Выбор метода анестезии для пациента с психическим расстройством

Выбор метода анестезии для пациента с психическим расстройством является сложной задачей, требующей глубоких знаний в анестезиологии, психиатрии и фармакологии. Это решение существенно влияет на безопасность, комфорт и результаты хирургического вмешательства, а также на послеоперационное психическое состояние пациента. Анестезиологи сталкиваются с необходимостью индивидуального подхода, учитывая тип психического расстройства, принимаемые психотропные препараты, сопутствующие соматические заболевания и общую психоэмоциональную стабильность пациента. Тщательная предоперационная оценка и междисциплинарное взаимодействие с психиатрами позволяют разработать наиболее подходящий и безопасный план анестезиологического пособия, минимизируя риски осложнений.

Важность комплексного подхода при выборе метода анестезии

Комплексный подход к выбору метода анестезии для пациентов с психическими расстройствами критически важен, поскольку такие состояния значительно влияют на реакцию организма на стресс, медикаменты и послеоперационное восстановление. Принятие решения о конкретном виде анестезии — будь то общая анестезия (ОА), регионарная анестезия (РА) или местное обезболивание с седацией — требует всестороннего анализа множества факторов. Этот подход направлен на обеспечение максимальной безопасности, предотвращение обострений основного психического расстройства и минимизацию нежелательных побочных эффектов.

Специалисты учитывают не только сам диагноз, но и степень его компенсации, длительность течения, текущую медикаментозную терапию, а также анамнез предыдущих операций и реакций на анестезию. Важно понимать, что психические расстройства могут влиять на сердечно-сосудистую систему, дыхательную функцию и метаболизм, что требует особой осторожности при выборе анестетиков и их дозировок. Кроме того, психологическое состояние пациента до операции (тревога, страх) может усугубить реакцию на вмешательство, поэтому важна предоперационная подготовка и установление доверительного контакта.

Влияние психических расстройств на анестезиологическое пособие

Психические расстройства, или психические заболевания, оказывают многогранное влияние на анестезиологическое пособие, затрагивая как психологические, так и физиологические аспекты пациента. Понимание этих особенностей позволяет анестезиологу минимизировать риски и обеспечить более гладкое течение операции и периода восстановления.

Психологические аспекты и особенности

Психологические факторы играют значительную роль в периоперационном периоде у пациентов с психическими расстройствами. Высокий уровень тревоги, страх перед неизвестностью, дискомфорт от новой обстановки или медицинских процедур могут быть усилены имеющимся психическим заболеванием. Например, пациенты с тревожными расстройствами могут испытывать панические атаки, а люди с шизофренией могут реагировать на стресс усилением параноидальных мыслей или галлюцинаций.

Важно учитывать снижение способности к сотрудничеству и пониманию информации у некоторых категорий пациентов, например, при деменции или выраженных когнитивных нарушениях. Это усложняет получение информированного согласия и выполнение предоперационных инструкций. Анестезиолог должен стремиться к созданию максимально спокойной и предсказуемой обстановки, использовать простые и понятные объяснения, а также привлекать близких или законных представителей для обеспечения поддержки и понимания.

Физиологические и фармакологические риски

Пациенты с психическими расстройствами часто имеют сопутствующие соматические заболевания, связанные как с самим расстройством, так и с побочными эффектами длительного приема психотропных препаратов. Например, ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет, артериальная гипертензия или сердечно-сосудистые заболевания могут быть более распространены в этой группе. Эти состояния значительно увеличивают анестезиологический риск.

Фармакологические взаимодействия между психотропными препаратами (антидепрессантами, нейролептиками, стабилизаторами настроения) и анестетиками представляют собой серьезную проблему. Некоторые антидепрессанты могут влиять на свертываемость крови, а нейролептики — вызывать удлинение интервала QT на электрокардиограмме, повышая риск аритмий. Комбинация седативных препаратов, используемых в анестезии, с психотропными средствами может привести к чрезмерному угнетению центральной нервной системы, дыхательной недостаточности или парадоксальным реакциям, таким как ажитация и возбуждение. Поэтому крайне важен сбор полного лекарственного анамнеза и, при необходимости, коррекция терапии до операции под контролем психиатра.

Предварительная оценка перед анестезией

Предварительная оценка перед анестезией является краеугольным камнем безопасного анестезиологического пособия, особенно для пациентов с психическими расстройствами. Этот этап позволяет анестезиологу собрать необходимую информацию, оценить риски и разработать индивидуальный план.

