Профилактика послеоперационного делирия у пациентов с психопатологией

Оперативное вмешательство — это всегда стресс для организма, который может спровоцировать различные осложнения. Одно из таких серьезных состояний — послеоперационный делирий (ПОД), острое нарушение сознания, которое проявляется спутанностью, дезориентацией и изменением психомоторной активности. Для пациентов с уже существующей психопатологией риск развития послеоперационного делирия значительно возрастает. Понимание причин, факторов риска и, главное, четкий план превентивных мер жизненно важны для обеспечения безопасности и быстрого восстановления этой уязвимой группы пациентов. Комплексный подход, включающий тщательную подготовку до операции, оптимизированное ведение во время нее и внимательный уход после, позволяет минимизировать риски и способствует лучшему исходу.

Что такое послеоперационный делирий и почему он опасен для пациентов с психопатологией

Послеоперационный делирий — это острое, преходящее, но потенциально жизнеугрожающее нарушение функции головного мозга, характеризующееся расстройством внимания, измененным уровнем сознания и когнитивными дисфункциями. Его опасность заключается не только в дискомфорте и страхе, которые он вызывает у пациента и его близких, но и в значимом увеличении продолжительности госпитализации, повышении риска других осложнений (например, пневмонии, падений), ухудшении долгосрочных когнитивных функций и даже повышении смертности. Для людей с психопатологией, такими как шизофрения, биполярное аффективное расстройство, депрессия, тревожные расстройства или деменция, риск развития делирия существенно выше по нескольким причинам. Их мозг уже имеет измененную нейрохимию и структурные особенности, а также часто подвержен воздействию психотропных препаратов, что делает его более чувствительным к стрессу, воспалению и другим факторам, сопутствующим операции.

Сам стресс, связанный с хирургическим вмешательством, анестезией, изменением привычного окружения и режима дня, может дестабилизировать уже существующее психическое состояние. Нарушение сна, боль, гипоксия (недостаток кислорода), электролитные нарушения, а также некоторые лекарственные препараты, используемые в периоперационном периоде, могут выступать в роли пусковых механизмов. Поэтому для этих пациентов необходим особенно тщательный и персонализированный подход к профилактике послеоперационного делирия.

Комплексная предоперационная оценка и подготовка

Основой успешной профилактики послеоперационного делирия (ПОД) является детальная оценка состояния пациента еще до операции. Этот этап позволяет выявить потенциальные риски и своевременно их скорректировать. Чем больше информации о пациенте будет собрано и учтено, тем эффективнее будет стратегия предотвращения послеоперационного делирия.

• Тщательный сбор анамнеза: Важно получить полную информацию о психиатрическом диагнозе пациента, длительности заболевания, истории предыдущих эпизодов делирия (если были), применяемой психотропной терапии, а также о любых когнитивных нарушениях, даже если они кажутся незначительными. Необходимо также уточнить наличие зависимостей (алкоголь, наркотики), так как отмена этих веществ может сама по себе спровоцировать делирий.

• Оценка когнитивных функций: Скрининг когнитивного статуса с использованием простых тестов (например, краткая шкала оценки психического статуса — Mini-Mental State Examination, MMSE) поможет выявить скрытые нарушения, которые могут увеличить риск послеоперационного делирия. Это особенно важно для пожилых пациентов и тех, у кого есть подозрение на деменцию.

• Коррекция психотропной терапии: Любые изменения в схеме приема психотропных препаратов должны проводиться строго под контролем психиатра. Некоторые препараты могут повышать риск послеоперационного делирия, а их резкая отмена может спровоцировать обострение основного заболевания или синдром отмены. Цель — найти баланс между контролем психического состояния и минимизацией рисков.

• Оптимизация соматического статуса: Важно компенсировать все сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, легочные, почечные, эндокринные нарушения), а также устранить дегидратацию, анемию, электролитные расстройства и инфекции до операции. Эти факторы значительно повышают риск развития послеоперационного делирия.

• Психологическая подготовка пациента и семьи: Открытое и доверительное общение с пациентом и его близкими позволяет снизить тревогу и страх перед операцией. Объяснение предстоящих этапов лечения, возможных ощущений и роли пациента в процессе восстановления помогает создать чувство контроля и уверенности. Родственники должны быть проинформированы о возможных признаках послеоперационного делирия и их важности в раннем выявлении.

Особенности интраоперационного ведения для снижения риска послеоперационного делирия

Во время самого оперативного вмешательства анестезиологическая бригада играет ключевую роль в минимизации факторов, способствующих развитию послеоперационного делирия. Выбор анестетиков, тщательный мониторинг и поддержание стабильного состояния пациента критически важны.

