Риски анестезии при лечении препаратами лития: тактика анестезиолога

Пациенты, длительно принимающие препараты лития для стабилизации настроения при биполярном аффективном расстройстве и других психических заболеваниях, нередко сталкиваются с необходимостью хирургических вмешательств, требующих анестезиологического обеспечения. Введение анестезии у таких пациентов требует особого внимания и глубокого понимания взаимодействия лития с анестезиологическими средствами, а также его системных эффектов на организм. Правильная оценка рисков анестезии, адекватная предоперационная подготовка и продуманная интраоперационная тактика анестезиолога являются краеугольным камнем безопасности и успешного исхода операции для этой уязвимой группы пациентов.

Влияние препаратов лития на организм: что нужно знать анестезиологу

Препараты лития являются стабилизаторами настроения и используются в психиатрии для профилактики маниакальных и депрессивных эпизодов, а также в качестве усиливающей терапии при депрессии. Механизм действия лития сложен и до конца не изучен, но он оказывает влияние на различные нейротрансмиттерные системы, ионные каналы и внутриклеточные сигнальные пути. Терапевтический диапазон лития узок, что означает, что разница между эффективной и токсичной дозой минимальна, а его концентрация в крови должна тщательно контролироваться.

Основные побочные эффекты лития, значимые для анестезиологии

Длительный прием лития может приводить к ряду системных изменений, которые существенно влияют на периоперационное ведение. Важно понимать эти эффекты, чтобы анестезиолог мог предвидеть потенциальные осложнения. К значимым для анестезиолога побочным эффектам препаратов лития относятся:

• Неврологические нарушения: Тремор, атаксия (нарушение координации движений), сонливость, мышечная слабость, судороги. Эти симптомы могут быть усилены седативными и наркотическими препаратами.
• Почечная дисфункция: Полиурия (увеличенное образование мочи) и полидипсия (чрезмерная жажда) из-за нефрогенного несахарного диабета, который является частым осложнением литиевой терапии. Это может привести к обезвоживанию и электролитным нарушениям, особенно гипонатриемии.
• Сердечно-сосудистые эффекты: Изменения на электрокардиограмме (ЭКГ), такие как уплощение или инверсия зубца Т, брадикардия (замедление сердечного ритма), аритмии. У пациентов с уже имеющимися заболеваниями сердца риски увеличиваются.
• Дисбаланс электролитов: Литий конкурирует с натрием, что может усугубить гипонатриемию, если она развивается. Он также может влиять на метаболизм калия и кальция.
• Эндокринные нарушения: Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы), требующий заместительной терапии. Некомпенсированный гипотиреоз может влиять на метаболизм анестетиков и сердечно-сосудистую стабильность.

Ключевые риски анестезии у пациентов, принимающих литий

Понимание специфических рисков анестезии при терапии препаратами лития позволяет анестезиологу разработать максимально безопасную тактику ведения пациента. Эти риски обусловлены как прямым взаимодействием лития с анестезиологическими препаратами, так и его влиянием на функции жизненно важных органов и систем.

Взаимодействие лития с анестезиологическими препаратами

Литий оказывает существенное влияние на фармакодинамику и фармакокинетику ряда анестетиков, что требует коррекции их дозировок и тщательного мониторинга. Наиболее значимые взаимодействия включают:

• Миорелаксанты: Литий потенцирует (усиливает) эффект как деполяризующих (например, сукцинилхолин), так и недеполяризующих (например, рокуроний, векуроний) миорелаксантов. Это может привести к пролонгированной нервно-мышечной блокаде, затруднению экстубации и необходимости длительной искусственной вентиляции легких.
• Седативные и гипнотические препараты: Литий может усиливать седативный эффект бензодиазепинов, опиоидов и общих анестетиков, что приводит к более глубокой и длительной седации или угнетению дыхания.
• Диуретики: Некоторые диуретики (тиазидные) могут уменьшать выведение лития почками, что приводит к повышению его концентрации в крови и риску токсичности. Калийсберегающие диуретики могут усугублять гиперкалиемию, если она вызвана литием.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): НПВП могут снижать почечный клиренс лития, повышая его концентрацию и риск токсичности.

Влияние лития на сердечно-сосудистую систему

Препараты лития могут вызывать изменения на ЭКГ, сходные с гипокалиемией, такие как уплощение или инверсия зубца Т. Более серьезные осложнения включают брадикардию, аритмии и даже остановку сердца, особенно при токсических концентрациях лития или у пациентов с уже имеющимися заболеваниями сердца. Во время анестезии, когда используются препараты, влияющие на сердечный ритм и сократимость (например, ингаляционные анестетики, пропофол), эти риски возрастают.