Основные компоненты предварительной оценки включают:

• Детальный сбор анамнеза: Анестезиолог должен получить максимально полную информацию о типе психического расстройства, его тяжести, давности, наличии обострений, предшествующих госпитализациях и методах лечения. Важно уточнить, какие именно психотропные препараты принимает пациент, их дозировки, длительность приема и побочные эффекты. Это позволит оценить потенциальные лекарственные взаимодействия и принять решение о необходимости временной отмены или коррекции дозы.
• Оценка психоэмоционального состояния: Врач оценивает текущее психическое состояние пациента, уровень тревоги, способность к контакту, ориентацию в пространстве и времени. Это помогает прогнозировать реакцию на стресс операции и выбор тактики премедикации. В некоторых случаях может потребоваться дополнительная консультация психиатра для оценки стабильности состояния и рекомендаций по ведению.
• Сопутствующие соматические заболевания: Как уже упоминалось, психические расстройства часто сопровождаются другими заболеваниями. Анестезиолог оценивает функции сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, почек и печени, поскольку они могут быть затронуты как самим психическим заболеванием, так и принимаемыми медикаментами.
• Лабораторные и инструментальные исследования: Назначаются стандартные предоперационные анализы крови, мочи, электрокардиограмма (ЭКГ), флюорография. Дополнительные исследования могут включать консультации кардиолога, невролога или других специалистов при наличии показаний. Особое внимание уделяется показателям, которые могут быть изменены психотропными препаратами (например, электролиты, показатели функции печени и почек).
• Обсуждение плана анестезии: С пациентом (или его представителями) подробно обсуждаются возможные методы анестезии, их преимущества, риски и ожидаемое течение операции. Это помогает снять тревогу и получить информированное согласие.

Общие принципы выбора метода анестезии

Выбор оптимального метода анестезии для пациента с психическим расстройством основан на балансе между необходимостью обеспечить адекватное обезболивание, минимизировать стресс и избежать осложнений, связанных как с основным заболеванием, так и с медикаментозной терапией. Цель — выбрать наименее инвазивный и наиболее безопасный вариант.

При определении метода анестезии учитывают следующие факторы:

• Тип и продолжительность операции: Метод должен соответствовать требованиям хирургического вмешательства.
• Тяжесть психического расстройства: Обострение или декомпенсация психического заболевания может склонить выбор в сторону более контролируемых методов или потребовать предварительной стабилизации состояния.
• Лекарственная терапия: Взаимодействие психотропных препаратов с анестетиками – ключевой момент.
• Соматический статус: Наличие сопутствующих заболеваний, которые могут утяжелять течение психического расстройства или быть его следствием.
• Предпочтения пациента: Если состояние пациента позволяет выразить предпочтения и понять риски, его мнение учитывается.

Рассмотрим основные методы анестезии и их применимость:

Часто используется комбинированная анестезия, когда регионарный блок сочетается с легкой седацией или даже поверхностной общей анестезией, что позволяет сочетать преимущества каждого метода и минимизировать их недостатки.

Особенности анестезии при различных психических расстройствах

Подход к анестезиологическому пособию существенно различается в зависимости от конкретного типа психического расстройства, его тяжести и стабильности.

Анестезия при депрессивных и тревожных расстройствах

Пациенты с депрессией и тревожными расстройствами часто испытывают повышенный уровень страха и беспокойства перед операцией. Это может проявляться в виде панических атак, тахикардии, гипервентиляции. Основная задача анестезиолога – обеспечить адекватную предоперационную седацию и психологическую поддержку. Часто используются бензодиазепины для снижения тревоги. Важно учитывать, что многие антидепрессанты, особенно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), могут влиять на метаболизм других препаратов, а некоторые (например, трициклические антидепрессанты) могут вызывать кардиотоксические эффекты или потенцировать действие симпатомиметиков. Взаимодействие с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО) может быть особенно опасным, приводя к гипертоническим кризам или серотониновому синдрому, поэтому их часто отменяют за несколько недель до плановой операции. Регионарная анестезия является предпочтительным методом, если это возможно, в сочетании с мягкой седацией.

