Лечение жизнеугрожающих аритмий после электротравмы: подходы в реанимации

Лечение жизнеугрожающих аритмий после электротравмы представляет собой одну из самых сложных и неотложных задач в реаниматологии. Электрический ток, проходя через тело, может напрямую повредить проводящую систему сердца, вызвав хаотичные и несовместимые с жизнью сокращения сердечной мышцы. Успех терапии напрямую зависит от скорости начала реанимационных мероприятий, точности диагностики вида аритмии и слаженности действий медицинской бригады. Основная цель в отделении реанимации — немедленное восстановление эффективного сердечного ритма, поддержание кровообращения и защита головного мозга и других жизненно важных органов от необратимого повреждения.

Почему электротравма вызывает опасные нарушения ритма сердца

Электротравма провоцирует жизнеугрожающие аритмии (ЖУА) из-за прямого воздействия электрического тока на клетки сердца. Сердце обладает собственной сложной электрической системой, которая генерирует и проводит импульсы, заставляя его сокращаться скоординированно. Внешний электрический разряд действует как мощный, неконтролируемый стимул, который полностью нарушает этот отлаженный механизм. Он может вызвать деполяризацию (возбуждение) большого участка миокарда одновременно, что приводит к хаотичным, неэффективным сокращениям или полной остановке сердца.

Важнейшими факторами, влияющими на тяжесть поражения, являются:

• Тип тока. Переменный ток, особенно с частотой 50–60 Гц (стандарт в бытовых сетях), считается более опасным, чем постоянный. Он вызывает тетаническое сокращение мышц, из-за чего пострадавший не может отпустить источник тока, что увеличивает время воздействия. Переменный ток с большей вероятностью вызывает фибрилляцию желудочков.
• Путь прохождения тока. Наиболее опасен путь «рука-рука» или «рука-нога», когда электрический ток проходит через грудную клетку и, соответственно, через сердце (трансторакальный путь).
• Напряжение и сила тока. Чем выше эти показатели, тем тяжелее повреждения.
• Вторичные факторы. Электротравма часто вызывает остановку дыхания из-за спазма дыхательных мышц или поражения дыхательного центра в мозге. Возникающее кислородное голодание (гипоксия) само по себе усугубляет повреждение сердечной мышцы и способствует развитию аритмий.

Основные виды жизнеугрожающих аритмий при поражении током

Точная и быстрая идентификация типа нарушения ритма с помощью электрокардиограммы (ЭКГ) является ключевым моментом, определяющим всю дальнейшую тактику лечения. В реанимационной практике после электротравмы чаще всего встречаются следующие жизнеугрожающие аритмии.

Вот краткая характеристика основных нарушений ритма:

• Фибрилляция желудочков (ФЖ). Это наиболее частое фатальное нарушение ритма при электротравме. Представляет собой хаотичные, очень частые (более 300 в минуту) и нерегулярные сокращения отдельных мышечных волокон желудочков. При фибрилляции желудочков сердце перестает работать как насос, и кровообращение полностью прекращается. Это состояние требует немедленной электрической дефибрилляции.
• Желудочковая тахикардия без пульса. Характеризуется частыми (150–250 в минуту), регулярными, но неэффективными сокращениями желудочков. Кровообращение при этом также прекращается, так как желудочки не успевают наполниться кровью. Тактика лечения аналогична таковой при ФЖ — экстренная дефибрилляция.
• Асистолия. Это полное прекращение электрической и механической активности сердца, на мониторе ЭКГ видна прямая линия. Дефибрилляция при асистолии неэффективна, так как «перезагружать» нечего. Лечение заключается в проведении качественной сердечно-легочной реанимации (СЛР) и введении медикаментов.
• Электрическая активность без пульса (ЭАБП). Состояние, при котором на ЭКГ регистрируется организованный электрический ритм, но механические сокращения сердца отсутствуют и пульс не определяется. Как и при асистолии, дефибрилляция не показана. Основные усилия направлены на сердечно-легочную реанимацию, а также поиск и устранение обратимых причин остановки кровообращения (например, гипоксии, массивной кровопотери, напряженного пневмоторакса).

Ключевые этапы лечения в отделении реанимации

Алгоритм действий при поступлении пациента с жизнеугрожающей аритмией после электротравмы строго регламентирован и направлен на максимально быстрое восстановление кровообращения. Он включает в себя базовые и расширенные реанимационные мероприятия, проводимые одновременно.

