Анестезиологический подход к пациентам с расстройствами пищевого поведения

Пациенты, страдающие расстройствами пищевого поведения (РПП), такими как нервная анорексия, нервная булимия или компульсивное переедание, представляют особую группу для анестезиолога-реаниматолога. Их физиологические изменения, вызванные длительными нарушениями питания, значительно усложняют подготовку к операции и анестезиологическое обеспечение. Крайне важно понимать эти особенности, чтобы обеспечить безопасность и наилучший исход для таких пациентов, предвидя и минимизируя потенциальные риски.

Понимание расстройств пищевого поведения и их влияния на анестезию

Расстройства пищевого поведения – это серьезные психические заболевания, характеризующиеся аномальным отношением к еде, весу и образу тела. Эти состояния вызывают глубокие системные изменения в организме, которые напрямую влияют на реакцию пациента на анестезию и хирургическое вмешательство. Важно осознавать, что каждый тип расстройства пищевого поведения несет свои уникальные риски, требующие особого внимания.

Основные физиологические последствия расстройств пищевого поведения, имеющие значение для анестезии:

• Электролитные нарушения: Часто встречаются гипокалиемия (низкий уровень калия), гипомагниемия (низкий уровень магния) и гипофосфатемия (низкий уровень фосфора) из-за рвоты, использования диуретиков и слабительных. Эти дисбалансы могут привести к жизнеугрожающим аритмиям, мышечной слабости и нарушению функции почек.
• Сердечно-сосудистые изменения: Хроническое недоедание и электролитные нарушения могут вызывать брадикардию (замедленный пульс), артериальную гипотензию (низкое давление), удлинение интервала QT на электрокардиограмме, а также структурные изменения сердца, такие как кардиомиопатия и уменьшение объема сердца. Эти факторы значительно увеличивают риск аритмий и сердечной недостаточности во время и после операции.
• Метаболические нарушения: Часто наблюдаются гипогликемия (низкий уровень сахара в крови) из-за недостаточного питания, а также нарушения в работе печени и поджелудочной железы. Это влияет на метаболизм анестетиков и реакцию организма на стресс.
• Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: У пациентов с расстройствами пищевого поведения часто замедлено опорожнение желудка (гастропарез), что увеличивает риск аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути во время индукции анестезии. Кроме того, хроническая рвота может повреждать пищевод и зубы.
• Почечная дисфункция: Хроническое обезвоживание и электролитные нарушения могут привести к острому или хроническому поражению почек, что влияет на выведение многих лекарственных препаратов.
• Температурные нарушения: У пациентов с низкой массой тела часто снижена терморегуляция, что делает их более восприимчивыми к гипотермии (переохлаждению) во время операции.
• Гематологические изменения: Анемия (снижение уровня гемоглобина) и коагулопатии (нарушения свертываемости крови) могут встречаться из-за дефицита питательных веществ.

Комплексная предоперационная оценка пациентов с РПП

Тщательная предоперационная оценка – это краеугольный камень безопасного анестезиологического обеспечения для пациентов с расстройствами пищевого поведения. Цель такой оценки – не только выявить имеющиеся нарушения, но и стабилизировать состояние пациента до операции, чтобы минимизировать риски. Многие пациенты с расстройствами пищевого поведения могут скрывать свой диагноз или степень тяжести состояния, поэтому анестезиологу важно быть особенно внимательным и задавать уточняющие вопросы.

Ключевые этапы предоперационной оценки:

