Рабдомиолиз и почечная недостаточность при электротравме: профилактика и лечение

Рабдомиолиз и острая почечная недостаточность (ОПН) — это одно из самых грозных и опасных для жизни осложнений электротравмы. Воздействие электрического тока на организм способно вызывать массивное повреждение мышечных волокон, что запускает каскад патологических реакций, главной мишенью которых становятся почки. Своевременное понимание рисков, знание первых признаков и немедленное начало профилактических мер являются ключом к спасению не только функции почек, но и жизни пострадавшего. Успех лечения напрямую зависит от того, насколько быстро и грамотно была оказана помощь в первые часы после травмы.

Что такое рабдомиолиз и почему он возникает при электротравме

Рабдомиолиз — это синдром, характеризующийся быстрым разрушением (некрозом) клеток скелетной мускулатуры. При электротравме он развивается по нескольким причинам. Во-первых, проходя через тело, электрический ток преобразуется в тепловую энергию, вызывая прямой ожог и коагуляцию мышечной ткани. Во-вторых, мощное непроизвольное сокращение мышц (тетаническое сокращение) под действием тока само по себе приводит к их механическому повреждению и разрыву. В результате разрушения мышечных клеток в кровоток в огромных количествах высвобождается их внутреннее содержимое, в первую очередь — белок миоглобин. Именно этот белок, который в норме находится внутри мышц и отвечает за транспорт кислорода, становится главным токсином для почек.

Как рабдомиолиз приводит к острой почечной недостаточности

Попадание большого количества свободного миоглобина в кровь запускает механизм повреждения почек, который развивается по трем основным направлениям. Развитие острой почечной недостаточности при распаде мышечной ткани — это комплексный процесс, который без лечения быстро приводит к полной остановке работы почек.

• Прямое токсическое действие на почечные канальцы. Миоглобин и продукты его распада оказывают прямое цитотоксическое действие на клетки, выстилающие почечные канальцы. Это приводит к их гибели (острому тубулярному некрозу) и нарушению основной функции почек — фильтрации и выведения продуктов обмена.
• Механическая блокада (обструкция) канальцев. В кислой среде мочи, что часто наблюдается при шоке и травме, миоглобин выпадает в осадок, образуя слепки (цилиндры), которые физически закупоривают просвет почечных канальцев. Это создает «пробку», мешающую оттоку мочи и вызывающую резкое повышение давления внутри почки, что еще больше усугубляет ее повреждение.
• Нарушение кровоснабжения почек (ишемия). Электротравма часто сопровождается шоком, снижением артериального давления и потерей жидкости через обожженные поверхности. Организм в ответ на это сужает сосуды, в том числе и те, что питают почки, чтобы сохранить кровоснабжение жизненно важных органов (мозга, сердца). Уменьшение притока крови к почкам лишает их кислорода и питательных веществ, что способствует развитию ишемического повреждения.

Ключевые признаки и симптомы для немедленного обращения за помощью

Распознать угрозу развития почечной недостаточности на раннем этапе крайне важно. Существует ряд симптомов, которые должны насторожить как самого пострадавшего, если он в сознании, так и окружающих. При появлении любого из этих признаков после электротравмы необходимо немедленно вызвать скорую помощь и сообщить диспетчеру о характере травмы.

Вот основные тревожные сигналы:

• Изменение цвета мочи. Это самый характерный и ранний признак рабдомиолиза. Моча приобретает красновато-коричневый, бурый цвет или оттенок крепко заваренного чая. Важно понимать, что это не кровь, а именно миоглобин, окрашивающий мочу (миоглобинурия).
• Боль, отек и слабость в мышцах. Пострадавшие мышцы становятся болезненными, плотными на ощупь, отечными. Движения в пораженных конечностях могут быть затруднены или невозможны.
• Уменьшение количества мочи (олигурия) или ее полное отсутствие (анурия). Это грозный признак, указывающий на то, что почки уже не справляются со своей функцией.
• Общие симптомы. Нарастающая общая слабость, тошнота, рвота, нарушения сердечного ритма, спутанность сознания могут свидетельствовать о накоплении в крови токсинов и нарушении электролитного баланса (в частности, опасном повышении уровня калия — гиперкалиемии).

Профилактика почечной недостаточности: решающие первые часы

Профилактика ОПН начинается не в отделении реанимации, а на догоспитальном этапе и продолжается с первых минут поступления в стационар. Главная цель — «промыть» почки и не дать миоглобину нанести непоправимый вред. Основой профилактики является агрессивная инфузионная терапия.

