику, чтобы предотвратить осложнения и обеспечить стабильность жизненно важных функций.

Мониторинг глубины анестезии и нервно-мышечной блокады

Для пациентов, принимающих психотропные препараты, особенно важно точно контролировать глубину анестезии и степень нервно-мышечной блокады. Это позволяет избежать как недостаточной анестезии (с риском пробуждения и психологической травмы), так и чрезмерной (с риском пролонгированного пробуждения и осложнений). Важные аспекты мониторинга включают:

• Мониторинг глубины анестезии: Применение объективных методов, таких как биспектральный индекс (BIS) или энтропийный анализ, рекомендуется для титрования дозы анестетиков. Это позволяет поддерживать адекватную глубину наркоза, минимизируя при этом дозовую нагрузку на центральную нервную систему (ЦНС), которая уже изменена на фоне психического расстройства и психофармакотерапии.
• Мониторинг нервно-мышечной функции: При использовании миорелаксантов (нервно-мышечных блокаторов) обязателен аппаратный мониторинг нервно-мышечной передачи (например, с использованием метода стимуляции «поезда из четырех стимулов»). Соли лития и некоторые другие психотропные препараты могут потенцировать действие миорелаксантов, приводя к пролонгированной блокаде и затруднениям при экстубации. Точный контроль позволяет избежать как недостаточной релаксации (что опасно для хирурга), так и чрезмерной (что опасно для пациента).

Выбор и титрование анестетиков и анальгетиков

Фармакологическое управление анестезией у пациентов с психическими расстройствами требует тщательного выбора препаратов и их дозировок, чтобы минимизировать взаимодействия с психотропными средствами и снизить риск развития осложнений. Рекомендации по выбору и титрованию препаратов:

• Короткодействующие препараты: Предпочтение отдается анестетикам и седативным средствам с коротким периодом полувыведения (например, пропофол, десфлуран, ремифентанил). Это позволяет более точно контролировать глубину анестезии и обеспечивает быстрое пробуждение, снижая риск послеоперационного делирия и пролонгированного угнетения ЦНС.
• Тщательное титрование доз: Пациенты на психотропных препаратах могут иметь измененную чувствительность к анестетикам, поэтому дозы должны титроваться медленно и под строгим контролем клинических и аппаратных параметров. Начальные дозы обычно рекомендуется снижать.
• Осторожное использование опиоидов: Применение опиоидов должно быть обдуманным из-за риска серотонинового синдрома при сочетании с серотонинергическими антидепрессантами (особенно меперидин и трамадол). Фентанил, суфентанил считаются относительно безопасными, но требуют тщательного мониторинга. Мультимодальная анальгезия с использованием регионарных блоков и ненаркотических анальгетиков должна быть приоритетом для снижения общей дозы опиоидов.
• Избегание препаратов с прохолинергическим действием: Препараты, влияющие на холинергическую систему, могут усугублять риск делирия, особенно у пожилых пациентов и пациентов с когнитивными нарушениями.
• Гемодинамически стабильные препараты: Выбор анестетиков, минимально влияющих на сердечно-сосудистую систему, снижает риск гипотензии и аритмий, особенно актуальный для пациентов, принимающих ТЦА или антипсихотики.

Управление гемодинамической стабильностью и температурой

Поддержание стабильности сердечно-сосудистой системы и нормальной температуры тела является ключевым аспектом безопасности интраоперационного периода, особенно для пациентов с психическими расстройствами, у которых могут быть нарушены механизмы адаптации. Основные меры по управлению включают:

• Поддержание нормоволемии: Адекватная инфузионная терапия критически важна для поддержания объема циркулирующей крови и профилактики гипотензии. Не следует допускать дегидратации, особенно у пациентов, принимающих литий.
• Управление артериальным давлением: При развитии гипотензии необходимо применять вазопрессоры (например, фенилэфрин, норэпинефрин), строго контролируя дозу, особенно у пациентов на ТЦА или ИМАО. При гипертензии могут потребоваться антигипертензивные средства.
• Профилактика аритмий: При выявлении аритмий или удлинении интервала QT необходимо оперативно корректировать электролитные нарушения (калий, магний), избегать препаратов, удлиняющих QT, и при необходимости применять антиаритмические средства.
• Поддержание нормотермии: Активное согревание пациента (согревающие одеяла, теплые инфузионные растворы) помогает предотвратить гипотермию, которая может увеличить риск аритмий, коагулопатии и замедлить пробуждение. В случае подозрения на НЗС или злокачественную гипертермию, наоборот, требуется немедленное охлаждение.