1. Подробный сбор анамнеза:
   • Уточнение типа и длительности расстройства пищевого поведения, наличия приступов переедания и очистительного поведения (рвота, применение слабительных, диуретиков).
   • Сведения о динамике веса, минимальный и максимальный вес.
   • Информация о наличии сопутствующих психических расстройств (депрессия, тревога, обсессивно-компульсивное расстройство) и принимаемых психотропных препаратах, так как они могут взаимодействовать с анестетиками.
   • Сбор данных о сердечно-сосудистых симптомах (головокружения, обмороки, сердцебиение), желудочно-кишечных проблемах (тошнота, рвота, запоры, боли в животе).
2. Физикальный осмотр:
   • Оценка общего состояния питания, индекса массы тела (ИМТ).
   • Признаки обезвоживания (тургор кожи, состояние слизистых оболочек).
   • Осмотр ротовой полости на предмет повреждений зубов и десен, увеличения слюнных желез (при хронической рвоте).
   • Аускультация сердца и легких для выявления аритмий или признаков сердечной недостаточности.
   • Оценка периферических отеков, мышечной слабости.
3. Лабораторные исследования:
   • Электролиты крови: Натрий, калий, кальций, магний, фосфор. Коррекция гипокалиемии и других электролитных нарушений должна быть приоритетом.
   • Глюкоза крови: Для исключения гипогликемии.
   • Показатели функции почек: Креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации.
   • Показатели функции печени: АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфатаза.
   • Общий анализ крови: Для выявления анемии или лейкопении.
   • Альбумин сыворотки крови: Показатель нутритивного статуса.
4. Инструментальные исследования:
   • Электрокардиография (ЭКГ): Обязательно для оценки интервала QT, выявления аритмий и признаков ишемии. Удлинение интервала QT является серьезным предиктором желудочковых аритмий.
   • Эхокардиография: При подозрении на кардиомиопатию или снижение фракции выброса.
5. Подготовка и стабилизация:
   • Коррекция электролитных нарушений: Должна проводиться постепенно и под строгим контролем, чтобы избежать развития синдрома возобновления питания (рефидинг-синдрома).
   • Гидратация: Восстановление адекватного объема циркулирующей крови.
   • Оценка нутритивного статуса: В некоторых случаях может потребоваться предоперационная нутритивная поддержка, но это требует осторожного планирования из-за риска рефидинг-синдрома.
   • Психологическая поддержка: Снижение тревожности перед операцией с помощью премедикации (седативные препараты) и разговора.

Анестезиологическое обеспечение во время операции

Интраоперационное ведение пациентов с расстройствами пищевого поведения требует особого внимания и модификации стандартных анестезиологических протоколов. Это связано с их измененной физиологией, которая может непредсказуемо реагировать на введение анестетиков и стресс хирургического вмешательства. Анестезиолог-реаниматолог должен быть готов к быстрым изменениям и активно корректировать тактику ведения.

Основные аспекты интраоперационного анестезиологического обеспечения:

1. Выбор метода анестезии:
   • Общая анестезия: Применяется с осторожностью. Из-за риска аспирации желудочного содержимого (связанного с замедленным опорожнением желудка) часто используется быстрая последовательная индукция. Выбор анестетиков должен учитывать функцию печени и почек, а также возможные взаимодействия с психотропными препаратами.
   • Регионарная анестезия: Может быть предпочтительной в некоторых случаях, так как позволяет избежать многих рисков общей анестезии. Однако следует учитывать возможность коагулопатии (нарушения свертываемости крови) и риск ортостатической гипотензии (снижения давления при изменении положения тела) из-за гиповолемии (снижения объема циркулирующей крови).
2. Мониторинг:
   • Расширенный гемодинамический мониторинг, включающий инвазивное измерение артериального давления, контроль центрального венозного давления, а также мониторинг сердечного выброса может быть необходим у пациентов с выраженными сердечно-сосудистыми нарушениями.
   • Непрерывный мониторинг электрокардиограммы (ЭКГ) для своевременного выявления аритмий и изменений интервала QT.
   • Частый контроль уровня глюкозы крови для предотвращения гипогликемии или гипергликемии.
   • Мониторинг температуры тела, так как пациенты с расстройствами пищевого поведения склонны к гипотермии. Активное согревание обязательно.
   • Контроль газов крови и электролитов в интраоперационном периоде, особенно при длительных вмешательствах или больших потерях жидкости.
3. Инфузионная терапия:
   • Требует тщательного балансирования, чтобы предотвратить как обезвоживание, так и перегрузку объемом.
   • Тип растворов должен быть выбран с учетом электролитных нарушений (например, растворы с калием).
   • Избегать быстрых изменений водно-электролитного баланса, чтобы не спровоцировать осложнения.
4. Профилактика аспирации:
   • Использование быстрых последовательных индукций с адекватной преоксигенацией и давлением на перстневидный хрящ (при отсутствии противопоказаний).
   • Применение противорвотных препаратов.
5. Поддержание нормотермии:
   • Использование согревающих матрасов, одеял, инфузионных систем для подогрева растворов.
   • Поддержание комфортной температуры в операционной.

Особенности послеоперационного ведения и контроль рисков

Послеоперационный период у пациентов с расстройствами пищевого поведения не менее критичен, чем предоперационная подготовка и само хирургическое вмешательство. Именно в это время возрастают риски развития специфических осложнений, таких как синдром возобновления питания и тяжелые электролитные нарушения. Анестезиолог-реаниматолог должен продолжать тщательное наблюдение и корректировать терапию, основываясь на динамике состояния пациента.