Процесс лечения можно разделить на несколько ключевых этапов:

1. Немедленная оценка состояния и начало базовой реанимации. Сразу после обеспечения безопасности (прекращение контакта с источником тока) оценивается сознание, дыхание и пульс. При их отсутствии немедленно начинается сердечно-легочная реанимация (СЛР): компрессии грудной клетки и искусственная вентиляция легких. Цель СЛР — искусственно поддерживать кровоток в головном мозге и сердце до момента, когда будет возможно применить более специфические методы лечения.
2. Мониторинг и дефибрилляция. К пациенту немедленно подключается монитор-дефибриллятор для анализа сердечного ритма. Если на ЭКГ регистрируется фибрилляция желудочков (ФЖ) или желудочковая тахикардия без пульса, наносится электрический разряд (дефибрилляция). Это единственный эффективный способ прекратить хаотичную электрическую активность и дать сердцу шанс восстановить нормальный ритм. После разряда СЛР немедленно возобновляется.
3. Расширенные реанимационные мероприятия. Этот этап включает обеспечение венозного доступа, интубацию трахеи для проведения адекватной искусственной вентиляции легких и введение лекарственных препаратов.

Для лучшего понимания медикаментозной поддержки приведем основные группы препаратов, используемых в ходе реанимации.

Коррекция вторичных нарушений: почему это важно

Успешное восстановление сердечного ритма — это лишь первый шаг. Электротравма вызывает каскад патологических изменений во всем организме, которые также требуют немедленной коррекции, поскольку они могут спровоцировать повторную остановку сердца.

Наиболее значимые вторичные нарушения включают:

• Гипоксия и ацидоз. Остановка дыхания и кровообращения приводит к тяжелой нехватке кислорода (гипоксия) и закислению крови (ацидоз). Эти состояния нарушают работу всех клеток, включая клетки сердца, делая их менее восприимчивыми к лечению. Поэтому обеспечение адекватной оксигенации и вентиляции легких является первостепенной задачей.
• Гиперкалиемия. Массивное повреждение мышц электрическим током (рабдомиолиз) приводит к выходу большого количества калия из разрушенных клеток в кровь. Высокий уровень калия (гиперкалиемия) сам по себе токсичен для сердца и может вызывать тяжелейшие нарушения ритма, вплоть до асистолии.
• Повреждение других органов. Необходимо оценить и начать лечение повреждений кожи (ожоги), почек (острая почечная недостаточность из-за рабдомиолиза), нервной системы и внутренних органов.

Борьба с этими состояниями ведется параллельно с лечением самой аритмии и является неотъемлемой частью интенсивной терапии после электротравмы.

Прогноз и наблюдение после восстановления ритма

Даже после успешного восстановления спонтанного кровообращения пациент остается в критическом состоянии и требует тщательного наблюдения в отделении реанимации. Прогноз зависит от множества факторов: времени до начала СЛР, длительности остановки кровообращения, тяжести сопутствующих повреждений и степени неврологического дефицита.

В постреанимационном периоде основное внимание уделяется:

• Стабилизации гемодинамики. Поддержание адекватного артериального давления и сердечного выброса с помощью медикаментов.
• Нейропротекции. Проведение мероприятий, направленных на защиту головного мозга от последствий перенесенной гипоксии. В некоторых случаях применяется терапевтическая гипотермия (контролируемое охлаждение тела).
• Постоянному мониторингу. Непрерывный контроль ЭКГ, артериального давления, сатурации кислорода и других жизненно важных показателей для своевременного выявления и лечения повторных нарушений ритма.
• Диагностике и лечению осложнений. Активный поиск и терапия повреждений внутренних органов, инфекционных осложнений и других последствий электротравмы.

Путь к восстановлению после перенесенной жизнеугрожающей аритмии вследствие электротравмы может быть долгим и сложным. Однако современные подходы в реаниматологии и интенсивной терапии позволяют спасти жизнь и минимизировать последствия даже в самых тяжелых случаях.

Список литературы

1. Сердечно-легочная реанимация. Клинические рекомендации / под ред. В.В. Мороза. — М.: Федерация анестезиологов и реаниматологов России, 2020.
2. Perkins G.D., Graesner J.T., Semeraro F., et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Executive summary // Resuscitation. — 2021. — Vol. 161. — P. 1–60.
3. Руководство по анестезиологии и реаниматологии / под ред. Ю.С. Полушина. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2017. — 960 с.
4. Ожоги. Руководство для врачей / под ред. Б.С. Парина, Г.И. Дмитриева. — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2008. — 264 с.
5. Интенсивная терапия. Национальное руководство: в 2 т. / под ред. И.Б. Заболотских, А.Н. Кузовлева, М.В. Кирова [и др.]. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024.