Комплекс профилактических мер включает в себя следующие компоненты:

• Массивная инфузионная терапия. Сразу после обеспечения венозного доступа начинается внутривенное введение больших объемов солевых растворов (например, физиологического раствора). Это преследует несколько целей: во-первых, восстановить объем циркулирующей крови и поднять артериальное давление, улучшив тем самым кровоснабжение почек; во-вторых, разбавить концентрацию миоглобина в крови; в-третьих, увеличить скорость образования мочи, чтобы механически «вымыть» пигментные цилиндры из канальцев.
• Форсированный диурез. После восполнения объема жидкости для стимуляции мочеотделения могут применяться осмотические диуретики (например, маннитол). Это помогает поддерживать высокий темп диуреза (оттока мочи), что является ключевым фактором в профилактике закупорки канальцев.
• Ощелачивание мочи. Внутривенное введение раствора гидрокарбоната натрия (соды) направлено на смещение реакции мочи в щелочную сторону. В щелочной среде растворимость миоглобина значительно повышается, что снижает риск его кристаллизации и выпадения в осадок внутри почечных канальцев.

Все эти мероприятия проводятся под строгим контролем диуреза, центрального венозного давления и лабораторных показателей для избежания осложнений, таких как отек легких.

Лечение развившейся острой почечной недостаточности

Если профилактические меры оказались недостаточными или были начаты поздно и функция почек продолжает ухудшаться, развивается острая почечная недостаточность. В этом случае консервативной терапии уже недостаточно и требуется применение методов заместительной почечной терапии (ЗПТ). Эти методы временно берут на себя функцию отказавших почек.

Основными показаниями к началу ЗПТ являются:

• Полное прекращение выделения мочи (анурия).
• Критическое повышение уровня калия в крови (гиперкалиемия), угрожающее остановкой сердца.
• Тяжелый метаболический ацидоз (закисление крови), не поддающийся медикаментозной коррекции.
• Симптомы уремической интоксикации (тошнота, рвота, энцефалопатия) и перегрузка жидкостью (отек легких).

Наиболее часто используемыми методами заместительной почечной терапии являются гемодиализ или более современные продленные методики, такие как гемодиафильтрация. Аппарат («искусственная почка») забирает кровь пациента, очищает ее от токсинов, избытка электролитов и лишней воды через специальный фильтр, а затем возвращает обратно в кровоток. Важно понимать, что в контексте ОПН после травмы ЗПТ часто является временной мерой, «мостом», который позволяет пережить критический период, пока собственные почки восстанавливают свою структуру и функцию.

Прогноз и восстановление функции почек

Прогноз при рабдомиолизе и ОПН, вызванных электротравмой, напрямую зависит от нескольких факторов: тяжести самой травмы, объема поврежденных мышц, наличия сопутствующих повреждений и, самое главное, от своевременности и адекватности начатого лечения. При быстрой диагностике и немедленном начале агрессивной инфузионной терапии и других профилактических мер во многих случаях удается предотвратить развитие тяжелой почечной недостаточности или минимизировать степень повреждения почек. Если же ОПН все-таки развилась и потребовалось проведение заместительной почечной терапии, шансы на восстановление функции почек все равно остаются высокими. Почечные канальцы обладают хорошей способностью к регенерации. Процесс восстановления может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев, в течение которых пациент может нуждаться в сеансах диализа. В большинстве случаев при благоприятном исходе функция почек восстанавливается полностью или в объеме, достаточном для жизни без диализа.

Сводная таблица: Этапы помощи при электротравме с риском рабдомиолиза

Для лучшего понимания последовательности действий приведем информацию в виде сводной таблицы, которая иллюстрирует ключевые задачи на каждом этапе оказания помощи.

Список литературы

1. Термическая и электротравма, отморожения. Клинические рекомендации / Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». — 2021.
2. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Медицинская токсикология: национальное руководство / под ред. Е. А. Лужникова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 928 с.
4. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide / J. E. Tintinalli, J. S. Stapczynski, O. J. Ma, D. M. Yealy, G. A. Meckler, D. M. Cline. — 9th ed. — McGraw-Hill Education, 2020.
5. Oh's Intensive Care Manual / A. D. Bersten, N. Soni. — 8th ed. — Elsevier, 2019.