Ключевые аспекты послеоперационного ведения:

1. Профилактика и лечение синдрома возобновления питания (рефидинг-синдрома):
   • Что это: Рефидинг-синдром — это потенциально смертельное осложнение, возникающее при слишком быстром или агрессивном начале питания у пациентов, длительно страдающих от голодания или недоедания. Он характеризуется резким падением уровня фосфатов, калия и магния в крови, задержкой жидкости, что может привести к сердечной недостаточности, аритмиям, дыхательным нарушениям и неврологическим проблемам.
   • Почему это важно: Пациенты с расстройствами пищевого поведения, особенно нервной анорексией, находятся в группе высокого риска.
   • Как контролировать: Возобновление питания должно быть постепенным, с медленным увеличением калорийности и обязательным мониторингом и коррекцией электролитов, особенно фосфора, калия и магния. Витаминные добавки, особенно тиамин, должны быть назначены до начала питания.
2. Контроль боли и послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР):
   • Пациенты с расстройствами пищевого поведения имеют повышенный риск ПОТР из-за гастропареза и повышенной тревожности.
   • Мультимодальная анальгезия с использованием различных классов обезболивающих препаратов (например, НПВС, парацетамол, регионарные методы) помогает снизить потребность в опиоидах, которые могут усугублять тошноту и замедлять моторику кишечника.
   • Профилактика ПОТР должна включать комбинацию противорвотных средств.
3. Мониторинг электролитов и глюкозы:
   • Продолжается в течение нескольких дней после операции, особенно при возобновлении питания. Коррекция нарушений проводится медленно и осторожно.
4. Гидратация и нутритивная поддержка:
   • Обеспечение адекватной гидратации и постепенное, контролируемое начало энтерального или парентерального питания.
5. Психологическая поддержка:
   • Продолжение работы с психиатром/психологом в послеоперационном периоде для поддержания комплаентности и предотвращения рецидивов расстройства пищевого поведения.
   • Особое внимание к признакам депрессии или тревоги, которые могут усугубляться послеоперационным стрессом.

Роль мультидисциплинарного подхода

Успешное ведение пациентов с расстройствами пищевого поведения, которым предстоит хирургическое вмешательство и анестезия, невозможно без скоординированной работы целой команды специалистов. Каждый член этой команды вносит свой уникальный вклад, обеспечивая всестороннюю заботу и минимизируя риски. Такой интегрированный подход повышает шансы на благоприятный исход и улучшает качество жизни пациента.

В состав мультидисциплинарной команды обычно входят:

• Анестезиолог-реаниматолог: Отвечает за предоперационную оценку, стабилизацию, анестезиологическое обеспечение во время операции и интенсивную терапию в послеоперационном периоде. Он координирует медицинские аспекты подготовки и восстановления.
• Хирург: Специалист, выполняющий операцию, который должен быть осведомлен о повышенных рисках у данной категории пациентов.
• Терапевт/Эндокринолог: Осуществляет общую медицинскую оценку, помогает в коррекции электролитных, метаболических и гормональных нарушений, а также в управлении сопутствующими заболеваниями.
• Психиатр/Психотерапевт: Оказывает психологическую поддержку, помогает управлять тревогой и депрессией, а также работать с основным расстройством пищевого поведения, что критически важно для долгосрочного восстановления и предотвращения рецидивов.
• Диетолог: Разрабатывает индивидуальный план питания для постепенного и безопасного восстановления нутритивного статуса, что особенно важно для профилактики синдрома возобновления питания.
• Социальный работник (при необходимости): Может помочь в организации дальнейшего лечения, реабилитации и поддержки пациента после выписки.

Регулярные консультации и совместное принятие решений всеми членами команды позволяют создать наиболее безопасный и эффективный план лечения, учитывающий как физические, так и психологические потребности пациента. Это позволяет не только провести операцию, но и заложить основу для дальнейшего восстановления от расстройства пищевого поведения.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Михельсон В.А. Руководство по анестезиологии. — 3-е изд. — М.: Медицина, 1994. — 640 с.
2. Столтинг Р.К. Фармакология и физиология в анестезиологической практике / Пер. с англ. под ред. Б.Л. Долгова, А.В. Недашковского. — М.: Медицинская литература, 2008. — 1056 с.
3. Клинические рекомендации "Анестезиология и реаниматология: Интенсивная терапия" / Федерация анестезиологов и реаниматологов России.
4. Miller's Anesthesia. 9th ed. / edited by Ronald D. Miller [et al.]. — Philadelphia : Elsevier, 2020.
5. Morgan & Mikhail's Clinical Anesthesiology. 6th ed. / edited by John Butterworth [et al.]. — New York : McGraw-Hill Education, 2018.