Анестезия при шизофрении и биполярном аффективном расстройстве (БАР)

У пациентов с шизофренией или биполярным аффективным расстройством могут быть затруднения с контактом, снижение критичности, ажитация, параноидальные реакции или психотические симптомы, особенно в стрессовых ситуациях. Перед плановой операцией важно достичь максимальной стабилизации состояния. Анестезиологу необходимо получить информацию о нейролептиках, стабилизаторах настроения (например, литий, вальпроат) и их побочных эффектах. Нейролептики могут вызывать удлинение интервала QT, ортостатическую гипотензию, а также нейролептический злокачественный синдром. Литий может влиять на электролитный баланс и увеличивать продолжительность действия миорелаксантов. У этих пациентов часто предпочитают общую анестезию, так как регионарная анестезия может быть невыполнима из-за невозможности сохранять неподвижность или выраженного психоэмоционального напряжения. Однако общая анестезия также сопряжена с риском послеоперационного делирия и ажитации при пробуждении.

Анестезия при деменции и когнитивных нарушениях

Пациенты с деменцией и другими когнитивными нарушениями имеют повышенный риск развития послеоперационного делирия и ухудшения когнитивных функций. Цель анестезиолога – минимизировать использование препаратов, угнетающих центральную нервную систему, особенно с антихолинергическим действием. Регионарная анестезия является методом выбора, если это возможно, так как она значительно снижает риск делирия и послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД). Если требуется общая анестезия, предпочтение отдается коротким анестетикам, с минимальным седативным эффектом, и тщательным мониторингом глубины анестезии для предотвращения чрезмерного угнетения. Важна ранняя мобилизация и возобновление привычного режима дня в послеоперационном периоде.

Взаимодействие психотропных препаратов и анестетиков

Взаимодействие между психотропными препаратами и анестетиками является одним из наиболее важных и потенциально опасных аспектов анестезиологического пособия у пациентов с психическими расстройствами. Отмена или продолжение приема этих препаратов перед операцией – решение, которое должно быть принято междисциплинарной командой с участием анестезиолога и психиатра.

Основные группы психотропных препаратов и их потенциальные взаимодействия:

• Антидепрессанты:
  • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): Могут влиять на агрегацию тромбоцитов, увеличивая риск кровотечений. В комбинации с некоторыми опиоидами или трамадолом могут вызвать серотониновый синдром. Обычно их не отменяют перед операцией.
  • Трициклические антидепрессанты (ТЦА): Могут вызывать удлинение интервала QT, ортостатическую гипотензию, тахикардию. Потенцируют действие симпатомиметиков. Обычно продолжают прием, но требуют тщательного мониторинга.
  • Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО): Представляют наибольший риск. Могут вызвать гипертонический криз в сочетании с симпатомиметиками (например, эпинефрином в составе местных анестетиков) или серотониновый синдром. Часто отменяются за 2-3 недели до операции, но это решение принимается психиатром индивидуально, так как резкая отмена может вызвать синдром отмены.
• Нейролептики (антипсихотики):
  • Могут вызывать ортостатическую гипотензию, удлинение интервала QT (особенно "типичные" нейролептики). Некоторые могут потенцировать седативный эффект анестетиков. Риск нейролептического злокачественного синдрома. В большинстве случаев прием продолжается, чтобы избежать обострения психоза.
• Стабилизаторы настроения:
  • Литий: Может вызывать нарушения электролитного баланса (гипонатриемия), аритмии, увеличивает длительность действия миорелаксантов. Перед операцией обычно отменяют за 24-48 часов или снижают дозу под контролем уровня лития в крови.
  • Вальпроаты, карбамазепин: Могут влиять на функцию печени и свертываемость крови, а также на метаболизм других препаратов. Обычно продолжают прием, но требуется мониторинг.
• Бензодиазепины:
  • Обычно используются для предоперационной седации. При длительном приеме может развиться толерантность. Риск угнетения дыхания и парадоксальных реакций при высокой дозировке. Прием продолжается до операции, часто в сочетании с анестетиками.

Перед операцией крайне важно, чтобы пациент предоставил анестезиологу полный список всех принимаемых препаратов, включая дозировки и частоту приема. Это позволяет анестезиологу скорректировать дозы анестетиков, выбрать безопасные комбинации и, при необходимости, проконсультироваться с психиатром о временной отмене или замене некоторых психотропных средств.

Профилактика послеоперационных осложнений

Профилактика послеоперационных осложнений, таких как послеоперационный делирий и послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД), является ключевым аспектом ведения пациентов с психическими расстройствами. Эти осложнения могут значительно ухудшить прогноз и качество жизни.

