Тактика ведения пациентов с шизофренией во время общей анестезии

Ведение пациентов с шизофренией (ШЗ) во время общей анестезии (ОА) является сложной задачей, требующей глубоких знаний в области анестезиологии, психиатрии и фармакологии. Цель статьи — дать четкое понимание того, как обеспечивается безопасность и эффективность анестезиологического пособия для этой особенной группы пациентов. Крайне важно, чтобы анестезиолог-реаниматолог имел полное представление о заболевании, принимаемых лекарственных препаратах и возможных взаимодействиях с анестетиками, а также о потенциальных осложнениях, связанных как с основным заболеванием, так и с его терапией. Комплексный подход и тесное взаимодействие всех специалистов помогают значительно снизить риски и обеспечить благополучный исход хирургического вмешательства.

Особенности шизофрении и ее лечения в контексте общей анестезии

Шизофрения (ШЗ) — это хроническое психическое расстройство, которое влияет на мышление, эмоции и поведение человека, часто приводя к социальной дезадаптации. В контексте анестезиологии и реаниматологии это заболевание требует особого внимания, поскольку как сама шизофрении, так и используемые для ее лечения антипсихотические препараты (нейролептики) могут оказывать значительное влияние на физиологические системы организма и взаимодействие с анестетиками. Понимание этих особенностей критически важно для обеспечения безопасности пациента.

Пациенты с шизофренией часто имеют сопутствующие соматические заболевания, такие как метаболический синдром, сахарный диабет, сердечно-сосудистые нарушения, что связано как с самой патологией, так и с побочными эффектами длительного приема психотропных средств. Антипсихотики, особенно первого поколения, могут вызывать экстрапирамидные расстройства (нарушения движений), злокачественный нейролептический синдром (редкое, но жизнеугрожающее состояние), ортостатическую гипотензию (резкое падение артериального давления при изменении положения тела) и удлинение интервала QT на электрокардиограмме, что увеличивает риск развития жизнеугрожающих аритмий. Антипсихотические препараты также влияют на терморегуляцию, что повышает риск как гипотермии (переохлаждения), так и гипертермии (перегрева) во время операции. Эти эффекты необходимо учитывать при планировании общей анестезии, поскольку они могут потенцироваться анестетиками и вызывать непредвиденные реакции.

Комплексная предоперационная оценка пациента с шизофренией

Эффективная предоперационная оценка — краеугольный камень безопасного анестезиологического обеспечения для пациентов с шизофренией. Она включает тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, а также обязательную консультацию психиатра. Цель оценки — выявить все потенциальные риски и разработать индивидуальный план ведения пациента во время общей анестезии.

Важно собрать максимально подробный анамнез заболевания, включая продолжительность шизофрении, ее тяжесть, тип и дозы принимаемых антипсихотических препаратов, дату последнего приема, а также наличие любых сопутствующих психических или соматических заболеваний. Необходимо уточнить анамнез предыдущих анестезий, если таковые были, и их переносимость. При физикальном обследовании акцент делается на оценке сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, а также на выявлении экстрапирамидных расстройств. Особое внимание уделяется электрокардиограмме (ЭКГ) для измерения интервала QT, биохимическому анализу крови для оценки функции печени, почек и уровня электролитов. Эти данные позволяют выявить скрытые риски, такие как аритмии или нарушения функции органов, которые могут повлиять на метаболизм анестетиков.

Ключевым этапом является консультация психиатра. Психиатр должен оценить текущее психическое состояние пациента, его способность к сотрудничеству, а также дать рекомендации относительно продолжения или коррекции антипсихотической терапии в периоперационном периоде. В большинстве случаев не рекомендуется отменять антипсихотики перед операцией, так как это может привести к обострению шизофрении, развитию психоза или злокачественного нейролептического синдрома. Вместо этого следует рассмотреть возможность временного изменения дозы или пути введения препарата. Правильно подобранная премедикация, включающая, при необходимости, бензодиазепины в стандартных дозах, поможет снизить предоперационную тревогу и обеспечить адекватную седацию, не усугубляя при этом побочные эффекты нейролептиков.

