Обеспечение безопасной анестезии для пациентов с психическими расстройствами

При необходимости проведения оперативного вмешательства или диагностической процедуры, требующей анестезиологического пособия (АП), у пациентов с психическими расстройствами (ПР) возникает множество вопросов и опасений. Безопасность и эффективность анестезии в таких случаях требуют особого внимания, глубокого понимания особенностей состояния пациента и скоординированной работы команды специалистов. Современная анестезиология-реаниматология (АР) располагает всеми необходимыми средствами и методиками для обеспечения максимально безопасного и комфортного периоперационного периода, даже при наличии сопутствующих психических нарушений. Важно помнить, что каждый случай уникален, и индивидуальный подход является краеугольным камнем успешного результата.

Психические расстройства: общие принципы и влияние на анестезию

Психические расстройства представляют собой широкий спектр состояний, которые могут влиять на процесс анестезии и восстановления. Они не только изменяют эмоциональное и когнитивное состояние пациента, но и могут быть связаны с особенностями физиологических реакций, метаболизма лекарственных препаратов и восприимчивости к стрессу. В эту группу входят такие состояния, как депрессия, тревожные расстройства, шизофрения, биполярное аффективное расстройство, а также различные формы деменции.

Влияние психических расстройств на анестезиологическое пособие (АП) многогранно. Во-первых, ПР могут влиять на толерантность к стрессу, который неизбежен при подготовке к операции и самом хирургическом вмешательстве. Это может проявляться в повышенной тревожности, ажитации или, наоборот, апатичности. Во-вторых, многие психические расстройства сопровождаются изменениями в работе центральной нервной системы (ЦНС) и вегетативной нервной системы, что может изменять реакцию организма на анестетики. Например, некоторые расстройства могут быть связаны с повышенным риском послеоперационного делирия (ПОД) или удлиненным пробуждением.

Кроме того, пациенты с психическими расстройствами могут иметь сопутствующие соматические заболевания, связанные с их основным диагнозом или образом жизни, например, сердечно-сосудистые патологии, сахарный диабет или заболевания дыхательной системы. Эти факторы также необходимо учитывать при планировании анестезии и анестезиологического пособия. Анестезиолог-реаниматолог должен обладать полной информацией о психическом статусе пациента и его сопутствующих заболеваниях, чтобы минимизировать риски и обеспечить адекватное ведение.

Важность предоперационной оценки и подготовки

Тщательная предоперационная оценка — ключевой элемент обеспечения безопасности анестезии для пациентов с психическими расстройствами (ПР). Этот этап позволяет анестезиологу-реаниматологу получить полную картину состояния здоровья пациента, выявить потенциальные риски и разработать индивидуальный план анестезиологического пособия (АП). Цель оценки — не только собрать медицинский анамнез, но и установить доверительный контакт с пациентом и его близкими.

В процессе предоперационной подготовки проводится углубленный сбор анамнеза, который включает информацию о:

• Диагнозе психического расстройства, его тяжести, давности и динамике.
• Текущей психофармакотерапии: названия препаратов, дозировки, режим приема, длительность терапии. Крайне важно знать о всех принимаемых лекарствах, включая безрецептурные средства и растительные добавки.
• Эпизодах обострения психических расстройств в прошлом, провоцирующих факторах и методах их купирования.
• Сопутствующих соматических заболеваниях и аллергических реакциях.
• Предыдущем опыте анестезии, если таковой был, и реакции на нее.

Для пациентов с психическими расстройствами (ПР) особенно важна консультация психиатра или психотерапевта, который наблюдает пациента. Этот специалист может предоставить ценную информацию о стабильности состояния пациента, дать рекомендации по продолжению или коррекции психотропной терапии в периоперационном периоде. В некоторых случаях может потребоваться дополнительное обследование ЦНС. Анестезиолог-реаниматолог также проводит комплексное физикальное обследование, назначает необходимые лабораторные анализы и инструментальные исследования, такие как электрокардиография (ЭКГ), общий и биохимический анализ крови, оценка функции внешнего дыхания.

Психологическая подготовка пациента также играет важную роль. Подробное объяснение предстоящего АП, ответы на все вопросы, развеивание страхов и опасений помогают снизить предоперационную тревожность и способствуют более легкому течению анестезии и последующему восстановлению. Анестезиологическое пособие всегда обсуждается с учетом индивидуальных потребностей и предпочтений пациента, когда это возможно.

Взаимодействие психотропных препаратов и анестетиков

Одним из наиболее важных аспектов обеспечения безопасной анестезии у пациентов с психическими расстройствами (ПР) является оценка и управление взаимодействиями между психотропными препаратами, которые пациент принимает на постоянной основе, и анестетиками. Эти взаимодействия могут существенно изменить фармакокинетику и фармакодинамику лекарств, привести к нежелательным побочным эффектам или осложнениям во время анестезиологического пособия (АП) и после него.