• Минимизация седации и применение регионарной анестезии: Если возможно, предпочтение отдается регионарной анестезии (РА) или местной анестезии с минимальной седацией. Это позволяет снизить дозу препаратов, угнетающих центральную нервную систему, которые являются одним из факторов риска развития делирия и ПОКД.
• Тщательный выбор анестетиков: Использование препаратов с коротким действием и минимальным антихолинергическим эффектом. Избегание длительной глубокой седации.
• Адекватное обезболивание: Недостаточное обезболивание является значительным фактором стресса, который может спровоцировать делирий. Мультимодальная анальгезия, включающая комбинацию различных классов обезболивающих препаратов, а также регионарные методы, помогает эффективно купировать боль и снизить потребность в опиоидах.
• Поддержание гомеостаза: Строгий контроль артериального давления, уровня глюкозы, электролитного баланса, температуры тела и оксигенации крови. Дегидратация, гипоксия, гипогликемия или электролитные нарушения могут быть триггерами делирия.
• Ранняя мобилизация и восстановление привычного режима: Как можно более ранняя активизация пациента, восстановление циклов сна и бодрствования, а также питания способствуют быстрейшему восстановлению когнитивных функций.
• Ориентация в окружающей обстановке: Создание спокойной, предсказуемой среды, использование часов, календарей, фотографий знакомых людей. Регулярное общение с пациентом, объяснение происходящего помогает снизить дезориентацию и тревогу.
• Возобновление психотропной терапии: Прием психотропных препаратов должен быть возобновлен как можно скорее после операции, если их отменяли. Если их не отменяли, важно обеспечить их своевременный и регулярный прием.
• Междисциплинарное взаимодействие: Тесное сотрудничество анестезиологов, хирургов, психиатров и медсестер позволяет своевременно выявлять и корректировать факторы риска.

Ключевые рекомендации для пациента и его близких

Подготовка к операции, особенно при наличии психического расстройства, может быть источником значительной тревоги. Следующие рекомендации помогут пациентам и их близким пройти этот период максимально спокойно и безопасно.

Что необходимо сделать:

• Полное информирование врача: Обязательно сообщите анестезиологу и хирургу о наличии психического расстройства, его диагнозе, давности, степени тяжести. Предоставьте полный список всех психотропных препаратов, которые вы принимаете, их дозировки и режим приема. Не скрывайте информацию, даже если вам кажется, что она незначительна.
• Консультация с психиатром: Если у вас есть возможность, обсудите предстоящую операцию со своим лечащим психиатром. Он может дать рекомендации по коррекции медикаментозной терапии перед операцией или предоставить справку о вашем состоянии.
• Соблюдение рекомендаций: Строго следуйте всем инструкциям, которые дает анестезиолог по поводу приема препаратов до операции. Если рекомендована временная отмена какого-либо лекарства, не отклоняйтесь от этого.
• Психологическая подготовка: Если вы склонны к тревоге, постарайтесь использовать техники релаксации, дыхательные упражнения. Обсудите свои страхи с врачом, он сможет дать исчерпывающие ответы и развеять опасения. Поддержка близких также играет важную роль.
• Вопросы: Не стесняйтесь задавать анестезиологу любые вопросы, которые вас беспокоят относительно анестезии, ее выбора, возможных рисков и послеоперационного периода. Чем больше вы информированы, тем меньше тревоги будет испытывать.
• Раннее восстановление: После операции постарайтесь как можно раньше начать двигаться, если это разрешено врачом. Это поможет предотвратить многие осложнения, включая послеоперационную когнитивную дисфункцию и образование тромбов.
• Сохранение привычного режима: Постарайтесь как можно скорее вернуться к привычному графику сна и бодрствования. Это особенно важно для пациентов с психическими расстройствами, так как нарушение режима может спровоцировать обострение.
• Поддержка близких: Если пациент не может самостоятельно четко изложить информацию или испытывает трудности с пониманием, его близкие должны быть рядом, чтобы помочь в общении с медицинским персоналом, предоставить необходимую информацию и обеспечить психологическую поддержку.

Список литературы

1. Бунятян А.А. (ред.). Анестезиология и реаниматология: Национальное руководство. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017.
2. Морган Дж.Э., Михаил М.Дж., Стоун Д.Д. Клиническая анестезиология. В 2-х томах. Пер. с англ. под ред. Б.А. Свиридова, Б.Р. Гельфанда. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний; 2011.
3. Полушин Ю.С. (ред.). Основы анестезиологии и реаниматологии: Учебник. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018.
4. Тиганов А.С. (ред.). Психиатрия: Национальное руководство. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018.
5. Федерация анестезиологов и реаниматологов России (ФАР). Клинические рекомендации "Послеоперационная когнитивная дисфункция". М.; 2016.
6. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Отчет о состоянии здравоохранения в мире 2001 г. Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда. Женева: ВОЗ; 2001.