Воздействие на нервно-мышечную передачу и нейротоксичность

Помимо усиления эффекта миорелаксантов, литий сам по себе может вызывать мышечную слабость. В сочетании с анестетиками, угнетающими центральную нервную систему, это может привести к усилению послеоперационной сонливости, замедленному пробуждению и риску послеоперационного делирия. В высоких концентрациях литий оказывает прямое нейротоксическое действие, проявляющееся тремором, атаксией, судорогами, а в тяжелых случаях – комой. Эти проявления могут быть трудноотличимы от эффектов анестезии.

Влияние на водно-электролитный баланс и функцию почек

Нефрогенный несахарный диабет, индуцированный литием, приводит к значительной полиурии и потенциальному обезвоживанию. В условиях операционной, где пациент длительное время не получает жидкости перорально и испытывает стресс, риск дегидратации и электролитных нарушений (особенно гипонатриемии) возрастает. Нарушение функции почек также затрудняет выведение лития и анестезиологических препаратов, увеличивая риск их кумуляции и токсичности.

Предоперационная подготовка: основа безопасности при приеме лития

Тщательная предоперационная подготовка является ключевым фактором для минимизации рисков анестезии у пациентов, принимающих препараты лития. Она включает в себя всестороннюю оценку состояния пациента, лабораторный контроль и, при необходимости, коррекцию терапии литием.

Оценка состояния пациента и сбор анамнеза

Перед любым хирургическим вмешательством анестезиолог должен получить максимально полную информацию о состоянии здоровья пациента. Это особенно важно для пациентов на терапии литием. Ключевые аспекты предоперационной оценки:

• Психиатрический анамнез: Тип психического расстройства, длительность терапии литием, стабильность состояния на фоне лечения, наличие сопутствующей психотропной терапии. Важна консультация психиатра для оценки возможности временной отмены лития или замены его на другие препараты.
• Соматический анамнез: Наличие заболеваний почек, сердечно-сосудистой системы (аритмии, ишемическая болезнь сердца), щитовидной железы (гипотиреоз).
• Осмотр: Оценка неврологического статуса (тремор, атаксия, мышечная слабость), признаков дегидратации (сухость слизистых, снижение тургора кожи).

Лабораторные исследования и их интерпретация

Ряд лабораторных исследований необходим для оценки функции органов и систем, а также для контроля концентрации лития. Обязательные исследования включают:

• Уровень лития в сыворотке крови: Должен быть измерен за 12-24 часа до операции. Целевой терапевтический диапазон обычно составляет 0,6-1,2 ммоль/л. При показателях выше 1,5 ммоль/л необходимо рассмотреть отсрочку операции или экстренную коррекцию.
• Общий анализ крови и мочи: Для выявления анемии, инфекций, оценки концентрационной функции почек.
• Биохимический анализ крови: Особое внимание уделяется электролитам (натрий, калий, кальций), уровню креатинина и мочевины (почечная функция), глюкозе, печеночным ферментам.
• Функция щитовидной железы: Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (Т4) и свободного трийодтиронина (Т3). При гипотиреозе необходима его коррекция до операции.
• Электрокардиограмма (ЭКГ): Для оценки сердечного ритма, проводимости и выявления признаков кардиотоксичности лития.

Коррекция терапии литием перед операцией

Вопрос об отмене препаратов лития перед операцией является одним из самых сложных и требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае.

Варианты тактики:

• Плановая отмена: При плановых операциях часто рекомендуется отмена лития за 24-48 часов до вмешательства для снижения его концентрации в сыворотке. Решение об отмене принимается совместно с психиатром, поскольку резкая отмена может спровоцировать обострение психического расстройства.
• Мониторинг и снижение дозы: В некоторых случаях, особенно при небольших вмешательствах или высоком риске рецидива психического заболевания, литий не отменяют полностью, а тщательно контролируют его уровень и, возможно, снижают дозу.
• Замена: Временно можно рассмотреть замену лития на другие стабилизаторы настроения или антипсихотики по согласованию с психиатром.

При отмене лития важно обеспечить адекватную гидратацию пациента, чтобы ускорить выведение препарата и избежать его кумуляции.

Интраоперационное ведение: выбор анестезии и мониторинг

Интраоперационный период требует от анестезиолога особого внимания к деталям, чтобы обеспечить стабильность состояния пациента, получающего терапию препаратами лития.

Выбор методов анестезии

Выбор метода анестезии – общей или регионарной – зависит от типа операции, состояния пациента и его предпочтений.

• Регионарная анестезия: Может быть предпочтительнее при возможности ее применения, так как позволяет избежать системного воздействия многих анестетиков и их взаимодействия с литием. Однако следует помнить, что даже при регионарной анестезии может потребоваться седация, а значит, взаимодействие с литием все равно возможно.
• Общая анестезия: При необходимости общей анестезии следует выбирать препараты с минимальным взаимодействием с литием. Рекомендуется использовать короткодействующие индукционные препараты и ингаляционные анестетики с минимальным влиянием на сердечно-сосудистую систему (например, севофлуран, десфлуран).

Особенности использования миорелаксантов

Потенцирование эффекта миорелаксантов препаратами лития требует особой осторожности.

