Коррекция нарушений свертывания крови при массивной кровопотере у детей

Коррекция нарушений свертывания крови при массивной кровопотере у детей — это комплекс неотложных реанимационных мероприятий, направленных на спасение жизни ребенка. Массивная кровопотеря запускает каскад опасных изменений в организме, среди которых особое место занимает коагулопатия, то есть нарушение способности крови сворачиваться. У детей эти процессы развиваются стремительно и имеют свои особенности, что требует от врачей не только быстрых, но и предельно точных действий. Понимание принципов этой терапии важно для осознания того, какие шаги предпринимает медицинская команда для стабилизации состояния маленького пациента.

Почему у детей нарушения гемостаза развиваются быстрее

Детский организм не является уменьшенной копией взрослого, и его реакция на критические состояния, такие как массивная кровопотеря, имеет ряд принципиальных отличий. Нарушения гемостаза, то есть системы свертывания крови, у детей возникают и прогрессируют значительно быстрее по нескольким ключевым причинам.

• Относительно малый объем циркулирующей крови (ОЦК). У новорожденного ОЦК составляет около 85 мл/кг, у детей старшего возраста — 70–80 мл/кг. Это означает, что даже та кровопотеря, которая для взрослого была бы умеренной, для ребенка может стать критической и быстро привести к истощению факторов свертывания.
• Незрелость системы гемостаза. Особенно у новорожденных и детей раннего возраста печень, которая синтезирует большинство факторов свертывания, еще функционально незрелая. Их концентрация в крови ниже, чем у взрослых, что снижает «запас прочности» системы.
• Высокая склонность к гипотермии. Из-за большего соотношения площади поверхности тела к массе дети быстро теряют тепло. Снижение температуры тела даже на один градус значительно замедляет ферментативные реакции, лежащие в основе свертывания крови, и ухудшает функцию тромбоцитов.
• Повышенная чувствительность к ацидозу. При шоке и недостатке кислорода в тканях происходит накопление кислых продуктов обмена (ацидоз). Кислая среда также угнетает активность факторов свертывания, усугубляя коагулопатию.

Совокупность этих факторов приводит к тому, что у ребенка порочный круг из кровопотери, разведения факторов свертывания инфузионными растворами, охлаждения и ацидоза замыкается гораздо быстрее, требуя немедленного и агрессивного вмешательства.

«Летальная триада»: главный враг при массивной кровопотере

В реаниматологии существует понятие «летальной триады», или «триады смерти», — это смертельно опасное сочетание трех патологических состояний, которые взаимно усугубляют друг друга. Борьба с массивной кровопотерей — это, по сути, борьба за разрыв этого порочного круга.

Компоненты летальной триады:

1. Коагулопатия (нарушение свертывания). Возникает из-за потребления и разведения факторов свертывания и тромбоцитов. Кровь теряет способность образовывать сгусток, и кровотечение продолжается или возобновляется.
2. Гипотермия (переохлаждение). Снижение температуры тела замедляет каскад реакций свертывания и снижает эффективность работы тромбоцитов. Холодная кровь течет, но не сворачивается.
3. Ацидоз (закисление крови). Нарушение кислотно-щелочного баланса в кислую сторону ингибирует (подавляет) активность ферментов свертывающей системы, делая ее практически нефункциональной.

Каждый из этих компонентов усиливает два других: кровотечение ведет к шоку и ацидозу, вливаемые растворы и компоненты крови могут быть холодными и вызывать гипотермию, а гипотермия и ацидоз, в свою очередь, усугубляют коагулопатию. Цель врачей — одновременно воздействовать на все три звена, чтобы разорвать эту смертельную цепь.

Основные принципы коррекции коагулопатии у детей

Стратегия лечения нарушений свертывания крови при массивной кровопотере у детей строится на нескольких фундаментальных принципах, которые реализуются параллельно. Это не последовательные шаги, а одновременные действия, направленные на стабилизацию всех систем организма.

Ключевые направления терапии:

• Немедленная остановка кровотечения. Первоочередная задача — устранить источник потери крови. Это может быть хирургическое вмешательство, наложение жгута или давящей повязки. Без контроля над источником кровотечения все остальные меры будут неэффективны.
• Восполнение объема циркулирующей крови. Необходимо быстро восстановить объем жидкости в сосудистом русле для поддержания артериального давления и кровоснабжения жизненно важных органов (мозг, сердце, почки).
• Ранняя и сбалансированная трансфузионная терапия. Это краеугольный камень коррекции коагулопатии. Вместо того чтобы просто вливать солевые растворы, которые еще больше разбавляют факторы свертывания, современный подход предполагает раннее переливание компонентов крови в определенном соотношении.
• Согревание пациента. Активное согревание ребенка с помощью специальных одеял, подогретых растворов и воздуха является обязательным компонентом терапии для борьбы с гипотермией и поддержания нормальной функции системы гемостаза.
• Коррекция метаболических нарушений. Введение специальных препаратов для нормализации кислотно-щелочного баланса (борьба с ацидозом) и поддержания уровня кальция, который также критически важен для свертывания крови.