Основные группы психотропных препаратов и их потенциальные взаимодействия:

• Антидепрессанты: Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), трициклические антидепрессанты (ТЦА), ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО).
  • Риски: ТЦА могут вызывать аритмии и гипотензию. ИМАО — опасные гипертонические кризы при взаимодействии с непрямыми симпатомиметиками и некоторыми опиоидами (например, петидином), а также развитие серотонинового синдрома. СИОЗС могут усиливать эффект некоторых анестетиков, влиять на агрегацию тромбоцитов.
  • Действия: ТЦА и СИОЗС обычно не отменяют, если их отмена несет больший риск декомпенсации ПР. ИМАО часто требуют отмены за 2-3 недели до АП и замены на более безопасные антидепрессанты под контролем психиатра.
• Антипсихотики (нейролептики): Типичные и атипичные.
  • Риски: Могут усиливать седативный эффект анестетиков, вызывать гипотензию, удлинение интервала QT на ЭКГ (риск аритмий), влиять на терморегуляцию.
  • Действия: Как правило, антипсихотики не отменяют, чтобы избежать обострения психического расстройства. Важен тщательный мониторинг сердечно-сосудистой системы и температуры тела.
• Анксиолитики (транквилизаторы): Бензодиазепины.
  • Риски: Усиливают седативный и миорелаксирующий эффект анестетиков, могут вызвать длительную послеоперационную седацию.
  • Действия: Часто используются в предоперационной подготовке для снижения тревожности. Дозировка других седативных препаратов во время анестезиологического пособия (АП) корректируется.
• Нормотимики (стабилизаторы настроения): Литий, вальпроат, ламотриджин.
  • Риски: Литий может усиливать эффект миорелаксантов, влиять на водно-электролитный баланс и функцию почек. Вальпроат влияет на свертываемость крови и функцию печени.
  • Действия: Уровень лития в крови необходимо контролировать. Взаимодействие с миорелаксантами учитывается.

Решение об отмене или продолжении психотропных препаратов всегда принимается коллегиально анестезиологом-реаниматологом и психиатром, взвешивая риски потенциальных взаимодействий и риск декомпенсации психического расстройства (ПР) при отмене терапии. Часто предпочтительнее продолжать терапию, тщательно мониторируя пациента и корректируя дозы анестетиков.

Интраоперационное ведение и выбор метода анестезии

Интраоперационное ведение пациентов с психическими расстройствами (ПР) требует особой тщательности и индивидуализированного подхода к выбору метода анестезии, дозировке препаратов и мониторингу жизненно важных функций. Цель анестезиолога-реаниматолога — обеспечить стабильность состояния пациента, предотвратить осложнения и способствовать его скорейшему восстановлению.

При выборе метода анестезии (общей анестезии или регионарной анестезии) учитываются несколько факторов:

• Вид хирургического вмешательства: Его продолжительность и инвазивность.
• Тип психического расстройства (ПР) и его стабильность: Например, при выраженной тревожности или психотических состояниях, когда пациент не может адекватно сотрудничать, общая анестезия может быть предпочтительнее регионарной анестезии.
• Принимаемые психотропные препараты: Их влияние на ЦНС и сердечно-сосудистую систему.
• Соматические сопутствующие заболевания: Наличие сердечно-сосудистых, дыхательных или других патологий.

Регионарная анестезия (например, спинальная, эпидуральная или блокада нервов) может быть предпочтительной, когда это возможно, поскольку она минимизирует системное воздействие анестетиков и позволяет избежать многих рисков, связанных с общей анестезией, таких как влияние на когнитивные функции и возможность послеоперационного делирия (ПОД). Однако для ее проведения требуется активное сотрудничество пациента, что не всегда возможно при некоторых ПР.

Независимо от выбранного метода, интраоперационный мониторинг является обязательным и расширенным:

• Мониторинг сердечно-сосудистой системы: Постоянный контроль электрокардиографии (ЭКГ), артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) для своевременного выявления аритмий, гипо- или гипертензии, которые могут быть вызваны взаимодействием препаратов или стрессом.
• Мониторинг дыхания: Пульсоксиметрия (ПульсОкс) для оценки насыщения крови кислородом, капнометрия (КапнМ) для контроля концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе, особенно при общей анестезии или выраженной седации, когда подавляется функция дыхания.
• Мониторинг глубины анестезии: Может включать электроэнцефалографию (ЭЭГ) или биспектральный индекс (BIS), что особенно важно для пациентов с ПР, чтобы избежать как слишком поверхностной, так и чрезмерно глубокой анестезии, которые могут усугубить послеоперационные когнитивные нарушения или делирий.
• Температурный мониторинг: Для предотвращения гипотермии или гипертермии, к которым пациенты с некоторыми психическими расстройствами (ПР) могут быть более чувствительны из-за приема психотропных препаратов, влияющих на терморегуляцию.