Мониторинг во время операции

Усиленный интраоперационный мониторинг крайне важен для раннего выявления и коррекции возможных осложнений. К стандартным параметрам мониторинга (ЭКГ, неинвазивное артериальное давление, пульсоксиметрия, капнография) добавляются:

• Температура тела: Для предотвращения гипотермии, которая может усугубить нейромышечную блокаду и метаболические нарушения.
• Электролиты и кислотно-основное состояние: Периодический контроль уровня натрия, калия, кальция и pH, особенно при длительных операциях или значительной кровопотере.
• Гликемия: Контроль уровня глюкозы в крови, так как стресс и некоторые анестетики могут вызывать гипергликемию.
• Объем диуреза: Мониторинг выведения мочи через мочевой катетер для оценки функции почек и гидратации.

Инфузионная терапия и поддержание гомеостаза

Адекватная инфузионная терапия необходима для поддержания нормоволемии и предотвращения дегидратации, особенно с учетом нефрогенного несахарного диабета, вызванного литием.

Важные аспекты инфузионной терапии:

• Изотонические растворы: Предпочтительны изотонические растворы (например, 0,9% раствор натрия хлорида) для поддержания объема циркулирующей крови и электролитного баланса.
• Избегание гипонатриемии: Особое внимание к предотвращению гипонатриемии, которая может быть спровоцирована полиурией и избыточным введением гипотонических растворов.
• Баланс жидкости: Строгий контроль водного баланса (введенная и выведенная жидкость).

Послеоперационный период: минимизация осложнений

Послеоперационное ведение пациента, принимающего препараты лития, не менее важно, чем предоперационная подготовка и интраоперационная тактика. Целью является минимизация осложнений и безопасное возвращение к обычной терапии.

Мониторинг и восстановление

В послеоперационном периоде необходимо продолжать тщательное наблюдение за пациентом. Основные задачи:

• Оценка неврологического статуса: Мониторинг уровня сознания, наличия тремора, мышечной слабости, признаков судорог. Замедленное пробуждение требует дифференциальной диагностики между пролонгированным действием анестетиков и возможной литиевой токсичностью.
• Сердечно-сосудистый и дыхательный мониторинг: Контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, сатурации кислорода. Раннее выявление аритмий или угнетения дыхания.
• Контроль электролитов и функции почек: Продолжение мониторинга уровней натрия, калия, креатинина и диуреза. При необходимости – коррекция электролитных нарушений.
• Обезболивание: Выбор адекватных методов обезболивания с учетом возможных взаимодействий с литием. Опиоиды следует использовать с осторожностью из-за потенцирования их седативного эффекта.

Возвращение к терапии литием

Решение о возобновлении приема препаратов лития должно приниматься индивидуально, в тесном сотрудничестве с психиатром. Рекомендации по возобновлению литиевой терапии:

• Стабильное состояние: Возобновление приема лития только после полного восстановления сознания, стабилизации жизненно важных функций, адекватной гидратации и нормализации функции почек.
• Контроль уровня лития: Необходимо вновь определить уровень лития в сыворотке крови перед возобновлением приема и затем регулярно контролировать его.
• Постепенное введение: Может потребоваться начать с более низкой дозы и постепенно наращивать ее до терапевтической под контролем концентрации лития.
• Обезвоживание и диуретики: Следует избегать возобновления лития, если у пациента сохраняется дегидратация или если ему назначены диуретики, которые могут повышать уровень лития.

Заключение и важность междисциплинарного подхода

Анестезия у пациентов, принимающих препараты лития, представляет собой сложную задачу, требующую высокой квалификации и внимания к деталям. Уникальные фармакологические свойства лития, его узкий терапевтический диапазон и потенциал для серьезных взаимодействий с анестезиологическими препаратами делают таких пациентов группой повышенного риска. Однако при тщательной предоперационной подготовке, продуманной интраоперационной тактике и внимательном послеоперационном ведении, хирургические вмешательства могут быть проведены безопасно и эффективно. Ключевым аспектом является междисциплинарный подход, включающий тесное сотрудничество анестезиолога, хирурга, психиатра и других специалистов. Обмен информацией и совместное принятие решений позволяют создать наиболее безопасный план лечения для каждого пациента, обеспечивая как его физическое здоровье, так и психическую стабильность. Понимание всей сложности клинической картины и готовность к оперативному реагированию на потенциальные осложнения – залог успешного исхода.

Список литературы

1. Бунятян А.А., Рябов Г.А. Руководство по анестезиологии и реаниматологии. М.: Медицина, 1994.
2. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В 2 т. М.: Новая Волна, 2012.
3. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов России. М.: ФАР, 2021.
4. Столтинг Р.К., Дорф С.Дж. Анестезия. Руководство для врачей. М.: Медицинская литература, 2015.
5. Миллер Р.Д. Анестезия. В 4 томах. М.: Медицинское информационное агентство, 2017.