Выбор анестезиологического пособия и препаратов при общей анестезии

Выбор анестезиологического пособия и препаратов для общей анестезии у пациентов с шизофренией требует индивидуального подхода, учитывающего их клиническое состояние, текущую терапию и потенциальные взаимодействия лекарственных средств. Единого "лучшего" анестетика не существует, и решение принимается на основе тщательной оценки пользы и рисков.

При проведении общей анестезии используются как ингаляционные, так и внутривенные анестетики. Ингаляционные анестетики, такие как севофлуран и десфлуран, обычно считаются безопасными, но требуют тщательного контроля артериального давления и частоты сердечных сокращений из-за их потенциального вазодилатирующего эффекта, который может усугубить ортостатическую гипотензию, вызванную антипсихотиками. Внутривенные анестетики, например пропофол и тиопентал, часто предпочтительны, особенно если есть риск развития злокачественного нейролептического синдрома, поскольку они не вызывают гипертермию и могут обладать нейропротективными свойствами. Пропофол также может быть полезен благодаря своему выраженному седативному и противосудорожному действию. Опиоидные анальгетики применяются в стандартных дозировках для контроля боли, но при этом необходимо внимательно мониторировать дыхательную функцию из-за возможного сочетанного угнетения центральной нервной системы. Миорелаксанты используются по обычным показаниям без специфических ограничений, но следует помнить, что некоторые антипсихотики могут влиять на их действие.

Регионарная анестезия, такая как спинальная или эпидуральная, может быть предпочтительнее для определенных хирургических вмешательств, если пациент способен к сотрудничеству и понимает суть процедуры. Этот подход позволяет избежать системного воздействия общей анестезии, что может быть благоприятно для пациентов с психическими расстройствами. Однако важно оценить психоэмоциональное состояние пациента и его способность переносить процедуру в сознании. Следует избегать применения кетамина из-за его известных психомиметических эффектов, которые могут спровоцировать психоз или обострение шизофрении. Также необходимо с осторожностью использовать антихолинергические средства в высоких дозах, так как они могут вызвать антихолинергический синдром, проявляющийся делирием и другими когнитивными нарушениями. Дозировки анестетиков и других препаратов могут потребовать корректировки, поскольку длительный прием психотропных средств способен потенцировать их действие, усиливая седативный эффект и угнетение дыхания.

Интраоперационный мониторинг и управление рисками у пациентов с шизофренией

Интраоперационный мониторинг пациентов с шизофренией во время общей анестезии должен быть непрерывным и особенно тщательным, чтобы своевременно выявить и купировать потенциальные осложнения. Пациенты, принимающие антипсихотические препараты, подвержены ряду специфических рисков, требующих пристального внимания анестезиолога-реаниматолога.

Помимо стандартного мониторинга, включающего электрокардиограмму (ЭКГ), измерение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), сатурации кислорода (SpO2) и капнографии, особое внимание уделяется мониторингу температуры тела. Нарушение терморегуляции у пациентов с шизофренией, принимающих нейролептики, делает их уязвимыми как к гипотермии, так и к гипертермии, включая редкий, но опасный злокачественный нейролептический синдром (ЗНС). ЗНС проявляется ригидностью мышц, гипертермией, тахикардией и нестабильностью артериального давления. При подозрении на ЗНС необходимо немедленно прекратить введение всех подозреваемых препаратов, начать активное охлаждение пациента и рассмотреть применение специфических средств, таких как дантролен и бромокриптин. Дополнительно может быть рекомендован BIS-мониторинг для объективной оценки глубины общей анестезии, что особенно актуально у пациентов с измененной реакцией на анестетики. В некоторых случаях, при обширных операциях, может потребоваться инвазивный мониторинг артериального давления.

Важно быть готовым к управлению частыми интраоперационными осложнениями. Артериальная гипотензия – частое явление у пациентов, принимающих антипсихотики, из-за их вазодилатирующего действия. Она требует оперативного лечения вазопрессорами. Удлинение интервала QT, вызванное некоторыми антипсихотиками, увеличивает риск развития аритмий, поэтому непрерывный ЭКГ-мониторинг критичен. В случае аритмий необходима коррекция электролитных нарушений и применение антиаритмических препаратов. Экстрапирамидные расстройства, являющиеся побочным эффектом некоторых нейролептиков, могут усугубляться под действием определенных анестетиков или препаратов, используемых для купирования послеоперационной тошноты и рвоты. Все эти аспекты требуют от анестезиолога высокой бдительности и готовности к быстрому реагированию.