• Выбор метода анестезии: Предпочтение отдается анестезии, которая минимизирует длительность воздействия на центральную нервную систему и имеет более короткий период выведения. Регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная) или комбинированные методы могут быть предпочтительнее общей анестезии в некоторых случаях, так как позволяют уменьшить дозы системных препаратов. Однако окончательное решение всегда принимается индивидуально, исходя из типа операции, состояния пациента и его предпочтений.

• Тщательный мониторинг и поддержание физиологического гомеостаза: Важно поддерживать стабильность всех жизненно важных показателей: артериального давления, частоты сердечных сокращений, насыщения крови кислородом, температуры тела, уровня глюкозы. Предотвращение гипотонии, гипоксии, гипо- или гипертермии, а также колебаний уровня сахара в крови является ключевым. Анестезиологи используют современное оборудование для непрерывного мониторинга, что позволяет оперативно реагировать на любые изменения.

• Минимизация глубины анестезии: Использование современных методов мониторинга глубины анестезии (например, BIS-мониторинг) позволяет поддерживать оптимальную глубину наркоза, избегая избыточного угнетения центральной нервной системы, что может способствовать развитию послеоперационного делирия, особенно у пациентов с психопатологией.

• Адекватная интраоперационная анальгезия: Контроль боли во время операции помогает предотвратить избыточный стрессовый ответ организма, который также является фактором риска послеоперационного делирия. Применение мультимодальной анальгезии, то есть комбинации различных обезболивающих препаратов и методов, позволяет достичь эффективного обезболивания с минимальными побочными эффектами.

Послеоперационный уход и стратегии профилактики делирия

После операции начинается самый длительный и часто наиболее уязвимый период для развития послеоперационного делирия. Эффективная профилактика на этом этапе требует междисциплинарного подхода и активного участия медицинского персонала, пациента и его семьи.

Основные принципы послеоперационного ухода для снижения риска делирия

Ниже представлены ключевые направления работы в послеоперационном периоде, направленные на предотвращение послеоперационного делирия.

Особые подходы к пациентам с психопатологией

Для пациентов с уже диагностированной психопатологией к общим мерам добавляются специализированные подходы, учитывающие их уникальные потребности:

• Консультации психиатра или психотерапевта: Взаимодействие со специалистами по психическому здоровью до и после операции позволяет адаптировать план лечения, корректировать психотропную терапию, а также предоставлять пациенту и его семье необходимую психологическую поддержку. Это помогает не только предотвратить послеоперационный делирий, но и управлять основным психическим заболеванием в условиях стресса.

• Привычная обстановка: По возможности, сохранение привычных для пациента ритуалов, использование знакомых предметов (очки, слуховой аппарат, любимое одеяло), сохранение контактов с близкими. Почему это важно? Для пациентов с психопатологией, особенно с расстройствами шизофренического спектра или деменцией, любое резкое изменение окружения может вызвать стресс и дезориентацию, способствуя развитию делирия.

• Индивидуальный подход к седации: Если седация необходима, выбирать препараты с наименьшим риском развития послеоперационного делирия, такие как короткодействующие бензодиазепины или атипичные антипсихотики в низких дозах, и использовать их строго под контролем. Избегать длительного применения препаратов, которые могут ухудшать когнитивные функции.

• Раннее выявление ухудшения: Медицинский персонал должен быть обучен распознавать ранние признаки послеоперационного делирия, которые могут быть замаскированы под проявления основного психического заболевания или эффект от лекарств. Использование скрининговых шкал (например, CAM — Confusion Assessment Method) может быть полезным для объективной оценки состояния.

Профилактика послеоперационного делирия у пациентов с психопатологией — это сложная, но выполнимая задача, требующая слаженной работы всей медицинской команды и активного участия пациента и его близких. Внимательное отношение к деталям на всех этапах лечения позволяет значительно улучшить исходы и качество жизни.

Список литературы

1. Остапенко В.С., Медведев А.В., Каменева Е.А., Аляев А.М., Скворцова О.И. Профилактика послеоперационного делирия: современные подходы // Анестезиология и реаниматология. — 2021. — № 4. — С. 76-85.
2. Клинические рекомендации «Делирий». Российское общество психиатров, Ассоциация анестезиологов-реаниматологов. 2018.
3. Мизиков В.М. Анестезиология и реаниматология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — С. 650-655.
4. Мороз В.В., Спиридонова Е.А., Васильев С.А. Послеоперационный делирий: обзор современных представлений о патогенезе, диагностике и профилактике // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. — 2019. — № 4. — С. 4-13.
5. Ассоциация анестезиологов-реаниматологов. Федеральные клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов пожилого и старческого возраста».