Компоненты крови и препараты для восстановления свертывания

Для восстановления нормального гемостаза и коррекции нарушений свертывания крови используется целый арсенал средств. Каждый из них выполняет свою уникальную и незаменимую задачу. Решение о том, какой компонент и в каком количестве необходим, принимается на основе клинической картины и данных лабораторных анализов.

Этапы оказания помощи при нарушениях свертывания крови

Процесс коррекции нарушений свертывания крови — это четко регламентированный протокол, который врачи-реаниматологи инициируют при первых признаках массивной кровопотери. Этот протокол называется «протоколом массивной трансфузии» и адаптируется под возраст и вес конкретного ребенка.

Шаг 1: Активация протокола и оценка состояния. При поступлении ребенка с тяжелой травмой или кровотечением команда реаниматологов немедленно оценивает объем кровопотери и признаки шока. Берутся экстренные анализы крови для оценки уровня гемоглобина, тромбоцитов и показателей коагулограммы.

Шаг 2: Обеспечение сосудистого доступа и начало инфузии. Устанавливаются венозные катетеры большого диаметра для быстрого введения жидкостей и препаратов. Начинается восполнение ОЦК подогретыми солевыми растворами, но их объем строго ограничивается, чтобы не усугубить коагулопатию разведения.

Шаг 3: Ранняя сбалансированная гемотрансфузия. Практически сразу начинается переливание компонентов крови. Современные протоколы рекомендуют сбалансированный подход, например, переливание эритроцитов, плазмы и тромбоцитов в соотношении 1:1:1 или 2:1:1. Это позволяет одновременно доставлять кислород, факторы свертывания и «строительные» клетки.

Шаг 4: Постоянный мониторинг и согревание. На протяжении всего процесса ведется непрерывный мониторинг жизненно важных функций: частоты сердечных сокращений, артериального давления, сатурации (насыщения крови кислородом) и температуры тела. Пациент активно согревается.

Шаг 5: Целенаправленная терапия по данным анализов. По мере поступления данных из лаборатории терапия корректируется. Например, при низком уровне фибриногена дополнительно вводится криопреципитат, при выраженном дефиците факторов свертывания — дополнительная доза свежезамороженной плазмы.

Лабораторный контроль: как врачи оценивают эффективность лечения

Коррекция нарушений свертывания крови — это процесс, управляемый не только клинической интуицией, но и объективными данными. Лабораторный мониторинг позволяет в режиме реального времени оценивать состояние системы гемостаза и корректировать терапию для достижения максимальной эффективности.

Для оценки используются как стандартные тесты, так и более современные методы. Вот основные из них:

• Общий анализ крови. Показывает уровень гемоглобина (оценка степени анемии) и количество тромбоцитов. Резкое падение тромбоцитов (тромбоцитопения) — показание к их немедленному переливанию.
• Коагулограмма. Стандартный набор тестов, включающий АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), ПВ/МНО (протромбиновое время / международное нормализованное отношение) и уровень фибриногена. Эти показатели отражают работу разных звеньев каскада свертывания.
• Тромбоэластография (ТЭГ) или ротационная тромбоэластометрия (РОТЭМ). Это современные методы исследования, которые дают целостную картину всего процесса образования и растворения сгустка. Они позволяют быстро и точно определить, какой именно компонент гемостаза «сломался»: не хватает ли факторов свертывания, мало ли тромбоцитов или фибриногена, или же сгусток слишком быстро растворяется. Это позволяет проводить максимально целенаправленную терапию.

Регулярный контроль этих показателей помогает врачам не действовать вслепую, а принимать обоснованные решения, подбирая именно те компоненты и препараты, которые необходимы ребенку в данный конкретный момент.

Список литературы

1. Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов России. — 2022.
2. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Интенсивная терапия в педиатрии: Практическое руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 528 с.
3. Детская анестезиология и реаниматология / под ред. В.А. Михельсона, В.А. Гребенникова. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 656 с.
4. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition / D.R. Spahn, B. Bouillon, V. Cerny, et al. // Critical Care. — 2019. — Vol. 23(1). — P. 98.
5. A Practice of Anesthesia for Infants and Children / C.J. Coté, J. Lerman, B.J. Anderson. 6th ed. — Elsevier, 2019. — 1120 p.