Выбор анестетиков и анальгетиков также осуществляется индивидуально. Анестезиолог-реаниматолог предпочитает препараты с предсказуемым профилем действия, минимальными взаимодействиями с психотропными средствами и быстрым выведением из организма для минимизации послеоперационных когнитивных дисфункций (ПОКД) и риска послеоперационного делирия (ПОД). При возникновении нежелательных реакций или осложнений, анестезиологическое пособие корректируется незамедлительно.

Послеоперационный период: контроль и восстановление

Послеоперационный период является критически важным этапом для пациентов с психическими расстройствами (ПР), поскольку именно в это время могут проявиться специфические осложнения, связанные как с психическим статусом, так и с взаимодействием анестетиков и психотропных препаратов. Цель ведения в послеоперационном периоде — обеспечение стабильного психического и физического состояния, адекватного обезболивания и профилактика возможных осложнений.

Ключевые аспекты послеоперационного ведения:

1. Мониторинг и оценка: Продолжается тщательный мониторинг витальных функций (артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), дыхательный объем (ДО), пульсоксиметрия (ПульсОкс), температура тела). Особое внимание уделяется изменению психического статуса пациента. Регулярно проводится оценка на предмет возникновения послеоперационного делирия (ПОД), ажитации, тревожности или усиления симптомов основного психического расстройства (ПР).
2. Адекватное обезболивание: Контроль боли крайне важен, так как неадекватная анальгезия может способствовать развитию делирия, тревоги и ажитации. Используются мультимодальные подходы к обезболиванию, включающие различные классы анальгетиков, а также регионарные методы, если они были начаты интраоперационно. Дозировки препаратов корректируются с учетом принимаемых психотропных средств.
3. Профилактика и лечение послеоперационного делирия (ПОД): Пациенты с психическими расстройствами (ПР), особенно пожилого возраста или с когнитивными нарушениями, имеют повышенный риск развития ПОД. Меры профилактики включают поддержание адекватной гидратации и оксигенации, коррекцию электролитных нарушений, раннюю мобилизацию, создание спокойной и ориентирующей обстановки, минимизацию использования седативных препаратов, способствующих делирию. При развитии ПОД применяются соответствующие протоколы лечения.
4. Продолжение психофармакотерапии: В большинстве случаев прием психотропных препаратов возобновляется как можно раньше в послеоперационном периоде, чтобы избежать обострения психического расстройства. Решение о дозировке и способе введения (перорально или парентерально) принимается с учетом состояния пациента и рекомендаций психиатра.
5. Психологическая поддержка: Важно обеспечить поддерживающую и эмпатичную среду для пациента. Четкое информирование о его состоянии, предстоящих действиях и возможных ощущениях помогает снизить тревогу. Взаимодействие с близкими также играет большую роль в восстановлении пациента.
6. Консультация психиатра: При любых изменениях психического статуса, появлении новых симптомов или затруднениях с возобновлением терапии, необходима срочная консультация психиатра для коррекции лечебной тактики.

Тщательное ведение послеоперационного периода позволяет минимизировать риски и способствует безопасному и быстрому восстановлению пациента с психическими расстройствами после анестезиологического пособия.

Мультидисциплинарный подход: залог успеха

Обеспечение безопасной анестезии для пациентов с психическими расстройствами (ПР) — это задача, требующая не только высокой квалификации анестезиолога-реаниматолога, но и скоординированной работы целой команды специалистов. Мультидисциплинарный подход является залогом успеха, поскольку он позволяет учесть все нюансы состояния пациента и обеспечить комплексное ведение на всех этапах периоперационного периода.

В состав такой команды входят:

1. Анестезиолог-реаниматолог: Является центральной фигурой, ответственной за планирование и проведение анестезиологического пособия (АП), мониторинг пациента и управление острыми ситуациями. Специалист по анестезиологии-реаниматологии (АР) анализирует всю доступную информацию о пациенте, его психических расстройствах и сопутствующих заболеваниях, выбирает оптимальный метод анестезии и обеспечивает безопасность на всех этапах.
2. Психиатр/Психотерапевт: Специалист, наблюдающий пациента с ПР. Предоставляет ценную информацию о диагнозе, тяжести состояния, динамике, применяемой психотропной терапии и ее особенностях. Дает рекомендации по модификации терапии в периоперационном периоде, а также оказывает поддержку в послеоперационном периоде при необходимости.
3. Хирург: Оценивает необходимость и объем оперативного вмешательства, информирует пациента о процедуре и возможных рисках, учитывая его психическое состояние. Сотрудничает с анестезиологом и психиатром для выбора оптимального времени операции.
4. Медицинские сестры: Участвуют в предоперационной подготовке, интраоперационном мониторинге и послеоперационном уходе. Их роль в наблюдении за пациентом, своевременном выявлении изменений в его состоянии и оказании психологической поддержки неоценима.
5. Другие специалисты: При наличии сопутствующих соматических заболеваний в команду могут включаться кардиологи, эндокринологи, неврологи, терапевты для проведения дополнительных консультаций и оптимизации состояния пациента.