Предотвращение и купирование специфических интраоперационных осложнений

Некоторые осложнения, такие как серотониновый синдром или нейролептический злокачественный синдром, встречаются относительно редко, но имеют высокий риск летального исхода, поэтому анестезиолог должен быть готов к их диагностике и немедленному лечению. Специфические осложнения и их управление:

• Серотониновый синдром: Может развиться при совместном применении серотонинергических антидепрессантов (СИОЗС, ИМАО) с опиоидами (меперидин, трамадол, фентанил), метоклопрамидом или ондансетроном. Симптомы включают гипертермию, тахикардию, артериальную лабильность, миоклонус, ригидность мышц, гиперрефлексию, изменение психического статуса (возбуждение, спутанность сознания).
  • Тактика: Немедленно прекратить введение всех серотонинергических препаратов. Проводить интенсивную симптоматическую терапию: охлаждение, введение бензодиазепинов для купирования мышечной ригидности и судорог, поддержание гемодинамики. В тяжелых случаях может потребоваться введение ципрогептадина (антагонист серотониновых рецепторов).
• Нейролептический злокачественный синдром (НЗС): Редкое, но опасное осложнение, связанное с приемом антипсихотиков, характеризующееся гипертермией, выраженной мышечной ригидностью (синдром «свинцовой трубы»), вегетативной дисфункцией (тахикардия, гипертензия, профузное потоотделение) и изменением психического статуса.
  • Тактика: Немедленно прекратить прием антипсихотиков. Интенсивная поддерживающая терапия: охлаждение, инфузионная терапия, коррекция водно-электролитных нарушений. Введение дантролена (как при злокачественной гипертермии) или бромокриптина (дофаминовый агонист) может быть эффективным. Важно исключить другие причины гипертермии и ригидности.
• Обострение психоза или делирий: Стресс от операции и анестезии может спровоцировать обострение психического расстройства. В интраоперационном периоде это может проявляться психомоторным возбуждением или делирием во время пробуждения.
  • Тактика: Обеспечение адекватной глубины анестезии. В случае возбуждения на пробуждении — применение короткодействующих седативных препаратов (например, пропофол, дексмедетомидин) или малых доз атипичных антипсихотиков (например, кветиапин, оланзапин). Важно дифференцировать возбуждение от боли и купировать ее.

Применение регионарной анестезии и мониторируемого анестезиологического ухода (МАУ)

При использовании регионарной анестезии или МАУ у пациентов с психическими расстройствами возрастает значение психологической поддержки и коммуникации. Особенности применения регионарной анестезии и МАУ:

• Постоянная коммуникация: Если пациент находится в сознании или легкой седации, крайне важна постоянная поддерживающая коммуникация. Анестезиолог должен объяснять все действия, успокаивать, отвечать на вопросы, чтобы снизить тревожность и поддерживать сотрудничество.
• Индивидуальная седация: При МАУ седация должна быть индивидуально подобрана и тщательно титрована. Цель – снижение тревоги без чрезмерного угнетения сознания. Бензодиазепины могут быть использованы, но с осторожностью из-за риска парадоксальных реакций. Дексмедетомидин часто является хорошим выбором, так как обеспечивает седацию без значительного угнетения дыхания и сохраняет способность к коммуникации.
• Мониторинг психического статуса: В условиях регионарной анестезии или МАУ необходимо постоянно оценивать психический статус пациента: уровень тревоги, спутанности сознания, возбуждения.

Таблица: Особенности интраоперационного ведения пациентов с психическими расстройствами

Представленная ниже таблица суммирует ключевые аспекты интраоперационного мониторинга и управления анестезией, помогая систематизировать подход к этой сложной категории пациентов.

Особенности послеоперационного периода и восстановления у пациентов с психическими расстройствами

Послеоперационный период и процесс восстановления у пациентов с психическими расстройствами представляют собой комплексную задачу, требующую повышенного внимания со стороны медицинской команды. В этот период риски осложнений, таких как послеоперационный делирий, обострение основного психического заболевания или развитие синдромов отмены, значительно возрастают. Поэтому необходим индивидуализированный подход, направленный на обеспечение адекватного обезболивания, минимизацию психоэмоционального стресса и своевременное возобновление психофармакотерапии.

Ключевые вызовы послеоперационного восстановления

Послеоперационный период является стрессовым для любого пациента, но для людей с психическими расстройствами эти вызовы усугубляются особенностями их состояния, что требует предвидения и активного управления. К основным вызовам относятся:

• Высокий риск послеоперационного делирия (ПОД) и послеоперационного когнитивного расстройства (ПОКР): Пациенты с психическими расстройствами, особенно пожилого возраста, находятся в группе повышенного риска развития ПОД и ПОКР. Послеоперационный делирий характеризуется острым нарушением внимания, сознания и когнитивных функций, возникающим после хирургического вмешательства. Послеоперационное когнитивное расстройство представляет собой более стойкое, но менее острое нарушение памяти, концентрации внимания и других когнитивных функций. Развитие этих состояний может быть спровоцировано стрессом, болью, обезвоживанием, нарушением сна, применением некоторых анестетиков и психотропных препаратов, а также их взаимодействием.
• Обострение основного психического расстройства: Стресс от операции, боль, нарушение привычного режима, смена обстановки и временная отмена психотропных препаратов могут спровоцировать обострение симптомов основного психического заболевания. Это может проявляться усилением тревоги, депрессии, развитием маниакальных эпизодов, психотических состояний или агрессивного поведения, что существенно затрудняет восстановление и требует немедленного вмешательства.
• Особенности восприятия боли и управления анальгезией: У пациентов с психическими расстройствами может быть изменено восприятие боли — как в сторону ее усиления, так и снижения. Высокий уровень тревоги и страха может усиливать болевой синдром. Некоторые психотропные препараты могут влиять на эффективность анальгетиков или вызывать нежелательные взаимодействия, что затрудняет адекватное купирование боли и увеличивает риск побочных эффектов.
• Развитие синдромов отмены психотропных препаратов: Если психотропные препараты были отменены или их прием был прерван перед операцией, существует риск развития синдромов отмены. Эти синдромы могут имитировать другие послеоперационные осложнения, маскируя их, или сами по себе быть тяжелыми, вызывая значительный дискомфорт, возбуждение, судороги или сердечно-сосудистые нарушения.
• Поведенческие аспекты и коммуникационные барьеры: После операции пациент может испытывать повышенную раздражительность, возбуждение или, наоборот, апатию. Трудности в коммуникации могут мешать адекватной оценке его состояния, болевого синдрома и способности выполнять рекомендации медицинского персонала.

Эффективное управление послеоперационной болью

Анальгезия должна быть мультимодальной: неконтролируемая боль — триггер делирия и рецидива психоза. Основные принципы и подходы к послеоперационной анальгезии:

• Мультимодальный подход: Применение комбинированных методов обезболивания, сочетающих препараты из разных фармакологических групп, является наиболее эффективным. Это позволяет достичь лучшего обезболивающего эффекта при снижении дозы каждого отдельного препарата и минимизации побочных эффектов. Включаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол, опиоиды (при необходимости) и регионарные методы.
• Регионарная анальгезия: Продолженная регионарная блокада (например, через эпидуральный или периферический нервный катетер) обеспечивает локальное обезболивание и значительно снижает потребность в системных анальгетиках, особенно опиоидах. Это особенно ценно для пациентов с психическими расстройствами, так как уменьшает риск угнетения ЦНС и дыхания, а также вероятность развития серотонинового синдрома при приеме некоторых антидепрессантов.
• Осторожное использование опиоидов: При необходимости применения опиоидов следует выбирать препараты с минимальной серотонинергической активностью (например, фентанил, морфин). Категорически следует избегать меперидина и трамадола у пациентов, принимающих серотонинергические антидепрессанты (СИОЗС, СИОЗСН, ИМАО) из-за высокого риска развития серотонинового синдрома. Дозы опиоидов должны титроваться медленно, под тщательным контролем анальгетического эффекта и побочных реакций.
• Ненаркотические анальгетики: Парацетамол и НПВП являются краеугольным камнем мультимодальной анальгезии. Следует учитывать, что некоторые СИОЗС могут увеличивать риск кровотечений при совместном применении с НПВП.
• Оценка боли: Важна регулярная и объективная оценка интенсивности боли, с использованием простых шкал (например, визуальной аналоговой шкалы или цифровой рейтинговой шкалы), адаптированных к способностям пациента. При наличии коммуникационных барьеров могут быть полезны поведенческие шкалы боли, учитывающие мимику, жесты, позы.

Профилактика и лечение послеоперационного делирия и когнитивных расстройств

Активная профилактика и своевременное лечение послеоперационного делирия и ПОКР являются приоритетными задачами в ведении пациентов с психическими расстройствами. Цель — минимизировать воздействие факторов риска и обеспечить раннее выявление осложнений. Комплекс мер по профилактике и лечению включает:

Немедикаментозные стратегии

Эти подходы направлены на создание благоприятной и предсказуемой среды для пациента, минимизацию стресса и поддержание нормального функционирования:

• Ранняя мобилизация и восстановление функций: Раннее вставание с постели, возобновление приема пищи и жидкости, а также физическая активность способствуют более быстрому восстановлению, улучшению кровообращения и нормализации функции кишечника.
• Поддержание адекватной гидратации и электролитного баланса: Дегидратация и электролитные нарушения (особенно гипонатриемия, гипокалиемия) являются значимыми факторами риска делирия. Важен тщательный контроль и коррекция этих параметров.
• Обеспечение нормального режима сна и бодрствования: Использование световых сигналов, уменьшение шума в ночное время, ограничение дневного сна помогают восстановить естественные циркадные ритмы. При необходимости могут применяться небензодиазепиновые гипнотики или мелатонин.
• Ориентация в пространстве и времени: Частые напоминания о дате, времени, месте нахождения. Размещение часов, календаря и знакомых предметов в палате. Присутствие родственников или опекунов, которые могут обеспечить психологическую поддержку и помочь в ориентации.
• Визуальная и слуховая коррекция: Убедитесь, что пациент использует очки и слуховой аппарат, если они ему необходимы, чтобы минимизировать сенсорную депривацию или перегрузку.
• Контроль боли: Адекватное послеоперационное обезболивание значительно снижает риск развития делирия.

Медикаментозные стратегии

При развитии делирия или для его профилактики у пациентов высокого риска могут быть применены фармакологические средства:

• Антипсихотики: При развитии продуктивной симптоматики (галлюцинации, бред) или выраженного психомоторного возбуждения могут использоваться атипичные антипсихотики в низких дозах (например, кветиапин 12,5-25 мг или оланзапин 2,5-5 мг). Эти препараты обладают менее выраженными экстрапирамидными побочными эффектами и меньшим антихолинергическим действием по сравнению с типичными антипсихотиками. Следует контролировать интервал QT на ЭКГ.
• Бензодиазепины: Редко используются в качестве первой линии лечения делирия, поскольку могут усугублять спутанность сознания, особенно у пожилых пациентов. Однако они могут быть эффективны для купирования острого возбуждения или при алкогольном делирии. Рекомендуется использовать короткодействующие бензодиазепины (например, лоразепам).
• Дексмедетомидин: Может быть полезен для седации у возбужденных пациентов с делирием, поскольку обеспечивает седацию без значительного угнетения дыхания и без влияния на когнитивные функции, как бензодиазепины.

Ранняя диагностика делирия

Регулярный скрининг на делирий является ключевым. Инструменты, такие как Шкала оценки спутанности сознания (Confusion Assessment Method – CAM), позволяют быстро и эффективно выявлять делирий, что критически важно для своевременного начала лечения.

Возобновление психофармакотерапии

Возобновление приема психотропных препаратов в послеоперационном периоде требует тщательного планирования и согласования между анестезиологом и лечащим психиатром, чтобы избежать синдромов отмены и минимизировать риски взаимодействий. Ключевые рекомендации по возобновлению психофармакотерапии:

• Оценка стабильности состояния: Решение о возобновлении приема психотропных препаратов принимается после оценки общего состояния пациента, его способности принимать лекарства перорально и при отсутствии выраженных послеоперационных осложнений.
• Максимально раннее возобновление: Если препараты были временно отменены перед операцией, их прием следует возобновить как можно раньше в послеоперационном периоде, часто в течение 24 часов, чтобы предотвратить развитие синдромов отмены или обострение основного заболевания.
• Возобновление в прежних дозах: Как правило, психотропные препараты возобновляют в тех же дозах, которые пациент принимал до операции, если нет медицинских показаний для их коррекции.
• Альтернативные пути введения: Если пациент не может принимать препараты перорально (например, из-за тошноты, рвоты или операции на желудочно-кишечном тракте), следует рассмотреть возможность использования альтернативных форм — внутривенных, внутримышечных или трансдермальных, если таковые существуют. При этом необходимо учитывать биодоступность и фармакокинетику препаратов при изменении пути введения.
• Мониторинг взаимодействия: Продолжается внимательный мониторинг за возможными взаимодействиями между возобновленными психотропными препаратами и послеоперационными анальгетиками, противорвотными средствами или антибиотиками.
• Контроль уровня препаратов в крови: Для препаратов с узким терапевтическим окном (например, литий, вальпроаты) рекомендуется контроль их концентрации в крови после возобновления приема.

Таблица: Основные аспекты послеоперационного ведения пациентов с психическими расстройствами

Эта таблица суммирует ключевые рекомендации и особенности послеоперационного периода, помогая структурировать подход к пациентам с психическими расстройствами.

Список литературы

1. Miller, R.D., Eriksson, L.I., Fleisher, L.A., Wiener-Kronish, J.P., Young, W.L. (Eds.). Miller's Anesthesia. 9th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.
2. Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology. 6th ed. / Edited by J.F. Butterworth IV, D.C. Mackey, J.D. Wasnick. — New York: McGraw-Hill Education, 2018.
3. American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Evaluation. Practice Guidelines for Preoperative Evaluation: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Evaluation. Anesthesiology. 2012 Mar;116(3):522-38.
4. Анестезиология и реаниматология: учебник / Под ред. А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 896 с.
5. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. 13th ed. / Edited by L.L. Brunton, B.C. Knollmann, R. Hilal-Dandan. — New York: McGraw-Hill Education, 2018.