Особенности послеоперационного периода у пациентов с шизофренией

Послеоперационный период у пациентов с шизофренией не менее важен, чем предоперационная подготовка и интраоперационное ведение. Основная цель — обеспечить плавное восстановление, предотвратить обострение шизофрении и максимально быстро возобновить привычный режим лечения. Тщательное наблюдение и адекватное управление послеоперационным периодом способствуют снижению рисков и улучшению общего исхода.

Ключевым аспектом является адекватное послеоперационное обезболивание. Контроль боли крайне важен, так как некупированная боль может спровоцировать тревогу, ажитацию и даже обострение психотических симптомов. Для обезболивания используются стандартные анальгетики, но следует проявлять осторожность с опиоидами, если существуют альтернативы, из-за их потенциального влияния на центральную нервную систему и возможность усугубления седации.

Максимально быстрое возобновление психотропной терапии в прежних дозах является приоритетом, чтобы предотвратить обострение шизофрении. Если пациент не может принимать препараты перорально, следует рассмотреть парентеральные формы. Непрерывный мониторинг психического статуса пациента на предмет появления новых или усугубления существующих психотических симптомов, изменений поведения или настроения необходим. Профилактика послеоперационного делирия и психомоторного возбуждения также имеет большое значение. Это достигается тщательным контролем боли, поддержанием водного и электролитного баланса, а также избеганием препаратов, которые могут спровоцировать делирий. Ранняя мобилизация и реабилитация способствуют скорейшему физическому и психическому восстановлению, возвращению пациента к привычному распорядку дня.

Взаимодействие с психиатром и междисциплинарный подход

Успешное ведение пациентов с шизофренией во время общей анестезии невозможно без тесного взаимодействия между всеми специалистами, участвующими в их лечении. Междисциплинарный подход, основанный на открытом обмене информацией и согласованной тактике, является залогом безопасности и эффективности.

Психиатр играет центральную роль на всех этапах периоперационного периода. До операции он оценивает текущее психическое состояние пациента, актуализирует диагноз, дает рекомендации по оптимальной схеме антипсихотической терапии, которая должна быть продолжена в периоперационном периоде. Психиатр также может оценить риски обострения шизофрении и дать ценные указания по работе с пациентом, например, о предпочтительных методах коммуникации. В послеоперационном периоде психиатр осуществляет наблюдение за динамикой психического статуса, своевременно корректирует терапию и помогает купировать возможные психотические обострения или поведенческие нарушения.

Анестезиолог-реаниматолог, со своей стороны, отвечает за выбор анестезиологического пособия, интраоперационный мониторинг, управление потенциальными осложнениями, связанными с сопутствующей фармакотерапией и особенностями шизофрении. Он должен быть осведомлен о фармакологических взаимодействиях между антипсихотиками и анестетиками, а также о физиологических особенностях, присущих данной категории пациентов. Хирург, в свою очередь, информирует команду о характере и объеме предстоящей операции, что позволяет анестезиологу и психиатру скорректировать свои планы. Такой командный подход, где каждый специалист вносит свой вклад и обменивается информацией, позволяет создать максимально безопасные условия для пациента, минимизировать риски и обеспечить наилучший возможный исход.

Список литературы

1. Бараш П.Дж., Каллен Б.Ф., Столтинг Р.К. Клиническая анестезиология. В 2 т. Т. 1 / Под ред. П.Дж. Бараша и др.; пер. с англ. — М.: БИНОМ, 2018.
2. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Анестезиология: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
3. Овечкин А.М., Свиридов С.В. Анестезиологическое обеспечение операций у пациентов с психическими расстройствами // Вестник анестезиологии и реаниматологии. – 2011. – Т. 8, № 6. – С. 54-61.
4. Руководство по анестезиологии и реаниматологии / под ред. Ю.С. Полушина. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2019.
5. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению шизофрении (Министерство здравоохранения Российской Федерации), актуальные версии.
6. Столтинг Р. К., Хиллиер С. К. Фармакология и физиология в анестезиологической практике. 5-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2014.