Эффективная коммуникация между всеми членами команды — основа успешного ведения. Регулярные совещания, обмен информацией и совместное принятие решений позволяют создать индивидуальный план лечения, который учитывает все аспекты состояния пациента и минимизирует риски. Такой всесторонний подход гарантирует, что каждый аспект здоровья пациента с психическими расстройствами (ПР) будет учтен, что значительно повышает безопасность и эффективность анестезиологического пособия (АП).

Частые опасения пациентов и как их развеять

Многие пациенты, страдающие психическими расстройствами (ПР), испытывают особые опасения перед анестезиологическим пособием (АП) и операцией. Эти страхи могут быть связаны не только с обычным беспокойством перед хирургическим вмешательством, но и усугубляться особенностями их основного заболевания. Важно не только знать об этих опасениях, но и активно их развеивать, предоставляя четкую и поддерживающую информацию.

Наиболее распространенные опасения и подходы к их устранению:

1. Страх взаимодействия лекарств: "Что, если мои психотропные препараты плохо отреагируют с наркозом?"
   • Разъяснение: Анестезиологи-реаниматологи обладают глубокими знаниями о взаимодействиях лекарственных средств. Они тщательно изучают список всех ваших препаратов до операции и корректируют план анестезии с учетом этих данных. В большинстве случаев отмена жизненно важных психотропных средств не требуется, и риски такого взаимодействия минимизируются профессиональным подходом.
2. Боязнь ухудшения психического состояния: "Не станет ли мне хуже после операции? Не обострится ли мое психическое расстройство?"
   • Разъяснение: Современные анестетики подбираются таким образом, чтобы минимизировать их влияние на центральную нервную систему (ЦНС). Мультидисциплинарный подход, включающий психиатра, направлен на предотвращение обострений. Послеоперационный период тщательно контролируется, и при малейших изменениях психического статуса немедленно принимаются меры для его стабилизации.
3. Страх послеоперационного делирия или когнитивных нарушений: "Что, если я проснусь дезориентированным или мое мышление ухудшится?"
   • Разъяснение: Риск послеоперационного делирия (ПОД) и послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) существует у всех пациентов, но у пациентов с ПР он может быть выше. Однако команда предпринимает активные меры для его профилактики: адекватное обезболивание, контроль водно-электролитного баланса, ранняя мобилизация, минимизация использования препаратов, способствующих делирию. Глубина анестезии тщательно мониторируется, чтобы обеспечить оптимальный уровень сознания.
4. Опасение стигматизации или непонимания: "Поймут ли меня врачи? Будут ли относиться с предубеждением?"
   • Разъяснение: Все медицинские работники действуют в соответствии с принципами медицинской этики и деонтологии. Информация о вашем диагнозе используется исключительно для обеспечения максимально безопасного и эффективного лечения. К каждому пациенту относятся с уважением и пониманием, стремясь создать комфортную и доверительную атмосферу.
5. Тревога о контроле над собой: "Что, если я не смогу контролировать свои эмоции или поведение?"
   • Разъяснение: Перед анестезиологическим пособием (АП) проводится детальная предоперационная подготовка, в том числе и психологическая. В случае необходимости могут быть назначены препараты для снижения тревожности. Во время самого АП вы будете находиться под постоянным контролем анестезиолога-реаниматолога, который обеспечит ваше спокойствие и безопасность.

Открытый диалог с анестезиологом-реаниматологом и другими специалистами является лучшим способом развеять эти опасения. Не стесняйтесь задавать любые вопросы и выражать свои беспокойства — это помогает команде лучше понять ваши потребности и обеспечить наилучший уход.

Список литературы

1. Miller, R. D. (Ed.). (2020). Miller's Anesthesia (9th ed.). Elsevier.
2. Бунятян, А.А., Мизиков, В.М. (ред.). (2011). Анестезиология: Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа.
3. Barash, P. G., Cahalan, M. K., Cullen, B. F., Fleisher, L. A., Holt, N. F., & Stoelting, R. K. (2017). Clinical Anesthesia (8th ed.). Lippincott Williams & Wilkins.
4. Федерация анестезиологов и реаниматологов. (2018). Клинические рекомендации: Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями.